GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO
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GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
(plan de actuación clínica)
2020-2021
Síndrome de isquiotibiales en deportistas: valoración y propuesta terapéutica
Título resumido: Síndrome de isquiotibiales en deportistas
Autores:
DESMAS Aurélie
DURRIS Chloe
WALGENWITZ Ophélie
e-mail principal de contacte:
chloe.durris@hotmail.fr
.
Grado en Fisioteràpia TRABAJO FINAL DE GRADO
Síndrome de isquiotibiales en deportistas
Aurélie Desmas, Chloé Durris, Ophélie Walgenwitz
ÍNDICE
ÍNDICE 1
Agradecimientos 3
RESUMEN 4
Palabras claves 4
ABSTRACT 5
Keywords 5
MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) 6
Introducción 6
Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”) 7
Objetivo principal de la revisión bibliográfica: 7
Objetivos secundarios de la revisión bibliográfica: 7
Revisión bibliográfica 8
Material y Métodos 8
Síntesis de resultados de la revisión 9
Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica 21
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica 23
I – PLAN DE DIAGNÓSTICO 23
Objetivos del plan de diagnóstico 23
Objetivo principal del plan de diagnóstico: 23
Objetivos secundarios del plan diagnóstico: 23
Personas a las que afecta 23
Persones que han de realizar las actuaciones 23
Persones sobre las que se han de realizar las actuaciones 23
Actuaciones y procedimientos del plan de diagnóstico 24
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final 30
II – PLAN TERAPÉUTICO 31
Objetivos clínicos del plan terapéutico 31
Objetivo principal del plan terapéutico: 31
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Objetivos secundarios del plan terapéutico: 31
Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida 31
Actuaciones terapéuticas del plan de actuación 32
Discusión y conclusiones 38
Previsión de reelaboración del plan de actuación 39
III - ÁRBOLES DE DECISIÓN CLÍNICA 40
Diagnóstico 40
Tratamiento 41
ANEXO I – TABLAS E ILUSTRACIONES 42
Tablas 42
Ilustraciones 46
BIBLIOGRAFIA 51
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Agradecimientos
Queremos agradecer a todas las personas que pudieron ayudarnos en la realización de este
trabajo, sin ellos todo esto no hubiera sido posible. También a todos los profesores de la Escuela
Universitaria Gimbernat por los conocimientos que nos han enseñado y transmitido durante estos 4
años de carrera.
Agradecemos especialmente a nuestro tutor Miquel Angel COS por orientarnos y
acompañarnos durante la realización de este trabajo. Nos ha transmitido sus conocimientos y nos
ha permitido asistir a la evaluación y al tratamiento de casos reales en su consulta personal, Cos
Morera - Fisioterapia Osteopatía, y en el CAR (Centro de Alt Rendiment). Ante las dificultades que
pudiéramos encontrar, supo brindarnos soluciones y dedicar su tiempo a superarlas. Finalmente
nos dio la oportunidad de descubrir el funcionamiento del centro de alto rendimiento deportivo, así
como el papel del fisioterapeuta en un equipo multidisciplinar amplio. Miquel Angel nos permitió
hacer las fotos para este trabajo en el CAR, con todo el material necesario.
En segundo lugar, también queríamos agradecer a Patricia MORALES por tomar el tiempo
de escucharnos, de responder nuestras preguntas, pero, también de habernos aportado sus
conocimientos, su experiencia profesional y su punto de vista sobre el tema. Sus aportaciones no
permitieron tener una visión más amplia del diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Isquiotibiales.
En tercer lugar, queremos agradecer al Doctor Jordi ESQUIROL por orientarnos en el camino
de la metodología de un trabajo tal que este trabajo de fin de grado.
Por último, queremos agradecer a nuestras familias, a nuestros amigos y compañeros por
ser pacientes y por apoyarnos en las dificultades que hemos encontrado durante los años de
carrera, lejos de nuestras familias. Siempre estuvieron presentes para apoyarnos en nuestra
decisión. Durante esta aventura hemos crecido tanto personalmente como profesionalmente para
convertirnos en los fisioterapeutas que seremos mañana.
“Lo importante es nunca dejar de cuestionar las cosas."
Albert Einstein.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN:
El síndrome de isquiotibiales (SI) es común en el mundo del deporte. Esta patología de la inserción
proximal de los músculos isquiotibiales (ISQ) está generalmente tratada por un fisioterapeuta o con
cirugía. Dos estructuras están afectadas, el tendón y el nervio ciático (NC), provocando un dolor en
la zona de la tuberosidad isquiática y posible irradiación distal. Su etiología se revela multicausal:
microtraumatismos repetidos, traumatismo puntual o sobreuso excesivo. La fibrosis y las
adherencias producidas por estas lesiones pueden producir un atrapamiento del nervio. Esta
condición clínica está poco estudiada y la literatura está controvertida.
OBJETIVOS:
El objetivo de este trabajo en primer lugar es analizar y recolectar la evidencia científica sobre las
características, la evaluación diagnóstica y el tratamiento del SI en deportistas. Por otra parte, se
desarrolla un plan de diagnóstico y de tratamiento adecuado incluyendo un protocolo de prevención
a partir de esta recerca científica.
RESULTADOS:
Un buen diagnóstico consta de una historia clínica completa basada en una anamnesis minuciosa,
una exploración global y específica, un diagnóstico diferencial eficaz y en algunas ocasiones el uso
de pruebas complementarias. Este permite una clasificación de los pacientes que sufren de una
tendinopatía proximal de isquiotibiales, afectando o no el NC. Además, demuestra la necesidad de
prevenir este tipo de patología. A partir de los conocimientos y las actuaciones, este trabajo lleva a
cabo un plan de actuación terapéutica dirigido a disminuir la sintomatología del paciente y
restablecer el equilibrio muscular y articular. Por otra parte, propone un plan de prevención
necesario a las atletas para nuevas lesiones o recidivas.
CONCLUSIONES:
La utilización de este plan de actuación detallado ayuda a los profesionales de la salud para realizar
un diagnóstico del dolor de la zona de la tuberosidad isquiática y tratar a los pacientes que sufren
de un SI de forma adecuada conforme a la evidencia científica actual.
