Equilibrar la consideración de los riesgos y beneficios de los cigarrillos electrónicos
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ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
Equilibrar la consideración de los riesgos
y beneficios de los cigarrillos electrónicos
David J. K. Balfour, DSc, Neal L. Benowitz, MD, Suzanne M. Colby, PhD, Dorothy K. Hatsukami, PhD, Harry A. Lando, PhD,
Scott J. Leischow, PhD, Caryn Lerman, PhD, Robin J. Mermelstein, PhD, Raymond Niaura, PhD, Kenneth A. Perkins, PhD,
Ovide F. Pomerleau, PhD, Nancy A. Rigotti, MD, Gary E. Swan, PhD, Kenneth E. Warner, PhD, and Robert West, PhD
El tema de los cigarrillos electrónicos es controvertido. Los opositores se centran en los riesgos de los cigarrillos
electrónicos para los jóvenes, mientras que los partidarios enfatizan el potencial de los cigarrillos electrónicos para
ayudar a los fumadores a dejar de fumar. La mayoría de las organizaciones de salud, la cobertura de los medios
y los formuladores de políticas de EE. UU. Se han centrado principalmente en los riesgos para los jóvenes. Debi-
do a sus mensajes, gran parte del público, incluida la mayoría de los fumadores, ahora considera que el uso de
cigarrillos electrónicos es tan peligroso o más peligroso que fumar. Por el contrario, las Academias Nacionales de
Ciencias, Ingeniería y Medicina concluyeron que el uso de cigarrillos electrónicos es probablemente mucho menos
peligroso que fumar. Las políticas destinadas a reducir el vapeo en los adolescentes también pueden reducir el uso
de cigarrillos electrónicos por parte de los fumadores adultos en los intentos de dejar de fumar.
Debido a que la evidencia indica que el uso de cigarrillos electrónicos puede aumentar las probabilidades de dejar
Publicado en línea antes de su impresión XXX de agosto de 2021
de fumar, muchos científicos, incluidos los autores de este ensayo, alientan a la comunidad de salud, los medios
de comunicación y los legisladores a sopesar más cuidadosamente el potencial del vapeo para reducir la mortali-
dad atribuible al tabaquismo en adultos.
Revisamos los riesgos para la salud del uso de cigarrillos electrónicos, la probabilidad de que el vapeo aumente el
abandono del hábito de fumar, las preocupaciones sobre el vapeo entre los jóvenes y la necesidad de equilibrar
las preocupaciones válidas sobre los riesgos para los jóvenes con los beneficios potenciales de aumentar el aban-
dono del hábito de fumar en los adultos. (Am J Public Health. Publicado en línea antes de la impresión del XXX de
agosto de 2021: e1 – e12. https://doi.org/10.2105/AJPH.2021.306416)
E l uso de cigarrillos electrónicos o elec-
trónicos que contienen nicotina ha divi-
dido a la comunidad de control del tabaco
Muchas agencias de salud3–6 gubernamen-
tales de EE. UU. y organizaciones médicas7,8
y de salud no gubernamentales9–12 se cen-
Ingeniería y Medicina de EE. UU. 15 y el Royal
College of Physicians16 británico han con-
cluido que vapear es probablemente mu-
en un espectro que va desde fervientes opo- tran principalmente en los riesgos del va- cho menos peligroso que fumar cigarrillos.
sitores hasta entusiastas partidarios. Los peo para los jóvenes. Los pronunciamientos
opositores enfatizan que el vapeo puede de estas organizaciones y su influencia en La percepción inexacta del público em-
causar adicción a la nicotina entre los jóve- los legisladores y los medios de comunica- peoró después de un brote de enfermedad
nes y podría llevar a algunos a convertirse ción han tenido un impacto profundo en la pulmonar aguda asociada al vapeo en 2019
en fumadores dependientes de cigarrillos, comprensión del público sobre el vapeo. (llamado “lesión pulmonar asociada al uso
posiblemente “Renormalizar” el tabaquis- Un estudio de artículos de noticias de EE. de cigarrillos electrónicos o vapeo” [EVA-
mo. Citan investigaciones que indican que UU. sobre cigarrillos electrónicos encontró LI]) que causó 68 muertes.17 La cobertura
la nicotina puede dañar el cerebro en desa- que, de 2015 a 2018, el 70% de los artículos de los medios fue extensa. Varios estados y
rrollo de los adolescentes. Algunos conside- mencionaron los riesgos del vapeo para los ciudades prohibieron rápidamente la venta
ran que los riesgos para la salud del vapeo jóvenes, mientras que solo el 37,3% señaló minorista y en línea de cigarrillos electró-
son sustanciales y otros se preguntan si va- beneficios potenciales para los fumadores nicos aromatizados.18 Sin embargo, a prin-
pear disminuye el abandono del hábito de adultos.13 cipios de 2020, una investigación atribuyó
fumar.1 Por el contrario, los defensores pre- la enfermedad al acetato de vitamina E, un
sentan evidencia de que el vapeo ayuda a De los encuestados en una encuesta na- adulterante en dispositivos ilícitos de vapeo
los fumadores a dejar de fumar y creen que cional de 2019, casi la mitad consideró que de tetrahidrocannabinol (THC) que ha de-
el vapeo presenta un riesgo mucho menor vapear nicotina es tan dañino o más dañino mostrado producir lesiones pulmonares en
para la salud de los usuarios que fumar. El que fumar cigarrillos. Solo 1 de cada 8 con- animales. 19-21 Un pequeño porcentaje de los
tabaquismo entre los jóvenes, observan, ha sidera que el vapeo es menos dañino. (El pacientes con EVALI informaron vapear solo
disminuido rápidamente durante el ascen- resto respondió “No lo sé”. 14) Por el contra- nicotina, pero se encontraban principal-
so del vapeo.2 rio, las Academias Nacionales de Ciencias, mente en Estados donde el THC era ilegal y
Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al. e1ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
la mayoría no tenía pruebas de toxicología.22 peo son relativamente escasos. No hay da- • Entre las sustancias potencialmente
Una vez que se publicitó el daño potencial tos sobre los efectos sobre la salud a largo tóxicas comunes a ambos productos,
