COVID-19 Fase inflamatoria de la - FLS-Science

COV I D -1 9 | SA R S -CoV -2

                                            Fase inflamatoria de la
                                                         COVID-19
                                       Dr. Moisés Labrador Horrillo. Especialista en Alergia e Inmunología
                                       Sección de Alergia. Servicio de Medicina Interna. Hospital Vall d’Hebron.VHIR
                                       RETIC ARADyAL (red de Asma, Reacciones Adversas a Fármacos y Alergia)
                                       Universitat Autònoma de Barcelona
                                       Barcelona (España)

Secció d’Al·lergologia. Med. Interna

Inmunopatología de las infecciones por Coronavirus
                                       humanos altamente patogénicos (hCoVs)
• Incluye SARS-CoV (2002), MERS-CoV (2012) y SARS-CoV2 (2019)
• La mayoría de los pacientes desarrollan una respuesta inmune protectora que elimina el virus (entre el
  66% MERS y el 90-95% SARS-CoV2)
• Un grupo minoritario de pacientes (oscila del 5-10% para SARS-CoV2 hasta el 34% en la infección MERS-
  CoV) desarrollaran una respuesta inmune disregulada frente a estos coronavirus que provoca la elevada
  morbilidad y mortalidad que estamos observando.
• Los mecanismos inmunopatológicos de esta respuesta no se conocen completamente a pesar de años de
  investigación pero incluyen:

    – Efecto citopático en pulmón del virus

    – Evasión viral

    – Respuesta inmune disregulada (tormenta de citocinas con características similares a MAS/sHLH)

 Channappanavar R et al Semin Immunopathol. 2017 Jul;39(5):529-539. doi: 10.1007/s00281-017-0629-x. ; Petrosillo N et al Clin Microbiol Infect. 2020 Mar 28. pii: S1198-743X(20)30171-3. doi:
 10.1016/j.cmi.2020.03.026.                                                                                                                                                                     2

Modelo de inmunopatología de las infecciones por
                               Coronavirus humanos altamente patogénicos (hCoVs)
                              Respuesta Inmune frente a Infecciones por coronavirus humanos

            Respuesta Inmune protectora                                                                             Respuesta Inmune patogénica / disregulada
  Causas:
      Replicación viral no intensa                                                                                     Replicación viral intensa
      Respuesta TEMPRANA de Interferones de tipo I (IFN  y ), II (IFN) y III (IFN )                                Respuesta TARDIA de Interferones de tipo I (IFN  y ), II (IFN) y III (IFN )
    Respuesta inflamatoria con infiltrado de monocito/macrófagos y neutrófilos                                   Respuesta inflamatoria con infiltrado de monocito/macrófagos y neutrófilos
    Quimiocinas y citocinas pro-inflamatorias (MCP-1, IL-1, IL-6, IFN….)                                       Quimiocinas y citocinas pro-inflamatorias (MCP-1, IL-1, IL-6, IFN.…)

 Consecuencias:
       Apoptosis de células epiteliales y endoteliales MíNIMA                                                       Apoptosis de células epiteliales y endoteliales INCREMENTADA
       Permeabilidad vascular REDUCIDA                                                                              Permeabilidad vascular AUMENTADA
       Respuestas inmunológicas [INNATA Y ADAPTATIVA (Linf. T y B)] ÓPTIMA                                          Respuestas inmunológicas [INNATA Y ADAPTATIVA (Linf. T y B)] SUBÓPTIMA
       Eliminación del virus EFECTIVA                                                                               Eliminación del virus ALTERADA

 Desenlace:
                                                                                                                                    Lesión Pulmonar Aguda (ALI)
                     Inmunidad Protectora (IgM, IgG e IgA)                                                                  Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (ARDS)
                       Supervivencia del Individuo afecto                                                                            Elevada Morbi-mortalidad

Adaptado de Channappanavar R et al Semin Immunopathol. 2017 Jul;39(5):529-539. doi: 10.1007/s00281-017-0629-x.                                                                                           3