Palabras claves
Síndromes isquiotibiales, Deportistas, Neuropatía ciática, Tendinopatía proximal isquiotibial,
Atrapamiento ciático, Tendinopatía alta isquiotibial, Prevención.
Descriptores DeCS: Tendones isquiotibiales, lesiones, patología, fisiopatología, inervación.
Descriptores MeSH: Hamstring tendons, diagnosis, injuries, pathology, physiopathology, therapy.
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ABSTRACT
INTRODUCTION:
Hamstring syndrome (SI) is common in the sports world. This pathology of the proximal insertion of
the hamstring muscles is generally treated by a physical therapist or with surgery. Two structures
are affected, the tendon and the sciatic nerve, they’re causing pain around the ischial tuberosity and
a possible distal radiation. Its etiology is multi-causal: repeated microtrauma, punctual trauma or
excessive overuse. The fibrosis and adhesions produced by these injuries can lead to nerve
entrapment. This clinical condition is poorly studied, and the literature is controversial.
OBJECTIVES:
The objective of this work in the first place is to analyse and collect scientific evidence on the
characteristics, diagnostic, evaluation and treatment of SI in athletes. On the other hand, a suitable
diagnosis and treatment plan is developed including a prevention protocol based on this scientific
research.
RESULTS:
A good diagnosis consists of a complete medical history based on a detailed anamnesis, a global
and specific examination, an effective differential diagnosis, and sometimes the use of
complementary tests. This allows a classification of patients suffering from proximal hamstring
tendinopathy, whether the sciatic nerve is affected. In addition, it demonstrates the need to prevent
this type of pathology. Based on knowledge and actions, this work carries out a therapeutic action
plan aimed at reducing the patient's symptoms and restoring muscle and joint balance. On the other
hand, it proposes a necessary prevention plan for athletes for new injuries or recurrences.
CONCLUSIONS:
Utilizing this detailed action plan helps healthcare professionals to diagnose ischial tuberosity area
pain and treat patients suffering from SI based on current scientific evidence.
Keywords
Hamstring syndrome, Athletes, Sciatic neuropathy, Hamstring proximal tendinopathy, Sciatic
entrapment, Hamstring high tendinopathy, Prevention.
DeCS descriptors: Hamstring tendons, injuries, pathology, pathophysiology, innervation.
MeSH descriptors: Hamstring tendons, diagnosis, injuries, pathology, physiopathology, therapy.
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MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)
Introducción
El SI es una patología desconocida y poco estudiada, a pesar de su importancia en el deporte. Es
por este motivo y el hecho que hemos realizado la mención de deporte este último curso de carrera
que nos interesa elegir este tema.
Este trabajo trata de una patología muy presente en las personas que practican actividad física,
amateur como deportistas de élite, y en la población general que no realiza deporte de manera
regular y que tiene un estilo de vida sedentario.
A la hora de elegir el tema de nuestro trabajo de fin grado, nos hemos dado cuenta de que nuestros
conocimientos sobre las patologías de los ISQ estaban limitados. De esta manera, hemos llegado
a un acuerdo entre nosotras para mejorar nuestra comprensión de esta patología.
Después de haber realizado la búsqueda bibliográfica, constatamos que no existe un consenso
único en la definición del SI en el mundo científico. Además, la investigación sobre el diagnóstico y
el tratamiento no llega a un acuerdo común.
Sin embargo, hemos intentado reunir en esta revisión bibliográfica las diferentes informaciones
encontradas sobre el tema, para ayudar a los lectores a comprender mejor la complejidad de este
síndrome.
Este trabajo consiste en una revisión y un resumen de la clínica, etiología, fisiopatología, diagnóstico
y tratamiento del SI para una mejor interpretación clínica. Este estudio, basado en la evidencia
científica actual, revisará los aspectos clínicos de la evaluación y el tratamiento del SI, incluyendo
el diagnóstico diferencial, la prescripción de ejercicios y un programa de prevención eficiente.
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Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)
Objetivo principal de la revisión bibliográfica:
- Analizar las características, el diagnóstico y el tratamiento del SI en el deporte basado
en la evidencia científica.
Objetivos secundarios de la revisión bibliográfica:
- Profundizar en la anatomía de la zona de inserción proximal de los músculos ISQ y
del NC.
- Definir el SI, profundizar la tendinopatía proximal de los ISQ y listar los diferentes
diagnósticos diferenciales.
- Recoger la información en la evidencia científica enfocada al tratamiento de esta
patología.
- Investigar la evidencia sobre las pautas de prevención para evitar recidivas o lesiones
secundarias.
- Conocer los puntos clave a trabajar y las contraindicaciones del proceso de
tratamiento de la lesión.
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Revisión bibliográfica
Material y Métodos
Este trabajo es un estudio científico basado en publicaciones, artículos y libros encontrados a partir
de los buscadores científicos siguientes: PubMed, PEDro, GoogleScholar, las bases de datos de la
Universidad Autónoma de Barcelona y de las Escoles Universitàries Gimbernat i Tomas Cerda y
fuentes de informaciones personales o compartidas por nuestro tutor.
Se utilizaron las siguientes palabras claves: “hamstring syndrome”, “athletes”, “sciatic neuropathy”,
“hamstring proximal tendinopathy”, “sciatic entrapment”, “hamstring high tendinopathy”,
“prevention”.
Las ecuaciones de búsqueda utilizadas se pueden consultar en la tabla 1.
Se eligió los siguientes criterios de inclusión y de exclusión: [Tabla 2]
- Inclusión: Los artículos deben tener 5 años de antigüedad, en nuestro caso por falta de
información y evidencia científica hemos aceptado 10 años de antigüedad y en algunos
apartados hemos elegido artículos más antiguos para incluir los autores de referencia en el
tema. Los idiomas utilizados son el inglés, el castellano y el francés.
- Exclusión: Los artículos excluidos son los que incluyen estudios realizados con animales y
los menores de edad.
