Comprendiendo los sistemas cardiorrenometabólicos (CRM) y su interrelación - Fecha de preparación: Jul-2020
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Comprendiendo los sistemas cardiorrenometabólicos (CRM) y su interrelación Fecha de preparación: Jul-2020
Índice de contenidos
Introducción a los sistemas cardiorrenometabólicos y su
interrelación
Cambiando los desenlaces de las patologías
cardiorrenometabólicas
Las patologías cardiorrenometabólicas en las guías de
tratamiento para pacientes con DM2
2
Índice de contenidos
Introducción a los sistemas cardiorrenometabólicos y su
interrelación
Cambiando los desenlaces de las patologías
cardiorrenometabólicas
Las patologías cardiorrenometabólicas en las guías de
tratamiento para pacientes con DM2
3
Los sistemas cardiorrenometabólicos (CRM) están
interrelacionados
El corazón es el órgano “metabólicamente más
demandante”, y es susceptible a cambios en el
volumen y en el metabolismo1,2
La regulación del metabolismo
energético por el hígado, el Los riñones desempeñan un papel
páncreas y el tejido adiposo clave en la homeostasia de la
es esencial para un correcto glucosa, y en la regulación de la
funcionamiento de los órganos, presión arterial5,6
en especial el corazón y los
riñones1–4
CRM, cardiorrenometabólico
1. Lopashuk GD & Ussher JR. Circ Res 2016;119:1173; 2. Song MK et al. J Diabetes Res.2014;2014:e313718. 3. Connell AW et al. J Am Soc Hypertens
2014;8:604; 4. de Boer IH & Utzschneider KM. Nephrol Dial Transplant 2017;32:588; 5. García-Donaire JA & Ruilope LM. Int J Nephrol
2011;2011:975782; 6. Alsahli M & Gerich JE Diabetes Res Clin Pract 2017;133:1 4Los sistemas CRM
Los sistemas CRM están interrelacionados; una
disfunción aguda o crónica del corazón, los riñones o el
sistema metabólico puede inducir una disfunción en los
otros órganos1–4
Cada órgano disfuncionante tiene la capacidad de iniciar
y perpetuar la enfermedad en los otros órganos a través
de vías de feedback inmunológicas/bioquímicas,
neurohormonales y hemodinámicas1,2
La DM2 es un factor de riesgo para enfermedades
relacionadas con los sistemas cardíaco y renal 3
CRM, cardiorrenometabólico
1. Song MK et al. J Diabetes Res 2014;2014:e313718; 2. Rangaswami J et al. Circulation 2019;139:e840; 3. House AA et al. Kidney Int 2019;95:1304;
4. Vijayaraghavan K et al. Cardiorenal Med 2019;9:240 5Las enfermedades de los sistemas CRM tienen en
común muchos factores de riesgo1
La progresión de las enfermedades interrelacionadas (DM2, enfermedad CV, IC y ERC) puede
producirse como consecuencia de una disfunción de los sistemas CRM, lo cual, a su vez,
puede conducir a un riesgo incrementado de muerte CV2–4
Arteriopatía IM y ACV
coronaria
Macroalbuminuria
Remodelado VI
Enfermedad
Microalbuminuria renal crónica
Ateroesclerosis
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad renal
terminal
Disfunción endotelial
= Diabetes y factores de riesgo metabólicos
= Enfermedad renal
= Enfermedad CV Factores de
riesgo, p. ej.:
• Diabetes Muerte
• Hipertensión
• Obesidad
cardiovascular
• Dislipidemia
CRM, cardiorrenometabólico; VI, ventriculo izquierdo. DM2: Diabetes tipo 2. IC: insuficiencia cardíaca. ERC: enfermedad renal crónica. IM: infarto de miocardio
1. Sarafidis PA et al. J Cardiometab Syndr 2006;1:58; 2. Ronco C. Contrib Nephrol 2010;164:33; 3. Banerjee S and Panas R. Hellenic J Cardiol 2017;58:342; 6
4. Leon BM and Maddox TM. World J Diabetes 2015;6:1246; 5. Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850La disfunción metabólica se suma a la carga
cardíaca y renal
Las anomalías metabólicas inciden sobre la progresión de la enfermedad cardíaca y renal
y sus desenlaces*
Metabolismo energético
Hiperglucemia1
Dislipidemia2,3
↑ Resistencia a la insulina2
Ambiente hormonal alterado2
↑ Adipoquinas2
Insuficiencia cardíaca3
Retención de líquidos4,5 Disfunción vascular2
Albuminuria2 Ateroesclerosis3
Deterioro progresivo de la
función renal2
* Los efectos fisiopatológicos se presentan a modo de ejemplo y no constituyen un listado exhaustivo
1. Song MK et al. J Diabetes Res 2014;2014:e313718; 2. Connell AW & Sowers JR. J Am Soc Hypertens 2014;8:604; 3. Lopashuk GD & Ussher JR.
