REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Volumen 23 Suplemento 3 Diciembre 2020
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA Volumen 23 • Suplemento 3 • Diciembre 2020 REVISIÓN Factores de riesgo de la COVID-19. Papel de las enfermedades respiratorias crónicas B. Raboso Moreno1, Z. Ji2, J. de Miguel Díez2-4 1Serviciode Neumología. Hospital Universitario de Getafe. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid (UCM). 4Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM). Madrid. 3 Rev Patol Respir. 2020; 23(Supl.3): S251-S255 Resumen La enfermedad COVID-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2, se ha extendido por todo el mundo. Se puede ma- nifestar desde una forma asintomática hasta llegar a desarrollar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En este artículo se abordan aspectos relacionados con los factores de riesgo y las comorbilidades de los pacientes con COVID-19, así como el papel de las principales enfermedades respiratorias crónicas en su desarrollo y evolución, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma y las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). Las comorbilidades más prevalentes en los pacientes con COVID-19 son la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y las enferme- dades cardiovasculares. Además, se ha evidenciado que tanto el sobrepeso como la obesidad predisponen a la gravedad de la enfermedad COVID-19. Con respecto a las enfermedades respiratorias crónicas, parece que su prevalencia en pacientes con COVID-19 es inferior a la esperada. Palabras clave: COVID-19; Factores de riesgo; Enfermedades respiratorias crónicas. RISK FACTORS OF COVID-19. ROLE OF CHRONIC RESPIRATORY DISEASES Abstract COVID-19 disease, caused by the SARS-CoV-2 coronavirus, has spread throughout the world. It can manifest from an asymptomatic form to the development of acute respiratory distress syndrome (ARDS). This article addresses aspects relat- ed to risk factors and comorbidities in patients with COVID-19, as well as the role of the main chronic respiratory diseases in their development and evolution, including chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma and diffuse interstitial lung diseases (ILD). The most prevalent comorbidities in patients with COVID-19 are arterial hypertension (HTN), diabetes mellitus (DM) and cardiovascular diseases. In addition, it has been shown that both overweight and obesity predispose to the severity of the COVID-19 disease. With regard to chronic respiratory diseases, it seems that their prevalence in patients with COVID-19 is lower than expected. Key words: COVID-19; Risk factors; Chronic respiratory diseases. Introducción Desde el inicio de la pandemia se han publicado nume- rosos estudios, que sin duda han contribuido a aumentar el La enfermedad COVID-19, causada por el coronavirus conocimiento de esta enfermedad. Uno de los aspectos que SARS-CoV-2, se documentó por primera vez en Wuhan, Chi- ha recibido más atención han sido los factores de riesgo para na, en diciembre de 2019. Posteriormente se extendió por tener una infección grave y la presencia de comorbilidades todo el mundo1. Puede manifestarse desde una forma asinto- en los pacientes con COVID-19. En este sentido, se ha des- mática hasta desarrollar un síndrome de distrés respiratorio crito que los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfer- agudo (SDRA), requiriendo ingreso en la Unidad de Cuidados medad grave por COVID-19 son aquellos constituidos por Intensivos (UCI) para soporte ventilatorio. personas con: edad avanzada, hipertensión arterial (HTA), Correspondencia: Beatriz Raboso Moreno. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Ctra. Madrid-Toledo, Km 12,500. 28905 Getafe, Madrid. E-mail: beavelsinia@gmail.com Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020 S251
