Medicina Basada en la Evidencia (MBE) - Faustino Pérez Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
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Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
Faustino Pérez
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico de Zaragoza
Índice
Universidad de Zaragoza
1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE
Faustino Pérez
2. M B E
3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia
4. Plasmar actuación: el protocolo
Requerimientos de un nuevo tratamiento
Universidad de Zaragoza
La droga debe tener definido su
mecanismo de acción
Faustino Pérez
Se debe estudiar en una
determinada enfermedad
Se debe observar el tiempo de
acción
El efecto de la droga debe
ocurrir de forma constante en
muchos casos
El experimento se debe realizar Ibn Sina [981-1037]
en el cuerpo humano
Arnau de Vilanova y la Escuela de Salerno:
el hospital centro de estudio clínico
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
De conservanda bona valetudine…. Reparto de las tareas hospitalarias
Estudios aleatorizados (randomizados) controlados: La
forma de demostrar ventajas de acción
Universidad de Zaragoza
Tratamiento diario
Faustino Pérez
2 men quart of cider
2 men sweet oil of vitriol
2 men vinegar
2 men seawater
2 men herb paste
2 men oranges and lemons
Los cítricos efectivamente previenen el escorbuto, 1795
El ácido cítrico se descubre en el siglo XX
Estudio del escorbuto - James Lind, MD, H.M.S. Salisbury 1754
Metodología emergente a lo largo de los últimos 250
años: eliminar los sesgos de los prejuicios
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
“I please myself with thinking that the method
of teaching the art of healing is becoming, every
day, more conformable to what reason and
nature require; that the errors introduced by
superstition and false philosophy are gradually
retreating.”
William Heberden, MD, 1794
Método científico aplicado a la medicina
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
“Observe, record, tabulate, communicate.”
“The future belongs to science.”
William Osler, MD
Las zonas grises de la práctica clínica
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
“La medicina clínica consta de una pocas
cosas que conocemos, unas pocas que creemos
conocer –pero probablemente desconocemos-,
y muchas cosas de las que no conocemos nada”
CD Naylor (1995)
Confianza en la información científica
Universidad de Zaragoza
Validación
Faustino Pérez
descentralizada
Organización
reconocida
Referencia reconocida
Autor reconocido
La jungla de la información
Universidad de Zaragoza
Revistas Monografías
Panfletos Colegas / expertos
Faustino Pérez
Revisiones académicas Newsletters
Análisis de coste/decisión Industria farmacéutica
Guías clínicas Textos
Cursos Videos
Traducciones Noticias internet
Formación médica Pacientes
continuada Experiencia clínicaAnsiedad provocada por la información
Universidad de Zaragoza
La mayoría de clínicos se angustian por el exceso de
información
Faustino Pérez
Alto riesgo de información ping-pong (un día se dice una
cosa y al siguiente lo contrario)
Información contradictoria: e.g., mamografía
Escasez de tiempo para “digerir” la información
Necesidad de aprender metodología para discernirFuturo inmediato de la medicina
Universidad de Zaragoza
Funciones tradicionales del clínico
Faustino Pérez
Diagnosticar
Tratar
Dar esperanzas
Nuevas funciones: interpretar
Pacientes con información necesitan la ayuda del
clínico para interpretar el conocimiento y sabiduríaHabilidades necesarias para el futuro
Universidad de Zaragoza
Conocimientos de epidemiología, lectura crítica
y capacidad de detectar calidad metodológica
Faustino Pérez
Los clínicos deben aprender a usar esas
“habilidades”, en lugar de aprender información
concreta
Los pacientes deben ser educados para
comprender las limitaciones de la información y
valorar el juicio profesional para el proceso de
toma de decisionesLa ciencia se orienta a las necesidades: Tipos de
investigaciones clínicas y partes implicadas
Universidad de Zaragoza
Tipos de investigación
1. Estudios de prevención
Faustino Pérez
2. Procedimientos diagnósticos
3. Estudios terapéuticos
Promotores de investigación
Gobiernos
Universidad
Cooperación Industria
Profesionales sanitarios
PacientesMBE: Una potente herramienta cuando se usa
adecuadamente
Universidad de Zaragoza
Primeros pasos de la MBE
Primer estudio randomizado (Estreptomicina en tuberculosis) 1940s
Faustino Pérez
Foco en un “proceso” (tragedia post-talidomida) 1960s
Nuevas normas de la FDA obliga a estudios controlados 1962
Se propone concepto de la “falta de evidencia” Cochrane 1971
Identificación de problema translacional 1974
Foco en revisión sistemática / guías clínicas 1980s–90s
La adherencia a las guías no es óptima
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-72.
