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Publicación anticipada
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Cómo citar:
Dallos-Lara MF, Mendoza-Rojas VC. [Pubertad precoz por hiperplasia adrenal
congénita. Reporte de caso]. Rev. Fac. Med. 2020;68(1): In press - 2020. Engli-
sh. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v68n1.72674.
Article in press
This article was accepted for publication in V68N1 of Revista de la Facultad de
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How to cite:
Dallos-Lara MF, Mendoza-Rojas VC. Precocious puberty due to congenital adrenal
hyperplasia. Case report.. Rev. Fac. Med. 2020;68(1): In press - 2020. English.
doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v68n1.72674.In press publication Rev. Fac. Med.
Tipo de artículo: Reporte de caso
DOI: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v68n1.72674
Precocious puberty due to congenital adrenal hyperplasia. Case
report
a.
Pubertad precoz por hiperplasia adrenal congénita. Reporte de
ed ad
caso
M ip
Título corto: Pubertad precoz e hiperplasia adrenal
c. tic
Recibido: 05/06/2018 Aceptado: 10/09/2018
.
Fa an
María Fernanda Dallos-Lara1 • Víctor Clemente Mendoza-Rojas1-2
1
Universidad Industrial de Santander - Facultad de Salud - Escuela de
v. n
Re ció
Medicina - Departamento Pediatría - Bucaramanga - Colombia.
2
Hospital Universitario de Santander Empresa Social del Estado - Servicio
ica
de Endocrinología Pediátrica - Bucaramanga - Colombia.
bl
Correspondencia: Víctor Clemente Mendoza-Rojas. Departamento de
Pu
Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad Industrial
de Santander. Carrera 32 No. 29-31, edificio Roberto Serpa, oficina: 515.
Teléfono: +57 7 6344000, ext.: 3102. Bucaramanga. Colombia. Correo
electrónico: victormr@uis.edu.co.
Abstract
Introduction: Premature pubarche (i.e., when it occurs in girls under 8
years or boys under 9 years old) is a sign of precocious puberty associat-
ed with increased growth acceleration. Precocious puberty can be caused,In press publication Rev. Fac. Med.
among others, by nonclassic congenital adrenal hyperplasia (CAH).
Case Presentation: 4 and a half years old girl whose parents were con-
sanguineous (first cousins) and who had developed premature pubarche
when she was four years old. She had advanced bone age, her external
genitalia were normal and her height was inconsistent with her mid-pa-
a.
rental height. After performing an adrenocorticotropic hormone test
ed ad
(ACTH test) and other hormone tests, it was found she had high levels
of 17-hydroxyprogesterone (17-OHP), which allowed diagnosing her with
M ip
nonclassic CAH. Based on this diagnosis, a glucorticoid based treatment
c. tic
was ordered, and after one year of starting the treatment she had a favor-
.
able clinical outcome and did not show any secondary sex characteristics
Fa an
or bone age progression.
v. n
Conclusion: Nonclassic CAH is the most frequent cause of precocious
Re ció
puberty. Considering that this type of hyperplasia may be asymptomatic
during the early days or years of life, its diagnosis must be suspected in
ica
children with precocious puberty, increased growth acceleration and ad-
vanced bone age.
bl
Pu
Keywords: Puberty; Precocious Puberty; Adrenal Hyperplasia, Congeni-
tal; 17-alpha-Hydroxyprogesterone (MeSH).
Dallos-Lara MF, Mendoza-Rojas VC. Precocious puberty due to con-
genital adrenal hyperplasia. Case report.. Rev. Fac. Med. 2020;68(1): - .
English. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v68n1.72674.
Resumen
Introducción. La pubarca antes de los 8 años en niñas y de los 9 años enIn press publication Rev. Fac. Med.
niños, es una manifestación de la pubertad precoz asociada al aumento
en la velocidad de crecimiento. La hiperplasia adrenal congénita (HAC) no
clásica es una de las causas de pubertad precoz.
Presentación de caso. Paciente femenina de padres consanguíneos (pri-
mos hermanos) quien inició pubarca a los cuatro años 6 meses de edad.
a.