del acetato de vitamina E y se eliminó del plazo, lo que refleja la relativa novedad del el humo de cigarrillo generalmente
mercado el THC adulterado, la incidencia vapeo y la rápida evolución de los produc- contiene cantidades sustancialmente
de nuevos los casos cayeron precipitada- tos de vapeo. Determinar incluso los efectos mayores que aerosol de cigarrillo elec-
sobre la salud a corto plazo en adultos es trónico.42-44 Sin embargo, el aerosol de
mente.19 Sin embargo, después del brote,
difícil porque la mayoría de los vapeadores cigarrillo electrónico contiene algunas
dos tercios de los encuestados relacionaron
adultos son fumadores anteriores o actua- sustancias que no se encuentran en el
las muertes por enfermedades pulmonares les. humo del cigarrillo.45
con el uso de “cigarrillos electrónicos como
JUUL”. Solo el 28% relacionó las muertes Algunos estudios encuentran que el vapeo • Los biomarcadores que reflejan la ex-
con el uso de “cigarrillos electrónicos de puede empeorar el asma, la bronquitis y posición a sustancias tóxicas están pre-
marihuana o THC”. 23 la tos, incluso entre los jóvenes que no fu- sentes en niveles mucho más altos en
man.26,27 Por el contrario, algunos estudios los fumadores de cigarrillos exclusivos
Los científicos difieren en sus puntos de encontraron que los fumadores con asma o que en los que usan cigarrillos electró-
vista sobre los riesgos y beneficios relativos enfermedad pulmonar obstructiva crónica nicos exclusivos, y los estudios de fu-
de vapear nicotina y sus implicaciones.1,2,24,25 ven que los síntomas mejoran después de madores que cambian a los cigarrillos
Muchos, incluidos los autores de este artí- cambiar a los cigarrillos electrónicos.28 , 29 En- electrónicos encuentran una disminu-
sayos aleatorizados de cambio (de cigarri- ción en la exposición a los tóxicos31,46-50.
culo, creen que vapear puede beneficiar la
llos a cigarrillos electrónicos) documentan
salud pública, dada la evidencia sustancial mejorías en los síntomas respiratorios.30,31 • Las pruebas de función pulmonar y
que respalda el potencial del vapeo para re- vascular indican una mejoría en los
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ducir el costo de fumar. Nuestro objetivo es Los estudios de laboratorio han informado fumadores de cigarrillos que se cam-
fomentar una consideración más equilibra- efectos potencialmente adversos de Aero- bian a cigarrillos electrónicos.28,29,34 Los
da del vapeo dentro de la salud pública y en sol de cigarrillo electrónico en células y ani- usuarios exclusivos de cigarrillos elec-
los medios de comunicación y los círculos males.26,32 Sin embargo, es difícil extrapolar trónicos (la mayoría exfumadores) in-
políticos. las condiciones de exposición en células y forman menos síntomas respiratorios
animales a humanos.26 Los estudios expe- que los fumadores de cigarrillos y los
En las siguientes páginas abordamos: rimentales en humanos se han centrado en fumadores duales.51
• los riesgos para la salud del vapeo, los efectos agudos,33 que pueden no pre-
decir enfermedades futuras. Por ejemplo, Sin embargo, quedan preguntas.52 La inves-
• la probabilidad de que aumente el va-
los cigarrillos electrónicos deterioran gra- tigación en curso brindará más información
peo
vemente las pruebas de función endotelial, sobre los peligros absolutos y relativos de
• dejar de fumar, una característica común de las enfermeda- los productos.
• las principales preocupaciones sobre des cardiovasculares, pero cuando los fu-
la juventud vapear y madores cambian de cigarrillos a cigarrillos LA PROBABILIDAD DE QUE
• equilibrar las preocupaciones sobre electrónicos, la función endotelial se nor-
los riesgos para los jóvenes con los po- maliza.34,35 Un estudio reciente no detectó VAPEAR AUMENTE EL DEJAR
sibles beneficios para los fumadores diferencias en los biomarcadores de estrés DE FUMAR
adultos. inflamatorio y oxidativo en usuarios exclusi-
vos de cigarrillos electrónicos y no consumi- Un creciente cuerpo de evidencia indica que
dores de cigarrillos electrónicos o de cigarri- el vapeo puede fomentar el abandono del
LOS RIESGOS PARA LA SALUD llos electrónicos36. hábito de fumar, aunque la evidencia no es
DE VAPEAR definitiva53,54.
Hay poca evidencia de que los cigarrillos
Según las Academias Nacionales de Cien- electrónicos representen un riesgo signi- Ensayos aleatorizados
cias, Ingeniería y Medicina, “las pruebas de ficativo de cáncer.15 Sin embargo, algunos
laboratorio de los ingredientes de los ciga- estudios plantean preocupaciones que jus-
rrillos electrónicos, las pruebas toxicológi- tifican un seguimiento a largo plazo de los En un ensayo controlado aleatorio para
cas in vitro y los estudios en humanos a cor- vapeadores37,38. dejar de fumar en inglés,55 fumadores asig-
to plazo sugieren que es probable que los nados a los cigarrillos electrónicos lograron
cigarrillos electrónicos sean mucho menos Muchos científicos han llegado a la conclu- casi el doble de la tasa de abandono del há-
dañinos que el tabaco combustible ciga-re- sión de que vapear es probablemente mu- bito de fumar confirmado bioquímicamente
ttes. ”15 (p1) The British Royal College of Phy- cho menos peligroso que fumar debido a lo al año (18%) que los fumadores asignados a
sicians concluyeron de manera similar que siguiente15,16: la terapia de reemplazo de nicotina (9,9%);
“Vapear no está completamente libre de todos recibieron asesoramiento conductual
riesgos, pero es mucho menos dañino que • El número de sustancias químicas en el idéntico. Si bien el 80% de los que dejaron
fumar tabaco”. 16 humo del cigarrillo, superior a 7000,39 de fumar con cigarrillos electrónicos todavía
supera al del aerosol de los cigarrillos fumaban, ya no estaban expuestos al riesgo
Los datos clínicos y epidemiológicos de alta electrónicos en 2 órdenes de magni- sustancialmente más alto de fumar.
