INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE FICHAS DE LAS EMPRESAS DE MERCADO DE VALORES - MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A., Y MERCANTIL MERINVEST CASA ...

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE FICHAS DE LAS
      EMPRESAS DE MERCADO DE VALORES
       (MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A., Y
        MERCANTIL MERINVEST CASA DE BOLSA, C.A.)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA
OBJETIVO

Fortalecer las medidas para la plena identificación y registro de los inversores y accionistas de las
Empresas del Sector Valores de Mercantil, incluyendo a su beneficiario final y las actividades
económicas a las que se dedican, a fin de obtener y mantener actualizada la información y determinar
fehacientemente su identificación mientras dure su vinculación comercial con la institución, a través de
la “Ficha de Identificación del Inversionista Persona Jurídica” y la implementación de la política de
Debida Diligencia, conforme a las mejores prácticas y estándares internacionales.

FRECUENCIA

Eventual: la ficha debe ser elaborada por las Empresas del Sector Valores de Mercantil: Mercantil
Merinvest Casa de Bolsa, C.A.(MMCB) y Mercantil Servicios Financieros, C.A. (MSF), cada vez que se
formalice una nueva relación comercial con cualquier persona jurídica interesada y que reúna los
requisitos para optar a los distintos productos, servicios e instrumentos bursátiles ofrecidos por la
Institución, o cuando se actualice la información de tos clientes, autorizados o intermediarios.

 ESTRUCTURA DEL FORMULARIO
 El formulario "Ficha de Identificación del Inversionista Persona Jurídica” está estructurado en Siete (7)
 bloques de información diferenciados que se detallan a continuación:

    1. Datos de la Institución del Sector Valores: información general de la Institución del Sector
    valores que ofrece el producto, servicio o instrumento bursátil.

    2. Datos de identificación de la Empresa: información referente a la denominación de la empresa,
    datos de constitución, estatutos y ubicación.

    3. Información económica financiera de la empresa: información sobre la fuente de ingresos del
    inversor; identificación de accionistas, junta directiva, apoderados, representantes y/o
    autorizados, información sobre la operatividad de persona jurídica, principales proveedores,
    clientes, empresas relacionadas y referencias bancarias y comerciales.

    4. Referencias del Inversionista: información referente a los nombres completos de personas o
    entidades que proporcionen referencias bancarias, personales o comerciales para los casos que
    apliquen respectivamente

    5. Información del producto o servicio bursátil: información específica de los productos o servicios
    requeridos por el inversor, así como; la especificación de datos que permitan establecer el perfil
    operacional para cotejar la pertinencia de sus transacciones.

                                                    2
6. Declaración jurada: datos requeridos para la verificación de la información, veracidad, origen,
destino de los fondos y actualización de los datos.

7. Cuestionario: serie de preguntas que permiten determinar el perfil de riesgo del inversor.
1-DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BURSÁTIL

            CAMPO                                            DESCRIPCIÓN

Lugar                           Registre la ciudad donde se elaboró la ficha de identificación del
                                inversor.

Fecha de elaboración            Indique la fecha de elaboración de la ficha de identificación del
                                inversor bajo el formato (dd/mm/aaaa).

Número o código de
                                Coloque de ser el caso, el número de identificación interna
inversionista
                                asignado al inversor.

Nombre de la institución        Verifique el nombre completo de la Institución del Sector Valores.
                                (este dato es fijo en la ficha única)
del sector del sector valores
                                Ejemplo: Mercantil Servicios Financieros, C.A.

Registro      Único        de Verifique el número de RIF, suministrado por el Servicio Nacional
información fiscal            Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) a la
                              Institución del Sector Valores. (Este dato es fijo en la Ficha Única)

                                Ejemplo: J-123456289

Dirección                       Verifique la dirección de la Institución del Sector Valores.
                                (Este dato es fijo en la Ficha Única)
2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
          CAMPO                                        DESCRIPCION
Registro de información      Registre el tipo y número del documento RIF suministrado por
fiscal                       el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y
                             Tributaria (SENIAT) a la empresa o institución.
                             Ejemplo: V-134583690/ J-123456789.

                             Indique el nombre o razón social de la empresa, sociedad,
Nombre o razón social
                             organización, cooperativa o institución según los datos
                             registrados en el RIF (debe colocarlo como aparece en el RIF)
                             Ejemplo: Alimentos Arcos Dorados de Venezuela Inc.

