Aseguramiento Universal en Salud - PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud DGSP - MINSA
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Aseguramiento Universal en
Salud
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PEAS
Dr. Carlos Acosta Saal
Director de Gestión Sanitaria
DGSP - MINSA Acceso a un conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de
salud para todos los habitantes o planes específicos para grupos especiales de
la población.
La definición de un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud
para todos los habitantes.
Definición de población y territorios que son cubiertos por los mecanismos de
garantía de conjuntos de prestaciones.
◦ Protección de los Derechos de los Usuarios
◦ Difusión de sus Derechos
La regulación y control del cumplimiento público y privado de los planes de
aseguramiento.
◦ Definición de Estándares de Prestación de Servicios
◦ Vigilancia del Cumplimiento Público y Privado de los Planes de
Aseguramiento
◦ Vigilancia de la Liquidez y Solvencia Financiera de las Aseguradoras
Garantía del Aseguramiento1. Sistema de Salud segmentado o “fragmentado”
2. Intensificación del proceso de descentralización del
Estado
3. Tendencia a la separación de funciones del sistema de
salud
4. Desconcentración y/o descentralización de los servicios
de salud públicos
5. Surgimiento de nuevos actores públicos y privados de
salud
6. Creciente participación de seguros privados de salud
7. Nuevas relaciones entre el Estado y la sociedad civil
TENDENCIAS NACIONALES QUE HACEN NECESARIO EL PROCESO DE
FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIAResponsabilidades
Garantizar el
Aseguramiento
Compartidas
Modular el
Financiamiento
Armonizar la
Provisión de
Servicios
Autoridad Sanitaria
Regulación Conducción
Funciones
Esenciales de Responsabilidades
Salud Pública ExclusivasEl Plan de Aseguramiento Universal corresponde a la
cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones
aseguradoras, tanto públicas como privadas, están en
obligación de financiar.
Dicho plan incluye:
Lista priorizada de actividades e intervenciones asociadas,
Las poblaciones objetivos para cada una de las actividades e
intervenciones seleccionadas,
La definición de los mecanismos de protección financiera
para los diferentes segmentos poblacionales que se hallan
afiliados al seguro público, y
La definición de garantías de oportunidad (tiempos de acceso
a la atención) en la prestación de los servicios de salud
cubiertos.
¿Qué es el Plan de
Aseguramiento Universal? Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a
nivel nacional para los establecimientos de salud que asegure la
atención integral de la persona en sus diferentes etapas de vida.
Que la Cartera de servicios sea preventiva promocional, recuperativa
y rehabilitadora con énfasis en salud pública.
Que esté basada en estudios técnicos de carga de enfermedad por
región.
Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las
condiciones asegurables
Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en
una metodología de costos uniforme.
Que el Plan posea un método de calculo actuarial que le permita hacer
estimaciones de corto, mediano y largo plazo.
Objetivos• Ley de aseguramiento universal y su reglamento.
• Establecimiento de método de costeo estándar.
• Establecimiento de método actuarial estándar.
• Determinación de paquete de beneficios universales en salud.
•Primer Nivel
•Segundo Nivel
•Tercer Nivel
• Culminación del estudio actuarial (tablas hasta el año 2020).
• Estudio de Oferta frente al Plan de Aseguramiento Universal.
• Análisis de Riesgos según Regiones.
• Mecanismos de Pago.
• Petitorio para el PEAS.
•Catalogo de Proced. y de Unidades relativas de valor.
TAREAS PENDIENTESEstructura Gasto público
en Salud: 2006
Diagnóstico
/Rehabilitación Prevención
5%
30%
65%
Tratamiento ¿Existen condiciones favorables para avanzar hacia el
aseguramiento universal?
¿Cómo avanzar efectivamente hacia el aseguramiento
universal?
¿Cuál es la agenda de corto plazo?
Preguntas clave1997 1998 2002
Seguro Escolar Seguro Materno Seguro Integral
Gratuito Infantil de Salud
2008-?