Inmunopatología de las infecciones por Coronavirus humanos
                                          altamente patogénicos (hCoVs)
• La tormenta de citocinas (CS) o síndrome de liberación de citocinas (CRS) se produce por la
  liberación excesiva e incontrolada de citocinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, IFN…)
• Causas de CS/CRS:
     – Enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, e inmunoterapia anti-tumoral.
• Clínica de CS/CRS:
     – Inflamación sistémica [linfopenia asociada a elevación de parámetros inflamatorios (IL-6, ferritina, PCR, dímero
       D, procalcitonina…)], signos clínicos similares a vasculitis y trombosis y en estadios avanzados:
       insuficiencia/fallo orgánico múltiple.
• En las enfermedades infecciosas, la CS/CRS se origina en el área focal infectada, extendiéndose por
  todo el cuerpo a través de la circulación.
• En las neumonía por coronavirus como el SARS (2002) y el MERS (2012) se encontró una rápida
  replicación de virus, una gran cantidad de infiltración celular inflamatoria pulmonar y una tormenta
  de citocinas que provocaron progresivamente lesión pulmonar aguda (ALI) y síndrome de distrés
  respiratorio agudo (SDRA) con elevada morbi-mortalidad.

W. Zhang, et al. Clinical Immunology 214 (2020) 108393 doi: 10.1016/j.clim.2020.108393                                    4

Etapas de la COVID19

Siddiqi HK, Mehra MR. J Heart Lung Transplant. March 25th 2020 doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012
                                                                                                   5

Etapas de la COVID19

                                                           Tratamiento
                                                             Anti-viral

Siddiqi HK, Mehra MR. J Heart Lung Transplant. March 25th 2020 doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012
                                                                                                   6

Etapas de la COVID19

                                                           Tratamiento
                                                             Anti-viral                              Tratamiento
                                                                                                   Anti-inflamatorio

Siddiqi HK, Mehra MR. J Heart Lung Transplant. March 25th 2020 doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012
                                                                                                                       7

Inmunopatología del Síndrome de Activación Macrofágica
                                 (MAS) en enfermedades autoinmunes

Grom AA, et al 2016 May;12(5):259-68. doi: 10.1038/nrrheum.2015.179.              8

Presentación clínica e Inmunopatologia de la tormenta de citocinas (CS) o
                    síndrome de liberación de citocinas (CRS) asociada a inmunoterapia del cáncer

Shimabukuro-Vornhagen et al. Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2018) 6:56 DOI: 10.1186/s40425-018-0343-9
                                                                                                              9

Inmunopatología de las infecciones por coronavirus altamente patogénicos

                                             A                              B      C

Gralinski et al et al J Pathol 2015; 235: 185 195, DOI: 10.1002/path.4454
                                                                                                     10

Inmunopatología del Síndrome de Distrés Respiratorio
                                                Agudo (ARDS)

Thompson BT, et al N Engl J Med. 2017 Aug 10;377(6):562-572. doi: 10.1056/NEJMra1608077.   11

Tratamientos anti-inflamatorios en la COVID 19

La tormenta de citocinas (CS) o síndrome de liberación de citocinas
(CRS) es relativamente común en casos graves de Covid-19 y a
menudo conduce a graves consecuencias; la terapia anti-
inflamatoria puede evitar la progresión de la enfermedad, prevenir
más lesiones y en casos críticos, disminuir la morbi-mortalidad y
mejorar la supervivencia.

                                                                                                                                                                                                                        12
Xie M et al Int J Infect Dis. 2020 Apr 1. pii: S1201-9712(20)30204-6. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.071.; Ceribelli A et al J Autoimmun. 2020 Apr 2:102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442.; W. Zhang, et al. Clinical
Immunology 214 (2020) 108393, doi: 10.1016/j.clim.2020.108393 ; Zhou M et al Front Med. 2020 Apr 2. doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.;

