Características y seguimiento de sujetos en ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos pediátricos de la provincia de Buenos Aires ...
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Wasinger E. AJRPT. 2021;3(3):p4-8
http://www.ajrpt.com
ORIGINAL
Características y seguimiento de sujetos
en ventilación mecánica en una unidad de
cuidados intensivos pediátricos de la provincia
de Buenos Aires. Estudio descriptivo
[Characteristics and follow up of mechanically ventilated
subjects in a pediatric intensive care unit in Buenos Aires.
A descriptive study]
Elizabeth Wasinger1*, Facundo Andrada1, Gonzalo Ponce1, Melina Vargas1, Francisco Romano1,
Clara Bello1, Hernán Cesario1, Santiago Telayna1, Aníbal Titolo1, Agustina Darritchon1,
Florencia Driussi1, Magalí Vargas1
Recibido: 10 marzo 2021. Aceptado: 26 septiembre 2021.
Resumen
Objetivo: Describir las características y evolución de los sujetos en ventilación mecánica invasiva (VMI) en una
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
Materiales y método: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se recolectaron los datos de las his-
torias clínicas digitales desde abril de 2016 a septiembre de 2017. Se incluyeron sujetos menores de 16 años
internados en la UCIP que requirieron VMI. Se excluyeron sujetos traqueostomizados previo a la internación.
Resultados: Fueron analizados 167 sujetos con una mediana de edad de 12 meses, rango intercuartílico (RIQ)
5 - 48. De ellos, 67 (40,1%) ingresaron posterior a una cirugía cardiovascular, y 25 (15%) lo hicieron por pre-
sentar falla respiratoria aguda. Fueron reintubados 7 (4,3%) y 36 (21,6%) utilizaron ventilación no invasiva (VNI)
posextubación. De las extubaciones, 12 (7,2%) fueron realizadas por la noche, de las cuales 3 (25%) requirieron
VNI y ninguna necesitó reintubación.
Conclusión: Se observó un predominio de sujetos cursando un posquirúrgico cardiovascular o falla respiratoria
aguda, con un bajo porcentaje tanto de reintubación a las 48 hs como de fallo de VNI. Este trabajo podría ser el
puntapié inicial para futuros trabajos prospectivos.
Palabras clave: pediatría, respiración artificial, destete, unidad de terapia intensiva pediátrica, extubación tra-
queal.
* Correspondencia: elizabethwasinger@gmail.com Fuentes de financiamiento: Las autoras y los autores declaran
1
Hospital Universitario Austral. Servicio de Kinesiología. Pilar. no tener ninguna afiliación financiera ni participación en ninguna
Provincia de Buenos Aires. Argentina. organización comercial que tenga un interés financiero directo en
cualquier asunto incluido en este manuscrito.
Conflicto de intereses: Las autoras y los autores declaran no
tener ningún conflicto de intereses.
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Abstract
Objective: To describe the characteristics and clinical course of subjects requiring invasive mechanical ventilation
(IMV) in a pediatric intensive care unit (PICU).
Materials and method: An observational, descriptive, and retrospective study was conducted. Data were col-
lected from digital medical records from April 2016 to September 2017. Subjects under 16 years old requiring
IMV in the PICU were included in the study. Subjects with a tracheostomy tube before hospitalization were
excluded.
Results: A total of 167 subjects, with a median age of 12 months (IQR 5-48), were analyzed. Of them, 67 sub-
jects (40.1%) were admitted after a cardiovascular surgery and 25 (15%) due to acute respiratory failure. Seven
subjects (4.3%) were reintubated, and 36 (21.6%) required noninvasive ventilation (NIV) after extubation. Of all
extubations, 12 (7.2%) were performed during the night shift, 3 (25%) of which required NIV and none required
reintubation.
Conclusion: We observed that most subjects were undergoing a cardiovascular postoperative period or had
acute respiratory failure, with a low rate of reintubation within 48h and NIV failure. Our study could be a
gateway for further prospective research.