                             Coloque de ser el caso, el nombre comercial de la empresa,
Nombre comercial             sociedad,      organización,   cooperativa     o  institución,
                             distinguiéndola de las demás empresas con actividades
                             similares (Debe colocarlo tal cual aparece en el documento
                             constitutivo) . Ejemplo: Mc Donald's.
                             Seleccione en la lista desplegable la actividad económica
Actividad económica          genérica del inversor que corresponda a la mayor fuente
                             generadora de los ingresos que serán movilizados en el
                             instrumento o servicio bursátil. Ejemplo: Comercio al por
                             menor, excepto el comercio de vehículos automotores y
                             motocicletas. Nota: la lista desplegable se corresponde a la
                             tabla "Actividad Económica" del Manual General de Tablas del
                             Sistema Integral de Información Financiera (SIF).
Actividad específica         Registre de forma detallada la actividad específica que
                             desarrolla el inversor que corresponda a la mayor fuente
                             generadora de los ingresos que serán movilizados en el
                             instrumento o servicio bursátil. Ejemplo: Tiendas, bodegas,
                             abastos.
                             Esto aplica solo para MSF, se debe indicar si la empresa es
Calificación de la Empresa   calificada como:
           (SIEX)            -Nacional
                             -Extranjera
                             -Mixta
Categoría Especial           Seleccione en la lista desplegable Si el inversor labora o
  (Todos los Item de esta    desarrolla una actividad de categoría especial en materia de
   tabla le corresponde      prevención y control de LC/FT/FPADM
Llenar Declaración Jurada)
                             Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Categoría
                             Especial" del Manual General de Tablas del Sistema Integral de
                             Información Financiera (SIF).
2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
          CAMPO                                      DESCRIPCIÓN
Datos del registro
    (VER DOCUMENTO           Indique la información que corresponde al Registro Mercantil
                             (SAREN) de la empresa o institución en los siguientes campos:
   CONSTITUTIVO DE LA
        EMPRESA)               -   Nombre del Registro: coloque el nombre del Registro
                                   Mercantil donde se encuentra asentado la información de
                                   constitución de la empresa o institución.
                               -   Número: indique el número bajo el cual quedó registrada la
                                   empresa o institución.
                               -   Tomo: registre el número de tomo bajo el cual quedó
                                   registrada la empresa o institución.
                               -   Folio: coloque el número de folio bajo el cual quedó
                                   registrada la empresa o institución.
                               -   Fecha: indique la fecha bajo la cual quedó constituida la
                                   empresa o institución en el Registro, bajo el formato día,
                                   mes y año (dd/mm/aaaa).

                               -   Capital Social: registre el monto exacto y original del capital
                                   social de la empresa o institución en bolívares.

Última modificación         Coloque la información que corresponde a la última modificación
     (VER DOCUMENTO         del Registro Mercantil de la empresa o institución en los siguientes
                            campos:
    CONSTITUTIVO DE LA
         EMPRESA)              -   Nombre del Registro: coloque el nombre del registro donde
                                   se encuentra asentado el documento.
                               -   Número: indique el número bajo el cual quedó registrado el
                                   documento.

                               -   Tomo: registre el número de tomo bajo el cual quedó
                                   registrado el documento.
                               -   Folio: coloque el número de folio bajo el cual quedó
                                   registrado el documento,
                               -   Fecha: indique la fecha bajo la cual quedó registrado el
                                   documento, bajo el formato día, mes y año (dd/mm/aaaa).
                               -   Capital Actual: registre el monto exacto en bolívares del
                                   capital social actualizado de la empresa o institución.
2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
          CAMPO                                        DESCRIPCIÓN
Ente público
                               Registre la información que corresponda a la constitución de los
                               Entes Públicos en los siguientes campos:
                                 - Número de Gaceta Oficial: registre el número de Gaceta
                                     Oficial donde se autoriza el funcionamiento del Ente
                                     Público.
                                 - Fecha: indique La fecha de creación del Ente Público.
                                 - Autoridad/Ente de Adscripción: coloque el nombre del ente
                                     de adscripción del inversor, según la información indicada
                                     en la Gaceta Oficial.
                                 - Código ONT: Registre el código asignado por la Oficina
                                     Nacional del Tesoro para la asignación y movilización de
                                     recursos del Ente.

Teléfono Fijo                 Coloque el número de teléfono del domicilio de la empresa
                              inversora incluyendo el código de área.
                               Ejemplo: 58 (212) 462-35-32.

Teléfono célular (móvil)      Coloque el número de teléfono móvil del representante de la
                              empresa o apoderado incluyendo el código de operador.
                               Ejemplo: 58 (424) 340-35-32.

                               Coloque la dirección de la página web oficial de la empresa o
Sitio Web
                               institución. (Validar que tenga por lo menos “www.”)

                               Registre el correo electrónico Oficial de la empresa o institución.
Correo electrónico             Validar que tenga por lo menos el símbolo “@”.

Dirección Fiscal:              Indique la dirección de domicilio principal del inversor, bajo el
                               formato siguiente:
                               Calle/Avenida/Transversal/Vereda/Carrera/ Carretera/ Casa-
                               Quinta-Edificio-Residencia/ Nro Piso- Nivel / Nro de
                               Apartamento/Parroquia/Ciudad.
Estado                         Indique el Estado