Para el estudio hemos seleccionado artículos, revistas y libros a partir de estas palabras clave, y
después del análisis, hemos incluido en nuestro trabajo las partes más relevantes.
Finalmente, el estudio se realizó a partir de 41 bibliografías, 7 libros y 34 artículos. El detalle del
proceso de búsqueda con las bibliografías encontradas puede ser consultado en el diagrama de
flujo de la ilustración 1.
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Síntesis de resultados de la revisión
Análisis de la bibliografía incluida:
1. Anatomía
1.1. Isquiotibiales
Los ISQ se componen de tres músculos: el bíceps femoral (BF), el semitendinoso (ST) y el
semimembranoso (SM).
- El BF se divide en porción corta y porción larga a nivel proximal, con dos inserciones y dos
vientres musculares, que se juntan para formar un solo tendón en la parte distal. La cabeza
corta se inserta proximalmente a nivel de la línea áspera y de la línea supracondílea lateral
del fémur, mientras que la cabeza larga se inserta en la tuberosidad isquiática. Distalmente
el tendón común va hacia la cara lateral de la cabeza del peroné y a la cara lateral de la tibia.
[Ilustración 2]
- El SM y el ST se insertan también proximalmente en la tuberosidad isquiática. En sus
inserciones distales, el SM se inserta en la porción posterior del cóndilo medial de la tibia y
en la esquina posteromedial de la rodilla, mientras que el ST llega en la porción superior de
la cara medial de la tibia conjuntamente con el sartorio y el gracilis para formar la pata de
ganso. Esta inserción pasa por encima del ligamento colateral medial.1,2 [Ilustración 2]
Las zonas de inserción, a nivel de la tuberosidad isquiática, están separadas por una cresta oblicua,
y se dividen en superficie superolateral y superficie inferomedial. En la parte superolateral de la
tuberosidad isquiática se sitúa el tendón del SM en forma de media luna. En la parte inferomedial
se insertan conjuntamente el tendón del BF (lateral) y el tendón del ST (medial) que se encuentran
posterior al tendón del SM.3–5
El ligamento sacrotuberoso se une a la inserción conjunta del BF y del ST por la parte posterior del
tendón.3,5
Estos tres músculos están inervados por la rama tibial del NC a excepción de la porción corta del
BF que está inervada por otra rama del NC, el nervio peroneo común.1,6
1.2. Nervio ciático
El NC se origina en el plexo sacro. En su recorrido sale de la escotadura isquiática mayor y pasa
por el músculo piriforme (existen seis variabilidades anatómicas en la relación ciático-piriforme),7
desciende hacia la región glútea y por la parte posterior del muslo hasta la separación de los
músculos BF y SM.3 A este nivel se divide en dos ramas terminales: el nervio tibial y el nervio
peroneo común (la localización de esta división puede variar). El NC da origen también a siete ramas
colaterales que inervan los músculos de la región posterior del muslo y de la articulación de la
rodilla.8
Por el área posterior de la cadera, después de pasar por el piriforme, el NC se sitúa posterior al
obturador interno y al cuadrado femoral y lateral a la tuberosidad isquiática. A este nivel el NC tiene
una íntima relación con la inserción de los isquiotibiales. En efecto, el tendón del SM comparte el
mismo espacio anatómico con el NC. Lateralmente se encuentra el cuadrado femoral y el trocánter
menor. Esta configuración facilita conflictos entre el nervio y otras estructuras. Por otra parte,
alrededor de 7 cm distalmente a la tuberosidad isquiática, el NC emerge adyacente a la cabeza
larga del BF definiendo otra zona de riesgo de conflicto nervio-músculo.9 [Ilustración 2]
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2. Biomecánica
Los ISQ son músculos biarticulares. Su principal manera de trabajar es de forma excéntrica. Tienen
un papel importante en el movimiento y la estabilidad de la extremidad inferior. Debido a sus
inserciones en la tuberosidad isquiática, estos músculos tienen una influencia sobre la posición de
la pelvis y la postura de la persona. Estos músculos se consideran como primer antagonista del
músculo cuádriceps lo que implica la necesidad de un equilibrio de fuerza entre estos músculos.
Debido a su condición biarticular a su alta proporción en fibras de tipo II, los ISQ son más
susceptibles de padecer de una lesión.10
Los músculos ISQ hacen parte de un conjunto de músculos que constituyen la línea posterior
superficial de los meridianos miofasciales. Haciendo la continuidad entre los músculos plantar,
gastrocnemios y sóleo y el ligamento sacrotuberoso, los ISQ tienen un papel importante en esta
cadena. En estática, la línea posterior superficial tiene la función de sostener el cuerpo en extensión
y contrarrestar la tendencia de caer hacia delante mientras que permite la extensión del cuerpo y la
flexión de rodilla en dinámica.
A nivel de la cadera, los ISQ actúan como extensores y se contraen de forma excéntrica durante la
flexión. Cuando la rodilla está extendida, la flexión de la cadera está limitada por la tensión de estos
músculos y del NC (especialmente si el tobillo está en flexión dorsal). Es un grupo de músculos que
tiene tendencia a ser rígido debido a su forma en peniforme y la composición de su tejido conjuntivo.
En efecto, la fisiología le confiere una baja extensibilidad y permite colgarse en posturas inclinadas
con muy poco gasto de energía. En esta posición se acerca a su máximo trazo externo. Esto se
llama el efecto correa.
A nivel de rodilla, los músculos motores esenciales de la flexión son los isquiotibiales. En cadena
cinética cerrada, su primer papel es la flexión de rodilla y no la extensión de cadera. Actúan de
forma excéntrica contra la flexión y forman con los gastrocnemios, el aparato extensor posterior de
la rodilla que alivia en parte el cuádriceps.