Colston J. Descending the Magic Mountain: how early clinical trials transformed the treatment of tuberculosis. National Institute for Medical Research.
U.S. Food and Drug Administration. The Evolution of U.S. Drug Law. Available at: http://www.fda.gov/fdac/special/newdrug/benlaw.html.
Cochrane AL. Random reflections on health services: Effectiveness and efficiency. 1971 (reprinted by RSM Press 1999).
Chalmers TC. The impact of controlled trials on the practice of medicine. Mt Sinai J Med. 1974;41:753-759.
Perfetto EM, Morris LS. Agency for Health Care Policy and Research clinical practice guidelines. Ann Pharmacother. 1996;30:1181.La seguridad del paciente:
una constante de la investigación
Universidad de Zaragoza
Sistemática para limitar los riesgos de los ensayos clínicos
Faustino Pérez
Las cuatro fases clínicas
1. Estudios pre-clinicos de seguridad en animales
2. Evaluación de seguridad previos, en voluntarios
sanos
3. Evaluación de seguridad en poblaciones con
controles por las autoridades sanitarias
4. Vigilancia del uso del productoÍndice
Universidad de Zaragoza
1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE
Faustino Pérez
2. M B E
3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia
4. Plasmar actuación: el protocoloMBE: definición
Universidad de Zaragoza
MBE es:
Faustino Pérez
El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones sobre
el cuidado de paciente individual. La práctica de la
MBE integra la experiencia clínica individual con la
mejor evidencia clínica externa disponible de
investigación sistemática.
http://www.cebm.utoronto.ca/¿Qué es y qué no es la MBE?
Universidad de Zaragoza
Ejercer la medicina usando los mejores resultados científicos que apoyen una acción clínica y
la fuerza (potencia) de la recomendación
Combina el conocimiento científico con las características y necesidades del paciente
Faustino Pérez
http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W.
S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical
Journal, 312 (7023) ,71-72.
Profesor David L Sackett
Former Director Centre for Evidence-Based Medicine Nuffield Department
of Clinical Medicine, John Radcliffe Hospital Headington Oxford OX3 9DU¿Qué beneficios aporta la MBE?
Universidad de Zaragoza
Mejora la atención al paciente y su satisfacción
Renovar la práctica clínica, competitividad en calidad, etc
Faustino Pérez
Reduce los problemas legales
Ajustarse a protocolos reduce el riesgo de errores y dan
protección ante la justicia
El conocimiento médico rápidamente está desfasado o se
olvida el aprendido en las facultades de medicina
e.g., Viagra es util para el tratamiento de ciertas
enfermedades pulmonares infantiles (demostrado en 2002)La MBE es proceso de aprendizaje permanente
Universidad de Zaragoza
Convierte las preguntas clínicas en formato para buscar
documentación
Faustino Pérez
Precisa de habilidades en la búsqueda de la información
correcta
Evaluación crítica de la información válida y útil
Evaluación del funcionamiento de la información en la
práctica clínica real
Descubrir áreas o territorios de conocimiento que precisan
de investigación
Aplicación de nueva información generada por la
investigaciónVolver “a lo de siempre”
Universidad de Zaragoza
Rechazo de la MBE, y volver a lo de siempre (enquistarse
hasta la jubilación o hasta que el problema estalle)
Faustino Pérez
Se puede resistir con criterios formativos sólidos, pero el
sistema sanitario social tiene fallos que dejan al
descubierto la situación
La frustración incrementa el número de fallos (denuncias)
Los usuarios no son pacientes, son consumidores
reivindicativos e im-pacientes
Internet juega en contra de los profesionales inadaptadosArgumentos a favor del aggiornamiento en la MBE
Universidad de Zaragoza
Ciencia es la única forma de reducir el error y el
fundamento de la práctica clínica
Faustino Pérez
La medicina tradicional prolonga el uso de
técnicas y tratamientos erróneos que
incrementan el fracaso
La MBE proporciona el mejor conocimiento
obtenido por los expertos de todo el mundo en
todas las facetas clínicasLa MBE en la práctica clínica cotidiana Universidad de Zaragoza Faustino Pérez
Medicina tradicional versus MBE
Universidad de Zaragoza