calidad sobre los efectos en la salud del va- tud40,41.
e2 Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al.ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
Un ensayo de Nueva Zelanda encontró que en comparación con los fumadores que no manda entre los cigarrillos y los cigarrillos
a los 6 meses, el parche de nicotina con ci- usan estos productos.65 De acuerdo con es- electrónicos respaldan la conclusión que
garrillos electrónicos de nicotina superó al tos estudios de población, los análisis de los productos son sustitutos.81,82
parche con cigarrillos electrónicos sin nico- simulación generalmente han encontrado
tina y el parche solo. Por lo tanto, además que el vapeo aumenta el abandono del há- El respaldo a la plausibilidad de una rela-
de ayudar a dejar de fumar cuando se usan bito de fumar, evitando un gran número de ción causal inversa entre vapear y fumar
solos, los cigarrillos electrónicos de nicotina muertes prematuras.66–69 proviene de países en los que sorprenden-
pueden aumentar la efectividad de las ayu- tes disminuciones en las ventas de cigarri-
das para dejar de fumar existentes.56 Otros investigadores han encontrado que llos han acompañado al aumento de las
el uso regular y frecuente de cigarrillos ventas de otro producto novedoso de ni-
Al examinar 26 ensayos controlados aleato- electrónicos se asocia con un mayor aban- cotina, los productos de tabaco calentado
rios, una revisión Cochrane reciente conclu- dono del hábito de fumar, mientras que el (HTP). Al igual que los cigarrillos electróni-
yó que “Hay evidencia de certeza moderada uso poco frecuente no lo estaba.70-75 Esto cos, los HTP exponen a los usuarios a nive-
de que los CE [cigarrillos electrónicos] con podría reflejar la autoselección, ya que a les más bajos de sustancias tóxicas que los
nicotina aumentan las tasas de abandono los vapeadores frecuentes posiblemente les cigarrillos.83 En Japón, la adopción de HTP
en comparación con los CE sin nicotina y guste más el vapeo y estén más motivados de 2015 a 2019 estuvo acompañada de una
en comparación con la terapia de reempla- para dejar de fumar. Los vapeadores poco disminución de las ventas de cigarrillos en
zo de nicotina”.53 Otro metanálisis extrajo frecuentes pueden usar el vapeo como una un tercio.84 En ambos casos, los HTP en Ja-
conclusiones similares, aunque con menos fuente temporal de nicotina donde está pón y los cigarrillos electrónicos en Estados
certeza.57 Sin embargo, la guía de práctica prohibido fumar.73,76 Unidos: a medida que aumentaron las ven-
para dejar de fumar del Grupo de Trabajo tas de productos de riesgo reducido, dismi-
de Servicios Preventivos de EE.UU. no en- Otros investigadores han informado tasas nuyeron las ventas de cigarrillos.
contró pruebas convincentes.58 Como tal, y reducidas de abandono entre los fumado-
por las razones que describe la Revisión Co- res que vapean.77,78 Sin embargo, muchos Consecuencias no deseadas de las
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chrane, se necesitan más ensayos clínicos no lograron distinguir la frecuencia de va-
políticas que restringen el vapeo
bien diseñados. peo, lo que introduce el riesgo de los ses-
gos de selección que acabamos de señalar.
Los estudios han encontrado que las políti-
Es de destacar la falta de ensayos por parte Otros estudios incluyeron solo a los vapea-
cas destinadas a restringir el uso de cigarri-
de los fabricantes de cigarrillos electrónicos dores actuales que también fuman, exclu-
llos electrónicos pueden haber aumentado
en busca de la aprobación de la agencia re- yendo sistemáticamente a los vapeadores
involuntariamente el consumo de cigarri-
guladora para usar cigarrillos electrónicos que habían dejado de fumar con éxito.53,78
llos. Un estudio asoció un impuesto a los
para dejar de fumar, lo que probablemente
cigarrillos electrónicos de Minnesota con un
refleje la rentabilidad de vender cigarrillos Un metaanálisis citado con frecuencia en-
aumento del tabaquismo en adultos y una
electrónicos como productos de consumo, contró que las probabilidades de que los
reducción del abandono, estimando que
en lugar de dispositivos medicinales. vapeadores dejen de fumar son un 28%
gravar los cigarrillos electrónicos al mismo
más bajas que las de los fumadores que no
tipo que los cigarrillos en todo el país po-
Estudios de población lo hacen.77
dría disuadir a 2,75 millones de fumadores
de dejar de fumar durante una década.85
En conjunto, los hallazgos de los estudios Este análisis combinó ensayos clínicos, es-
Otros dos estudios encontraron que el esta-
de población son consistentes con una tudios de cohortes y análisis transversales,
do restricciones en el acceso de los meno-
casi duplicación del éxito de los intentos de una práctica inapropiada para los metaná-
res a los cigarrillos electrónicos asociadas
dejar de fumar, encontrada en los ensayos lisis.79 Además, las fuentes de sesgo de los
con un mayor consumo de cigarrillos en los
controlados aleatorios, y el hecho de que estudios individuales podrían agravarse en
adolescentes.86,87
los cigarrillos electrónicos son la ayuda más un metanálisis, posiblemente produciendo
utilizada por los fumadores en los intentos un resultado incorrecto. 76
Trascendencia
de dejar de fumar.59 Cuatro estudios60-63
encontraron significantes aumentos en el Venta de cigarrillos Aunque no es la última palabra, la totalidad
abandono del hábito de fumar (10% -15%)
de la evidencia indica que el vapeo frecuen-
que los autores asociaron con el vapeo. Un Durante años, las ventas de cigarrillos en
te aumenta el abandono del hábito de fu-
estudio de los Centros para el Control y la EE. UU. Disminuyeron entre un 2% y un 3%
mar en los adultos. Los fumadores que no
Prevención de Enfermedades informó que, anual. Más recientemente, a medida que
pueden dejar de fumar con métodos para
en 2018, el 15,1% de los fumadores había aumentaron las ventas de productos de va-
dejar de fumar basados en evidencia88 de-
dejado de fumar durante 6 meses o más peo, las ventas de cigarrillos disminuyeron
ben estar bien informados sobre los riesgos
usando cigarrillos electrónicos, en com- mucho más rápidamente. Por el contrario,
relativos de vapear y fumar y el potencial
paración con el 3,3% que usaba otros pro- tras el brote de EVALI y las restricciones a la
del vapeo para ayudarlos a dejar de fumar.