Cada uno de los tres músculos de los ISQ tiene distintas acciones sobre las dos articulaciones. En
efecto, el SM contribuye a la estabilidad de la cadera en rotación interna (RI) del fémur y ayuda a la
aducción y la extensión del fémur con la rodilla flexionada o extendida.5 A nivel de la rodilla, procure
estabilidad y permite flexionar y rotar internamente.2 El ST estabiliza la pelvis, extiende la cadera y
actúa en la flexión y la RI de la tibia.8 Este músculo tiene también un papel estabilizador en el valgo
de rodilla. En cuanto al BF cada una de sus cabezas tiene su función: la cabeza larga produce la
extensión del fémur y de la cadera y estabiliza posteriormente la pelvis y la extremidad inferior
mientras que la cabeza corta flexiona la rodilla cuando la cadera está en extensión.2,5 Por fin el BF
asista al trabajo de ligamento cruzado anterior, impidiendo que la traslación anterior de la tibia
durante la extensión de rodilla.10
En el mecanismo de la marcha, los ISQ se activan durante la primera mitad de la fase de apoyo
para producir la extensión de la cadera y resistir la extensión completa de la rodilla mediante una
contracción concéntrica.2 En esta fase, los ISQ se acortan.10
Durante la fase de oscilación, los ISQ están constantemente solicitados. En efecto durante la
primera parte de la fase de oscilación, ayudan a coordinar la extensión de cadera y frenan la
extensión de rodilla con un trabajo excéntrico.2,10 Al final de la fase de oscilación, los ISQ alcanzan
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su máxima tensión musculotendinosa. Es cuando esta tensión muscular es mayor que se encuentra
en riesgo más grande de lesión a nivel de la unión miotendinosa.
A la hora de correr, la implicación de los ISQ aumenta, los estudios de cinética demuestran que los
tres músculos permanecen activos durante casi todo el ciclo. Como descrito por Pickell y Swift, la
contracción excéntrica tiene lugar tanto en la fase final de oscilación como en la fase final de apoyo.
Sin embargo, las velocidades máximas de contracción excéntrica se producen en la fase tardía de
oscilación. La idea general es que la fuerza excéntrica máxima añadida a la elongación total de las
fibras es una de las condiciones necesarias para las lesiones de isquiotibiales.10
3. Definición
La definición del SI es un tema controvertido. En efecto Orava y Puranen describen este síndrome
por primera vez en 1988 clasificándolo como “uno de los síndromes de dolor ciático-glúteo”. Esta
condición crónica se caracteriza por un dolor en el área de la tuberosidad isquiática que puede
irradiar hasta el hueco poplíteo. Este dolor tiene tendencia a aparecer durante y después del
ejercicio y en posición sentada. Según estos autores, el NC está afectado a nivel del borde fibroso
del BF o de bandas fibrosas a nivel de su inserción.8,11,12 Otros autores confirman la afectación del
ciático, debido a un traumatismo o alteraciones congénitas de la inserción de los isquiotibiales.13
En otros documentos, se encuentra una definición ligeramente diferente de este síndrome. Se
considera como tendinopatía crónica de la inserción proximal de los ISQ con complicaciones. Una
de las complicaciones es la formación de tejido fibrótico alrededor del tendón o el aumento de
tamaño de este mismo por inflamación, que tiene como consecuencia eventual la afectación del
NC. 2,14
En la literatura existe una multitud de sinónimos del SI: “tendinopatía alta de los isquiotibiales”,
“síndrome de intersección isquiática”, “entesopatía de los isquiotibiales” y “tendinopatía proximal de
los isquiotibiales”.15
4. Epidemiología
Las lesiones de los ISQ son comunes tanto en los atletas como en la población en general. Podemos
ver que la distensión del muslo representa aproximadamente 17% de todas las lesiones, y dentro
de estas lesiones, 28% son distensiones isquiotibiales. Entre las lesiones de isquiotibiales, las
anomalías del tendón proximal son menos frecuentes.16 Podemos dividir los deportistas que sufren
de estas patologías en dos grupos: de un lado, atleta de resistencia y del otro, atleta de fuerza,
sprint y saltos.11 En algunos artículos, se considera que los deportistas que requieren una
aceleración rápida son los atletas que presentan de manera más común el SI.2 A contrario, otros
artículos precisan que este tipo de lesión se encuentra con más frecuencia en velocistas, corredores
de media y larga distancia y atletas de resistencias.11,17 Estos tipos de lesiones son prevalentes en
los deportes sin contacto.2
El SI es un síndrome que se encuentra principalmente en personas activas con patología de las
extremidades inferiores o de la espalda baja, pero se puede encontrar también en personas activas
sin patologías relevantes. Se pueden provocar por cambios congénitos de la inserción de los
isquiotibiales, donde podemos encontrar pequeñas lesiones previas en la zona proximal de los
isquiotibiales.11 Sin embargo, la incidencia de la tendinopatía alta de los ISQ no es bien conocida
debido a una falta de información epidemiológica, en efecto, actualmente, solo se encuentran
disponibles unos pocos estudios. Además, existe una escasa fuente de datos epidemiológicos que
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reflejan las lesiones de ISQ en la población en general. Gran parte de los datos publicados son
imprecisos y proceden de ligas deportivas profesionales.16
5. Etiología y fisiopatología
No se conoce exactamente la etiología del SI, se suele lesionar durante la contracción excéntrica
de los músculos en las fases final de oscilación y de apoyo de la carrera,10 con tracción, compresión
mecánica y afectación del NC.2,11,13
A más velocidad, la carga excéntrica muscular y el riesgo de lesión aumentan proporcionalmente.16
Con las repeticiones de lesiones, la alteración de la estructura tendinosa, a nivel de la inserción
proximal del BF, puede generar tejido conjuntivo tenso (como una “cuerda de violín”), tejido
cicatricial o simplemente que el tendón se hace más ancho por inflamación, provocando una
afectación del nervio por su localización. Según algunos autores, se puede observar adherencias
entre el NC y el tendón.12
6. Factores de riesgo
En la literatura se encuentra varios factores de riesgo que se pueden clasificar en 2 grupos:
- Factores extrínsecos: aunque algunos factores de riesgo extrínsecos pueden ser
modificables, estos dependen de factores externos, algunos de ellos pueden deberse a
ocasiones aleatorias. Por lo tanto, los factores de riesgo extrínsecos relacionados con la
lesión del tendón incluyen:
● Las superficies de trabajo.