Plan de
1997 2003 Aseguramiento
Reforma de la SOAT Universal
Seguridad
Social
HistoriaEl plan esencial en salud es el eje sobre el cual se puede
articular el aseguramiento universal
Aseguramiento universal
Extender la cobertura
Elevar el % de la población que cuenta con acceso efectivo y protección al riesgo financiero
(cerrando brechas)
Profundizar la cobertura
Ampliar la cobertura de servicios de acuerdo a las necesidades de la población (plan de
beneficios) y hacerlos asequibles sin mayor exposición al gasto de bolsillo
Proyecto de Ley Marco
Organización Plan de Financiamiento
Afiliación Regulación
beneficios
Plan Esencial de
salud Consenso¿Cuál
¿Cuáles
es
financiamiento
financiamiento
adicional?
adicional?
¿Cuántos
¿Cuántos
¿Cómo recursos
¿Cómose se se
recursos
requieren?
accede al plan
accede al plan se requieren?
de
debeneficios?
beneficios?
Plan
Plan
Esencial
Esencial
en
enSalud
Salud
¿Cómo ¿Qué
¿Cómo ¿Quéperfil
perfil
garantizar
garantizarlala epidemiológico
epidemiológico
provisión
provisión de
de requiere
requiere
beneficios?
beneficios? atención?
atención?
¿Capacidad
¿Capacidad
de
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respuesta
de
de laoferta?
la oferta?Financiamiento
Financiamiento
Financiamiento
Financiamiento
Afiliación
Afiliación
Plan
Plan
Esencial
Esencial
en
enSalud
Salud
Cobertura
Cobertura
Regulación con
conperspectiva
perspectiva
Regulación de
desalud
salud
pública
pública
Organización
OrganizaciónEl plan esencial en salud es el
mecanismo por el cual se materializa el
derecho a la salud
exigibles
Derechos
Calidad de la
prestación
Prestaciones asociadas a un
conjunto priorizado de Oportunidad
enfermedades o condiciones de la
de salud que el Sistema prestación
deberá garantizar a sus
asegurados
Asegurados:
Protección
26%
financiera
Derechos exigib
les
Plan Esencial en SaludPlan Esencial en Salud se construye
priorizando mediante consensos
Estudio de carga de Análisis Equidad Otros criterios
enfermedad económico
Severidad: Estudios de Vulnerabilidad Edad
coste- financiera en
Listado de Años de vida Facilidad de
efectividad los pobres
diagnósticos y ajustados por implementación
procedimientos discapacidad (S/ por AVISA)
(AVISAs) Estudio
Actuarial
Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos
Construcción de consensos
Técnico Político Social
Proceso de definiciónPlan Esencial en Salud se construye
priorizando mediante consensos
Lista priorizada
de
diagnósticos y
procedimientos
Definición de Requerimientos
garantías financieros vs
específicas disponibilidad
Disponibilidad
de oferta de
servicios
Proceso de definiciónDaño Patologías Garantía de Garantía de Garantía
priorizado incluidas acceso Oportunidad Financiera
Diagnóstico: Diagnóstico: Diagnóstico:
Infarto agudo de Beneficiarios con dolor
Electrocardiograma Segmento D y E:
miocardio torácico no traumático
dentro de los 30 min exonerados
Tratamiento médico desde atención médica
Infarto recurrente Segmento A, B y C:
de urgencia
y prevención Copago del 20% de la tarifa
Infarto agudo de miocardio
secundaria: Tratamiento médico:
de miocardio Beneficiarios con Tratamiento médico:
Infarto transmural Con supradesnivel ST:
diagnóstico confirmado Trombolísis dentro de los Segmento D y E:
de miocardio 30 min de la confirmación exonerados
diagnóstica Segmento A, B y C:
Re-infarto de Prevención
Primer control de Copago del 20% de la tarifa
miocardio secundaria:
prevención dentro de los 30
Beneficiarios con by
días después del alta
pass coronario o Prevención
Infarto con angioplastia coronaria secundaria
percutanea
supradesnivel ST Exoneración total
…
A modo de ejemplo Etapas de formulación plan
De las condiciones a las intervenciones
• Según historia natural de enfermedad
• Según tipo de prestaciones
Criteriosde selección y fuentes de
intervenciones
Alcance de la lista propuesta