ductos de tabaco que no eran cigarrillos y el venta de cigarrillos electrónicos, las ventas
Deben comprender que, si bien se descono-
6,6% no usaba productos de tabaco.64 Otro de cigarrillos electrónicos cayeron y las ven-
cen las consecuencias para la salud a largo
estudio identificó una casi duplicación del tas de cigarrillos reanudaron su patrón pre-
plazo, la sustitución completa del tabaquis-
abandono autoinformado entre los usua- dominante.80 Los estudios que encuentran
mo por el vapeo probablemente reduce los
rios de cigarrillos electrónicos o vareniclina una elasticidad cruzada positiva de la de-
riesgos para la salud, posiblemente sus-
Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al. e3ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
tancialmente.15 El uso dual de cigarrillos y nicotina antes de iniciar el vapeo. Dado que refleja una “responsabilidad común”116: los
cigarrillos electrónicos no tendrá un efecto el tabaquismo de los estudiantes de secun- jóvenes que vapean son generalmente más
beneficioso comparable.88 Sin embargo, daria ha disminuido a un ritmo creciente propensos a comportamientos riesgosos117;
es posible que algunos fumadores necesi- desde que los jóvenes comenzaron a usar por lo tanto, es más probable que intenten
ten un período de doble uso para dejar de cigarrillos electrónicos, 92,93 algunos pueden fumar incluso sin vapear.118-121 Tres estudios
fumar. Debido a que el vapeo en sí mismo vapear para reducir o dejar de fumar. recientes han concluido que vapear proba-
presenta algún riesgo, el mejor consejo es blemente desvía a más jóvenes de fumar de
eventualmente dejar de vapear también. No obstante, en la medida en que el vapeo lo que los anima a fumar.122-124 Por el con-
crea adicción a la nicotina entre los jóvenes trario, algunos estudios prospectivos han
LAS PRINCIPALES PREOCUPA- que no saben fumar, se necesitan esfuerzos encontraron que la relación entre fumar y
concertados para reducir el vapeo en los vapear es más fuerte en los jóvenes con bajo
CIONES ACERCA DEL VAPEO jóvenes. La nueva edad mínima de 21 años riesgo de fumar.125-127
JUVENIL para la compra de productos de tabaco de-
berían ayudar.94 Las agencias gubernamen- Sin embargo, a menudo no se consideran
Las principales objeciones al vapeo se refie- tales3,95 y las organizaciones voluntarias12,96 correlatos plausibles obvios.128 Es impor-
ren a 3 efectos potenciales en los jóvenes: difunden los riesgos del vapeo a los jóvenes tante señalar que pocos estudios incluyen
a través de sitios web, redes sociales y cam- el uso de otras sustancias psicoactivas por
• Vapear puede causar adicción a la ni- pañas de televisión. Las organizaciones vo- parte de los jóvenes, como la marihuana y
cotina entre los jóvenes que nunca hu- luntarias presionan al Congreso y a los go- el alcohol. En un estudio, la inclusión de la
bieran probado a fumar. biernos estatales para que adopten políticas marihuana y otras 3 variables eliminó el vín-
que restrinjan el acceso de los jóvenes a los culo estadísticamente significativo entre el
• El uso de cigarrillos electrónicos por cigarrillos electrónicos. vapeo y el tabaquismo posterior.126,127 La ma-
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parte de jóvenes que nunca han fuma- yoría de los estudios ni siquiera consideran
do puede hacer que algunos intenten La atención de las políticas recientes se ha el uso previo de productos de tabaco distin-
fumar, con el riesgo de “renormalizar” centrado en restringir la disponibilidad de tos de los cigarrillos. El ajuste por factores
el tabaquismo entre los jóvenes. cigarrillos electrónicos con sabores,97 una de confusión reduce sustancialmente la re-
atracción principal para los jóvenes.98-101 Si lación entre vapear y probar posteriormente
• La nicotina puede dañar el cerebro en bien las prohibiciones de sabor podrían re- los cigarrillos.129
desarrollo y vapear la nicotina puede ducir el interés de los jóvenes en los cigarri-
tener otros efectos adversos para la llos electrónicos, también podrían reducir el El número de cigarrillos fumados durante
salud. vapeo de los fumadores adultos para dejar el seguimiento es con frecuencia muy bajo,
de fumar. 102-104 Al igual que los jóvenes, los solo 1 o 2 en los últimos 12 meses en un es-
Vapear como causa de adicción adultos prefieren los sabores distintos del tudio.130 Además, los estudios prospectivos
tabaco,105 ambos grupos prefieren los sabo- generalmente no han examinado la progre-
a la nicotina res frutales y dulces.106,107 sión al tabaquismo dependiente regular,
con una excepción reciente.131 Solo un una
Vapear probablemente hace que algunos jó- Las políticas con respecto a los sabores re- pequeña proporción de jóvenes que expe-
venes sean adictos a la nicotina. Sin embar- flejan el tema más general considerado en rimentan con el tabaquismo se convierten
go, la evidencia no sugiere que sea adictivo este artículo: la necesidad de crear un equi- en fumadores habituales. Kim y Selya des-
para un gran número.89 Jarvis et al. concluyó librio entre los objetivos a veces conflictivos cubrieron que, si bien el uso de cigarrillos
que “Data. . . no brindan apoyo a las afirma- de prevenir el vapeo en los jóvenes y apoyar electrónicos se asoció con intentar fumar