● Entrenamiento inadecuado (volumen, magnitud, velocidad de carga, frecuencia,
inclinación, fatiga, gesto deportivo, modificaciones abruptas o agudas en la cantidad
o tipo de carga).3,10
● Condiciones ambientales (en temperaturas más frías, los tendones se vuelven más
rígidos y con menor irrigación sanguínea).
● Calzado inadecuado y equipamiento deficiente.
● Calentamiento inadecuado.10
● Uso excesivo, esto dependerá del tipo de deporte y el volumen de cargas .16
- Factores intrínsecos:
● El género.10
● La edad.3,10
● Predisposición genética.
● Variaciones antropométricas: peso, talla, índice de masa corporal, medición de
pliegues cutáneos.10
● Desequilibrio de la fuerza: podemos encontrar varios desequilibrios, pudiendo
encontrar una diferencia de fuerza entre los isquiotibiales, o bien una relación
alterada entre la fuerza de los ISQ y el cuádriceps de una misma pierna.10,18
● Falta flexibilidad o acortamiento de las extremidades inferiores y de la cadena
posterior.2,3,10
● Fatiga: cuando un músculo está cansado, como es el caso al final de una
competición, aumenta el riesgo de lesiones.2,3,10
● Antecedentes de lesiones: haber sufrido una lesión previa aumenta el riesgo de 2 a
6 veces de padecer nueva lesión.10,14
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● Déficit de estabilidad lumbopélvica: la deficiencia de los músculos estabilizadores de
la zona lumbopélvica (CORE) altera la funcionalidad de los isquiotibiales.2
● Irritación del NC y de las raíces del plexo lumbar: esta irritación altera la funcionalidad
de los isquiotibiales.3
● Disfunción lumbopélvica.3
● Alteración sensitiva y motora de tobillo.19
● Deshidratación.2,10
● Cinemática anormal.2,16,17,20
7. Diagnóstico diferencial
Distintas entidades clínicas deben diferenciarse ante la sospecha de SI. La afectación de zonas
vecinas puede reproducir una clínica similar. Es necesario un esfuerzo por parte del fisioterapeuta
en la realización del diagnóstico diferencial preciso y detallado. Las patologías se distinguen por su
clínica dolorosa:13
- En el síndrome del piriforme, el dolor a la palpación se encuentra más proximalmente en la
nalga, sobre el vientre del músculo piriforme, en profundidad. El dolor empeora con la
abducción resistida junto a la rotación externa (RE) del muslo (maniobra de Pace) o durante
la RI forzada del muslo con la cadera extendida (maniobra de Freiberg).2,15,21
- La bursitis isquioglútea es causa de dolor en las nalgas similar al del SI. A diferencia de este
último el dolor que está presente en reposo, los pacientes tienen dificultades para encontrar
una posición cómoda por la noche.2,15
- El dolor causado por el síndrome compartimental crónico en la parte posterior del muslo se
aparece durante el ejercicio. No hay dolor en los glúteos al estar sentado.12
- Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca, los pacientes refieren dolor selectivo
localizado en zona medial glútea, refieren sensación de pinchazo. El dolor puede irradiarse
a la zona lumbar, la ingle, la cadera posterolateral y el muslo.
- Síndrome de dolor del trocánter mayor o anteriormente llamado bursitis trocantérea: el dolor
se localiza cerca del trocánter mayor y puede extenderse por el muslo. El dolor se agrava
en decúbito lateral sobre el lado afectado, sentarse con las piernas cruzadas, estar de pie
unilateral, subir escaleras, caminar o correr, y puede reproducirse con abducción de cadera
resistida. La RI o RE de la cadera puede ser limitada o dolorosa.22
- La radiculopatía puede provocar un dolor similar al SI con irradiación distal. La forma de
distinguirlos es con pruebas de mecanoconducción nerviosa.12
También algunos autores incluyen la tendinopatía del glúteo medio, afectación tracto iliotibial, otras
patologías de la columna, espondiloartritis anquilosante, fibromialgia severa, entre otros.2,11,17
8. Valoración y diagnóstico fisioterapéutico
El diagnóstico de este síndrome es un real desafío para los profesionales y tiene una importancia
para elegir el buen tratamiento y asegurarse una vuelta al deporte segura.
8.1. Síntomas y signos
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El SI se caracteriza por un dolor o molestia ubicado cerca o en la tuberosidad isquiática que puede
irradiarse a la parte posterior del muslo. El dolor a menudo se describe como opresión o calambres
y puede irradiar distalmente hasta la fosa poplítea.
Los síntomas pueden exacerbarse con la contracción excéntrica repetitiva o sostenida de los
isquiotibiales. Empeoran durante y después de la actividad física, durante el estiramiento y los
ejercicios que implican a los isquiotibiales. Probablemente el reposo puede mejorar los síntomas.