Glucocorticoides
• Los glucocorticoides tras unirse a un receptor citoplasmático regulan la expresión de
  diversas proteínas anti-inflamatorias en el núcleo (transactivación) y reprime la
  expresión de proteínas pro-inflamatorias (transrepresión), con un potente efecto anti-
  inflamatorio.
• La OMS en su guía provisional del 13 de marzo de 2020 respecto a la pandemia actual
  NO ha recomendado su uso salvo en casos seleccionados o en el contexto de ensayos
  clínicos. Por ello se trata de un TRATAMIENTO EN DEBATE.
• Diferentes estudios sugieren que una buena estrategia puede ser el uso de PULSOS de
  corticosteroides (≥250 mg de metilprednisolona o 20 mg de dexametasona) así como su
  empleo durante el menor tiempo posible, con el fin de disminuir los efectos
  secundarios asociados a su empleo prolongado.
• Pendientes de resultados de los ensayos aleatorizados en marcha para evaluar la
  eficacia, posología y criterios de utilización.
Xie M et al Int J Infect Dis. 2020 Apr 1. pii: S1201-9712(20)30204-6. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.071.; Ceribelli A et al J Autoimmun. 2020 Apr 2:102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442.; W. Zhang, et al. Clinical
Immunology 214 (2020) 108393, doi: 10.1016/j.clim.2020.108393 ; Zhou M et al Front Med. 2020 Apr 2. doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.; https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-
respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected; https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/
                                                                                                                                                                                                                         13

ANTI-IL-1: Anakinra (Kineret®),
                                          Canakinumab (Ilaris®), Rilonacept (Arcalyst®)
• Anakinra [análogo de IL-1Ra (antagonista del receptor de la IL-1)] es un fármaco que
  bloquea el receptor de la IL-1 bloqueando tanto la IL1, como la IL-1, con un excelente
  perfil de tolerancia.

• Anakinra ha demostrado previamente su efectividad en casos críticos de tormenta de
  citocinas (MAS/sHLH) secundaria a enfermedades autoinmunes, así como en series de
  pacientes críticos de la presente pandemia.

• Canakinumab un anticuerpo monoclonal y Rilonacept (proteína de fusión dimérica)
  también bloquean la IL-1 y podría también tener utilidad en esta patología.

• Pendientes de los resultados de los ensayos clínicos controlados en marcha para conocer
  la eficacia, posología y criterios de utilización.

Adam Monteagudo L et al ACR Open Rheumatol. 2020 Apr 8. doi: 10.1002/acr2.11135.; Ceribelli A et al J Autoimmun. 2020 Apr 2:102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442; Shimabukuro-Vornhagen et al. Journal for
ImmunoTherapy of Cancer (2018) 6:56; Dinarello CA. Nat Rev Rheumatol. 2019 Oct;15(10):612-632. doi: 10.1038/s41584-019-0277-8.; https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/;
https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/                                                                                                                                               14

Anti-IL-1(Anakinra): Mecanismo de acción

• Anakinra actúa inhibiendo el eje de la IL-1. La IL-
  1 inicia una de las primeras etapas de toda la
  cascada inflamatoria y produce un aumento de
  la síntesis y liberación (entre otras citocinas) de la
  IL-6. Por eso la inhibición de esta IL-1 presenta
  efectividad en la tormenta de citocinas de
  cualquier causa.
• Es un fármaco que presentan una semivida de
  eliminación de aproximadamente 4 a 6 horas y
  alcanza concentraciones terapéuticas en liquido
  cefalorraquídeo.
• Posibilidad de combinación con otras terapias.

Dinarello CA. Nat Rev Rheumatol. 2019 Oct;15(10):612-632. doi: 10.1038/s41584-019-0277-8. Schulert GS et al Annu. Rev. Med. 2015. 66:145 59 doi: 10.1146/annurev-med-061813-012806   15

Inhibidor de “Janus kinase”:JAK 1 y 2: Baricitinib (Olumiant®)

• Baricitinib inhibe reversiblemente JAK 1 y 2 y a través de una vía de transducción de
  señales que involucra proteínas STAT, finalmente modula la expresión de genes
  asociados a inflamación en las células inmunológicas, con un efecto anti-inflamatorio.
  demás presenta un posible efecto antiviral ya que inhibe “AP2-associated protein kinase
  1 (AAK1)” utilizado por el SARS-Cov2 para infectar las células humanas.