ciones de una nueva epidemia de adicción los intentos de los adultos para dejar de fu- alguna vez, no se asoció con el tabaquismo
a la nicotina derivada del uso de cigarrillos mar, en particular para los fumadores que continuo actual.119 Pierce et al. recientemen-
electrónicos. ”90 Jackson et al. informó re- no pueden o no quieren dejar de fumar de te concluyó lo contrario.131 Shahab et al. in-
cientemente que el aumento en el uso de otra manera.108 formó que menos del 1% de los estudiantes
productos de nicotina impulsado por los estadounidenses que iniciaron el uso de ni-
cigarrillos electrónicos entre los estudiantes cotina o tabaco con cigarrillos electrónicos
de secundaria no está asociado con un au- Vapear provoca la iniciación al
eran fumadores establecidos.132
mento en la dependencia a nivel de la po- tabaquismo
blación.89 Entre los jóvenes sin experiencia Si el vapeo hace que algunos jóvenes prue-
con el tabaco, además de una baja preva- Estudios prospectivos han encontrado que ben los cigarrillos, el impacto agregado
lencia de vapeo (9.1% en los últimos 30 días los jóvenes que habían vapeado pero nunca debe ser pequeño. Un estudio reciente68
en 2020) y la frecuencia (2,3% vapeando ≥ habían fumado cigarrillos tenían más pro- estimó que si el vapeo aumenta las proba-
20 días en los últimos 30 días),91 porcentajes babilidades de haber probado cigarrillos bilidades de que los jóvenes no fumadores
pequeños mostraron signos de dependen- varios meses o dos años después que los prueben cigarrillos en 3.5 (como informaron
cia de la nicotina.90 contemporáneos que no habían fumado Soneji et al.109), la iniciación a fumar entre
ni vapeado.15,109-113 Algunos comentaristas los adultos jóvenes aumentaría menos de 1
El uso frecuente es mucho más común entre consideran que el vapeo es una “puerta de punto porcentual. Además, los datos de una
los jóvenes fumadores actuales o anterio- entrada” para fumar. .114,115 encuesta de EE. UU. Demuestran que el ta-
res que entre los que nunca han fumado.90 baquismo entre los jóvenes ha disminuido
Muchos exfumadores ya eran adictos a la Otros observadores creen que la relación a su ritmo más rápido durante el ascenso
e4 Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al.ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
del vapeo.92,93,133 Si vapear aumenta la inicia- • La gran mayoría de los jóvenes que uti- potenciales para los fumadores adultos ha
ción a fumar, otros factores desconocidos lo lizan productos distintos del tabaco no encontrado que este último domina,66 evi-
compensan con creces. vapean y, por lo tanto, no tienen expo- tando potencialmente la pérdida producida
sición a la nicotina.90 por el tabaquismo de decenas de millones
La nicotina daña los cerebros de años de vida.67,68 El vapeo no puede aca-
• Entre los que vapean, la mayoría lo bar con el tabaquismo. Pero el vapeo pue-
en desarrollo hace con poca frecuencia; muchos son de complementar los métodos probados
experimentadores a corto plazo.90 y verdaderos para reducir el tabaquismo,
Los estudios con modelos animales han incluidos los impuestos sobre los productos
encontrado que la nicotina puede afectar la • El vapeo frecuente es más común entre de tabaco combustibles, las leyes laborales
maduración de las partes del cerebro aso- los fumadores actuales o exfumadores, libres de humo, las restricciones de marke-
ciadas con la función ejecutiva y la toma las personas que ya están expuestas a ting, el empaquetado sencillo con etiquetas
de decisiones, lo que podría conducir a un la nicotina.91 de advertencia gráficas, las campañas me-
comportamiento más impulsivo, déficits diáticas contra el tabaquismo, las leyes del
cognitivos y una mayor probabilidad de au- • La forma más peligrosa de exposición tabaco21, 94 y tratamiento para dejar de fumar
toadministrarse otras drogas.134,135 Además, de los jóvenes a la nicotina, el taba- basado en la evidencia.88
existe evidencia en humanos de cambios quismo, ha disminuido a un ritmo sin
neurológicos atribuidos a la nicotina en el precedentes durante la era del vapeo Creemos que los beneficios potenciales
cerebro de fumadores adolescentes, inter- juvenil92,93,133 El uso de otros productos de los cigarrillos electrónicos que salvan
pretados por algunos como un reflejo de de tabaco también ha disminuido.139 vidas para los fumadores adultos merecen
efectos nocivos similares a los de los mode- la misma atención que los riesgos para los
los animales136,137. Aún así, las preocupaciones que emanan de jóvenes.140 Millones de fumadores de me-
aumentos sustanciales en el vapeo de los diana edad y mayores corren un alto riesgo
Estos estudios llevan a algunos investiga- jóvenes en 2018 y 2019 son fácilmente com- de enfermedad y muerte en el futuro cerca-
Publicado en línea antes de su impresión XXX de agosto de 2021
dores a sospechar que el uso de nicotina prensibles e importantes de abordar. Un des- no. Dejar de fumar reduce el riesgo.88 Los
en adolescentes en cualquier forma puede censo considerable en 2020 es alentador.139 jóvenes no experimentarán enfermedades
conducir a cambios cerebrales estructurales Debemos continuar monitoreando el vapeo crónicas relacionadas con el tabaquismo
y funcionales a largo plazo con implicacio- de los jóvenes, aprendiendo más sobre los (y posiblemente relacionadas con el va-