Todos los autores reportan que los pacientes sienten un importante dolor en posición
sentada.2,8,13,16,17,23
En varios estudios, se describen glúteos duros o espásticos y pueden aparecer síntomas del
síndrome del piriforme o de bursitis trocantérea.15 Se observa un aumento de la sensibilidad a nivel
de la tuberosidad isquiática y de la zona proximal del músculo isquiotibial. A veces los músculos
ISQ pierden niveles de fuera. Aparecen puntos gatillos miofasciales (PGM) en la zona posterior de
la cadera, a nivel de glúteos, aductores y en la región de la espalda baja.6,24 [Tabla 3] Los ligamentos
lumbosacros se encuentran distendidos. Debido a una mala posición sentada para evitar el dolor,
la articulación sacroilíaca se puede bloquear y la pelvis se inclina hacia posterior (retroversión
pélvica).11
Los pacientes no suelen recordar un momento desencadenante específico e informan un aumento
gradual del dolor en la parte posterior del muslo. Los síntomas pueden estar presentes desde hace
años,17 se instalan de manera progresiva, donde el reposo puede aliviar el dolor de manera
temporal, pero no resuelve el síndrome.11
8.2. Exploración física y valoración funcional
La inspección comienza con una evaluación de la marcha. La evaluación de la amplitud de
movimiento y una comparación de la simetría de ambas extremidades inferiores ayudarán a estimar
la gravedad de la lesión.2
La palpación de la parte posterior del muslo afectado, a nivel de la tuberosidad isquiática, permite
localizar la lesión provocando dolor. La ubicación precisa suele ser más difícil, dada la situación
profunda de los músculos, especialmente en esta zona proximal.2
Según la gran mayoría de estudios encontrados, tres maniobras principales de exploración física
han sido descritas para el diagnóstico:
La Puranen-Orava test [Ilustración 3] se realiza de pie mediante un estiramiento activo de los
isquiotibiales, con la cadera flexionada a 90°, la rodilla completamente extendida y el talón apoyado
sobre un soporte.2,5,11,17 Este test tiene una sensibilidad de 76% y una especificidad de 82% y su
valor clínico se considera moderada.15,25
La Bent-knee stretch test [Ilustración 4] se realiza con el paciente en posición supina. La cadera y
la rodilla se doblan hasta el final del rango y luego el examinador extiende la rodilla de forma pasiva
lentamente.2,5,17 En la literatura, la sensibilidad y la especificidad de este test tienen un valor
respectivamente 84% y 87%.15,25
Para realizar la prueba Modified bent-knee stretch test [Ilustración 4], el paciente está en decúbito
supino (DS) con las piernas completamente extendidas. El examinador flexiona al máximo la cadera
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y la rodilla y estira rápidamente la rodilla.2,5,17 Este test tiene el valor clínico con una sensibilidad de
89% y una especificidad de 91%.15,25
Cada prueba se considera positiva si hay una exacerbación de los síntomas con la maniobra. Las
tres pruebas demostraron una validez y fiabilidad de moderada a alta. Otros hallazgos de la
exploración incluyen dolor a la palpación en el origen de los ISQ en la tuberosidad isquiática y dolor
con estiramientos activos de los isquiotibiales. Por lo general, no hay pérdida de fuerza con la flexión
de la rodilla o la extensión de la cadera.2,17
Además, en su estudio diagnóstico, Martin et al., investigarón sobre la precisión del “active
hamstring A-30 y A-90 test”. Este test consiste en colocar al paciente sentado con flexión de cadera
de 90° y las piernas pendientes. El examinador coloca su mano a nivel de la inserción de los
músculos ISQ para palpar la zona donde se produce el dolor. El mismo test se realiza con 30° y 90°
de flexión de rodilla. El paciente flexiona la rodilla de manera activa y el examinador resiste al
movimiento durante 5 segundos. El test se considera positivo si el dolor aparece en la zona proximal
y/o lateral al isquion y/o los ISQ se encuentran débiles. En el caso que aparezcan síntomas
radiculares, es importante no destacar la posible afectación del NC. En este estudio los autores
concluyen del interés real de este test para diagnosticar problemas insercionales de los ISQ con
una baja cantidad de falso-negativo y ninguno falso-positivo.26
Hacer una evaluación del CORE con el test de Sorensen [Tabla 4] [Ilustración 5] puede ser
interesante para encontrar desequilibrios y debilidades musculares en pacientes crónicos como
aquellos que tienen el SI. Durante este test, el paciente se coloca decúbito prono (DP) en una
camilla, las espinas iliacas anterosuperiores al borde de la camilla y la parte superior del cuerpo en
el aire. El objetivo es evaluar la resistencia de los músculos erectores de la columna pidiendo al
paciente que aguanta el máximo tiempo posible en posición de plancha, brazos cruzados y manos
en los hombros.27
Un estudio del año 2015 demuestra que se puede encontrar un déficit de fuerza y una hipotrofia del
glúteo mayor ipsilateral a la pierna afectada en casos de tendinopatía proximal de isquiotibiales.28
En otros casos, las pruebas manuales de los glúteos y los ISQ pueden revelarse normales, como
los tests neurológicos.14
En los casos de afectación neural, se encontraron signos de irritación del nervio por el estudio de
conducción nerviosa. Young, Van Riet y Bell reportan un 67% de casos de afectación de la
conducción nerviosa. En este artículo sugieren que la verdadera compresión o daño del NC es
debido a un proceso patológico y no al SI en sí.29
Dos escalas se utilizan para ayudar al seguimiento del paciente. Una escala de cuantificación del
dolor, la escala visual analógica (EVA) que es un instrumento de medición de las características
subjetivas del dolor, los encuestados especifican su nivel indicando una posición a lo largo de una
línea continua entre dos extremos. La otra escala que se utiliza es una escala funcional llamada
VISA-H. Esta última escala publicada en un estudio de Cacchio et al., se basa en el VISA-P y el
VISA-A (tendinopatía patelar y de Aquiles, respectivamente). El VISA-H evalúa el dolor, la función
y los efectos sobre la actividad deportiva del paciente que sufre de esta patología. El cuestionario
VISA-H consta de ocho ítems: las preguntas 1 a 6 que cubren los dos dominios del dolor y la función,
y las preguntas 7 a 8 en la actividad deportiva. Las preguntas 1 a 7 se puntuaron con 10 cada una
y la pregunta 8 con 30. Las puntuaciones se suman para dar un total de 100. Una persona
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asintomática puntuará 100, mientras que una persona sintomática puntuará menos que eso.30