Municipio                      Indique el Municipio
3- INFORMACIÓN ECONÓMICA -FINANCIERA DE LA EMPRESA
          CAMPO                                             DESCRIPCIÓN
Accionistas / Junta             Indique la información que corresponda los accionistas y junta
Directiva/ Beneficiario Final   directiva de la empresa o institución en los siguientes campos:
    LLENAR ANEXOS DE            -Nombre (s): registre el primer y segundo nombre completo del
“TABLA DE CARGOS PEP” Y         accionista de la empresa.
      “COMPOSICIÓN              -Apellido (s): registre el primer y segundo apellido completo del
    ACCIONARIA, JUNTA           accionista de la empresa, en caso de ser casada colocar antes del
DIRECTIVA Y BENEFICIARIO        segundo apellido la palabra “De”
           FINAL”
                                -Documento de Identidad: indique el tipo y número de documento
     VER AL FINAL DEL           de identidad del accionista de la empresa. Ejemplo: V13458369.
       INSTRUCTIVO
                                -Porcentaje Accionario: coloque el porcentaje (%) de tenencia
                                accionaria que mantiene el accionista. (Validar que la sumatoria de
                                100%)
                                -Cargo: registre de ser el caso, el cargo que mantiene el accionista
                                dentro de la empresa.
                                -Es PEP: Seleccione en la lista desplegable, si el accionista es PEP
                                según los siguientes valores:
                                         Si (llenar Declaración Jurada)
                                         No
                                -Está Relacionado con PEP: indique si el accionista mantiene relación
                                con PEP. según los siguientes valores:
                                         Si (llenar Declaración Jurada)
                                         No
                                 Nota: (PEP) es una persona natural que es o fue figura política de
                                 alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su
                                 círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como
                                 funcionario o funcionaria importante de un órgano ejecutivo,
                                 legislativo, judicial, electoral o militar de un gobierno nacional o
                                 extranjero elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido
                                 político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una
                                 corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero.
                                Familiares o parientes de una PEP : incluyendo a su cónyuge o
                                persona con la que mantenga una relación estable de hecho
                                legalmente reconocida; parientes dentro del cuarto grado (4º) de
                                consanguinidad (Padres, Abuelos, Bisabuelos, Tatarabuelos, Hijos,
                                Nietos, Bisnietos, Tataranietos, Hermanos, Sobrinos, Tíos, Hermanos
                                de los Abuelos, Primos Hermanos; y Resobrinos); y del tercer grado
                                (3º) de afinidad (Padres del Cónyuge, Cónyuges de los Hijos (Nuera y
                                Yerno), Cónyuges de los Nietos, Abuelos del Cónyuge, Hermanos del
                                Cónyuge (Cuñados), Sobrinos del Cónyuge; y Tíos del Cónyuge).
3- INFORMACIÓN ECONÓMICA -FINANCIERA DE LA EMPRESA

           CAMPO                                          DESCRIPCIÓN

Representante (s) legal(es)   Registre la información que corresponda a los representantes
/autorizados para realizar    legales y autorizados para movilizar los recursos de la empresa o
                              institución en los siguientes campos:
operaciones bursátiles
                              Nombre (s): registre el primer y segundo nombre completo del
                              representante legal y autorizado para movilizar los recursos.
                              -Apellido (s): registre el primer y segundo apellido completo del
                              representante legal y autorizado para movilizar los recursos, en caso
                              de ser casada colocar antes del segundo apellido la palabra “De”
                              -Documento de Identidad: indique el tipo y número de documento
                              de identidad o RIF del representante legal o autorizado para
                              movilizar los recursos. Ejemplo: V13458369.
                              -Cargo: coloque de ser el caso, el cargo que ejerce dentro de la
                              empresa o institución el representante legal o autorizado para
                              movilizar los recursos.
                              -Condición: coloque la condición de la persona autorizada para
                              movilizar los recursos según tos Siguientes valores:
                                     Representante Legal
                                     Autorizado
                                     Cuentadante
Representante (s) legal(es)   -Es PEP: Seleccione en la lista desplegable, si el representante legal
/autorizados para realizar    y/o autorizado es PEP, según los siguientes valores:
operaciones bursátiles               Si (llenar Declaración Jurada)
                                     No
                              -Está Relacionado con PEP: indique si el representante legal y/o
                              autorizado mantiene relación con PEP, según los siguientes valores:
                                     Si (llenar Declaración Jurada)
                                     No
3- INFORMACION ECONÓMICA FINANCIERA DE LA EMPRESA
           CAMPO                                         DESCRIPCIÓN
Persona expuesta              Registre la información que corresponda para los casos de
políticamente (PEP)           accionistas, representantes legales o autorizados que sean
                              catalogados como "Personas Expuestas Políticamente" (PEP) o
(llenar Declaración Jurada) Y
                              mantengan relación con "PEP".
VER “TABLA DE CARGOS
PEP”                          - Nombre de la Institución o Ente de Adscripción: registre el
                                nombre del Ente de Adscripción donde la persona desempeña sus
                                funciones o actividades.
                            - Cargo que Desempeña: registre el nombre del cargo que
                              desempeña la persona en el Ente de Adscripción.
                            - País: registre el País donde desempeña la persona el cargo en el
                              Ente de Adscripción.
                            Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "País" del
                            Manual General de Tablas, del Sistema Integral de Información
                            Financiera (SIF).
                            -Identificación del PEP en caso de Relacionado: Indique el número
                            de documento de identidad de la Persona Expuesta Políticamente,
                            con la que mantiene relación.
Nro de subsidiarias /
                             Registre el número subsidiarias u oficinas que mantiene operativas
oficinas
                             la empresa o Institución.

País con mayor presencia     Seleccione en la lista desplegable el país donde la empresa o
                             institución mantiene la mayor presencia de sus operaciones.
                             Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla “País” del
                             Manual General de Tablas, del Sistema Integral de Información
                             Financiera (SIF).

Nro de empleados             Coloque el número total de empleados de la empresa o institución.