• Presenta propiedades farmacocinéticas ventajosas, por el potencial para la terapia de
  combinación con otros fármacos debido a su baja unión a proteínas plasmáticas y a su
  mínima interacción con las enzimas CYP y los transportadores de fármacos.

• Pendientes de los resultados de los ensayos clínicos controlados en marcha para conocer
  la eficacia, posología y criterios de utilización.

Ceribelli A et al J Autoimmun. 2020 Apr 2:102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442. W. Zhang, et al. Clinical Immunology 214 (2020) 108393, doi: 10.1016/j.clim.2020.108393; Stebbing J et al al Lancet Infect Dis 2020
10.1016/S1473-3099(20)30132-8; https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/                                                16

Anti-IL6: Tocilizumab (RoActemra®);
                                        Sarilumab (Kevzara®), Siltuximab (Sylvant®)
• Tocilizumab (TCZ) es un anticuerpo monoclonal recombinante dirigido contra el
  receptor de la IL-6 humana, que se une específicamente a los receptores de IL-6 solubles
  y los unidos a la membrana (IL-6R), bloqueando así la señalización de IL-6 y la respuesta
  inflamatoria que provoca.
• En la presente pandemia tras la observación de su efectividad en pacientes chinos su uso
  se ha generalizado como medicamento anti-inflamatorio de segunda linea en la práctica
  clínica.
• Sarilumab (anticuerpo monoclonal anti-IL6R), todavía no aprobado y Siltuximab
  (anticuerpo monoclonal anti-IL6) son otras alternativas que se están ensayando .
• Pendientes de los resultados de los ensayos clínicos controlados en marcha sobre uso
  tanto en monoterapia como tratamiento combinado para establecer la eficacia,
  posología y criterios de utilización.
Xie M et al Int J Infect Dis. 2020 Apr 1. pii: S1201-9712(20)30204-6. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.071.; Ceribelli A et al J Autoimmun. 2020 Apr 2:102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442.; W. Zhang, et al. Clinical
Immunology 214 (2020) 108393, doi: 10.1016/j.clim.2020.108393; Zhou M et al Front Med. 2020 Apr 2. doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.; Gritti G et al medRxiv 2020. doi: 10.1101/2020.04.01.20048561
https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/                                                                              17

Anti IL-6/JAK: Mecanismo de acción

 A                                                                                                           B

                                                                                                               C
                                                                                                                                                     TCZ

                                                                                                                                                  Baricitinib

Dennis McGonagle, et al., Autoimmunity Reviews, doi 10.1016/j.autrev.2020.102537; Modificado de Barret D. In book: Cytokine Storm Syndrome, pp.561-568. doi:10.1007/978-3-030-22094-5_32   18

Interferones de tipo I (IFN  y ), II (IFN ) y III (IFN)
• Los IFN tipo I (IFN  y ); tipo II (IFN ) y tipo III
  (IFN) presentan un efecto antiviral. Sin embargo
  los IFN de tipo I y II también inducen la liberación
  de citocinas pro-inflamatorias, este último efecto
  no se ve en los IFN de tipo III.
• Los IFN de tipo I se utilizan en la Covid-19 en
  pacientes críticos. Algunos resultados sugieren
  que pueden ser útiles en momentos iniciales pero
  podrían empeorar la supervivencia cuando se
  utilizan en estadios avanzados.
• Pendientes de los resultados de ensayos clínicos
  controlados en marcha para confirmar / descartar
  estos resultados.                                                                                                     Wang H et al. Arch Biotechnol Biomed. 2017; 1: 001-016. DOI: 10.29328/journal.hjb.1001001

Channappanavar R et al J Clin Invest. 2019;129(9):3625-3639. doi: 10.1172/JCI126363.; Channappanavar R et al Semin Immunopathol. 2017 Jul;39(5):529-539. doi: 10.1007/s00281-017-0629-x;
https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/                                                                          19

Interferones de tipo I (IFN  y ), II (IFN ) y III (IFN)

• El IFN de tipo II (IFN) es una de las citocinas pro-
  inflamatorias elevada en la Covid 19.