[Ilustración 6]
8.3. Imagen
El diagnóstico por imagen necesita alta resolución de contraste de tejido, seguridad y una ratio
costo/beneficio favorable.14
Cuando es necesaria la complementación con imagen, la resonancia magnética (RM) es la mejor
opción para detectar y confirmar anomalías en el área de la tuberosidad isquiática. Es una técnica
segura con poca variabilidad entre examinadores, y define con precisión la ubicación de la lesión,
el grado de daño, el número de tendones afectados, el grado de retracción y la cronicidad.2,13,14,17
Esta técnica de imagen puede mostrar un desgarro parcial o fibrosis a nivel de la inserción proximal
de los isquiotibiales, cicatrización en el tendón y aumento de la señal sugestiva de
entesopatía.11,14,17,29 Otros hallazgos en la RM permiten observar edemas óseos dentro de la
tuberosidad isquiática.17
Los tendones se pueden estudiar mejor en el plano coronal, donde la tuberosidad isquiática
presenta el lugar de inserción de los músculos, pero es necesario un control en el plano axial. El
examinador debe estar consciente que la inserción del aductor mayor puede ser fuente de
diagnóstico equivocado por su relación anatómica con el tendón conjunto de los isquiotibiales. El
tipo de lesión es más fácil de definir con RM y en muchos casos no requiere contraste. En lesiones
crónicas, la RM permite estudiar el tejido cicatricial, este tejido tiene una baja señal con todas las
secuencias de pulso. Además, con imágenes T1 se observan los cambios por desuso debido a la
condición crónica de la lesión, como la atrofia muscular o la infiltración de grasa. Es importante
hacer una evaluación rutinaria del NC para demostrar posible compresión o adherencia.14
Los hallazgos ecográficos de la inserción proximal de los ISQ pueden mostrar entesopatía con
irregularidades óseas en la tuberosidad isquiática o líquido peritendinoso.14,17,29 Con los ultrasonidos
se puede observar el tejido cicatricial que tiene una forma irregular y heterogénea. El engrosamiento
difuso y focal con cambios hipoecoicos son característicos de la tendinopatía crónica.14,17 El
ultrasonido proporciona el beneficio de las evaluaciones en serie para que los atletas evalúen el
progreso para volver al juego pero los resultados de esta técnica son variables según el
examinador.17 Los ultrasonidos representan una técnica con poco riesgo, económica y sensible para
estructuras superficiales, que aportan una evaluación dinámica y una comparación con el lado
contralateral.14
La eficacia de la radiografía y de la gammagrafía ósea con tomografía computarizada queda por
demostrar, se encontró que eran de poco valor con hallazgos inespecíficos, no permiten
diagnosticar correctamente.29
9. Tratamiento
Frente a una tendinopatía proximal de los isquiotibial (TPI) o un SI el tratamiento de primera elección
es el conservador. Cuando este último falla, se requiere tratamiento quirúrgico.14 Además, la
educación del paciente representa un elemento fundamental en el proceso de recuperación del
paciente deportista.8
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9.1. Tratamiento conservador:
Cuando el objetivo principal de un deportista tras una lesión es la vuelta a la práctica del deporte
con el mejor nivel de rendimiento, lo más rápido posible y un riesgo mínimo de recaída, se tiene que
considerar el SI como una patología crónica que se debe enfocar de forma multifactorial. Un plan
de rehabilitación demasiado prudente retardaría el regreso al deporte y una reeducación demasiada
intensa podría empeorar la lesión y aumentar el dolor. Por eso el planteamiento del tratamiento,
seguro y eficaz, debe incluir objetivos establecidos a través de la toma de decisión compartida entre
el paciente, el entrenador, el médico y el fisioterapeuta.
En la literatura, la evidencia para el tratamiento de la TPI es limitada. La información se basa en las
recomendaciones clínicas, las opiniones de expertos y también en el trabajo en otras tendinopatías.
La evaluación del paciente va a dirigir en gran parte la rehabilitación.
- Fase de restauración y de recuperación:
Fundamentalmente, el tratamiento comprende ejercicios terapéuticos para mejorar la fuerza y la
función mientras controla los síntomas, sobre todo el dolor. La contracción isométrica se presenta
como la herramienta de elección para controlar el dolor al inicio de la rehabilitación.
Un elemento importante según Kallis et al. es aplicar los ejercicios en fase inicial de tratamiento en
posición neutra de cadera para minimizar la compresión de los tendones. Estos mismos autores
proponen modalidades de ejercicios parecidas a aquellas aplicadas en caso de tendinopatía
rotuliana como por ejemplo 4 repeticiones de 45 segundos de contracción, tres o cuatro veces al
día.18
La medición del dolor es el criterio más utilizado para gestionar la carga y la evolución del
tratamiento.31 Kallis et al. utilizan las pruebas de provocación de dolor, 24 horas después de la
sesión, y consideran un dolor que no supera 2/10 (EVA) como indicador de buena gestión de la
carga.18
Una vez el dolor controlado en la fase de restauración, se puede empezar un trabajo de fuerza y
resistencia con ejercicios isotónicos. Este procedimiento ha demostrado su eficacidad en
tendinopatía rotuliana y aquilea así que se considera aplicable a la TPI. Se pueden plantear
sesiones de tres a seis ejercicios de 3 a 4 series cada uno con 8 a 15 repeticiones. El movimiento
se ejecuta de forma lenta, 3 segundos de ida y 3 segundos de vuelta. Utilizar un cronómetro puede
ser interesante desde un punto de vista rítmico y cognitivo. Es preferible el trabajo de forma
unilateral.
En esta fase se requiere una medición del dolor por parte del paciente al día siguiente para tener
un buen control de la progresión de ejercicios. Se recomienda el entrenamiento de fuerza cada dos
días alternando con los ejercicios isométricos empezados previamente. Es interesante utilizar estos
mismos ejercicios al inicio de la sesión de fuerza para reducir la inhibición del sistema motor
asociada con la tendinopatía.
- Fase específica al deporte:
Antes de empezar esta etapa, el dolor debe estar controlado con ejercicio de carga lenta.
La fase específica al deporte consiste en un aumento de la velocidad en la ejecución de los
ejercicios. Se recomienda, con una buena gestión de carga, un entrenamiento cada tres días para
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dejar al tendón el tiempo de acomodarse y adaptarse al estímulo. Durante los días intermedios se
continúan los entrenamientos de fuerza y de carga isométrica.