Keywords: pediatrics, artificial respiration, weaning, pediatric intensive care unit, tracheal extubation.
Introducción
Lectura rápida
La asistencia ventilatoria mecánica es una terapia de so-
¿Qué se sabe?
porte vital cuyo requerimiento en pacientes pediátricos El porcentaje de sujetos que requieren ventilación mecánica
varía entre el 30% y 64%. La prolongación del soporte en pediatría varía entre el 30% y el 64% y la prolongación del
ventilatorio está asociada a complicaciones y eventos soporte ventilatorio está asociada a complicaciones y eventos
adversos, por lo que debe ser discontinuado tan pronto adversos. Algunos de estos sujetos requieren reintubación,
traqueostomía o terapias de rescate como la ventilación no
como el sujeto tenga la habilidad de ventilar de mane-
invasiva.
ra espontánea con un adecuado intercambio gaseoso.1,2
¿Qué aporta este trabajo?
El fallo de extubación se define como el conjunto de Este trabajo describe las características y seguimiento de
condiciones que determinan la necesidad de restituir la los sujetos pediátricos con requerimiento de ventilación
ventilación mecánica invasiva (VMI) a través del tubo mecánica de la unidad de cuidados intensivos pediátricos
orotraqueal tras las primeras 48 hs de su retirada.1 Esto de nuestra institución. El aporte más relevante es que la
mayoría de los sujetos fueron extubados luego de tres días de
aumenta la estadía hospitalaria, estadía en la unidad de
ventilación mecánica invasiva y sólo un 4% fue reintubado.
cuidados intensivos pediátricos (UCIP), mortalidad y Luego de la desvinculación, un 21% utilizó ventilación no
costos de salud.1-3 invasiva.
Farias et al. reportaron que los sujetos reciben VMI
principalmente por falla respiratoria y son extubados
luego de cinco días. De ellos, un 14% requiere reintu- una evolución desfavorable debido a errores de juicio
bación en las 48 horas posteriores.1,4 En otro estudio generados por el cansancio de los profesionales.5-7 Sin
multicéntrico, se encontró que la falla de extubación embargo, en el 2016 se reportó que en una UCIP las
es de un 6,2% y que es más frecuente al tener antece- extubaciones realizadas en el horario nocturno tenían
dentes de enfermedades preexistentes, alteraciones de mejores resultados que las llevadas a cabo en otros ho-
la vía aérea y uso crónico de ventilación mecánica no rarios.8
invasiva (VNI).3 En el 2011, una publicación reportó Si bien se han realizado estudios epidemiológicos
que un 15% de la población pediátrica utilizó VNI po- en poblaciones pediátricas sobre ventilación mecánica
sextubación.4 en todo el mundo, creemos que es de utilidad contar
Algunos estudios han reportado que procedimien- con esta información en nuestra población para poder
tos o admisiones en días sin personal de planta u hora- compararnos con otras experiencias y optimizar el ren-
rios nocturnos, aumentan la mortalidad o predisponen dimiento de nuestra institución.2,4,9,10
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El objetivo de este trabajo es describir las caracterís- ventilación mecánica prolongada a un requerimiento
ticas y evolución de los sujetos pediátricos con requeri- mayor a 21 días corridos de VMI.14
miento de VMI en la UCIP de nuestra institución. Dado el carácter retrospectivo del estudio, el con-
sentimiento informado de los sujetos no fue requerido
Materiales y método y los datos filiatorios se preservaron mediante la codifi-
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retros- cación de éstos en una base de datos con acceso exclu-
pectivo. Se recolectaron datos de sujetos que requirie- sivo a los investigadores.