• Emapalumab (Gamifan®) (anticuerpo monoclonal
  anti-IFN) aprobado para la hiper-inflamación en la
  linfohistiocitosis hemofagocítica primaria (pHLH) y
  se esta probando en pacientes críticos de Covid 19.

• Pendientes de los resultados de ensayos clínicos
  controlados en marcha para confirmar / descartar
  estos resultados.
                                                                                                                        Wang H et al. Arch Biotechnol Biomed. 2017; 1: 001-016. DOI: 10.29328/journal.hjb.1001001

Channappanavar R et al J Clin Invest. 2019;129(9):3625-3639. doi: 10.1172/JCI126363.; Channappanavar R et al Semin Immunopathol. 2017 Jul;39(5):529-539. doi: 10.1007/s00281-017-0629-x;
https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/                                                                          20

Interferones de tipo I (IFN  y ), II (IFN ) y III (IFN)
• Los IFN de tipo III (IFN) presenta un potente efecto
  antiviral sin efecto pro-inflamatoria de los IFN de tipo I
  y II.
• El uso de IFN puede ser una opción terapéutica ideal.
  En fase de desarrollo como terapia antiviral existe el
  IFN pegilado (Eiger BioPharmaceuticals) utilizado
  en ensayos en fase II contra otros virus
• De manera indirecta, uno de los fármacos que
  estimula la producción de IFN- (aunque de manera
  ineficiente) es la azitromicina lo cual puede explicar
  su efecto en la COVID-19.
                                                                                                                        Wang H et al. Arch Biotechnol Biomed. 2017; 1: 001-016. DOI: 10.29328/journal.hjb.1001001
• Pendientes de los resultados de ensayos clínicos
  controlados en marcha para confirmar / descartar
  estos resultados.
                                                                                                                                                                                                                    21
Syedbasha M, Egli A. Front Immunol. 2017 Feb 28;8:119. doi: 10.3389/fimmu.2017.00119. ; Porter JD et al Antimicrob Chemother. 2016 Oct;71(10):2767-81. doi: 10.1093/jac/dkw222
https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/

Antimaláricos [Hidroxicloroquina (HCQ) y cloroquina (CQ)]

• HCQ y CQ aumentan pH lisosómico en las células presentadoras de antígeno
  interfiriendo con la señalización de los TLR, especialmente en las células del sistema
  inmune innato, afectando a la producción de citocinas pro-inflamatorias.

Schrezenmeier E et al. Nat Rev Rheumatol , 16 (3), 155-166 Mar 2020. DOI: 10.1038/s41584-020-0372-x   22

Antimaláricos [Hidroxicloroquina (HCQ) y cloroquina (CQ)]

• Se ha demostrado también un efecto directo
  anti-SARS Cov2 interfiriendo con la unión de
                                                                                                                                                                    HCQ
  partículas virales a su receptor de superficie                                                                         HCQ
                                                                                                                                                                     CQ
                                                                                                                          CQ
  celular (ACE2) o la entrada viral por
  endosomas mediante la alteración del pH de
  dichos orgánulos e inhibiendo el ciclo viral.
• En la presente pandemia tras la observación de
  su efectividad en pacientes chinos su uso se ha
  generalizado en la práctica clínica.
• Pendientes de los resultados de los ensayos
  clínicos controlados en marcha para conocer la
  eficacia, posología y criterios de utilización.                                                                        Adaptado de https://www.researchgate.net/figure/The-SARS-CoV-life-cycle-in-host-cells-and-its-S-protein-
                                                                                                                         structure-Life-cycle-of_fig3_260177951

Xie M et al Int J Infect Dis. 2020 Apr 1. pii: S1201-9712(20)30204-6. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.071. Ceribelli A et al J Autoimmun. 2020 Apr 2:102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442. ; W. Zhang, et al. Clinical

                                                                                                                                                                                                                            23
Immunology 214 (2020) 108393, doi: 10.1016/j.clim.2020.108393; Zhou M et al Front Med. 2020 Apr 2. doi: 10.1007/s11684-020-0767-8;
https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/

Transfusión de plasma inmune de pacientes convalecientes

• El efecto terapéutico del plasma inmune de pacientes convalecientes actuaría a través de
  anticuerpos específicos anti- SARS-CoV2 incluiría la neutralización del virus antes de su
  entrada en la célula, así como la activación del complemento, la citotoxicidad celular
  dependiente de anticuerpos y/o la fagocitosis, presentando también un efecto anti-
  inflamatorio.