Medicina Tradicional MBE
Identificar el problema
Faustino Pérez
Formular una pregunta/
Abordar un problema
Usar la experiencia previa
Preguntar a un colega Hacer una búsqueda de la
literatura científica
Consultar un libro
Seleccionar artículos relevantes
Leer una revisión en español
(plagio de artículo de hace 10- Juzgar críticamente los
15 años) artículos
Leer una revisión reciente en Aplicar los resultados al
inglés
pacienteMBE: El proceso
Universidad de Zaragoza
Paciente 1. Surge un problema clínico en la atención de paciente
Faustino Pérez
Pregunta 2. Construir una buena pregunta clínica derivada del caso
Recurso 3. Seleccionar el/los recurso(s) y dirigir la búsqueda
Evaluación 4. Ordenar la evidencia por su validez (proximidad a la
verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)
Paciente 5. Regresar al paciente – integrar la evidencia con la
experiencia clínica, preferencias de pacientes y aplicación
práctica
Auto-evaluación 6. Evaluar los resultados con ese pacienteTipo de “preguntas”
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
Tratamiento / prevención
Pronostico
Diagnóstico
Iatrogenia / efectos adversosElementos de una “buena pregunta”
Universidad de Zaragoza
¿Quién? Tipo de pregunta
Faustino Pérez
¿Qué? Redactar la pregunta
¿Alternativas? Tipo de estudio
¿Resultados?Tipo de estudios según tipo de pregunta
Universidad de Zaragoza
Tipo de pregunta Tipo de estudio sugerido
Faustino Pérez
Terapia ERC >cohorte > caso control > serie de casos
Diagnóstico Prospectivo, comparación ciega
Etiología / lesiones ERC > cohorte > caso control > serie de casos
Pronostico Estudio cohorte > caso control > serie de casos
Prevención ERC >cohorte > caso control > serie de casos
Exploración clínica Prospectivo, comparación ciega
Coste Análisis económico
ERC = Estudio randomizado controladoLa información médica/ el asunto de la información
médica
Universidad de Zaragoza
Producción
Faustino Pérez
Investigacion original
Experiencia clinicaLa información médica/ el asunto de la información
médica
Universidad de Zaragoza
Producción
Faustino Pérez
Revisión sistemática
(Cochrane)
Meta-análisis
Guías prácticas Refinado
Sistema de alerta
POEMLa información médica/ el asunto de la información
médica
Universidad de Zaragoza
Producción
Faustino Pérez
Informática centrada en
clinicos
Información “a tiempo”
PC a mano Refinado
Internet/Intranet
Otras herramientas
DistribuciónLa información médica/ el asunto de la información
médica
Universidad de Zaragoza
Producción
Faustino Pérez
MBE
Marketing Maestría en
Refinado
y ventas información
DistribuciónIntervención para obtener “evidencia”
Universidad de Zaragoza
Estimación y evaluación
Situación clínica
Faustino Pérez
sesgos
Evaluación
PIC/PR busqueda resumenes y Consensos Implementación y evaluación
artículos
Calcular la utilidad esperada
Meta-Análisis
Elegir la opción con la
máxima utilidad esperada
PIC = Problema/población – intervención – comparación
PR = predicción resultadosDifusión de la innovación: 5 pasos
Universidad de Zaragoza
Investigadores obtienen
conocimiento
sobre un aspecto clínico
El clínico se pesuade
Faustino Pérez
de las ventajas
de la innovación
El clínico se documenta de
la innovación
(lectura, cursos, congresos)
La innovación se incorpora
a la actividad clínica cotidiana
El clínico buscar reforzar
la innovación (discusión,
comparación de resultados)
Rogers E. Diffusion of innovations. New York: Free Press, 1983.Los pacientes y las innovaciones
Universidad de Zaragoza
El comportamiento de pacientes contribuyen a diferentes
resultados y mortalidad
Faustino Pérez
Las consultas sobre cambios de comportamiento son
importantes, frecuentes y proporcionan nuevos retos
Los clínicos usan tres nucleos: escuchar, preguntar, e
informar
Los cambios son verosímiles si los pacietnes ayudan en la
toma de decisiones en lugar de ordenar lo que hacer
Uso de estilo motivacional en las entrevistas para facilitar
las decisionesÍndice
Universidad de Zaragoza
1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE
Faustino Pérez
2. M B E
3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia
4. Plasmar actuación: el protocolo¿Cuál es la mejor evidencia?
Universidad de Zaragoza
Un amigo me contó...