Ventas mensuales
                             Registre el monto promedio del promedio de las ventas mensuales
                             de la empresa o institución en bolívares.

Ingresos mensuales
                             Indique el monto promedio de los ingresos mensuales de la
                             empresa o institución en bolívares.

Egresos mensuales
                            Coloque el monto en bolívares de los egresos mensuales de la
                            empresa o institución.
3- INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DE LA EMPRESA
           CAMPO                                DESCRIPCIÓN
                          Registre el año del ejercicio fiscal declarado y monto exacto en
Última declaración ISLR
                          bolívares declarado/pagado de la última declaración de impuestos
                          sobre la renta de la empresa o institución.

Principales proveedores   Indique:
                          - Nombre completo de la persona o Razón Social,
                          - Número y tipo de identificación de RIF y,
                          -Ubicación (estado, país) de los principales proveedores de la
                          empresa o institución.

Principales Clientes      Indique:
                          - Nombre completo de la persona o Razón Social,
                          - Número y tipo de identificación de RIF y,
                          - Ubicación (estado, país) de los principales clientes de la empresa o
                          institución.

 Empresas relacionadas
                          Coloque de ser el caso, la información referente a las empresas
                          relacionadas con el inversor en los siguientes campos:

                             -   Nombre o Razón Social: registre el nombre, Razón Social de la
                                 empresa o grupo empresarial que mantenga relación
                                 accionaria con el inversor.
                             -   Actividad Comercial: Seleccione dela lista desplegable la
                                 actividad comercial de la empresa, Razón Social o grupo
                                 empresarial que mantenga relación accionaria con el
                                 inversor.
                             -   Registro Único de Información Fiscal: Indique el tipo y
                                 número de identificación de RIF, suministrado por el Servicio
                                 Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria
                                 (SENIAT) a la empresa o grupo empresarial.
                             -   Números telefónico: indique el número telefónico de la
                                 empresa o institución incluyendo el código de área.
                                 Ejemplo: (58)212 462-22-45
4- REFERENCIAS DEL INVERSOR( BANCARIAS Y COMERCIALES)

         CAMPO                                    DESCRIPCIÓN

Referencias bancarias      Registre la información de las referencias bancarias de la empresa o
                           institución en los siguientes campos:
                              -   Institución del Sector Bancario: registre el nombre de la
                                  Institución del Sector Bancario que emite la referencia
                                  bancaria presentada por el inversor.
                              -   Nombre del Producto: indique el nombre del instrumento
                                  financiero indicado en la referencia bancaria del inversor.
                              -   Número del Producto: coloque el número del instrumento
                                  financiero indicado en la referencia bancaria del inversor
                                  (todos los dígitos).
                              -   Cifras Promedio: registre el número de cifras promedio que se
                                  indica en la referencia bancaria del inversor (bolívares).

Referencias Comerciales    Registre la información de las referencias comerciales de la empresa
                           o institución en los siguientes campos:
                              -   Nombre o Razón Social: registre el nombre de la empresa o
                                  sociedad que emite la referencia comercial presentada por el
                                  inversor.
                              -   Actividad Económica: seleccione de la lista desplegable la
                                  actividad Económica de la empresa o sociedad indicada en la
                                  referencia comercial del inversor.
                              -   Registro Único de Información Fiscal: Indique el tipo y número
                                  de identificación del RIF, suministrado por el Servicio Nacional
                                  Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) a
                                  la de la empresa o sociedad indicada en la referencia
                                  comercial del inversor.
                              -   Número telefónico local: indique el número telefónico de la
                                  empresa o sociedad indicada en la referencia comercial del
                                  inversor, incluyendo el código de área.
                                  Ejemplo: (58) 212 462-22-45
5- INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BURSÁTIL

Nombre del producto       Seleccione de la lista desplegable el nombre del producto que está
                          formalizando el inversor en la Empresa del Sector Valores de
                          Mercantil.
                          Ejemplo: ACCIONES (COMPRA-VENTA).
                          Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Instrumento
                          Captación” del Manual General de Tablas del Sistema Integral de
                          Información Financiera (SIF)
Número del producto       Indique el número del nuevo producto que está formalizando el
                          inversor en la Empresa del Sector Valores de Mercantil.
                            Ejemplo: 01020179410000014944.
Moneda                    Seleccione la moneda del nuevo producto que está formalizando el
                          inversor en la Empresa del Sector Valores de Mercantil.
                          Ejemplo: Bolívares.
                          Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Moneda” del
                          Manual General de Tablas del Sistema Integral de Información
                          Financiera (SIF).
Información sobre          Registre la información sobre la movilización de fondos del inversor
movilización de fondos     en los siguientes campos:

                           • Monto Promedio mensual: Registre el monto promedio mensual
                             estimado que movilizaría el inversor en sus transacciones.
                           • Compra: registre el número (cantidad) promedio de transacciones
                             de compra que el inversor estima realizar.
                           • Ventas: indique el número (cantidad) promedio de transacciones
                             de venta que el inversor estima realizar.
                           • País Origen: seleccione el país de origen de las transacciones de
                             compras realizadas. (Verifique que el país de origen sea Venezuela)
                           • País Destino: seleccione el país de destino de las transacciones de
                             ventas realizadas.
                           • Uso moneda virtual: seleccione de ser el caso, el nombre de la
                             moneda virtual utilizada en la operación realizada por inversor,
                             según los siguientes valores:
                                  Bitcotn
                                  Dogecoin
                                  Ethereum
                                  Litecoin
                                  Ninguna
                                  Petro
                                  Ripple
                                  Ejemplo: Petro.
                           La lista desplegable se corresponde a la tabla “País” del Manual
                             General de Tablas, del Sistema Integral de Información Financiera
                             (SIF).
5- INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BURSÁTIL
      CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR VALORES
            CAMPO                                        DESCRIPCION
Cuentas u otros productos     Seleccione o Detalle de ser el caso, los productos, servicios e
que posee en la institución   instrumentos bursátiles que mantenga previamente el solicitante
del sector valores            en las Empresas del Sector Valores de Mercantil de ser el caso:
                              PARA MMCB aplican además de la lista desplegable, las siguientes
                              opciones:

                                 - Cuenta de custodia de valores (Mercantil Banco)
                                 - Cuenta especial en moneda extranjera (Mercantil C.A. Banco
                                 Universal)
                                 PARA MSF: las opciones previas NO APLICAN, debe elegir alguna de
                                 la lista desplegables
                                 Además de Identificar:
                                 - Número del producto
                                 - Moneda del mismo, seleccione una opción de la lista desplegable

Motivo por los cuales solicita   Seleccione en la lista desplegable el motivo por el cual el inversor
los servicios                    solicita los servicios a las Empresas del Sector Valores de Mercantil;
                                 según los valores que se desprenden de la lista desplegable:
                                           -ACCIONES (COMPRA-VENTA)
                                           -OBLIGACIONES QUIROGRAFARIAS
                                           -PAPELES COMERCIALES
                                           -TITULARIZACIÓN
                                           -UNIDAD DE INVERSIÓN
                                           -PAGARÉ BURSÁTIL
                                           -BONO DE DEUDA PÚBLICA NACIONAL
                                           -BONO DE PRENDA
                                           -CONTRATOS DE COMPRA Y VENTA DE PRODUCTOS
                                           FÍSICOS
                                           -CONTRATOS DE OPCIONES Y FUTUROS
                                           -CERTIFICADOS DE DEPOSITOS
                                           -TITULOS DE PARTICIPACIÓN
                                           -OBLIGACIONES
                                           -FACTURAS

                                           -CONTRATO DE REPORTOS BURSÁTILES AGRICOLAS
                                 Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla SUNAVAL
5- INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BURSÁTIL
      CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR VALORES
           CAMPO                                         DESCRIPCION
                              Seleccione en la lista desplegable el origen de los fondos del
Origen de los fondos          inversor, según los siguientes valores:

                                   -ACTIVIDAD COMERCIAL DE EMPRESA PROPIA
                                   -ALQUILER DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
                                   -ALQUILER O VENTA DE BIENES
                                   -COMERCIALIZACIÓN DE PÓLIZAS DE SEGUROS
                                   -ECONOMÍA INFORMAL
                                   -HERENCIA o DONACIÓN
                                   -INGRESOS A TRAVÉS DE TERCEROS (AMA DE CASA Y
                                   ESTUDIANTES)
                                   -LIBRE EJERCICIO DE PROFESIÓN
                                   -MANEJO DE TRANSPORTE PÚBLICO Y PRIVADO (TAXI Y
                                   BUSETAS)
                                   -PAGO DE PRÉSTAMO
                                   -PENSIÓN Y JUBILACIÓN
                                   -RETIRO DE OTROS BANCOS
                                   -RIFAS, LOTERÍAS Y OTROS SORTEOS
                                   -SALARIO FIJO
                                   -SERVICIOS PROFESIONALES (ASESORES)
                                   -VENTA DE JOYAS, OBRAS DE ARTE Y/O ARTÍCULOS
                                   PERSONALES
                                   -VENTA DE MONEDA VIRTUAL

                                Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla SUNAVAL
Destino de los fondos        Indique el destino de los fondos del solicitante de conformidad con
                             listado referencial, según los siguientes valores:
                                      -AHORRO
                                      -COMPRA DE MONEDA VIRTUAL
                                      -EMISIÓN DE CHEQUES DE GERENCIA
                                      -CAPITAL DE TRABAJO
                                      -FIDEICOMISO
                                      -NÓMINA
                                      -PAGO DE SERVICIOS
                                      -PERSONAL
                                      -TRÁMITE DE CRÉDITO
                                      -PAGO DE OBLIGACIONES
                                      -RECIBIR O ENVIAR TRANSFERENCIAS A OTROS
                                      BANCOS

                             Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla SUNAVAL
6- DECLARACION JURADA

          CAMPO                                          DESCRIPCION
Preparado por
                               Registre nombre(s) y apellido(s) del empleado que elaboró la ficha
                               de identificación del inversor, carnet, código de oficina o unidad,
                               firma y sello.

Firma    del      inversor/
apoderado                 o Gestione la firma del representante legal, apoderado, autorizado o
Representante legal         cuentadante y la fecha de conformación de la misma.

Huella dactilar del inversor
                               Gestione la huella del representante legal, apoderado, autorizado
                               o cuentadante y la fecha de colocación de la misma.