ron VMI de la UCIP del Hospital Universitario Austral Análisis estadístico
desde abril de 2016 a septiembre de 2017. El presente Las variables categóricas fueron presentadas como nú-
trabajo fue evaluado y aprobado por el Comité de Éti- mero absoluto de presentación y porcentaje. Las varia-
ca e Investigación de nuestra institución (30/01/2020, bles continuas que asumieron una distribución nor-
CIE N° P 20 – 002). mal fueron presentadas como media y desvío estándar
Se revisaron las historias clínicas digitales de aquellos (DE). Las que no asumieron una distribución normal
sujetos menores de 16 años internados en la UCIP que se expresaron como mediana y rango intercuartílico
requirieron VMI. Se excluyeron aquellos sujetos que (RIQ). Para verificar la distribución de la muestra se
estaban traqueostomizados previo a la internación. La utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov. Aquellos va-
información recolectada fue organizada en una base de lores p < 0,05 se consideraron estadísticamente signi-
datos desarrollada por los investigadores. ficativos. Para el análisis de los datos se utilizó el sof-
Se registraron las siguientes variables: tware IBM SPSS Macintosh, versión 20.0 (IBM Corp,
• Clínicas y demográficas: edad (meses); sexo (mas- Armonk, NY, USA).
culino o femenino); escala de severidad Pediatric
Index of Mortality 2 (PIM 2)11, como predictor de Resultados
mortalidad utilizando variables clínicas y de labo- Se incluyeron en este análisis a 167 sujetos con reque-
ratorio tomadas dentro de la primera hora del in- rimiento de VMI, con una mediana de edad de 12 me-
greso del sujeto; motivo de ingreso (posquirúrgico ses (RIQ 5 - 48). Las características de la muestra se
cardiovascular, falla respiratoria12, trasplante hepático, encuentran descritas en la Tabla 1. La evolución de los
patología neurológica, shock séptico en inmunosu-
primidos, trasplante renal, atresia esofágica u otros). Tabla 1. Características de la muestra
• De resultado: días de ventilación mecánica hasta la
Variables Todos
extubación, requerimiento de VNI a las 48 hs po-
(n= 167)
sextubación (sí o no), inicio de VNI (electiva o de
Sexo masculino, n (%) 91 (54,5)
rescate), falla en la extubación (sí o no), extubación
Edad, mediana (RIQ), meses 12 (5 - 48)
(diurna o nocturna), requerimiento de traqueosto-
PIM 2, mediana (RIQ) 2,8 (1,3 - 6,1)
mía (sí o no), cantidad de días de VMI hasta el alta
Grupo etario, n (%)
o derivación, lugar de derivación (otro centro, do-
Menor a 6 meses 50 (29,9)
micilio con internación domiciliaria o alta), falleci-
6 meses a 1 año 44 (26,3)
miento (sí o no), decanulación (sí o no).
1 a 3 años 26 (15,6)
Se definió a la falla de extubación como el requeri-
Mayor a 3 años 47 (28,1)
miento de reintubación dentro de las 48 hs posteriores
Motivo de ingreso, n (%)
a la extubación. Se la consideró diurna si se realizó de
Posquirúrgico cardiovascular 67 (40,1)
8:00 a 19:30 horas y nocturna si se realizó fuera de esta
Falla respiratoria 25 (15)
franja horaria. Se definió a la VNI electiva como la im-
Trasplante hepático 18 (10,8)
plementación de esta terapéutica inmediatamente des-
Patología neurológica 17 (10,2)
pués de una extubación con fines preventivos en sujetos
Shock séptico en inmunosuprimidos 10 (6)
con riesgo de falla, siendo éstos la ventilación mecánica
prolongada, falla de extubación previa, debilidad mus- Trasplante renal 6 (3,6)
cular, falla cardíaca o antecedentes respiratorios relevan- Atresia esofágica 6 (3,6)
tes. Se consideró VNI de rescate al uso de la misma den- Otros 18 (10,8)
tro de las siguientes 48 hs de la extubación.13 Se definió PIM 2: Pediatric Index of Mortality 2; RIQ: rango intercuartílico.