diabetes mellitus (DM), enfermedades cardiovasculares, en- fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neoplasias, insuficiencia renal y obesidad. Por otra parte, las comorbi- SARS-CoV-2 lidades más frecuentemente encontradas en los pacientes Pico de glicoproteína con COVID-19 han sido la HTA, la DM y las enfermedades cardiovasculares2-4. Activación Fijación Serina proteasa 2 Comorbilidades y factores de riesgo ECA-2 transmembrana A continuación, se describen las principales comorbili- dades y factores de riesgo que se han detectado en los Infección pacientes con COVID-19. a) Hipertensión arterial La HTA representa una de las comorbilidades más comu- Célula epitelial nes en los pacientes con COVID-19. En un reciente metaa- nálisis realizado por Emami y cols.4, se ha observado que la Figura 1. Representación esquemática en la que el SARS-CoV-2 se HTA es el factor de riesgo más prevalente en los pacientes une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) después de la activación de las glicoproteínas por la serina proteasa hospitalizados con COVID-19, detectándose en el 16% de los 2 transmembrana, que conduce a la endocitosis y a la infección. casos. Por otra parte, en un estudio publicado por Wang y (Tomado de: Leung JM y cols.9). cols.2 se ha evidenciado, en una serie de 339 pacientes con COVID-19, que el 40,8% de ellos son hipertensos. Existen controversias sobre el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los an- tagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en sobreexpresión de ECA-2 en los pacientes diabéticos pueda los pacientes con COVID-195,6. Algunos autores mostraron estar implicada en el proceso como desencadenante de la inicialmente una gran preocupación acerca de si el uso de tormenta inflamatoria y la hipercoagulabilidad en la infección los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona por COVID-1910. (SRAA) y la variación en la expresión de la enzima conver- tidora de angiotensina 2 (ECA-2) podrían ser en parte res- c) Enfermedades cardiovasculares ponsables de la virulencia del SARS-CoV-26. Sin embargo, En el metaanálisis realizado por Emami y cols.4, se ha en la actualidad no existen evidencias que indiquen que los estimado una prevalencia de enfermedad cardiovascular en inhibidores de SRAA deban evitarse en estos pacientes. No los pacientes con COVID-19 del 12,11%. En la misma línea, obstante, se requieren estudios prospectivos que evalúen en el estudio de Wang y cols.2, se ha documentado que el esta cuestión antes de llegar a una conclusión definitiva7. 15,7% de ellos padecen enfermedades cardiovasculares. b) Diabetes mellitus d) Obesidad En diversos estudios se ha descrito la presencia de DM En los estudios realizados al inicio de la pandemia para como una de las comorbilidades más frecuentes en los pa- evaluar los factores de riesgo de enfermedad severa por cientes con COVID-19. Sin embargo, el motivo por el que COVID-19, no se consideraba que la obesidad tuviera in- esta enfermedad supone un factor de riesgo para desarrollar fluencia en este tipo de pacientes. Sin embargo, en la actua- enfermedad grave por COVID-19 no se encuentra aún bien lidad existen evidencias de que el sobrepeso y la obesidad establecido8. predisponen al desarrollo de síntomas graves y de un curso En una revisión sistemática de la prevalencia de comor- más desfavorable de la enfermedad. Además, la gravedad bilidades en los pacientes con COVID-19, se ha descrito del COVID-19 parece aumentar con el incremento del índice que el 7,87% de estos pacientes padece DM4. En cambio, de masa corporal (IMC)11. en una serie de 140 pacientes hospitalizados por COVID-19 Los mecanismos fisiopatológicos más relevantes que pue- en Wuhan se observó que el 12,1% de ellos tenían DM3. En den justificar esta relación son el estado proinflamatorio línea con estos resultados, Wang y cols.2 describieron una crónico y la respuesta de estrés oxidativo excesivo. Estas prevalencia de DM del 16% en estos enfermos. vías pueden acelerar los efectos celulares perjudiciales del Existen evidencias que indican que el SARS-CoV-2 utiliza SARS-CoV-2. Por otra parte, se ha descrito que la expresión la ECA-2, que se localiza en la superficie de las células epi- de ECA-2 en las células adiposas podría ser importante, teliales (tejidos cardiacos, renales, pulmonares e intestina- lo que hace que las personas obesas presenten un mayor les), para unirse y entrar en las células infectadas. Por otra riesgo de contraer la enfermedad. Además, se conoce que parte, la ECA-2 convierte la angiotensina II en angiotensina la obesidad se asocia a una reducción de la capacidad pul- 1-7, promoviendo así la vasodilatación (Fig. 1)9. Aunque la monar y a una mala respuesta a la ventilación mecánica. evidencia disponible es escasa, no se puede descartar que la Por último, es bien conocido que la obesidad se relaciona S252 Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020
