REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Volumen 23 Suplemento 3 Diciembre 2020

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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA
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REVISIÓN

Factores de riesgo de la COVID-19. Papel de las enfermedades
respiratorias crónicas

B. Raboso Moreno1, Z. Ji2, J. de Miguel Díez2-4
1Serviciode Neumología. Hospital Universitario de Getafe. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid (UCM). 4Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM). Madrid.
3

                                                                                       Rev Patol Respir. 2020; 23(Supl.3): S251-S255

    Resumen
        La enfermedad COVID-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2, se ha extendido por todo el mundo. Se puede ma-
    nifestar desde una forma asintomática hasta llegar a desarrollar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En este
    artículo se abordan aspectos relacionados con los factores de riesgo y las comorbilidades de los pacientes con COVID-19, así
    como el papel de las principales enfermedades respiratorias crónicas en su desarrollo y evolución, incluyendo la enfermedad
    pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma y las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). Las comorbilidades
    más prevalentes en los pacientes con COVID-19 son la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y las enferme-
    dades cardiovasculares. Además, se ha evidenciado que tanto el sobrepeso como la obesidad predisponen a la gravedad de la
    enfermedad COVID-19. Con respecto a las enfermedades respiratorias crónicas, parece que su prevalencia en pacientes con
    COVID-19 es inferior a la esperada.
       Palabras clave: COVID-19; Factores de riesgo; Enfermedades respiratorias crónicas.

    RISK FACTORS OF COVID-19. ROLE OF CHRONIC RESPIRATORY DISEASES

    Abstract
        COVID-19 disease, caused by the SARS-CoV-2 coronavirus, has spread throughout the world. It can manifest from an
    asymptomatic form to the development of acute respiratory distress syndrome (ARDS). This article addresses aspects relat-
    ed to risk factors and comorbidities in patients with COVID-19, as well as the role of the main chronic respiratory diseases
    in their development and evolution, including chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma and diffuse interstitial
    lung diseases (ILD). The most prevalent comorbidities in patients with COVID-19 are arterial hypertension (HTN), diabetes
    mellitus (DM) and cardiovascular diseases. In addition, it has been shown that both overweight and obesity predispose to the
    severity of the COVID-19 disease. With regard to chronic respiratory diseases, it seems that their prevalence in patients with
    COVID-19 is lower than expected.
       Key words: COVID-19; Risk factors; Chronic respiratory diseases.

Introducción                                                              Desde el inicio de la pandemia se han publicado nume-
                                                                      rosos estudios, que sin duda han contribuido a aumentar el
    La enfermedad COVID-19, causada por el coronavirus                conocimiento de esta enfermedad. Uno de los aspectos que
SARS-CoV-2, se documentó por primera vez en Wuhan, Chi-               ha recibido más atención han sido los factores de riesgo para
na, en diciembre de 2019. Posteriormente se extendió por              tener una infección grave y la presencia de comorbilidades
todo el mundo1. Puede manifestarse desde una forma asinto-            en los pacientes con COVID-19. En este sentido, se ha des-
mática hasta desarrollar un síndrome de distrés respiratorio          crito que los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfer-
agudo (SDRA), requiriendo ingreso en la Unidad de Cuidados            medad grave por COVID-19 son aquellos constituidos por
Intensivos (UCI) para soporte ventilatorio.                           personas con: edad avanzada, hipertensión arterial (HTA),

Correspondencia: Beatriz Raboso Moreno. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Ctra. Madrid-Toledo, Km 12,500.
28905 Getafe, Madrid. E-mail: beavelsinia@gmail.com

Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020                                                               S251
diabetes mellitus (DM), enfermedades cardiovasculares, en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neoplasias,
insuficiencia renal y obesidad. Por otra parte, las comorbi-
                                                                                                                     SARS-CoV-2
lidades más frecuentemente encontradas en los pacientes               Pico de glicoproteína
con COVID-19 han sido la HTA, la DM y las enfermedades
cardiovasculares2-4.
                                                                                                                Activación
                                                                                          Fijación

                                                                                                                    Serina proteasa 2
Comorbilidades y factores de riesgo                                                     ECA-2                       transmembrana

   A continuación, se describen las principales comorbili-
dades y factores de riesgo que se han detectado en los                                  Infección
pacientes con COVID-19.