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sujetos extubados se presenta en la Tabla 2. De los 36 Tabla 2. Resultados de sujetos extubados
(21,6%) sujetos que utilizaron VNI posextubación, 4
Variables Todos
(11,1%) fueron reintubados al fallar la terapéutica de- (n= 126)
bido a complicaciones posquirúrgicas. De aquellos que VMI hasta la extubación, mediana (RIQ), días 3 (1 - 5)
requirieron VNI posextubación, 23 (63,9%) se encon- Reintubación, n (%) 7 (4,3)
traban cursando un posquirúrgico cardiovascular, y en VNI, n (%) 36 (21,6)
este último grupo, en 14 (60,9%) se utilizó la VNI de
Tipo de VNI, n (%)
manera electiva. De los extubados, 12 (7,2%) procedi-
Rescate 17 (47,2)*
mientos fueron realizados por la noche, y de éstos, 3
Electiva 19 (52,8)*
(25%) requirieron VNI; ninguno fue reintubado. De los
Autoextubación, n (%) 1 (0,6)
167 registros, 20 (11,9%) requirieron traqueostomía, de
los cuales sólo 4 (20%) pudieron ser desvinculados de la VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación mecánica no invasiva.
VMI. De estos sujetos, los que lograron ser desvincula- *calculado con n= 36
dos lo hicieron con una mediana de 20 días (RIQ 7,7
- 49,7). De los 20 sujetos con traqueostomía, ninguno
que dicha población requirió VMI principalmente por
fue decanulado. Del total de la muestra, 126 (75,4%)
Neumonía o Bronquiolitis, y a que la mediana de días
sujetos fueron dados de alta, 4 (2,4%) se derivaron a otro
en VMI hasta la extubación fue de más del doble que la
centro, 16 (9,6%) fueron dados de alta con internación
nuestra.1 Posteriormente, el mismo autor asoció la falla
domiciliaria y 21 fallecieron (12,5%).
de extubación a sujetos menores de dos años, a condi-
ciones genéticas o sindrómicas, patologías neurológicas
Discusión crónicas y alteraciones de la vía aérea superior. Tam-
El principal hallazgo de este trabajo es que la mayoría bién concluyó que los sujetos con falla de extubación
de las extubaciones en nuestra población, conformada
tuvieron mayor mortalidad.9
principalmente por sujetos con patologías cardiovascu-
Respecto al momento de la extubación, encontra-
lares, no presentaron falla de extubación, aunque algu-
mos que el 12% fueron efectuadas en horarios noctur-
nos de los sujetos utilizaron VNI.
nos. Da Silva et al. publicaron que el 28% se realizaron
La indicación más frecuente de VMI fue por pos-
fuera del horario de profesionales de planta, y que es-
quirúrgico cardiovascular, seguido por aquellos que
tos procedimientos tuvieron resultados más favorables,
presentaban falla respiratoria. Un estudio multicéntrico
con complicaciones similares a los realizados en otros
encontró, en contraste a nuestros resultados, que el 72%
de los sujetos ingresaron por falla respiratoria aguda, el horarios.7 Consideramos que hubiera sido interesante
14% por deterioro del sensorio y un 10% por dificultad analizar los resultados del momento de la extubación
respiratoria con enfermedad pulmonar crónica.9 Esta con mayor profundidad, pero la muestra pequeña no
diferencia se puede deber a que la UTIP de nuestro nos lo permitió.