La niña presentaba edad ósea avanzada, talla discordante con la talla
ed ad
media parental y sus genitales externos eran normales. Luego de realizar
el test de estimulación con hormona adrenocorticotropa y otros exámenes
M ip
hormonales, se encontró que sus niveles de 17-hidroxiprogesterona eran
c. tic
elevados, lo que permitió diagnosticarla con HAC no clásica. Con base en
.
este diagnóstico, se inició tratamiento con glucocorticoides y luego de un
Fa an
año de tratamiento la paciente tuvo una buena evolución clínica, ya que
no se observó progresión de los caracteres sexuales secundarios ni de la
v. n
Re ció
edad ósea.
Conclusión. La HAC no clásica es la causa más frecuente de la PPP. Ya
ica
que este tipo de hiperplasia puede ser asintomática durante los prime-
ros días o años de vida, se debe sospechar su diagnóstico en la infancia
bl
cuando haya pubarca precoz, mayor velocidad de crecimiento y edad ósea
Pu
avanzada.
Palabras clave: Pubertad; Pubertad precoz; Hiperplasia suprarrenal con-
génita; 17-alfa-hidroxiprogesterona (DeCS).
Dallos-Lara MF, Mendoza-Rojas VC. [Pubertad precoz por hiperpla-
sia adrenal congénita. Reporte de caso]. Rev. Fac. Med. 2020;68(1): - .
English. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v68n1.72674.In press publication Rev. Fac. Med.
Introducción [T1]
La pubertad precoz se define como la aparición de caracteres sexuales
secundarios antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en niños;1-3
esta se clasifica en pubertad precoz central (PPC), que es causada por ac-
tivación temprana del eje hipotálamo hipófisis gonadal, y pubertad precoz
a.
periférica (PPP), donde no hay activación del eje gonadotropo.
ed ad
En la PPP hay una producción de hormonas sexuales que puede deberse
M ip
a factores genéticos (hiperplasia adrenal congénita (HAC), síndrome de
McCune-Albright, mutación del gen DAX1 y testoxicosis familiar) o a fac-
c. tic
tores adquiridos (quistes ováricos funcionales, tumores gonadales o adre-
.
Fa an
nales, tumores productores de β-hCG y consumo de esteroides sexuales
exógenos).2,4
v. n
Re ció
A continuación, se documenta el caso de una escolar con diagnóstico de
PPP secundaria a HAC no clásica.
ica
Presentación del caso [T1]
bl
Paciente femenina de 4 años y 6 meses valorada por el servicio de endo-
Pu
crinología pediátrica por aparición de vello púbico seis meses antes, pero
sin presentación de telarquia ni acné. Sus padres eran primos en primer
grado y, dadas sus estaturas, la talla media parental correspondería a
150cm (menos de 2 desviaciones estándar).
Al nacer, la niña pesó 3 340g, talló 50cm, tuvo un perímetro cefálico de
34cm y presentó hipoglucemia neonatal temprana sintomática que requi-
rió la administración endovenosa de dextrosa, e ictericia que fue maneja-
da con fototerapia. Además, la paciente presentó hemiparesia espásticaIn press publication Rev. Fac. Med.
izquierda secundaria a dilatación del ventrículo lateral izquierdo, la cual
había sido identificada en una ecografía prenatal.
En el examen físico se observó lo siguiente: estatura: 105.3cm (0.5 des-
viaciones estándar, según tablas de los Centros para el Control y la Pre-
vención de Enfermedades USA); peso: 17kg; índice de masa corporal:
a.
15.4 kg/m2; edad ósea: 6 años según método de Greulich y Pyle; presión
ed ad
sanguínea: normal; ausencia de bocio, masas abdominales y acné; Tan-
ner mamario 1 y púbico 2, y genitales femeninos sin clítoromegalia.
M ip
Teniendo en cuenta estos hallazgos, se realizó un diagnóstico de PPP se-
c. tic
cundaria a HAC no clásica y se solicitó un test de estimulación con hormo-
.
Fa an
na adrenocorticotropa (ACTH) (Tabla 1), en el cual se observaron niveles
normales de renina y electrolitos séricos y niveles elevados de 17-hidroxi-
v. n
progesterona (17OHP), signos clínicos de HAC.