Obesidad Disfunción respiratoria Comorbilidades Síndrome metabólico - Alteraciones en la mecánica respiratoria - Enfermedades cardiovasculares - Hipertensión arterial - Aumento de la resistencia de las vías - Diabetes mellitus - Prediabetes respiratorias - Enfermedad renal - Resistencia a la insulina - Alteración del intercambio de gases - Dislipidemia - Bajo volumen pulmonar y fuerza muscular Enfermedad severa por COVID-19 Figura 2. Alteraciones y comorbilidades relacionadas con la obesidad que se consideran factores de riesgo para la enfermedad severa por COVID-19. (Adaptado de: Stefan N y cols.12). 60,7% Alguna comorbilidad Hipertensión arterial Diabetes 40,8% Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular 16% 15,7% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6,2% 6,2% Neoplasia 4,4% 3,8% Figura 3. Principales comor- Insuficiencia renal bilidades encontradas en los pacientes con EPOC. (Tomado de: Wang L y cols.2). con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y de los que se encontraban en UCI fumaban en el momento metabólicas12 (Fig. 2). del diagnóstico de la enfermedad. En un estudio retrospectivo de 112 pacientes ingresados En resumen, aunque el tabaquismo no parece ser el factor en Wuhan por COVID-19, se evidenció que el IMC de los pa- de riesgo más importante para la infección por SARS-CoV-2, cientes críticos era significativamente superior al del grupo varios estudios evidencian que los fumadores pueden ser un general (25,5 versus 22,0 kg/m2). Además, la prevalencia de grupo más vulnerable que los no fumadores. obesidad (IMC> 25) entre los pacientes que fallecieron fue del 84,4%, frente al 18,9% en aquellos que se recuperaron f) Otros factores de riesgo de la enfermedad13. Otros factores de riesgo menos prevalentes que se han descrito en los pacientes con COVID-19 son: enfermedad e) Tabaco renal crónica, neoplasias, inmunodepresión y otras patologías Se ha observado una mayor expresión de la enzima ECA- crónicas. En la figura 3 se resumen los principales factores 2 en las personas fumadoras, lo que sugiere que el tabaco de riesgo de esta enfermedad12. podría tener relación con un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2. En un metaanálisis cuyo objetivo fue investigar la asocia- Enfermedades respiratorias crónicas y ción entre el tabaquismo activo y la gravedad de la infección COVID-19 por COVID-19 se encontró, en un solo estudio, que el taba- quismo activo era un predictor significativo de COVID-19, Además de las comorbilidades previamente descritas, mientras que en otros cuatro estudios la asociación no fue un grupo no despreciable de patologías que pueden presen- estadísticamente significativa14. tarse en los pacientes con COVID-19 son las enfermedades Por otra parte, en el estudio de Guan y cols.15, en el que respiratorias crónicas. se describió una cohorte de 1.099 pacientes, se observó que En un estudio realizado en Wuhan, sobre una muestra el 11,8% de los casos leves, el 16,9% de los graves y el 25% reducida de pacientes infectados por SARS-CoV-2, no se Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020 S253
describió ningún caso de asma y solo el 1,4% de los pacien- prevalencia de este trastorno en los sujetos infectados es tes padecían EPOC3. En el mismo sentido, en una revisión menor que la de otras enfermedades crónicas como la HTA, sistemática realizada por Yang y cols.16 sobre la prevalen- la DM y las enfermedades cardiovasculares3,9,16. cia de las comorbilidades en los pacientes con COVID-19, Como se ha comentado anteriormente, el SARS-CoV-2 se encontró que las enfermedades respiratorias crónicas se utiliza el receptor de la ECA-2 como vía de entrada celular. encontraban solo en el 1,5% de los pacientes. Pues bien, sus niveles se encuentran aumentados en las Estos resultados podrían explicarse por las variaciones en vías respiratorias bajas de fumadores y de pacientes que la prevalencia relativa de dichas enfermedades en la pobla- padecen EPOC6,9. ción general, por el infradiagnóstico de las mismas, o por el Respecto al manejo de los pacientes con EPOC durante la cumplimiento más estricto de las normas de aislamiento de pandemia COVID-19, todavía no hay suficiente información los pacientes que sufren enfermedades respiratorias cróni- del efecto de los fármacos empleados en el tratamiento de cas. No obstante, se ha sugerido también que las