nes negativas asociadas para la cognición o daños potenciales e identificando estrate- peo) durante 3 décadas, y probablemente
el control de los impulsos.138 Sin embargo, gias de prevención efectivas. Sin embargo, a no experimentarán enfermedades crónicas
dadas las diferencias entre especies y las medida que los grupos de salud pública, los relacionadas con el tabaquismo (y posible-
preguntas sobre la relevancia de los expe- medios de comunicación, los legisladores y mente relacionadas con el vapeo) durante
rimentos paradigmas de dosificación de el público en general se centran en el vapeo 3 décadas, y es probable que no lo hagan
nicotina animal a patrones de uso humano, de los jóvenes, el potencial del vapeo para en absoluto si dejan de fumar en una o dos
la validez de la extrapolación a humanos es ayudar a los adultos a dejar de fumar con décadas. Probablemente siga siendo fuerte
especulativa. Es difícil determinar si el de- demasiada frecuencia se pierde. Eso pue- y las ayudas para dejar de fumar pueden
sarrollo cerebral deficiente con consecuen- de tener un costo significativo para la salud mejorar. Además, como se señaló anterior-
cias conductuales ocurre en consumidores pública. El catorce por ciento de los adultos mente, la tasa de tabaquismo entre los jó-
jóvenes de nicotina debido a la posible estadounidenses fuman; fumar anualmente venes ha disminuido mientras que el vapeo
confusión de factores genéticos y socioe- causa casi medio millón de muertes. Cual- ha aumentado92,93,133 El vapeo puede hacer
conómicos, la influencia del abuso de otras quier cosa que pueda reducir ese número de que algunos jóvenes se vuelvan adictos a la
sustancias y el papel de los problemas neu- víctimas merece una atención seria. nicotina, pero muchos menos de lo que se
ropsiquiátricos preexistentes asociados con cree popularmente.89,90
el tabaquismo juvenil. Con el enfoque en que los jóvenes creen un
entorno en el que los fumadores creen que
La investigación aún tiene que aislar el uso vapear es tan peligroso o más peligroso que Buscando una combinación
de nicotina en los años de la adolescencia fumar,14 muchos fumadores que luchan por sensata de políticas
y luego examinar las secuelas posteriores. dejar de fumar pueden no estar dispuestos a
Aún así, las preocupaciones sobre los efec- probar el vapeo como alternativa. Esto pro- Hasta la fecha, el enfoque singular de las
tos de la exposición a la nicotina en la fun- bablemente se traduzca en menos abando- políticas de EE. UU. En disminuir el vapeo
ción cerebral a través del vapeo merecen un no del hábito de fumar que si los fumadores de los jóvenes bien puede haber reducido
examen serio.98 entendieran correctamente los riesgos relati- la contribución potencial del vapeo a la re-
vos de vapear y fumar. ducción del tabaquismo de los adultos. Esas
Preocupaciones sobre el vapeo políticas incluyen gravar los cigarrillos elec-
juvenil en contexto trónicos a tasas comparables a los impues-
EQUILIBRAR LAS PREOCUPACIO-
tos a los cigarrillos, 141 disminuir el acceso de
NES SOBRE LOS RIESGOS Y LOS los adultos a los cigarrillos electrónicos aro-
Varias consideraciones plantean la cuestión de
si, para los jóvenes en general, el vapeo crea ni-
BENEFICIOS POTENCIALES matizados que pueden facilitar el abandono
veles peligrosos de exposición a la nicotina que del hábito de fumar, 103 y convencer al públi-
La investigación que compara los riesgos del co, incluidos los fumadores, de que vapear
no se habrían producido en ausencia del vapeo.
vapeo para los jóvenes con los beneficios es tan peligroso como fumar.14
Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al. e5ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
El objetivo de salud pública debe ser desa- jóvenes, incluida toda la publicidad de CONCLUSIONES
rrollar políticas e intervenciones que reduz- “estilo de vida”. Deben limitar la publi-
can el vapeo de los jóvenes y aumenten el cidad a un tema de “cambio” dirigido Compartimos las preocupaciones legítimas
abandono del hábito de fumar en los adul- clara y exclusivamente a fumadores sobre el vapeo de los jóvenes con todo el
tos.97,120,140,142 Si bien una discusión en pro- adultos que de otra manera no podrían campo de la salud pública. Nuestro objetivo
fundidad de una combinación óptima de dejar de fumar. es poner esas preocupaciones en perspec-
políticas excede el alcance de este artículo, tiva. Estamos de acuerdo con el ex Ciruja-
aquí presentamos políticas ilustrativas que • La FDA debe implementar su plan com- no General C. Everett Koop quien, en 1998,
servir a este objetivo. Todo esto se suma a pleto y reflexivo de 2017, 143 que exige instó a que “[A] s que tomemos todas las
las medidas convencionales de prevención la reducción de la nicotina en los ciga- medidas para salvar a nuestros hijos de los
y cesación basadas en la evidencia. rrillos a niveles incapaces de mantener estragos del tabaco, debemos demostrar
la adicción, al tiempo que garantiza la que nuestro compromiso con los que ya son
• Gravar fuertemente los cigarrillos y disponibilidad de productos de nicoti- adictos...nunca caducará.”146 Este último pa-
otros productos de tabaco combusti- na de riesgo reducido aceptables para rece estar en riesgo hoy.