              7- CUENTA CUSTODIA EN LA CAJA VENEZOLANA DE VALORES (CVV)
         APLICA SOLO PARA INVERSORES DE MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A.
          CAMPO                                   DESCRIPCION

                           -Indique si posee cuenta Custodia en la Caja Venezolana de
Cuenta Custodia En La Caja Valores, opciones:
Venezolana De Valores             Si
(CVV)                             No
                           -Indique el Número o Nombre del Titular (Caja Venezolana de
                           Valores):
                       INFORMACIÓN PARA EL PAGO DE DIVIDENDOS
        APLICA SOLO PARA INVERSORES DE MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A.
         CAMPO                                     DESCRIPCION
Información Para El Pago Indique los datos para el pago de dividendos:
De Dividendos
                         - Depósito o trasferencia en Cuenta Nro. De Cuenta (20 dígitos):
                         colocar los veinte (20) dígitos
                               - Tipo de Cuenta: seleccione una opción
                                     Ahorro
                                     Corriente
                                     Máxima
                                     Otra
                               -Banco/entidad: colocar el nombre de la entidad financiera
                               - Pago en cheque de Gerencia: colocar a nombre de la persona o
                               empresa a quien se emite el cheque y la entidad financiera
7- PERFIL DE LA EMPRESA INVERSORA
               (NORMAS SOBRE ACTIVIDADES DE INTERMEDIACIÓN DE CORRETAJE Y BOLSA)
                      APLICA SOLO PARA MERCANTIL MERINVEST CASA DE BOLSA, C.A.
                 CAMPO                                          DESCRIPCION
         Perfil De La Empresa      Indique el perfil del inversor según las opciones:
                Inversora              - TIPO A: Aplica para aquellas empresas inversoras que
                                          únicamente desean realizar inversiones en títulos de renta
                                          fija de alta calidad crediticia y con un plazo de vencimiento
                                          menor a 5 años.
                                       - TIPO B: Aplica para aquellas empresas inversoras que
                                          desean realizar inversiones en cualquier instrumento, tanto
                                          de renta fija como de renta variable.