ETAPasHogar Nivel de atención
I II III
• Manejo de riesgos
• Diagnóstico precoz
• Recuperación I
• Rehabilitación I
Marco de referencia de Marco de referencia de
propuesta inicial segunda etapa
EtapasTipo de prestaciones
Promoción y Investigación y Manejo clínico Atención
prevención diagnóstico permanente
Pre patogénico
enfermedad
Historia de
Patogénico
Síntomas Intervenciones seleccionadas
Diagnóstico
confirmado
Consecuencia del
diagnóstico
Organización Garantiza integralidad de la atención
Garantiza continuidad de la atención
Facilita la asignación balanceada de recursos
Facilita la exhaustividad en la identificación de
intervenciones
Ventajas Selección de intervenciones según:
• Evidencia de efectividad
• Evidencia de coste-efectividad
• Existencia de guías de manejo clínica
Fuentes de la evidencia:
• Revisiones sistemáticas
• Meta análisis
• Estudios de ensayos clínicos a doble ciego
• Estudios de casos y controles
• Revisiones bibliográficas
Fuentes de los estudios (Medline, Base de dato
Cochrane, NICE, LILACS, entre otras)
CriteriosCondición asegurable: Situación de salud de la persona a partir de
la ausencia o presencia de enfermedad, y cuya atención es factible
de ser incorporada dentro del PEAS
Carga de enfermedad: Nivel de impacto negativo que tiene una
patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir
de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Está medido en
años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY)
Procedimiento médico: Intervención estandarizada en su
denominación y descripción que sirve para limitar el impacto
negativo que una condición asegurable puede generar en la salud
de la persona
Nomenclatura del PEAS• Costo estándar: Estimación monetaria de los recursos
requeridos para brindar un procedimiento médico en
condiciones de eficiencia y de calidad
• Integralidad de atención: Característica del proceso de
atención que permite ofrecer atenciones en todos los
periodos de la historia natural de la enfermedad, en todos
los momentos posibles de contacto con el paciente y en
todos los niveles de atención de los servicios de salud
Nomenclatura del PEASCobertura de carga de enfermedad Plan de Primer Nivel de Atención
Diagnósticos Número AVISAS AVISA/Diagnóstico
Universos de diagnósticos 16515
Causas externas 3318
Síntommas de enfermedades 330
Procedimientos 625
Universo de diagnósticos de referencia 12242 5,557,699 454.0
Diagnósticos excluidos Plan 1/ 11695
Diagnósticos primer nivel incluidos Plan 547 3,511,961 6420.4
Con estimaciones directas de AVISAS 274 2,636,994 9624.1
Con estimaciones indirectas de AVISAS 2/ 273 874,968 3205.0
Cobertura de Carga de enfermedad por el Plan 63.2%
1/ Se excluye por no presentarse en el país, pertenecer a otro nivel de atención o tener baja carga de enfermedad
2/ Se asume para el 70% de este sub grupo un total de AVISAS equivalentes al promedio del universo; mientras
que para el 30% restante se le imputa un valor de AVISAS equivalente al promedio del subgrupo incluido en el plan
AlcancesPrimer nivel de atención
Cápita por persona
Nuevos soles 2007
Anual Mensual
Plan de aseguramiento universal
Costo total S/. 2,895,746,474 S/. 229.17 S/. 19.1
Pobres extremos S/. 1,149,284,593
Pobre no extremos S/. 1,746,461,881
Costo variable S/. 1,102,682,714 S/. 87.27 S/. 7.3
Pobres extremos S/. 437,640,610
Pobre no extremos S/. 665,042,104
1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Resultados para el Año Base del
Plan de Aseguramiento UniversalSegundo y Tercer nivel de atención
Cápita por persona
Nuevos soles 2007
Anual Mensual
Plan de aseguramiento universal
Costo total S/. 1,428,551,313 S/. 113.06 S/. 9.4
Pobres extremos S/. 566,973,673
Pobre no extremos S/. 861,577,640
Costo variable S/. 426,496,481 S/. 33.75 S/. 2.8
Pobres extremos S/. 169,270,977