Re ció
Tabla 1. Exámenes de laboratorio.
ica
Examen Resultado Valores de referencia
17-hidroxiproges- Pre estimulo 0.7 ng/mLIn press publication Rev. Fac. Med.
testosterona y 17OHP. En una consulta de control, la edad cronológica (9
años) concordaba con la edad ósea y con la talla en menos de 2 desvia-
ciones estándar (Figura 1), por lo que correspondía al carril de su talla
media parental.
a.
ed ad
M ip
c. tic
.
Fa an
v. n
Re ció
ica
bl
Pu
Figura 1. Curva pondoestatural de los Centros para el Control y la Pre-
vención de Enfermedades con talla y peso graficados de acuerdo a la edad
cronológica.
• Talla
O Edad ósea.
Fuente: Elaboración propia.In press publication Rev. Fac. Med.
Discusión [T1]
El inicio de la pubertad, que se pude presentar de forma precoz, se da
clínicamente cuando aparece el botón mamario en las niñas y cuando el
volumen testicular es >4mL en los niños.5 En la PPC la aparición de los
caracteres sexuales secundarios se da de manera secuencial, contrario a
a.
lo que sucede en la PPP.
ed ad
La aparición de vello púbico antes de los 7 años en niñas de raza blanca,
M ip
antes de los 6 años en afroamericanas y antes de los 9 años en varones
se define como pubarca precoz.6,7 Asimismo, la presencia de vello púbico
c. tic
en ausencia de desarrollo mamario en las niñas es sugestivo de trastornos
.
Fa an
adrenales y de ovarios, o de exposición a andrógenos.5 En la paciente re-
portada, la pubarca como primer hallazgo de pubertad, sumado a la edad
v. n
ósea avanzada y a la no concordancia de la talla comparada con la talla
Re ció
media parental, indicó presencia de PPP.
ica
Una de las causas de PPP es la HAC, una enfermedad de carácter autosó-
mico recesiva en la cual hay una alteración de la esteroidogénesis adrenal
bl
que conlleva a la disminución en la síntesis de cortisol y aldosterona. Esto
Pu
genera retroalimentación negativa en la hipófisis con la consecuente so-
breproducción de ACTH y posterior estimulación de la glándula adrenal, lo
que a su vez ocasiona hiperplasia.8
Cerca del 95% de los casos de HAC se deben a la deficiencia de la enzi-
ma 21-hidroxilasa8,9 producto de la mutación del gen CYP21A2. Existen 2
formas de presentación de esta hiperplasia: la clásica y la no clásica; la
prevalencia de la primera es de 1 caso por cada 16 000 nacimientos y la
de la segunda es de 1 caso por cada 1 000 nacimientos.6,10,11In press publication Rev. Fac. Med.
La mayoría de los pacientes con HAC no clásica son asintomáticos o tie-
nen manifestaciones leves que pueden expresarse como pubertad precoz,
hirsutismo, acné, hipertrofia del clítoris, irregularidades menstruales u
ovario poliquístico.8,12,13 Al respecto, Moral et al.14 realizaron un estudio
multicéntrico en el que evaluaron 220 niñas con HAC no clásica y encon-
traron que el 92% de las menores de 10 años tuvieron pubarca precoz.
a.
ed ad
La HAC no clásica también puede manifestarse con hipoglucemia debido
a la deficiencia de cortisol, una hormona contrarreguladora que aumenta
M ip
los niveles de glucosa en sangre mediante la gluconeogénesis y la gluco-
c. tic
genolisis.15,16 En el caso reportado, esta manifestación estuvo presente en
.
la etapa neonatal, un momento de adaptación con altas demandas me-
Fa an
tabólicas que incluye el aumento de hormonas contrarreguladoras, por lo
cual, como en muchos casos, pasó desapercibida.
v. n
Re ció
El diagnóstico de HAC no clásica se realiza determinando las concentra-
ciones de 17OHP, un metabolito acumulado que queda luego de la inte-
ica
rrupción de la esteroidogenesis causada por la deficiencia de 21-hidroxi-
lasa. Por tanto, Speiser et al.,17 en su consenso de 2010, sugieren realizar
bl
medición de 17OHP en suero en horas de la mañana y realizar perfil
Pu
adrenocortical completo luego de una prueba de estímulo con ACTH para
diferenciar la deficiencia de 21-hidroxilasa de otros defectos enzimáticos
o en caso de diagnóstico dudoso.