Toda la documentación que soporte el llenado de la ficha debe ser incorporada al expediente del
inversionista y estar disponible para cuando sea requerida por la unidad correspondiente.
Recuerde consultar en la intranet el Manual de Políticas, Normas y Procedimientos de Administración
de Riesgo de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento a la Proliferación
de Armas de Destrucción Masiva y otros Ilícitos Ámbito de Mercado de Valores (Manual de
PNP/AR/LC/FT/FADM).
ANEXO “TABLA DE CARGOS PEP”
                TABLA DE CARGOS PEP
COD    DESCRIPCION
   1   PRESIDENTE(A) DE LA REPUBLICA
   2   MINISTRO(A)
   3   VICEPRESIDENTE EJEC.REPUBLICA
   4   PROCURADOR(A) DE LA REPUBLICA
   5   MIEMBRO DEL CONSEJO DE ESTADO
   6   DIPUTADO (A) ASAMBLEA NACIONAL
   7   DIPUTADO(A) SUPLENTE A.N
   8   MAGISTRADO(A) DE LA REPUBLICA
   9   RECTOR(A) DEL CNE
  10   MIEMBRO DE LA JUNTA NAC.ELEC
  11   MIEMBRO DE LA COMISION DE RCE
  12   MIEMBRO DE LA COMIS.PARTC.FIN
  13   FISCAL(A) GRAL DE LA REPUBLICA
  14   DEFENSOR (A) DEL PUEBLO
  15   CONTRALOR(A) GRAL DE LA REP
  16   GRAL.EN JEFE MILICIA NAC BOLIVARIANA
  17   MAYOR GRAL MILICIA NAC BOLIVARIANA
  18   GRAL DE DIV.MILICIA NAC BOLIVARIANA
  19   GRAL DE BRIG.MILICIA NAC.BOLIV
  20   GENERAL EN JEFE ENB
  21   MAYOR GENERAL ENB
  22   GENERAL DE DIVISION ENB
  23   GENERAL DE BRIGADA ENB
  24   ALMIRANTE EN JEFE
  25   ALMIRANTE
  26   VICEALMIRANTE
  27   CONTRALMIRANTE
  28   GRAL EN JEFE AVIAC.MIL.NAC.BOL
  29   MAYOR GRAL.AVIAC.MIL.NAC.BOL
  30   GRAL.DIV.AVIAC.MIL.NAC.BOL
  31   GRAL DE BRIG.AVIAC.MIL.NAC.BOL
  32   GENERAL EN JEFE GNB
  33   MAYOR GENERAL GNB
  34   GENERAL DE DIVISION GNB
  35   GENERAL DE BRIGADA GNB
  36   GOBERNADOR(A)
  37   SEC.(A) DE GABINETE DE EDO.
  38   PROCURADOR(A) DEL ESTADO
  39   CONTRALOR(A) DEL ESTADO
  40   LEGISLADOR(A) DEL CONSEJO DE E
  41   ALCALDE
  42   CONTRALOR(A) MUNICIPAL
  43   PROCURADOR(A) MUNICIPAL
  44   CONCEJAL MUNICIPAL
  45   EMBAJADOR(A)
  46   CONSUL
  47   AGREGADO(A)
  48   DIPLOMATICO(A)
  49   PRESIDENTE(A) ORG.DE EDO.
  50   DIRECTOR(A) ORG.DE EDO
  51   SUPERINTENDENTE ORG.DE EDO
  52   JEFE DE ORG.DE EDO
TABLA DE CARGOS PEP
53   COMISARIO GRAL.ORG.DE.EDO
54   PRESIDENTE(A) BCA PUB/INV
55   SEC(A).EJECUTIVO ORG.DE EDO.
56   VICEPRESIDENCIA DE GOBIERNO
57   INTENDENTE DE ORGANISMO DE EDO
59   VICEMINISTROS(AS)
60   TESORERO(A) DE LA NACIÓN
61   MIEMBRO DE LA ANC
62   MAGISTRADO(A) SUPLENTE DEL_TSJ
63   RECTOR(A) SUPLENTE DEL CNE
64   VICEPRESIDENTE(A) ORG.DE EDO.
65   MIEMBRO JUNTA DIR. ORG. EDO.
66   DIRECTOR(A) DEL CUERPO PNB
67   DIRECTOR(A) CONTRAINTELIGENCIA
68   PDTE.(A) DE EMPRESA_ EDO.
69   MM. J.D. EMPRESA EDO.
70   V.P. EMPRESA PROPIEDAD EDO.
71   PDTE. CONSEJO MORAL REPUBLICAN
72   DIRECTOR(A) GENERAL DE ORGANIS
73   SUBDIREC. GENERAL DEL DGCIM
74   TESORERO(A) GNR DEL DGCIM
75   SRIO.(A) GNR DE ORG DE EDO.
76   DIRECTOR DEL VISIPOL
77   SUBDIRECTOR DEL VISIPOL
78   TESORERO (A) DEL VISIPOL
79   DIRECTOR DEL SEBIN
80   SUBDIRECTOR DEL SEBIN
81   TESORERO (A) DEL SEBIN
82   DIRECTOR DEL FAES
83   SUBDIRECTOR DEL FAES
84   TESORERO (A) DEL FAES
85   DIRECTOR(A) (C.I.C.P.C.)
86   SUBDIRECTOR(A) (C.I.C.P.C.)
87   DIR. ADMON FINZAS C.IC.P.C.
88   DIR.POLICIA NAC. ANTICORRPCION
89   SUB. DIR.POLICIA NAC.ANTICORRU
90   DIR. ADMON FINANZAS P.N.A.
91   DIR. CUERPO POLICIA ESTADAL
92   SUB. CUERPO POLICIA ESTADAL
93   SUB. CUERPO POLICIA MUNICIPAL
94   DIR. CUERPO POLICIA MUNICIPAL
95   SUB. DIREC. CUERPO PNB
96   DIREC. ADMON. FZA PNB
ANEXO DE FICHA DE COMPOSICIÓN ACCIONARIA, JUNTA DIRECTIVA Y BENEFICIARIO
                             FINAL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA
  INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA DE COMPOSICIÓN ACCIONARIA, JUNTA DIRECTIVA Y
                   BENEFICIARIO FINAL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA
                                        ESTRUCTURA DE LA JUNTA DIRECTIVA

                                                Indique los Nombre y Apellidos tal como aparecen reflejados en el
           Nombre(s) y Apellido(s)              documento de identidad (deben mencionarse en orden jerárquico a
                                                las personas naturales que ejercen los cargos en la Junta Directiva).

                                                Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o
                                                Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT)
             Tipo y Nro. D.I. o RIF:
                                                Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

                                                Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte
           Cargo que Desempeña                  Cargo que desempeña dentro de la empresa
                             ESTRUCTURA PATRIMONIAL (ACCIONISTAS DIRECTOS)

                                                En caso de accionista Persona Natural Indicar Nombre y Apellido.
  Nombre(s) y Apellidos(s) / Razón Social
                                                En caso de accionista Persona Jurídica Indicar Nombre o Razón
                                                Social.
                                                Venezolano o Persona Jurídica: Indique tipo y número de Cédula de
                                                Identidad, o Registro único de Información Fiscal (expedido por el
                                                SENIAT)
             Tipo y Nro. D.I. o RIF:
                                                Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

                                                Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte
           Composición Accionaria
                                                Colocar el % de acciones que posea la persona natural o jurídica, la
    (El porcentaje total de la composición      misma debe sumar 100%.
        accionaria debe sumar 100%)
                                       ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL
                                                Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el
(1) Primer Apellido
                                                documento de identidad.
                                                Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el
(2) Segundo Apellido
                                                documento de identidad.
(3) Apellido de Casada                          Indique el apellido de casada.
                                                Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el
(4) Primer Nombre
                                                documento de identidad.
                                                Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el
(5) Segundo Nombre
                                                documento de identidad.

                                                Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o
                                                Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT).
(6) Tipo y N° D.I. o RIF
                                                Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

                                                Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte.
                                                Seleccione su estado civil tal como lo indica el documento de
(7) Estado Civil
                                                identidad.
(8) Fecha de Nacimiento                      Indique su Fecha de Nacimiento día, mes y año.
(9) País de Nacimiento                       Seleccione País de Nacimiento.
(10) Nacionalidad                            Indique su Nacionalidad.
(11) Otra Nacionalidad                       En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.