bles; imponer impuestos más modes- el consumidor. Para lograr esto último,
tos a los cigarrillos electrónicos. Los la agencia debe desarrollar estándares Si bien la evidencia sugiere que vapear ac-
impuestos deben ser proporcionales de productos para productos como ci- tualmente está aumentando el abandono
al riesgo. Un impuesto mucho más alto garrillos electrónicos, lo que garantiza del hábito de fumar, el impacto podría ser
sobre los combustibles alentará a los la minimización del riesgo asociado mucho mayor si la comunidad de salud pú-
fumadores adultos a dejar de fumar o con la clase de producto y, al mismo blica prestara mucha atención al potencial
cambiar a cigarrillos electrónicos me- tiempo, mantiene la aceptabilidad del del vapeo para ayudar a los fumadores adul-
nos costosos. Al aumentar el precio de consumidor. tos, los fumadores recibieron información
Publicado en línea antes de su impresión XXX de agosto de 2021
los cigarrillos electrónicos, un impues- precisa sobre los riesgos relativos de vapear
to modesto desalentará su uso por par- El papel de la nicotina en las y fumar, y las políticas se diseñaron tenien-
te de los jóvenes sensibles al precio.141 do en cuenta los posibles efectos sobre los
enfermedades producidas por fumadores. Eso no está sucediendo.
• Debido a que tanto los fumadores jó- el tabaco
venes como los adultos encuentran La necesidad de prestar atención a los fu-
atractivos los sabores de los cigarrillos La FDA basó su plan integral en el reconoci- madores adultos es particularmente im-
electrónicos,98-107 prohibir todos (o la miento de la continuidad del riesgo en los portante desde una perspectiva de justicia
mayoría) de los sabores corre el ries- productos de nicotina.143 La nicotina es la social. Los afroamericanos sufren de mane-
go de reducir el uso de los cigarrillos sustancia química del tabaco que fomenta ra desproporcionada las muertes relaciona-
electrónicos por parte de los fumado- la adicción. Sin embargo, los componentes das con el tabaquismo, una disparidad que,
res para dejar de fumar102-104 al mismo tóxicos distintos de la nicotina, predomi- según muestra un nuevo ensayo clínico, el
tiempo que reduce el vapeo de los jó- nantemente en el tabaco fumado, produ- vapeo podría reducir.31 Los fumadores de
venes.99,101 Una alternativa sería limitar cen la enfermedad resultante del consumo hoy en día provienen de manera despropor-
la venta minorista de cigarrillos electró- crónico de tabaco.143,144 Los productos que cionada de grupos de menores ingresos y
nicos aromatizados a establecimientos producen nicotina varían en riesgo desde educación, la comunidad LGBTQ (lesbiana,
exclusivos para adultos, como tiendas los productos de terapia de reemplazo de gay, bisexual, transgénero y queer o cues-
de vapeo. Una política imperfecta para nicotina aprobados por la FDA en el extre- tionadora),147 y las poblaciones que pade-
cualquiera de los objetivos, este enfo- mo más bajo del continuo de riesgo hasta cen problemas de salud mental148 y otras
que podría beneficiar a ambos. los cigarrillos combustibles en el nivel más adicciones a las drogas.149 El tabaquismo
alto. representa una proporción significativa de
• Las agencias gubernamentales y las la gran diferencia en la esperanza de vida
organizaciones de salud deben desa- Desafortunadamente, el público tiene una entre los estadounidenses ricos y los más
rrollar comunicaciones matizadas y visión distorsionada de los peligros asocia- pobres.150,151 En el caso de los fumadores
específicas que enfaticen las preocu- dos con la nicotina per se. En una encuesta con angustia psicológica grave, dos tercios
paciones realistas sobre el vapeo de los reciente, el 57% de los encuestados estu- de la pérdida de esperanza de vida a 15
jóvenes y, por separado, los beneficios vo de acuerdo incorrectamente en que “la años en comparación con los no fumadores
potenciales de los cigarrillos electróni- nicotina en los cigarrillos es la sustancia sin angustia psicológica grave pueden atri-
cos como alternativas menos riesgosas que causa la mayor parte del cáncer cau- buirse a su tabaquismo.152 El vapeo podría
(pero no libres de riesgos) para los fu- sado por fumar”. Solo el 18,9% no estuvo ayudar a más de estos fumadores a dejar de
madores adultos. de lo contrario, no de acuerdo. (El resto respondió “No sé”). fumar.148,153
puede o no quiere dejar de fumar. 14
En una encuesta reciente de médicos, el
80% estuvo de acuerdo con firmeza, pero Para los miembros más privilegiados de la
• La Administración de Drogas y Alimen- de manera incorrecta, en que la nicotina sociedad, los fumadores de hoy pueden ser
tos de los Estados Unidos (FDA) debe- causa cáncer, enfermedades cardiovascu- casi invisibles. De hecho, muchos estadou-
ría regular estrictamente la publicidad lares y enfermedad pulmonar obstructiva nidenses adinerados y educados pueden
y el marketing de cigarrillos electróni- crónica145. creer que el problema del tabaquismo ha
cos, prohibiendo todo marketing diri- sido en gran parte “Resuelto”. No fuman. Sus
gido o atractivo para jóvenes y adultos amigos y colegas no fuman. No se permite
e6 Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al.ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
fumar en sus lugares de trabajo, ni en los CORRESPONDENCIA Los 7 restantes se negaron a ser coautores.
restaurantes y bares que frecuentan. Sin em-
bargo, 1 de cada 7 adultos estadounidenses La correspondencia debe enviarse a Kenne- Nota. Las opiniones expresadas en este artí-
sigue siendo fumador en la actualidad. th E. Warner, PhD, Departamento de Política culo son exclusivas de los autores. No repre-
y Gestión de la Salud, Escuela de Salud Pú- sentan a los de SRNT, que no ha adoptado
El tabaquismo se cobrará la vida de 480 000 blica, Universidad de Michigan, 1415 Was- una posición organizativa sobre los temas
de nuestros conciudadanos sólo este año. hington Heights, Ann Arbor, MI 48109-2029 tratados en este artículo y no ha participado
(correo electrónico: kwarner@umich.edu) . en la preparación de este artículo.