Mi profesor me enseñó…
Faustino Pérez
Serie de casos
Revisión sistemática
Ensayo Clínico Aleatorizado
Ensayo caso-control
CasosPirámide de evidencia (de Haynes)
Universidad de Zaragoza
Meta-análisis
Mejor
evidencia
Faustino Pérez
Revisión sistemática
Estudio randomizado controlado
Estudio de cohorte
Estudio caso-control
Series de casos / comunicación de caso Peor
evidencia
Investigación animal5 fuentes de información clínica
Universidad de Zaragoza
Revistas: generales, especializadas y resumen
MEDLINE, EMBASE y/u otras bases de datos
Faustino Pérez
importantes
Internet: motores de búsqueda, directorios,
organizaciones gubernamentales, etc
Libros de texto (cambian lentamente la información
factual)
Colección personal para las actividades cotidianas
(colección de separatas, guías, protocolos, etc)
*Ann McKibbon. PDQ Evidence-Based Principles and Practice, 1999Faustino Pérez Universidad de Zaragoza
El arte y ciencia de buscar en Medline
Universidad de Zaragoza
Saber encontrar la información válida es
imprescindible
Faustino Pérez
Medline Pub Med es una fuente online de todo
lo publicado en revistas de impacto científico
Necesidad de usar la Medical Subject
Headings (palabras clave para encontrar lo
buscado)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmedFundación (biblioteca) Cochrane
Universidad de Zaragoza
Incluye la suscripción OVID
Faustino Pérez
Limitaciones:
Solo en inglés (Recientemente ha empezado a
funcionar la sección Iberoamericana)
Solo preguntas que se puedan analizar con estudios
randomizados controlados
La mayor parte de los problemas médicos cotidianos
no tienen estudios randomizados
The Cochrane Collaboration: http://www.cochrane.org/
Centro Cochrane Iberoamericano: http://www.cochrane.es/
Cochrane Iberoamericano – plus: http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.aspAcp Journal Club
Universidad de Zaragoza
Más de 100 revistas de calidad revisadas
sistemáticamente
Faustino Pérez
Selección de artículos de mayor valor
Resúmenes estructurados
Comentario clínico añadido
Inclusión en OVID
ACP Journal Club: http://www.acpjc.org/National Guidelines Clearinghouse
Universidad de Zaragoza
Depende del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EEUU
Faustino Pérez
Sociedades científicas desarrollan guías de
actuación clínica para las más diversas
enfermedades y entidades nosológicas
Renovación periódica
National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/Para mantenerse al día: encontrar los objetos valiosos
(aguja en un pajar)
Universidad de Zaragoza
Altamente relevante y
valido para el paciente
Faustino Pérez
Alta
Relevancia Clínica
Escasa
Escasa Alta
0
ValidezÍndice
Universidad de Zaragoza
1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE
Faustino Pérez
2. M B E
3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia
4. Plasmar actuación: el protocoloSalud y enfermedad en el siglo XXI
Universidad de Zaragoza
Orientación a la salud antes que a la
enfermedad
Faustino Pérez
Uso intensivo de la información
Centrada en el consumidor
Basado en los resultados
Limitación de recursos
Riesgo financiero trasladado al proveedor
*Pew Health Professions Commission of 1993Requerimientos de los médicos
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
Conocimientos científicos actualizados
Capacidad de comunicación con pacientes y
familiares: explicar condicta diagnóstica y
tratamientos con la mejor evidecnia
Empatía y emotividadHaciendo un protocolo o guía: principios
Universidad de Zaragoza
Fáciles de aplicar
Pueden ser usados sin complicaciones
Adecuados en condiciones operativas
Sin costo adicional
Orientados a la solución de problemas
Faustino Pérez
Relacionados con los problemas de salud de la población
De acuerdo a la patología prevalente, importante o urgente
Susceptibles de aplicarse a nivel asistencial
Fáciles de adaptar a las condiciones operativas
Con las recomendaciones de los servicios de salud
Comprensibles
Proceso secuencial
Específico en las recomendaciones
Centrado en lo necesario
Fácil de elaborar y entender
Aplicable con medios electrónicos
Sujetos a evaluación
Pueden ser evaluados mediante la prescripción
Deben ser parte del currículo de las Facultades de MedicinaEjercicio práctico
Universidad de Zaragoza
Faustino Pérez
Próxima actividad: hacer una pregunta y
darle contestación teniendo en cuenta la
MBE
Hands-on experienceTambién puede leer