(12) Genero                                  Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.

                                             Seleccione su profesión (Abogado, Administrador, Ingeniero,
(13) Profesión u oficio
                                             Contador, etc.).
(14) Actividad Económica                     Seleccione su Actividad Económica
(15) Categoría Especial                      Seleccione si aplica
(16) Correo Electrónico                      Indique su correo electrónico.
(17) Dirección de domicilio                  Indique su dirección de domicilio completa.
(18) Estado                                  Indique Estado de domicilio
(19) Teléfono de domicilio                   Indique número de teléfono señalando código de área
                                             Indique su dirección de domicilio completa.(País, Estado, Municipio,
(20) Dirección de empresa
                                             Avenida, calle, casa, edificio, galón, etc.)
(21) Estado                                  Indique Estado de domicilio de la empresa
(22) Teléfono de empresa                     Indique número de teléfono señalando código de área
                                  ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURIDICA
(1) Razón Social                             Indique la Razón social de la Empresa
(2) Tipo y Nro. de Rif                       Indique el número de RIF de la Empresa
    (3) Sector de la Empresa                 Marque con una “x” si es Privada, Pública o Mixta

                                             Indique la dirección de la Empresa, colocando nombre de la Avenida,
                                             Calle o Esquina, Urbanización o Sector, Edificio, Local Comercial o
(4) Dirección de Domicilio
                                             Nro. de Galpón de la Empresa, piso del Edificio o del Local, Nro. de
                                             Oficina y/o Dpto. de la Empresa municipio y/o la parroquia

(5)Estado                                    Indique Estado de domicilio de la empresa
(6) País / Fecha de Constitución de la
                                             Indique el País y Fecha de constitución de la Empresa
Empresa
(7) Correo Electrónico                       Indique su correo electrónico
(8) Actividad Económica                      Seleccione su Actividad Económica
(9) Categoría Especial                       Seleccione si aplica
(10)Empresas relacionadas                    Nombre de la empresa relacionada
(11) Sitio Web                               Indique dirección URL de sitio Web
Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término
de una participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante (Beneficiario
Final “ Es de llenado obligatorio”)
                                             Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el
(1) Primer Apellido
                                             documento de identidad.
                                             Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el
(2) Segundo Apellido
                                             documento de identidad.
(3) Apellido de Casada                       Indique el apellido de casada.
Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el
(4) Primer Nombre
                                                 documento de identidad.
                                                 Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el
(5) Segundo Nombre
                                                 documento de identidad.

                                                 Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o
                                                 Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT).
(6) Tipo y N° D.I. o RIF
                                                 Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

                                                 Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte.
                                                 Seleccione su estado civil tal como lo indica el documento de
(7) Estado Civil
                                                 identidad.
(8) Fecha de Nacimiento                          Indique su Fecha de Nacimiento día, mes y año.
(9) País de Nacimiento                           Seleccione País de Nacimiento.
(10) Nacionalidad                                Indique su Nacionalidad.
(11) Otra Nacionalidad                           En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.

(12) Genero                                      Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.

                                                 Seleccione su profesión (Abogado, Administrador, Ingeniero,
(13) Profesión u oficio
                                                 Contador, etc.).
(14) Actividad Económica                         Seleccione su Actividad Económica
(15) Categoría Especial                          Seleccione si aplica
(16) Correo Electrónico                          Indique su correo electrónico.
(17) Dirección de domicilio                      Indique su dirección de domicilio completa.
(18) Estado                                      Indique Estado de domicilio
(19) Teléfono de domicilio                       Indique número de teléfono señalando código de área
                                                 Indique su dirección de domicilio completa.(País, Estado, Municipio,
(20) Dirección de empresa
                                                 Avenida, calle, casa, edificio, galón, etc.)
(21) Estado                                      Indique Estado de domicilio de la empresa.
(22) Teléfono de empresa                         Indique número de teléfono señalando código de área
                                                BENEFICIARIO FINAL

Se refiere a las personas naturales finales, beneficiadas en una transacción, incluyendo a las que ejercen el control
efectivo final sobre una persona jurídica, su estructura administrativa o jurídica. Art. 4 de la Providencia Nro.074.

La(s) persona(s) natural(es) directa(s) o indirecta(s) que posee el control efectivo final sobre una persona jurídica u
otra estructura jurídica.

• Accionistas directos: Las personas naturales o jurídicas que independientemente del porcentaje y hasta cubrir el
100%, posean alguna participación directa en el capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la
Cuenta.
• Accionistas Indirectos: La (s) persona(s) natural(es) que es (son) propietaria(s) indirectamente o en último término
de una participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta.
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)
Persona natural que es, o fue, figura política de alto nivel de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su
círculo de colaboradores inmediatos por ocupar cargos como funcionario o funcionaria importante de un órgano
Ejecutivo, Legislativo, Judicial o Militar de un gobierno nacional o extranjero. LOCDOFT Art..4 numeral 19.
                                                     FIRMANTE
Autorizado                                      Representante legal de la empresa
                                                      ANEXOS

En caso que su empresa tenga más de 5 accionistas debe imprimir los anexos a fin de completar la información
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