a) Hipertensión arterial
    La HTA representa una de las comorbilidades más comu-           Célula epitelial
nes en los pacientes con COVID-19. En un reciente metaa-
nálisis realizado por Emami y cols.4, se ha observado que la     Figura 1. Representación esquemática en la que el SARS-CoV-2 se
HTA es el factor de riesgo más prevalente en los pacientes       une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2)
                                                                 después de la activación de las glicoproteínas por la serina proteasa
hospitalizados con COVID-19, detectándose en el 16% de los
                                                                 2 transmembrana, que conduce a la endocitosis y a la infección.
casos. Por otra parte, en un estudio publicado por Wang y        (Tomado de: Leung JM y cols.9).
cols.2 se ha evidenciado, en una serie de 339 pacientes con
COVID-19, que el 40,8% de ellos son hipertensos.
    Existen controversias sobre el efecto de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los an-
tagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en      sobreexpresión de ECA-2 en los pacientes diabéticos pueda
los pacientes con COVID-195,6. Algunos autores mostraron         estar implicada en el proceso como desencadenante de la
inicialmente una gran preocupación acerca de si el uso de        tormenta inflamatoria y la hipercoagulabilidad en la infección
los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona      por COVID-1910.
(SRAA) y la variación en la expresión de la enzima conver-
tidora de angiotensina 2 (ECA-2) podrían ser en parte res-       c) Enfermedades cardiovasculares
ponsables de la virulencia del SARS-CoV-26. Sin embargo,             En el metaanálisis realizado por Emami y cols.4, se ha
en la actualidad no existen evidencias que indiquen que los      estimado una prevalencia de enfermedad cardiovascular en
inhibidores de SRAA deban evitarse en estos pacientes. No        los pacientes con COVID-19 del 12,11%. En la misma línea,
obstante, se requieren estudios prospectivos que evalúen         en el estudio de Wang y cols.2, se ha documentado que el
esta cuestión antes de llegar a una conclusión definitiva7.      15,7% de ellos padecen enfermedades cardiovasculares.

b) Diabetes mellitus                                             d) Obesidad
    En diversos estudios se ha descrito la presencia de DM           En los estudios realizados al inicio de la pandemia para
como una de las comorbilidades más frecuentes en los pa-         evaluar los factores de riesgo de enfermedad severa por
cientes con COVID-19. Sin embargo, el motivo por el que          COVID-19, no se consideraba que la obesidad tuviera in-
esta enfermedad supone un factor de riesgo para desarrollar      fluencia en este tipo de pacientes. Sin embargo, en la actua-
enfermedad grave por COVID-19 no se encuentra aún bien           lidad existen evidencias de que el sobrepeso y la obesidad
establecido8.                                                    predisponen al desarrollo de síntomas graves y de un curso
    En una revisión sistemática de la prevalencia de comor-      más desfavorable de la enfermedad. Además, la gravedad
bilidades en los pacientes con COVID-19, se ha descrito          del COVID-19 parece aumentar con el incremento del índice
que el 7,87% de estos pacientes padece DM4. En cambio,           de masa corporal (IMC)11.
en una serie de 140 pacientes hospitalizados por COVID-19            Los mecanismos fisiopatológicos más relevantes que pue-
en Wuhan se observó que el 12,1% de ellos tenían DM3. En         den justificar esta relación son el estado proinflamatorio
línea con estos resultados, Wang y cols.2 describieron una       crónico y la respuesta de estrés oxidativo excesivo. Estas
prevalencia de DM del 16% en estos enfermos.                     vías pueden acelerar los efectos celulares perjudiciales del
    Existen evidencias que indican que el SARS-CoV-2 utiliza     SARS-CoV-2. Por otra parte, se ha descrito que la expresión
la ECA-2, que se localiza en la superficie de las células epi-   de ECA-2 en las células adiposas podría ser importante,
teliales (tejidos cardiacos, renales, pulmonares e intestina-    lo que hace que las personas obesas presenten un mayor
les), para unirse y entrar en las células infectadas. Por otra   riesgo de contraer la enfermedad. Además, se conoce que
parte, la ECA-2 convierte la angiotensina II en angiotensina     la obesidad se asocia a una reducción de la capacidad pul-
1-7, promoviendo así la vasodilatación (Fig. 1)9. Aunque la      monar y a una mala respuesta a la ventilación mecánica.
evidencia disponible es escasa, no se puede descartar que la     Por último, es bien conocido que la obesidad se relaciona

S252                                                                      Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020
Obesidad

        Disfunción respiratoria                                      Comorbilidades                              Síndrome metabólico
        - Alteraciones en la mecánica respiratoria                   - Enfermedades cardiovasculares             - Hipertensión arterial
        - Aumento de la resistencia de las vías                      - Diabetes mellitus                         - Prediabetes
          respiratorias                                              - Enfermedad renal                          - Resistencia a la insulina
        - Alteración del intercambio de gases                                                                    - Dislipidemia
        - Bajo volumen pulmonar y fuerza muscular

                                                             Enfermedad severa por COVID-19

Figura 2. Alteraciones y comorbilidades relacionadas con la obesidad que se consideran factores de riesgo para la enfermedad severa por
COVID-19. (Adaptado de: Stefan N y cols.12).