hospital cuenta con un equipo de cirujanos cardiovas- En nuestro trabajo, sólo cuatro de los sujetos que re-
culares especializados en el tratamiento de cardiopatías cibieron VNI debieron escalar a utilizar VMI, lo cual se
congénitas. En el mismo estudio, la mediana de VMI fue debió a complicaciones posquirúrgicas. En un estudio
de cuatro días, levemente superior a nuestros resultados, publicado en 2018, el 55% de la población con riesgo
que también podría explicarse por el gran porcentaje de fracaso de extubación, utilizó VNI. Las tasas de éxito
de sujetos que son internados para una cirugía cardio- de VNI de rescate y de VNI electiva fueron de 68,8% y
vascular. 72%, respectivamente, llegando a la conclusión de que
Respecto a la tasa de falla de extubación, en nues- el uso de VNI puede ser una herramienta útil para evi-
tro estudio encontramos que fue similar a la publicada tar el reingreso a la VMI.13 En nuestra muestra, el 11%
por algunos autores.9,15 Uno de ellos realizó un análisis falló a la VNI por complicaciones posquirúrgicas, un
de su población y publicó que los sujetos con pato- porcentaje menor al reportado en la bibliografía. Pro-
logías cardiológicas congénitas tenían el mismo riesgo bablemente se relacionó con que los sujetos del estudio
de reintubación que el resto.15 Sin embargo, en otro citado anteriormente tuvieron como motivo de ingre-
estudio publicado en el 2002 se encontró una tasa de so a la ventilación mecánica una causa respiratoria, con
fallo de extubación del 14%, superior a lo encontra- diagnóstico principal de infección respiratoria aguda
do en nuestro trabajo. La diferencia podría deberse a baja y con días de VMI ampliamente superiores.13
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Podemos mencionar como limitaciones de nuestro 7. Schwartz SM. Life in the fast lane: nighttime extubation in
estudio, que al ser un análisis retrospectivo, no contamos the pediatric cardiac critical care unit*. Pediatr Crit Care Med.
2014 Mar;15(3):276-7.
con algunos datos que podrían haber sido de utilidad,
8. Da Silva PS, Reis ME, Fonseca TS, Fonseca MC. Do in-hours
como por ejemplo el estado ácido base. Además, tu- or off-hours matter for extubating children in the pediatric
vimos pérdida de información con respecto a algunos intensive care unit? J Crit Care. 2016 Dec;36:97-101.
casos de falla de extubación. 9. Farias JA, Frutos F, Esteban A, Flores JC, Retta A, Baltodano
La fortaleza del estudio radica en la presentación de A, et al. What is the daily practice of mechanical ventilation in
datos que reflejan la práctica diaria de nuestro centro y pediatric intensive care units? A multicenter study. Intensive
Care Med. 2004 May;30(5):918-25.
que servirán para el diseño de futuros trabajos prospec- 10. Randolph AG, Meert KL, O’Neil ME, Hanson JH, Luckett PM,
tivos. Además, consideramos que la cantidad de sujetos Arnold JH, Gedeit RG, Cox PN, Roberts JS, Venkataraman
analizados es otro aspecto favorable. ST, Forbes PW, Cheifetz IM; Pediatric Acute Lung Injury
El uso de VNI luego de la extubación podría tener and Sepsis Investigators Network. The feasibility of
relación con la baja tasa de reintubación.9,15 Sin embar- conducting clinical trials in infants and children with acute
respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2003 May
go, son necesarios futuros estudios para confirmar dicha
15;167(10):1334-40.
aseveración. 11. Slater A, Shann F, Pearson G; Paediatric Index of Mortality
(PIM) Study Group. PIM2: a revised version of the Paediatric
Conclusión Index of Mortality. Intensive Care Med. 2003 Feb;29(2):278-
85.
En nuestra población, se observó un predominio de su-
12. Friedman ML, Nitu ME. Acute Respiratory Failure in Children.
jetos en VMI debido a un posquirúrgico cardiovascu- Pediatr Ann. 2018 Jul 1;47(7):e268-e273
lar, seguido por falla respiratoria. Además, hubo un bajo 13. Bonora JP, Frydman J, Retta A, Canepari A. Post-extubation
porcentaje de reintubación a las 48 hs así como de falla non-invasive ventilation in the pediatric intensive care
de VNI luego de la extubación. Si bien la extubación unit: a multicenter study. Arch Argent Pediatr. 2018 Oct
y uso de VNI son terapéuticas habituales, este estudio 1;116(5):333-339.
14. Monteverde E, Fernández A, Poterala R, Vidal N, Siaba
podría ser el puntapié inicial de futuros trabajos sobre Serrate A, Castelani P, et al. Characterization of pediatric
la utilización de la VNI en la prevención del fallo de patients receiving prolonged mechanical ventilation. Pediatr
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