Pobre no extremos S/. 257,225,504
1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Resultados para el Año Base del
Plan de Aseguramiento UniversalPEAS Total
Cápita por persona
Nuevos soles 2007
Anual Mensual
Plan de aseguramiento universal
Costo total S/. 4,324,297,787 S/. 342.23 S/. 28.5
Pobres extremos S/. 1,716,258,266
Pobre no extremos S/. 2,608,039,521
Costo variable S/. 1,529,179,195 S/. 121.02 S/. 10.1
Pobres extremos S/. 606,911,587
Pobre no extremos S/. 922,267,608
1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Resultados para el Año Base del
Plan de Aseguramiento UniversalTabla 1: Requerimientos financieros del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para población pobre (extrema y no extrema): Año base*
(En Nuevos soles)
Prima Escenarios de cobertura del aseguramiento (población pobre)
anual 1/ 100% 75% 50% 40%
Requerimiento financiero del Plan de Aseguramiento Universal
I. Requerimiento financiero (considerando costo total) S/. 342 S/. 4.324.297.787 S/. 3.243.223.340 S/. 2.162.148.893 S/. 1.729.719.115
II. Requerimiento financiero (considerando costos variable) S/. 121 S/. 1.529.179.195 S/. 1.146.884.396 S/. 764.589.597 S/. 611.671.678
Disponibilidad actual de financiamiento SIS
III. Presupuesto SIS actual 2/ S/. 447.568.134 S/. 447.568.134 S/. 447.568.134 S/. 447.568.134
Requerimiento financiero adicional
IV. Déficit (respecto costo total) (I-III) S/. 3.876.729.652 S/. 2.795.655.206 S/. 1.714.580.759 S/. 1.282.150.980
V. Déficit (respecto costo variable) (II-III) S/. 1.081.611.061 S/. 699.316.262 S/. 317.021.463 S/. 164.103.544
Población pobre cubierta (Número de personas) 12.635.729 9.476.796 6.317.864 5.054.291
* Valorizado de acuerdo a costos estándares
1/ Prima por persona
2/ Considerando el presupuesto 2008 del SIS menos 5% correspondiente a gastos de atenciones catastróficas.
Elaboración: PRAES
Requerimientos financierosEstudio Carga de Enfermedad
Accidentes de tránsito
Neumonía
Abuso de alcohol y dependencia
Bajo peso/prematuridad
Depresión unipolar
Malnutrición proteíno-calórica
Artrosis (osteoartritis)
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Diabetes Mellitus
Enfermedad CVC cerebrovascular
Enfermedad CVC hipertensiva
Esquizofrenia
Caries
Caídas
Cirrosis
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
TBC
Epilepsia
Asma
Artritis reumatoide
Violencia
Anemia por déficit de hierro
Enfermedad CVC isquémica
Tumor maligno estómago
Adicción a drogas
Tumor maligno cuello uterino
Diarreas
Hipertrofia prostática
Anomalías congénitas cardíacas
Ahogamientos
Osteoporosis y fracturas patológicas
Quemaduras
Tumor maligno mama
Leucemia
Degeneración cerebral, demencia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Trastorno de estrés postraumático
Envenenamientos
Ataques de pánico
Tumor maligno hígado
Parto obstruido
Sepsis neonatal
Hemorragia materna
Aborto
Infecciones vías respiratorias altas
Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)
Bartonelosis
Tumor maligno encéfalo
Enfermedad de Parkinson
SIDA
0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000
AVP AVDAc cidentes de tráns ito
Neumonía
Abus o de alcohol y dependenc ia
Bajo peso/prematuridad
Depresión unipolar
Malnutric ión proteíno-c alórica
Artros is (os teoartritis )
Anox ia, as fixia, trauma al nac imiento
Diabetes Mellitus
Enfermedad CVC c erebrovasc ular
Enfermedad CVC hipertens iva
Es quiz ofrenia
Caries
Caídas
Cirros is
Glomerulonefritis e ins uficienc ia renal c rónica
TBC
Epileps ia
Asma
Artritis reumatoide
Violenc ia
Anemia por déficit de hierro
Enfermedad CVC isquémica
Tumor maligno es tómago
Adic ción a drogas
Tumor maligno cuello uterino
Diarreas
Hipertrofia pros tática
Anomalías c ongénitas cardíac as
Ahogamientos
Os teoporos is y frac turas patológic as
Quemaduras
Tumor maligno mama
Leucemia