terapias la EPOC (glucocorticoides inhalados y sistémicos, agonistas inhaladas empleadas por estos pacientes podrían tener cierto beta-2 adrenérgicos de corta y larga duración y antagonistas efecto protector, limitando el daño pulmonar en la infección muscarínicos de acción prolongada) sobre la infección por por SARS-CoV-2. SARS-CoV-29. Sin embargo, Peters y cols.19 han demostrado A continuación, se realiza una revisión del papel de las recientemente que la expresión de la ECA-2 en las células principales enfermedades respiratorias crónicas en la infec- epiteliales de pacientes asmáticos disminuye en los que to- ción por SARS-CoV-2. man corticoides inhalados, en comparación con los que no reciben dicho tratamiento, lo que aumenta la posibilidad de que la exposición a corticoides inhalados pueda reducir la Asma entrada del virus. Ante la escasa evidencia disponible, en la actualidad Al inicio de la pandemia se pensó que los pacientes no se puede determinar si el uso de terapias inhaladas asmáticos podrían tener una mayor susceptibilidad a la empleadas en la EPOC o la abstención tabáquica tienen un infección por SARS-CoV-2, así como una mayor gravedad efecto protector frente a la infección por SARS-CoV-2. Son de la misma, debido a la experiencia previa con otras vi- necesarios más estudios clínicos que confirmen o refuten riasis y su tendencia al aumento de exacerbaciones. Sin esta hipótesis. embargo, en los estudios existentes no se ha encontrado Mientras tanto, no se recomienda la retirada ni el aumen- la prevalencia esperada de individuos asmáticos entre los to de la dosis del tratamiento habitual de la EPOC de forma pacientes con COVID-19. Además, los tratamientos con- sistemática como medida preventiva para los pacientes con vencionales para el asma, como son los glucocorticoides dicha enfermedad durante esta pandemia. inhalados, la inmunoterapia con alérgenos (AIT) y los an- ticuerpos monoclonales, entre otros, podrían determinar una reducción del riesgo de estos pacientes de presentar Enfermedades pulmonares intersticiales una infección por el virus, al disminuir la inflamación de difusas las vías respiratorias17. Según las recomendaciones de la nueva Guía Española Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas para el Manejo del Asma (GEMA 5.0), en el tratamiento de (EPID) comprenden un grupo heterogéneo de trastornos los pacientes con asma infectados por el virus SARS-CoV-2 agudos y crónicos, siendo la forma más común la fibrosis no se deberían emplear nebulizadores para la aerosolización pulmonar idiopática (FPI). Se especula que los pacientes con de fármacos, pero sí inhaladores de cartucho presurizado con FPI, sarcoidosis y otras enfermedades pulmonares intersti- cámara de inhalación. Además, los pacientes deberían seguir ciales (EPI) de etiología conocida, como las enfermedades administrándose el tratamiento para el asma previamente reumatológicas con afectación pulmonar intersticial, podrían prescrito. Incluso en una exacerbación asmática podrían re- tener un riesgo particular de padecer SARS-CoV-2, ya que cibir glucocorticoides sistémicos si fuera preciso. tienden a presentar una edad avanzada, padecen múltiples comorbilidades y, a menudo, están inmunosuprimidos, ya sea por su enfermedad de base o por la terapia recibida20. EPOC Actualmente, no existen datos sobre la incidencia de COVID-19 en el campo de las EPID. Además, es muy im- La relación entre la EPOC y la COVID-19 no está del portante diferenciar las manifestaciones de la COVID-19 de todo establecida. La EPOC se asocia a un mayor riesgo de la progresión de la EPID subyacente o de la exacerbación desarrollar una forma grave de la enfermedad18, pero la aguda de esta enfermedad. S254 Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020
