SEGURIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS - BIAL
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NEWSLETTER #2 30.04.2020 Revisión de evidencia científica sobre COVID-19 SEGURIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Cheng VCC et al. Disinfection of N95 respirators by ionized hydrogen peroxide in pandemic coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2. J Hosp Infect 2020; doi: 10.1016/j.jhin.2020.04.003 Al combatir COVID-19, la escasez de equipos de protección personal, especialmente de mascarillas N95 (respiradores de partículas), constituye un gran desafío y debemos estar preparados para el peor de los casos. La reutilización de mascarillas N95 ha sido una propuesta de CDC para abordar la escasez de material; sin embargo, conlleva riesgos de contaminación e infección de los profesionales sanitarios. Por lo tanto, los autores informan que la desinfección de mascarillas N95 puede ser una opción, si es necesario. En este artículo es descrito un dispositivo (SteraMist™) que tiene un proceso de desinfección rápida con peróxido de hidrógeno ionizado (H2O2) (iHP). Cuatro mascarillas fueron inoculadas con el virus influenza A H1N1 en 3 concentraciones diferentes. La desinfección se realizó en 3 mascarillas con la pulverización de iHP, y se utilizó la otra mascarilla como control. Después de 1 hora, se realizó un cultivo viral y evaluación. Los autores mostraron que la desinfección fue efectiva incluso con altas concentraciones inoculadas de virus. Se eligió el virus influenza A porque es un virus de ARN con una envoltura con características virológicas similares al coronavirus. La mascarilla no se puede usar inmediatamente después de la desinfección; la liberación de H2O2 del respirador estuvo dentro de los umbrales de seguridad a las 2 horas y no fue detectable 3 horas después de la desinfección. Sin embargo, más investigación es necesaria. Hamzavi IH et al. Ultraviolet germicidal irradiation: possible method for respirator disinfection to facilitate reuse during COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; doi: 10.1016/j.-jaad.2020.03.085 Uno de los posibles métodos para desinfectar las mascarillas (respiradores de partículas) es la desinfección germicida a través de la radiación ultravioleta C (IUVC). Esta radiación inactiva los microorganismos a través del daño de los ácidos nucleicos, evitando su replicación. Este artículo propone una nueva forma de usar dispositivos de fototerapia, que pueden servir como plataforma para IUVC. Estudios anteriores mostraron que UVC puede inactivar los coronavirus, incluso el SARS-CoV y el MERS-CoV. Un estudio en respiradores contaminados con influenza A H1N1 mostró una reducción significativa en virus viables después del tratamiento con irradiación de 17 mW/cm 2 durante 60-70 segundos, lo que resultó en una dosis de ~1 J/cm2. Esta es la dosis recomendada para el tratamiento de las mascarillas usadas (siempre que no estén visiblemente sucias), para la reducción de 3log, que se describe en la literatura como teniendo seguridad para la reutilización. El tiempo requerido para esta dosis es variable (depende de la irradiancia, es decir, de la potencia radiante incidente por unidad de área). En el prototipo desarrollado por los autores de este estudio (con una irradiancia de 10 mW/cm2), esta dosis se administró en 1 minuto y 40 segundos. La distancia a la bombilla fue de aproximadamente 14 cm. Sin embargo, la radiación UVC tiene el potencial de degradar los polímeros, lo que reduce la efectividad del respirador. Un estudio de 2015 ha expuesto 4 modelos diferentes de máscaras N95 a radiación UVC de 120-950 J/cm2. Los resultados mostraron un pequeño aumento en la penetración de partículas (hasta 1.25%) y, con dosis más altas, una reducción significativa en la integridad respirador (hasta 90%). Sin embargo, es importante tener en cuenta que las dosis fueron 100-1000x más altas que las utilizadas para la desinfección. Por lo tanto, los autores afirman que esta puede ser una buena solución práctica en caso de escasez de material. Narla S et al. The Importance of the Minimum Dosage Necessary for UVC Decontamination of N95 Respirators during the COVID-19 Pandemic. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2020; doi: 10.1111/phpp.12562 Dada la escasez de equipos de protección personal, las instituciones sanitarias de todo el mundo han comenzado a utilizar las propiedades germicidas de la radiación ultravioleta C (UVC) para descontaminar los respiradores N95 con el fin de reutilizarlos. Este artículo advierte que la dosis de UVC utilizada deberá ser suficiente para neutralizar el SARS-CoV-2. La dosis recomendada actualmente es 1J/cm2, que se probó en un estudio realizado por la FDA, demostrando ser efectiva para descontaminar los siguientes virus: Influenza A H1N1, Influenza A H5N1, 2 subtipos de Influenza A H7N9, así como los coronavirus SARS-CoV y MERS-CoV. Sin embargo, no debemos olvidar que existen limitaciones debido a la diversidad de las mascarillas N95 existentes con gran variabilidad en los materiales, así como a garantizar que no haya suciedad visible (por ejemplo, la grasa de los cosméticos y los protectores solares pueden bloquear la penetración de los rayos UVC).