Al regresar al deporte y finalmente a la competición, el atleta debe estar preparado para un número
importante de desafíos elásticos y de mayor velocidad que durante las primeras fases de la
rehabilitación. A través de la progresión gradual de los ejercicios y actividades en el campo, el
deportista va a conseguir las capacidades necesarias.18 Este protocolo de retorno gradual a la
actividad física se hace con la colaboración del preparador físico y el entrenador.16
Además es común la necesidad de tratar el NC, tiene que ser vigilado porque está implicado en la
mayoría de las complicaciones, como la neuropraxia o herida por estiramiento. En una gran parte
de los casos, se encuentra una fibrosis de los músculos ISQ que comprime el NC y crea
adherencias, lo que lleva a un dolor irradiando en el trayecto del nervio y produce un SI.2,5,17
El tratamiento conservador puede incluir también movilización de tejidos blandos, terapia manual,
terapia de ondas de choque, inyecciones de plasma rico en plaquetas e inyecciones de
corticosteroides.17
La terapia por inyección de plasma rico en plaquetas es un tema emergente de los últimos años
para la reconstrucción de tejido blando. En cuanto a las lesiones de los ISQ se ha demostrado que
no existe evidencia suficiente. En efecto, en deportistas, no se observa una mejora significativa en
el tiempo de retorno al deporte, ni una disminución del riesgo de recaída lesional en comparación
con la terapia física. Además, no hay consenso en el mundo científico para el protocolo de aplicación
de esta técnica.6,17,32,33
Con la terapia con ondas de choque aparece una mejora en las puntuaciones de dolor y una mayor
vuelta al deporte en comparación con el tratamiento conservador tradicional de fisioterapia y AINES
según el estudio de Chu y Rho.17 Pero existe una pobre evidencia de su efectividad real.33
En el caso de las inyecciones de corticosteroides peritendinosas guiadas por fluoroscopia, se
demuestra una mejora significativa en la puntuación del dolor y el nivel de participación atlética a
los 21 meses. Sin embargo, el uso de inyecciones de corticosteroides en el tratamiento de la
tendinopatía crónica es controvertido dados los riesgos potenciales, que incluyen irritación local,
despigmentación de la piel, supresión de la actividad de los tenocitos y síntesis de colágeno y
avulsión del tendón.17
Se ha demostrado que el ejercicio excéntrico es un tratamiento eficaz para la tendinopatía.4 Los
ejercicios excéntricos de ISQ se pueden realizar utilizando máquinas de flexión de isquiotibiales,
flexiones con cable inverso, flexiones de ISQ con soporte de un fitball, plancha invertida, flexión
nórdica de piernas arrodillada y ejercicio de peso muerto de pie con una o dos piernas. Un estudio
propuso un método alternativo de fortalecimiento excéntrico de los ISQ utilizando una cinta rodante,
con el atleta de espalda y resistiendo excéntricamente el movimiento de la cinta.17
Algunos estudios declaran que los deportistas deben evitar el estiramiento de los ISQ en favor de
los ejercicios de movilización del NC y comenzar a realizar el fortalecimiento de los
isquiotibiales.12,17,29,34
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9.2. Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento conservador es la primera elección terapéutica, pero se puede que unos casos no
mejoran, los síntomas continúan durante varios meses y el tratamiento conservador no logra
aliviarlos. Entonces el paso siguiente es la intervención quirúrgica.
Podemos encontrar varias formas de tratar el SI de manera quirúrgica: todas tienen en común el
objetivo principal de liberar el NC.12,29,34
Una técnica es la liberación quirúrgica del NC de bandas tendinosas: solo se aplica frente a un
síndrome de ciática compresiva por el borde lateral del músculo del BF justo debajo de su inserción
isquiática, posiblemente por una banda fibrosa. Este tipo de patología solo se encuentra en
pacientes con irritación neural. En este tipo de cirugía prevalece la liberación del tronco ciático a
veces con sacrificio muscular.23
Otra técnica tiene por objetivo quitar adherencias de los tendones ISQ para liberar el NC y se aplica
en aquellos casos con mínima implicación del nervio. En este tipo de cirugía, utilizaremos incisión
de Koscher modificada para hacer una incisión a nivel del pliegue glúteo. Se explora el NC y se
determina si el nervio cutáneo femoral está cerca para protegerlo de lesiones. En casos típicos, se
puede encontrar una fascia engrosada entre los tendones isquiotibiales, la tuberosidad isquiática y
el NC. El primer abordaje de esta técnica es conservar la integridad de las estructuras.
El tratamiento quirúrgico no es sin complicación: puede aparecer hematoma, daños del nervio
cutáneo y una curación lenta.12,13,29
9.3. Intervención postquirúrgica
El abordaje del paciente posterior a la cirugía es parte de las competencias del fisioterapeuta. El
protocolo de rehabilitación empieza antes de la operación para resolver las dudas del paciente e
informarle sobre la operación y el postoperatorio.
La rehabilitación postoperatoria tiene como objetivos recuperar la forma y la función del músculo
preservando la integridad de la plastia durante el proceso de curación con la finalidad de volver al
nivel de actividad física previa a la lesión. En efecto, la actuación del profesional tiene como función
controlar el dolor del paciente, prevenir adherencias, mantener el balance articular y evitar la atrofia.
Individualizar el tratamiento en función de la condición física de base y los objetivos del paciente es
importante durante este proceso.
En la literatura actual, la mayoría de los estudios presentan protocolos postoperatorios basados en
la inmovilización de la extremidad, crioterapia y electroestimulación. La inmovilización a la salida del
quirófano permite limitar la movilidad para minimizar el dolor y mejorar la recuperación del tejido. La
crioterapia tiene unos efectos anti-inflamatorias y analgésicos y la electroestimulación permite evitar
la atrofia muscular.
En cuanto a la inmovilización, no existe una opinión común. Algunos estudios aconsejan una
inmovilización de las dos articulaciones (cadera y rodilla) cuando otros hablan de limitar la flexión
de cadera a 45° o de bloquear la rodilla a 90°. Los datos sobre el tiempo medio de inmovilización
de cadera son de 6 semanas y de 5,5 semanas para la rodilla.
En los artículos un punto importante es la descarga de la extremidad operada para un periodo de 4
a 8 semanas o permiten la carga parcial (“toe-touch”) entre 2 a 6 semanas después de la operación.
De manera general, la carga empieza a las 7,1 semanas postoperatorias.10
Después de la operación, se da el alta el paciente el primer día y se utilizan muletas para la descarga
de la extremidad.29
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