• Su uso tendría más efectividad de forma profiláctica o cuando se utiliza de forma precoz
  tras el inicio de síntomas tras confirmar el título de anticuerpos bloqueantes en el
  donante (idealmente superiores a 1/320) pero existen resultados prometedores en
  pacientes críticos. Poca disponibilidad para tratamientos a utilizar de forma generalizada.

• Pendientes de los resultados de los ensayos clínicos controlados en marcha para conocer
  la eficacia, posología y criterios de utilización.

Bloch EM et al J Clin Invest. 2020. doi: 10.1172/JCI138745.; Xie M et al Int J Infect Dis. 2020 Apr 1. pii: S1201-9712(20)30204-6. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.071. Zhou M et al Front Med. 2020 Apr 2. doi: 10.1007/s11684-
020-0767-8. https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/                                                                         24

Otros tratamientos anti-inflamatorios
• Tomando como modelo la efectividad de tratamiento anti-inflamatorio en el MAS/sHLH y
  dada la situación de crisis en la pandemia actual numerosos fármacos y procedimientos
  se encuentran en evaluación en ensayos clínicos en diferentes situaciones clínicas de
  pacientes afectos de Covid-19 :

    –Procedimientos de plasmaféresis e inmunoadsorción, inmunoglobulinas endovenosas,
     inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrólimus), inhibidores de JAK kinasas,
     estatinas, IECAs y ARAII, transplante de células mesenquimales negativas para el
     receptor ACE, inhibidores de puntos de control inmune etc…

• Pendientes de los resultados de los ensayos clínicos controlados en marcha sobre uso
  tanto en monoterapia como tratamiento combinado para establecer eficacia, posología y
  criterios de utilización.
https://reec.aemps.es/reec/public/web.html; https://clinicaltrials.gov/; https://www.clinicaltrialsregister.eu/; http://www.chictr.org.cn/

                                                                                                                                             25

Conclusiones
1. Es necesario determinar en los enfermos con COVID-19 qué pacientes y en qué momento se
   desarrollará una respuesta inmune disregulada que se caracteriza por una tormenta de citocinas
   con características clínicas comunes al MAS/sHLH, que provoca inicialmente lesión pulmonar
   aguda (ALI) y posteriormente síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con elevada morbi-
   mortalidad (hasta el 50% en personas de edad avanzada).
2. La terapia anti-inflamatoria, puede ayudar a evitar la progresión de la enfermedad, prevenir
   lesiones y en caso críticos ayudar a mejorar la supervivencia. Se debe utilizar en pacientes de alto
   riesgo, que según el conocimiento actual, son mayoritariamente varones de edad superior a 50-60
   años con comorbilidades (principalmente hipertensión arterial) o pacientes inmunodeprimidos. Se
   debe iniciar en el momento en que se detecte linfopenia asociada a elevación importante de
   marcadores inflamatorios (IL-6, ferritina, PCR, Dímero D…) asociado a deterioro clínico con
   hipoxemia (aprox. 8-9 día de evolución).
3. La terapia anti-inflamatoria debe elegirse en función de la experiencia adquirida por los equipos
   médicos, y según los criterios locales de práctica clínica en espera de los resultados de ensayos
   clínicos controlados hasta que se generen evidencias robustas y de alta calidad tan rápido como
   sea posible.
                                                                                                          26

MUCHAS GRACIAS

                   email: mlabrador@vhebron.net

A todos los sanitarios y pacientes que están
       enfrentándose a la COVID-19