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NEWSLETTER #2 30.04.2020 Revisión de evidencia científica sobre COVID-19
Fisher R et al. Assessment of N95 respirator decontamination and re-use for SARS-CoV-2. medRxiv
2020.04.11.20062018; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.11.20062018
Este articulo analizó 4 diferentes métodos de descontaminación: radiación UV, calor 70ºC, etanol al 70% y vaporización
con peróxido de hidrógeno (H2O2), en cuanto a su efectividad en la descontaminación del SARS-CoV-2 y su efecto
de la función de la mascarilla (respirador) N95.
Los resultados muestran que:
• El tratamiento con H2O2 tiene la mejor combinación de inactivación rápida del virus y preservación de la integridad
del respirador;
• La radiación UV neutraliza el virus más lentamente y conserva la función del respirador;
• La aplicación de calor seco a 70ºC neutraliza el virus con la misma rapidez y parece mantener scores de integridad
del respirador aceptables por 2 rondas de descontaminación;
• La descontaminación con etanol al 70%, a pesar de neutralizar el virus, no se recomienda debido a la pérdida de
integridad del respirador.
En conclusión, los respiradores N95 pueden ser descontaminados y reutilizados en caso de escasez hasta 3 veces
para la radiación UV y para la vaporización con H2O2, y hasta 2 veces para la aplicación de calor seco.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Hasan K et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging
Proposal. J Heart Lung Transplant 2020; doi: https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012
Parece haber 2 subcategorías patológicas distintas, pero superpuestas: la primera activada por el virus en sí y la
segunda por la respuesta inmune del huésped. La enfermedad tiende a presentar y seguir estas 2 fases, a pesar de
los diferentes niveles de gravedad.
Este artículo propone un sistema de clasificación en 3 etapas, con gravedad creciente, que incluye diferentes
resultados clínicos, así como diferentes resultados clínicos y diferentes respuestas terapéuticas, como se describe
en la figura de la página siguiente (adaptado del artículo). En el estadio II, los autores proponen la subdivisión en
IIa y IIb, con pacientes con hipoxia significativa incluidos en el estadio IIb.
Estadio I Estadio II Estadio III
Fase de la infección temprana Fase pulmonar Fase de hiperinflamación
Viremia
Respuesta inflamatoria del huésped
Evolución temporal
SDRA
Síntomas leves
Disnea, Hipoxia Síndrome de respuesta
Síntomas (fiebre, tos seca,
(PaO2/FiO2≤300) inflamatoria sistémica/ Shock,
diarrea, cefalea)
insuficiência cardiaca
Linfocitos, RX tórax anormal marcadores inflamatórios
MDCT tiempo de protrombina, Linfocitos, (PCR, LDH, IL6,
LDH, D-dímero transaminasas D-Dímero, Ferritina)
Remdesivir, cloroquina, hidroxicloroquina, plasma convaleciente
Terapias
potenciales Corticoides, imunoglobulinas, inhibidores IL-6,
Inmunosupresión reducida
inhibidores IL-2, inhibidores JAK
Pág. 3 NEWSLETTER #2 30.04.2020 Revisión de evidencia científica sobre COVID-19 Grasselli G et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected with SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA 2020; doi:10.1001/jama.2020.5394 Estudio retrospectivo observacional cuyo objetivo fue hacer la caracterización de la populación con COVID-19 que necesitó de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la región de Lombardia. Fueron incluidos 1591 enfermos. La mediana de edad fue de 63 años (rango intercuartil: 56-70) y el 82% eran hombres. El 68% tenía al menos una comorbilidad, siendo la HTA la más común (49%), seguida de enfermedad cardiovascular (21%), dislipidemia (18%) y diabetes tipo 2 (17%). Solo el 4% tenía EPOC. Mientras los pacientes con datos disponibles, el 99% necesitó de soporte ventilatorio necesario – el 88% invasivo y el 11% a través de ventilación no invasiva (VNI) (de notar que muchos pacientes habrán sido sometidos a VNI fuera de la UCI). La mediana de PEEP fue de 14 cmH2O y el 89% de los pacientes requirieron FiO2> 50%. La mediana del ratio PaO2/ FiO2 fue 163.5. Al final del seguimiento, hubo una tasa de mortalidad del 26%, mayor en los grupos de edad más avanzados: 15% en pacientes ≤ 63 años y 36% en ≥ 64 años. De señalar que la mayoría de los pacientes (el 58%) aún estaba ingresado, y por eso, estos datos están subestimados. TRATAMIENTO Sanders JM et al. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). A Review. JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.6019 Actualmente no hay evidencia de ensayos controlados aleatorios (RCT) sobre ninguna terapia que mejore los resultados de los pacientes con COVID-19, ni tampoco de evidencia que apoye el uso de cualquier terapia profiláctica. Una búsqueda en clinicaltrials.gov en 2 de abril encontró 291 ensayos clínicos específicos para COVID-19, 109 de los cuales están destinados al estudio de terapias farmacológicas en adultos, y de estos 82 son estudios de intervención (29 controlados por placebo). Hay 11 estudios en la fase IV, 36 en la fase III, 26 en la fase II y 11 en la fase I. 22 no están clasificados por fase. Este artículo tiene por objetivo hacer la revisión de evidencia relacionada con los principales tratamientos propuestos (1315 artículos identificados en Pubmed). Aquí, solo se describirán los principales. Cloroquina y hidroxicloroquina Parecen bloquear la entrada viral en la célula al inhibir la glucosilación de los receptores del huésped, el procesamiento proteolítico y la acidificación del endosoma. Además, tienen efectos inmunomoduladores, atenúan la producción de citocinas e inhiben la autofagia y la actividad lisosómica en las células huésped. Inhibición del SARS-CoV-2 verificada in vitro. No existe evidencia sólida de la efectividad de estos agentes en el tratamiento del SARS o MERS. Se ha informado del éxito de la cloroquina en el tratamiento de más de 100 pacientes con COVID-19, con hallazgos radiológicos mejorados, mayor eliminación viral y menor progresión de la enfermedad. Sin embargo, no se puede validar ya que aún no se ha realizado la publicación detallada del estudio. Un estudio francés no aleatorizado con 36 pacientes mostró una mejora en la eliminación viral con hidroxicloroquina versus grupo control. Si embargo, 6 pacientes fueran excluidos temprano del grupo de tratamiento debido a enfermedad grave o intolerancia. Un estudio chino con 30 pacientes no encontró diferencias en la clearance viral. Hay varios ensayos clínicos en curso con estos fármacos. Son fármacos relativamente bien tolerados. Sin embargo, pueden causar efectos adversos graves (
Pág. 4 NEWSLETTER #2 30.04.2020 Revisión de evidencia científica sobre COVID-19 administración tardía, ya que el tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 13 días. Se están realizando ensayos clínicos adicionales, pero, por el momento, los datos disponibles sugieren un papel limitado para esta combinación. Los principales efectos adversos son gastrointestinales como náuseas y diarrea (hasta 28%) y hepatotoxicidad (2-10%). Se están estudiando otros antirretrovirales, que han mostrado actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, como el darunavir. Ribavirina La Ribavirina inhibe la ARN polimerasa dependiente del ARN viral in vitro, se ha demostrado que la actividad anti-SARS-CoV-2 es limitada y que se necesitan dosis altas para inhibir la replicación viral y en terapia combinada. La evidencia clínica de su uso en SARS y MERS no fue concluyente en cuanto a su eficacia y mostró toxicidad hematológica y hepática significativa. Por lo tanto, la ribavirina tiene un valor limitado en el tratamiento de COVID-19 y, si se usa, es más probable que la terapia de combinación sea efectiva. Remdesivir Es un profármaco que se metaboliza en Remdesivir-trifosfato, un análogo de nucleósido que inhibe la polimerasa viral. Dado su amplio espectro y su potente actividad in vitro anti-SARS-CoV-2, es un potencial fármaco