Para realizar un tamizaje neonatal de HAC no clásica se recolecta una
muestra de sangre en papel filtro mediante punción en el talón del recién
nacido entre el segundo y cuarto día de vida, la cual se analiza para de-
tectar niveles de 17OHP usando técnicas de inmunoensayo, principalmen-
te. El resultado se considera anormal cuando se obtienen niveles mayoresIn press publication Rev. Fac. Med.
al percentil 97 para la edad.6,8,11
A diferencia de la HAC clásica, en la no clásica los niveles de 17OHP
aleatorios pueden estar en rangos normales; por lo tanto, la prueba de
estimulación con ACTH es el patrón de oro para su diagnóstico18,19 y se
considera positiva cuando los niveles pre-estímulo son >15 ng/mL y los
a.
post-estímulo son >15 ng/mL (45 nmol/L).8 En la paciente reportada el
ed ad
nivel basal de 17OHP era normal, y solo resultó elevado al realizar el test
con ACTH, lo que fue indicativo de HAC no clásica. La testosterona y delta
M ip
4-androstenediona estaban en rangos superiores a los esperados en eta-
c. tic
pa prepuberal, lo cual contribuyó al diagnóstico de HAC y su respectiva
.
disminución posterior al tratamiento.
Fa an
Dado que la HAC es una enfermedad autosómica recesiva, algunas in-
v. n
vestigaciones12,13,17 sugieren que siempre se confirme la mutación del gen
Re ció
CYP21A2 mediante estudios genéticos y que se realice la correlación fe-
notipo-genotipo para brindar una asesoría genética a la familia; no obs-
ica
tante, en el presente caso no fue posible realizar dichos estudios, y por
ende la asesoría, debido a problemas relacionados con la cobertura de la
bl
seguridad social de la paciente.
Pu
En el tratamiento de la HAC no clásica en pacientes con edad ósea ace-
lerada; virilización, y pubarca precoz, de inicio temprano o rápida pro-
gresión se administran glucocorticoides.9,17,18 Entre los objetivos de este
tratamiento en niñas se encuentran obtener velocidad de crecimiento
adecuada y aparición de la pubertad en tiempo apropiado, así como evitar
maduración esquelética acelerada, reducción de la talla media parental
esperada y alteraciones psicológicas. En adolescentes el tratamiento pre-
tende evitar ciclos menstruales irregulares, hirsutismo y acné. Asimismo,In press publication Rev. Fac. Med.
la suplencia adecuada de los glucocorticoides a largo plazo puede prevenir
situaciones frecuentes causadas por esta patología, tales como infertili-
dad, abortos, muerte fetal, problemas psiquiátricos, disminución de la
densidad ósea, obesidad, dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperten-
sión, diabetes, entre otras.18,19
a.
Es importante mencionar que en la pubertad precoz se presenta aumento
ed ad
en la velocidad de crecimiento. Por tanto, una de las formas más impor-
tantes de evaluar si el tratamiento es adecuado es valorando este aspecto.
M ip
En el caso presentado, la niña tenía, inicialmente, una diferencia en más
c. tic
de 2 desviaciones estándar respecto a la talla media parental, pero al ser
.
tratada volvió a su carril normal y su edad ósea no progresó. En el segui-
Fa an
miento es necesario revisar los valores de 17OHP y delta 4-androstenedio-
na, que se deben normalizar tal como se evidenció en presente reporte.
v. n
Re ció
Conclusiones [T1]
ica
La HAC no clásica es la causa más frecuente de la PPP. Ya que este tipo de
hiperplasia puede ser asintomática durante los primeros días o años de
bl
vida, se debe sospechar su diagnóstico en la infancia cuando haya pubar-
Pu
ca precoz, mayor velocidad de crecimiento y edad ósea avanzada.
El tratamiento oportuno de la HAC es importante para evitar una pérdida
de la talla genética final y para prevenir enfermedades cardiometabólicas
en la etapa adulta.
Consideraciones éticas [T1]
Para la realización del presente reporte de caso se solicitó a la madre de
la niña firmar consentimiento informado. De igual forma se contó con
asentimiento informado por parte de la paciente.In press publication Rev. Fac. Med.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado por los autores.
Financiación
Ninguna declarado por los autores.
a.
Agradecimientos
ed ad
Al paciente y sus familiares, la HUS y a la UIS.
M ip
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c. tic
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