Se pueden solicitar reimpresiones en http://
SOBRE LOS AUTORES www.ajph.org haciendo clic en el enlace CONFLICTOS DE INTERÉS
“Reimpresiones”.
David J. K. Balfour es profesor emérito de la N. L. Benowitz es consultor de Pfizer y Achie-
División de Medicina de Sistemas, Facultad INFORMACIÓN DE PUBLICACIÓN ve Life Sciences, empresas que comerciali-
de Medicina de la Universidad de Dundee, zan o están desarrollando medicamentos
Dundee, Reino Unido. Neal L. Beno-witz Cita completa: Balfour DJK, Benowitz NL, para dejar de fumar, y ha sido testigo ex-
trabaja en el Departamento de Medicina Colby SM, et al. Balancing consideration of perto en litigios contra empresas tabacale-
de la Facultad de Medicina de la Universi- the risks and benefits of e-cigarettes. Am J ras. S. J. Leischow está llevando a cabo un
dad de California en San Francisco. Suzan- Public Health. Published online ahead of ensayo clínico respaldado por Achieve Life
ne M. Colby trabaja en el Departamento de print August XXX, 2021: e1–e12 Sciences, que está desarrollando un medi-
Psiquiatría y Comportamiento Humano de camento sin nicotina para dejar de fumar, y
la Facultad de Medicina de Alpert, Univer- Fecha de aceptación: 15 de mayo de 2021. ha consultado con ellos. También fue con-
sidad de Brown, Providence, RI. Dorothy K. sultor hace más de un año para GSK, que
Hatsukami trabaja en el Departamento de DOI: https://doi.org/10.2105/ está trabajando para llevar al mercado un
Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento AJPH.2021.306416 nuevo producto de reemplazo de nicotina,
Publicado en línea antes de su impresión XXX de agosto de 2021
de la Facultad de Medicina de la Universidad y recibe medicamentos para un estudio de
de Minnesota, Minneapolis. Harry A. Lando Pfizer para dejar de fumar financiado por los
trabaja en la División de Epidemiología y COLABORADORES Institutos Nacionales de Salud. N. A. Rigotti
Salud Comunitaria de la Facultad de Salud recibe regalías de UpToDate Inc por escribir
Pública de la Universidad de Min-nesota. K. E. Warner escribió gran parte del borrador sobre la cesación del tabaquismo y los ciga-
Scott J. Leischow trabaja en el College of original del artículo y supervisó las revisio- rrillos electrónicos y es consultor de Achieve
Health Solutions, Arizona State University, nes. N. L. Benowitz, S. M. Colby, D. K. Hat- Life Sciences por un medicamento en in-
Phoenix. Caryn Lerman trabaja en el Norris sukami, R. Niaura, N. A. Rigotti y R. West re- vestigación para dejar de fumar. R. West ha
Comprehensive Cancer Center, Keck School dactaron secciones específicas del artículo realizado investigaciones y consultoría para
of Medicine, University of Southern Califor- o desempeñaron papeles principales en la Pfizer y GSK, empresas que fabrican medica-
nia, Los Ángeles. Robin J. Mer-melstein tra- revisión y revisión de los borradores de los mentos para dejar de fumar.
baja en el Departamento de Psicología de la artículos. Todos los autores revisaron todos
Universidad de Illinois – Chicago. Raymond los borradores críticamente, contribuyeron PROTECCIÓN DEL PARTICIPANTE
Niaura trabaja en el Departamento de Epi- significativamente a las revisiones y aproba- HUMANO
demiología de la Escuela de Salud Pública ron la versión final del artículo.
Global de la Universidad de Nueva York, No hubo participantes humanos involucra-
Nueva York, NY. Kenneth A. Perkins traba- EXPRESIONES DE GRATITUD dos.
ja en el Departamento de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de la Universidad de El documento fue presentado por K. E. War-
Pittsburgh, Pittsburgh, PA. Ovide F. Pomer- ner en la Cumbre de cigarrillos electrónicos:
leau es profesor emérito del Departamento ciencia, regulación y salud pública, Cumbre
de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de virtual de EE. UU., 25 de mayo de 2021.
la Universidad de Michigan en Ann Arbor.
Nancy A. Rigotti trabaja en el Departamento Los autores son ex presidentes de la Socie-
de Medicina del Hospital General de Massa- ty for Research on Nicotine and Tobacco
chusetts, Facultad de Medicina de Har-vard, (SRNT), la organización profesional líder en
Boston. Gary E. Swan trabaja en el Centro de el mundo dedicada al tema. Se enumeran en
Investigación para la Prevención de Stan- orden alfabético. Se invitó a los 26 entonces
ford, Departamento de Medicina, Facultad ex presidentes a participar como coautores
de Medicina de la Universidad de Stanford, de este artículo. (Un ex presidente número
Palo Alto, CA. Kenneth E. Warner trabaja en 27 era el presidente activo en el momento
el Departamento de Política y Gestión de la de la preparación del artículo). No pudimos
Salud de la Facultad de Salud Pública de la comunicarnos con uno de ellos. Tres no se
Universidad de Michigan. Robert West tra- incluyeron debido a compromisos insti-
baja en el Departamento de Ciencias del tucionales que consideraron que podrían
Comportamiento y Salud, University College interpretarse como conflictos de intereses.
London, Londres, Reino Unido.
Ensayos analíticos Revisados por pares Balfour et al. e7ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN
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