prometedor en el tratamiento del COVID-19. La seguridad se ha evaluado en ensayos clínicos de fase I y se ha demostrado una buena tolerabilidad. Ha habido informes de casos clínicos con el uso de Remdesivir en pacientes con COVID-19, con éxito. Varios ensayos clínicos están actualmente en curso. Otros Umifenovir o Arbidol es un fármaco antiviral con un mecanismo de acción que tiene por objetivo la interacción proteína S/ECA2, inhibiendo la fusión de la envoltura viral a la membrana. Un estudio no aleatorio con 67 pacientes con COVID-19 mostró menor mortalidad y una mayor tasa de alta hospitalaria; sin embargo, la naturaleza observacional del estudio no permite establecer su efectividad. Están en curso ensayos clínicos en China. Mesilato de camostato es un fármaco aprobado en Japón para el tratamiento de pancreatitis. Previene la entrada celular de SARS-CoV-2 in vitro al inhibir la TMPRSS2, una serina proteasa transmembrana que facilita la entrada a través de la proteína S. TERAPIAS ADYUVANTES Corticosteroides sistémicos La razón de su uso es disminuir la respuesta inflamatoria del huésped en el pulmón que puede conducir a SDRA. Sin embargo, este beneficio puede ser compensado por los efectos adversos, a saber, el retraso en la clearance viral y el mayor riesgo de infecciones secundarias. Los autores revisaron el uso de corticosteroides en otras neumonías virales, concluyendo que el riesgo es mayor que el beneficio. Un reciente estudio retrospectivo chino de 201 pacientes con COVID-19 mostró que el uso de metilprednisolona en pacientes con SDRA se asoció con un menor riesgo de muerte (46% versus 62%; HR 0,38). Sin embargo, es necesario considerar las limitaciones resultantes de ser un estudio observacional. Anti-citoquinas e inmunomoduladores La razón de su uso es que la fisiopatología subyacente al daño pulmonar y de otros órganos es causada por una respuesta inflamatoria exacerbada y por la liberación de citoquinas inflamatorias, la llamada “tormenta de citoquinas”. La IL-6 parece ser la principal responsable por esta inflamación no controlada. Se ha descrito el éxito del uso de Tocilizumab (un anti-IL-6) en pequeñas series de pacientes con COVID-19. Una descripción de 21 pacientes mostró una mejoría clínica en el 91% con solo una dosis en la mayoría de ellos. Sin embargo, la ausencia de un grupo de control limita la interpretación de los datos. Se están realizando ensayos clínicos con este medicamento. Otros fármacos en ensayos clínicos que caen en esta categoría son: sarilumab, bevacizumab, fingolimod y eculizumab. Imunoglobulinas El plasma de convaleciente y las inmunoglobulinas hiperinmunes son otras posibles terapias adyuvantes para COVID-19. La razón es que los anticuerpos de pacientes infectados pueden ayudar en la clearance de las
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partículas virales libres y las células infectadas. Teóricamente, el beneficio de esta terapia sería mayor en los
primeros 7-10 días, cuando el pico de viremia es alto y cuando aún no se ha producido la respuesta inmune del
huésped. Se publicó recientemente la primera serie con 5 pacientes críticos tratados con plasma de convaleciente.
Macrófago alveolar Tocilizumab
Se une al receptor IL-6 para
Receptor evitar su activación. inhibe la
señalización de la IL-6
soluble IL-6
SARS-CoV-2
Proteína S
Exocitosis
TMPRS92
Alveolo
Célula del
Mesilato de camostato
huésped
Inhibe TMPRSS2 y evita
Fusión de la entrada viral
Arbidol membrana y
endocitosis Cloroquina
Actúa en interacción Hidroxicloroquina
proteína S / ECA2, ARN
inhibiendo Inhibe la entrada viral y endocitosis
fusión de membrana por varios mecanismos y tiene
efectos inmunomoduladores
Proteínas
Ribavirina
Lopinavir/Ritonavir Remdesivir estructurales
Favipiravir
ARN Inhibe la proteasa Inibe la RpRd viral
3-quimiotripsina-like
Traducción Síntesis de ARN
Polipéptidos Proteínas no ARN polimerasa
estructurales dependiente del ARN
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