Degenerac ión c erebral, demenc ia
Enfermedad pulmonar obstruc tiva crónic a
Tras torno de estrés postraumático
Envenenamientos
Ataques de pánico
Tumor maligno hígado
Parto obs truido
Seps is neonatal
Hemorragia materna
Aborto
Infecc iones vías res piratorias altas
Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)Condiciones asegurables Condiciones seleccionadas por
criterio de carga de enfermedad: 47
– Población sana: 4 (33%)
– Condiciones obstétricas y Condiciones seleccionadas por
ginecológicas: 30 criterio de salud pública: 41 (29%)
– Condiciones pediátricas: 25
Condiciones seleccionadas por
– Condiciones tumorales: 6 criterio de protección financiera: 18
– Condiciones transmisibles: 38 (13%)
– Condiciones no transmisibles: 38 Condiciones seleccionadas por
criterio de integralidad: 35 (25%)
Total: 141 condiciones
Composición del PEASI. Prestaciones preventivas promocionales para la y él
adolescente de 10 a 19 años.
1. Atención Integral del Adolescente:
Atención de Crecimiento y desarrollo de adolescentes
Consejería Integral en adolescentes:
Consejería a padres o tutores de adolescentes:
Administración de vacuna en adolescentes:
Administración de Antiparasitario en adolescentes
Detección y diagnóstico de enfermedades no transmisibles en
adolescentes
Detección de neoplasia ginecológica en adolescentes
Provisión de métodos anticonceptivos en adolescentes
Ejemplo PEAS 1er Nivel1.1Atención de Crecimiento y desarrollo de adolescentes: Conjunto de actividades
periódicas y sistemáticas orientadas a evaluar el crecimiento y desarrollo del
adolescente con el fin de detectar oportunamente cambios y riesgos en su estado de
salud a través de un monitoreo y seguimiento adecuado del proceso de crecimiento y
desarrollo.
Incluye:
Evaluación del crecimiento físico y estado nutricional, toma de medidas antropométricas, cálculo del IMC
y T/E, clasificación del estado nutricional, consejería y entrega de material educativo impreso.
Evaluación de la Agudeza Visual y Auditiva: Aplicación de los protocolos para la medición de la
agudeza visual y auditiva, clasificación/o diagnóstico.
Evaluación Físico-.Postural: Evaluación para detección de alteraciones posturales, clasificación
o diagnostico.
Evaluación del desarrollo psicosocial y habilidades sociales: Aplicación de los test de
"habilidades sociales" "cólera irritabilidad y agresión", clasificación del nivel de desarrollo.
Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial y clasificación del nivel de riesgo
del adolescente.
Evaluación del Desarrollo Sexual según Tanner: Aplicación del test de Tanner, determinación del
grado de desarrollo, consejería.
Tamizaje de violencia: Aplicación del protocolo para el tamizaje de violencia, identificación de la
existencia y tipo de violencia.
Consejería y referencia si corresponde.
Frecuencia de entrega: 01 vez por año por grupo de edad.
Población objetivo: 100% de la población de 10 a 19 años.
Cobertura esperada: 100%. Insuficiente: 80%.
Indicador de evaluación: Indicador de proceso: Cobertura de adolescentes controlados.
Ejemplo PEAS 1er NivelI. Condiciones Gineco Obstétricas:
Total: 89 esquemas referenciales de manejo a ser validados para el I - II y
III nivel
II. Condiciones Pediátricas:
Total: 55 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
III. Condiciones Neoplasicas:
Total: 13 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
IV. Condiciones Transmisibles:
Total: 45 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
V. Condiciones No Transmisibles:
Total: 84 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
Condiciones y Esquemas validados en el
I, II y III nivel de atenciónAtención Promoción
permanente /prevención
19% 15%
20%
46%
Servicio de
diagnóstico
Manejo clínico
Estructura del costo total del PEAS para población pobre: Año BaseTambién puede leer