PUNTOS CLAVE HIGHLIGHTS • La enfermedad COVID-19 puede manifestar desde una • COVID-19 disease can develop from an asymptomatic form forma asintomática hasta desarrollar un síndrome de dis- to developing acute respiratory distress syndrome (DRA) trés respiratorio agudo (SDRA), requiriendo ingreso en la requiring entry into the ICU for ventilatory support. UCI para soporte ventilatorio. • The most prevalent comobility in patients with COVID-19 • Las comorbilidades más prevalentes en los pacientes con are high blood pressure, diabetes mellitus and cardiovas- COVID-19 son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus cular disease. y las enfermedades cardiovasculares. • Overweight and obesity predispose to the severity of • El sobrepeso y la obesidad predisponen a la gravedad de COVID-19 disease. la enfermedad COVID-19. • The prevalence of chronic respiratory diseases in patients • La prevalencia de las enfermedades respiratorias cróni- with COVID-19 appears to be lower than expected. cas en pacientes con COVID-19 parece ser inferior a la • It is recommended that patients with COPD and asthma esperada. continue their previous treatment during the COVID-19 • Se recomienda que los pacientes con EPOC y asma con- pandemic. tinúen con su tratamiento previo durante la pandemia de COVID-19. Bibliografía 11. Caci G, Albini A, Malerba M, Noonan DM, Pochetti P, Polosa R. COVID-19 and obesity: dangerous liaisons. J Clin Med. 2020; 1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel 9: 2511. coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N 12. Stefan N, Birkenfeld AL, Schulze MB, Ludwig DS. Obesity and Engl J Med. 2020; 382: 727-33. impaired metabolic health in patients with COVID-19. Nat Rev 2. Wang L, He W, Yu X, Hu D, Bao M, Liu H, et al. Coronavirus Endocrinol. 2020; 16: 341-2. disease 2019 in elderly patients: characteristics and prognostic 13. Peng YD, Meng K, Guan HQ, Leng L, Zhu RR, Wang BY, et al. factors based on 4-week follow-up. J Infect. 2020; 80: 639-45. Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular di- 3. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, Yuan YD, Yang YB, Yan YQ, et al. sease patients infected by 2019-nCoV. Zhonghua Xin Xue Guan Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 Bing Za Zhi. 2020; 48: 450-5. in Wuhan, China. Allergy. 2020; 75: 1730-41. 14. Lippi G, Henry BM. Active smoking is not associated with seve- 4. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalence of rity of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur J Intern Med. underlying diseases in hospitalized patients with COVID-19: a 2020; 75: 107-8. systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 15. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical 2020; 8: e35. characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J 5. Tadic M, Cuspidi C, Grassi G, Mancia G. COVID-19 and arterial Med. 2020; 382: 1708-20. hypertension: Hypothesis or evidence? J Clin Hypertens (Gre- 16. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence enwich). 2020 [En prensa] doi: 10.1111/jch.13925. of comorbidities and its effects in patients infected with SARS- 6. South AM, Tomlinson L, Edmonston D, Hiremath S, Sparks MA. CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. Controversies of renin-angiotensin system inhibition during the 2020; 94: 91-5. COVID-19 pandemic. Nat Rev Nephrol. 2020; 16: 305-7. 17. Liu S, Zhi Y, Ying S. COVID-19 and asthma: reflection during 7. Lu J, Lu Y, Wang X, Li X, Linderman GC, Wu C, et al. Prevalence, the pandemic. Clin Rev Allergy Immunol. 2020; 59: 78-88. awareness, treatment, and control of hypertension in China: 18. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, Alghamdi SM, Almehmadi data from 1·7 million adults in a population-based screening M, Alqahtani AS, et al. Prevalence, severity and mortality as- study (China PEACE Million Persons Project). Lancet. 2017; 390: sociated with COPD and smoking in patients with COVID-19: a 2549-58. rapid systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020; 8. Tadic M, Cuspidi C, Sala C. COVID-19 and diabetes: Is there 15: e0233147. enough evidence? J Clin Hypertens (Greenwich). 2020; 22: 19. Peters MC, Sajuthi S, Deford P, Christenson S, Rios CL, Mont- 943-8. gomery MT, et al. COVID-19-related genes in sputum cells in 9. Leung JM, Niikura M, Yang CWT, Sin DD. COVID-19 and COPD. asthma. Relationship to demographic features and corticoste- Eur Respir J. 2020; 56: 2002108. roids. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 202: 83-90. 10. Singh AK, Gupta R, Ghosh A, Misra A. Diabetes in COVID-19: 20. Antoniou KM, Raghu G, Tzilas V, Bouros D. Management of pa- Prevalence, pathophysiology, prognosis and practical conside- tients with interstitial lung disease in the midst of the COVID-19 rations. Diabetes Metab Syndr. 2020; 14: 303-10. pandemic. Respiration. 2020; 99: 625-7. Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020 S255
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