       60,7%                                                           Alguna comorbilidad

                                                                       Hipertensión arterial

                                                                       Diabetes
               40,8%
                                                                       Enfermedad coronaria

                                                                       Enfermedad cerebrovascular

                       16% 15,7%                                       Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

                                   6,2% 6,2%                           Neoplasia
                                                 4,4% 3,8%                                                               Figura 3. Principales comor-
                                                                       Insuficiencia renal                               bilidades encontradas en los
                                                                                                                         pacientes con EPOC. (Tomado
                                                                                                                         de: Wang L y cols.2).

con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y                            de los que se encontraban en UCI fumaban en el momento
metabólicas12 (Fig. 2).                                                            del diagnóstico de la enfermedad.
    En un estudio retrospectivo de 112 pacientes ingresados                            En resumen, aunque el tabaquismo no parece ser el factor
en Wuhan por COVID-19, se evidenció que el IMC de los pa-                          de riesgo más importante para la infección por SARS-CoV-2,
cientes críticos era significativamente superior al del grupo                      varios estudios evidencian que los fumadores pueden ser un
general (25,5 versus 22,0 kg/m2). Además, la prevalencia de                        grupo más vulnerable que los no fumadores.
obesidad (IMC> 25) entre los pacientes que fallecieron fue
del 84,4%, frente al 18,9% en aquellos que se recuperaron                          f) Otros factores de riesgo
de la enfermedad13.                                                                    Otros factores de riesgo menos prevalentes que se han
                                                                                   descrito en los pacientes con COVID-19 son: enfermedad
e) Tabaco                                                                          renal crónica, neoplasias, inmunodepresión y otras patologías
    Se ha observado una mayor expresión de la enzima ECA-                          crónicas. En la figura 3 se resumen los principales factores
2 en las personas fumadoras, lo que sugiere que el tabaco                          de riesgo de esta enfermedad12.
podría tener relación con un mayor riesgo de infección por
SARS-CoV-2.
    En un metaanálisis cuyo objetivo fue investigar la asocia-                     Enfermedades respiratorias crónicas y
ción entre el tabaquismo activo y la gravedad de la infección                      COVID-19
por COVID-19 se encontró, en un solo estudio, que el taba-
quismo activo era un predictor significativo de COVID-19,                              Además de las comorbilidades previamente descritas,
mientras que en otros cuatro estudios la asociación no fue                         un grupo no despreciable de patologías que pueden presen-
estadísticamente significativa14.                                                  tarse en los pacientes con COVID-19 son las enfermedades
    Por otra parte, en el estudio de Guan y cols.15, en el que                     respiratorias crónicas.
se describió una cohorte de 1.099 pacientes, se observó que                            En un estudio realizado en Wuhan, sobre una muestra
el 11,8% de los casos leves, el 16,9% de los graves y el 25%                       reducida de pacientes infectados por SARS-CoV-2, no se

Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020                                                                             S253
describió ningún caso de asma y solo el 1,4% de los pacien-      prevalencia de este trastorno en los sujetos infectados es
tes padecían EPOC3. En el mismo sentido, en una revisión         menor que la de otras enfermedades crónicas como la HTA,
sistemática realizada por Yang y cols.16 sobre la prevalen-      la DM y las enfermedades cardiovasculares3,9,16.
cia de las comorbilidades en los pacientes con COVID-19,              Como se ha comentado anteriormente, el SARS-CoV-2
se encontró que las enfermedades respiratorias crónicas se       utiliza el receptor de la ECA-2 como vía de entrada celular.
encontraban solo en el 1,5% de los pacientes.                    Pues bien, sus niveles se encuentran aumentados en las
    Estos resultados podrían explicarse por las variaciones en   vías respiratorias bajas de fumadores y de pacientes que
la prevalencia relativa de dichas enfermedades en la pobla-      padecen EPOC6,9.
ción general, por el infradiagnóstico de las mismas, o por el         Respecto al manejo de los pacientes con EPOC durante la
cumplimiento más estricto de las normas de aislamiento de        pandemia COVID-19, todavía no hay suficiente información
los pacientes que sufren enfermedades respiratorias cróni-       del efecto de los fármacos empleados en el tratamiento de
cas. No obstante, se ha sugerido también que las terapias        la EPOC (glucocorticoides inhalados y sistémicos, agonistas
inhaladas empleadas por estos pacientes podrían tener cierto     beta-2 adrenérgicos de corta y larga duración y antagonistas
efecto protector, limitando el daño pulmonar en la infección     muscarínicos de acción prolongada) sobre la infección por
por SARS-CoV-2.                                                  SARS-CoV-29. Sin embargo, Peters y cols.19 han demostrado
    A continuación, se realiza una revisión del papel de las     recientemente que la expresión de la ECA-2 en las células
principales enfermedades respiratorias crónicas en la infec-     epiteliales de pacientes asmáticos disminuye en los que to-
ción por SARS-CoV-2.                                             man corticoides inhalados, en comparación con los que no
                                                                 reciben dicho tratamiento, lo que aumenta la posibilidad de
                                                                 que la exposición a corticoides inhalados pueda reducir la
Asma                                                             entrada del virus.
                                                                      Ante la escasa evidencia disponible, en la actualidad
    Al inicio de la pandemia se pensó que los pacientes          no se puede determinar si el uso de terapias inhaladas
asmáticos podrían tener una mayor susceptibilidad a la           empleadas en la EPOC o la abstención tabáquica tienen un
infección por SARS-CoV-2, así como una mayor gravedad            efecto protector frente a la infección por SARS-CoV-2. Son
de la misma, debido a la experiencia previa con otras vi-        necesarios más estudios clínicos que confirmen o refuten
riasis y su tendencia al aumento de exacerbaciones. Sin          esta hipótesis.
embargo, en los estudios existentes no se ha encontrado               Mientras tanto, no se recomienda la retirada ni el aumen-
la prevalencia esperada de individuos asmáticos entre los        to de la dosis del tratamiento habitual de la EPOC de forma
pacientes con COVID-19. Además, los tratamientos con-            sistemática como medida preventiva para los pacientes con
vencionales para el asma, como son los glucocorticoides          dicha enfermedad durante esta pandemia.
inhalados, la inmunoterapia con alérgenos (AIT) y los an-
ticuerpos monoclonales, entre otros, podrían determinar
una reducción del riesgo de estos pacientes de presentar         Enfermedades pulmonares intersticiales
una infección por el virus, al disminuir la inflamación de       difusas
las vías respiratorias17.
    Según las recomendaciones de la nueva Guía Española              Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
para el Manejo del Asma (GEMA 5.0), en el tratamiento de         (EPID) comprenden un grupo heterogéneo de trastornos
los pacientes con asma infectados por el virus SARS-CoV-2        agudos y crónicos, siendo la forma más común la fibrosis
no se deberían emplear nebulizadores para la aerosolización      pulmonar idiopática (FPI). Se especula que los pacientes con
de fármacos, pero sí inhaladores de cartucho presurizado con     FPI, sarcoidosis y otras enfermedades pulmonares intersti-
cámara de inhalación. Además, los pacientes deberían seguir      ciales (EPI) de etiología conocida, como las enfermedades
administrándose el tratamiento para el asma previamente          reumatológicas con afectación pulmonar intersticial, podrían
prescrito. Incluso en una exacerbación asmática podrían re-      tener un riesgo particular de padecer SARS-CoV-2, ya que
cibir glucocorticoides sistémicos si fuera preciso.              tienden a presentar una edad avanzada, padecen múltiples
                                                                 comorbilidades y, a menudo, están inmunosuprimidos, ya
                                                                 sea por su enfermedad de base o por la terapia recibida20.
EPOC                                                                 Actualmente, no existen datos sobre la incidencia de
                                                                 COVID-19 en el campo de las EPID. Además, es muy im-
   La relación entre la EPOC y la COVID-19 no está del           portante diferenciar las manifestaciones de la COVID-19 de
todo establecida. La EPOC se asocia a un mayor riesgo de         la progresión de la EPID subyacente o de la exacerbación
desarrollar una forma grave de la enfermedad18, pero la          aguda de esta enfermedad.

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PUNTOS CLAVE                                                         HIGHLIGHTS
  • La enfermedad COVID-19 puede manifestar desde una                  • COVID-19 disease can develop from an asymptomatic form
    forma asintomática hasta desarrollar un síndrome de dis-              to developing acute respiratory distress syndrome (DRA)
    trés respiratorio agudo (SDRA), requiriendo ingreso en la             requiring entry into the ICU for ventilatory support.
    UCI para soporte ventilatorio.                                     • The most prevalent comobility in patients with COVID-19
  • Las comorbilidades más prevalentes en los pacientes con               are high blood pressure, diabetes mellitus and cardiovas-
    COVID-19 son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus           cular disease.
    y las enfermedades cardiovasculares.                               • Overweight and obesity predispose to the severity of
  • El sobrepeso y la obesidad predisponen a la gravedad de               COVID-19 disease.
    la enfermedad COVID-19.                                            • The prevalence of chronic respiratory diseases in patients
  • La prevalencia de las enfermedades respiratorias cróni-               with COVID-19 appears to be lower than expected.
    cas en pacientes con COVID-19 parece ser inferior a la             • It is recommended that patients with COPD and asthma
    esperada.                                                             continue their previous treatment during the COVID-19
  • Se recomienda que los pacientes con EPOC y asma con-                  pandemic.
    tinúen con su tratamiento previo durante la pandemia de
    COVID-19.

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Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Supl. 3 - Diciembre 2020                                                                    S255
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