Circ Res 2016;119:1173; 4. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 5. Cabandugama PK et al. Med Clin North Am 2017;101:129 7La disfunción cardíaca se suma a la carga
metabólica y renal
Las anomalías cardíacas afectan la progresión y los desenlaces de la enfermedad renal y
metabólica*
Origen cardíaco
Activación neurohormonal1,2
Hipoperfusión2
Sobrecarga de volumen2
↑ Resistencia arterial3
Cambio en la utilización de sustrato4
Disfunción autonómica1,2
↑ Resistencia a la Hipertensión1,2
insulina1 Albuminuria1,2
AGL y dislipidemia4 Deterioro progresivo de la
función renal1
* Los efectos fisiopatológicos se presentan a modo de ejemplo y no constituyen un listado exhaustivo
AGL, ácidos grasos libres
1. Connell AW & Sowers JR. J Am Soc Hypertens 2014;8:604; 2. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 3. Cabandugama PK et al. Med Clin
North Am 2017;101:129; 4. Lopashuk GD & Ussher JR. Circ Res 2016;119:1173 8La disfunción renal se suma a la carga
metabólica y cardíaca
Los anomalías renales afectan la progresión y los desenlaces de la enfermedad cardíaca y
metabólica*
Origen renal1,2
Activación del SRAA y del SNS
Retención de sodio y líquidos
Hipertensión
Calcificación arterial
Estrés oxidativo
↑ Resistencia a la Hipertrofia ventricular2
insulina1 Insuficiencia cardíaca1
Niveles de Disfunción vascular1,2
glucosa anormales1 Ateroesclerosis2
* Los efectos fisiopatológicos se presentan a modo de ejemplo y no constituyen un listado exhaustivo
SNS, sistema nervioso simpático; SRAA, sistema de renina-angiotensina-aldosterona
1. Connell AW & Sowers JR. J Am Soc Hypertens 2014;8:604; 2. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527 9Los pacientes con DM2 tienen múltiples factores de
riesgo que contribuyen a las enfermedades CRM
Enfermedad • La DM2 reduce aún
• ~ 55 % de los pacientes CV / IC más la expectativa de
con DM2 tienen EHNA1
vida en los pacientes
• Más de la mitad de los
pacientes con DM2 son
con comorbilidades
obesos2 cardiorrenales3,4
• La DM2 reduce la
expectativa de vida a DM2 ERC
razón de ~ 6 años*3
* Promedio para hombres y mujeres de 60 años de edad
CRM, cardiorrenometabólico; EHNA, esteatosis hepática no alcohólica. IC: insuficiencia cardíaca. ERC: enfermedad renal crónica. CV: cardiovascular
1. Younossi ZM et al. J Hepatology 2019;71:793; 2. Masmiquel L et al. Cardiovasc Diabetol 2016;15:29; 3. The Emerging Risk Factors Collaboration.
JAMA 2015;314:52; 4. Wen C et al. Kidney Int 2017;92:388 10Los pacientes con DM2 tienen un riesgo incrementado
de complicaciones tales como enfermedad CV e IC
• Aproximadamente uno de
cada tres pacientes con
Enfermedad CV/
DM2 tiene enfermedad CV1 IC
• Existe un riesgo
incrementado a razón de
entre 2 y 5 veces de HIC*
en los pacientes con DM2†2
• La enfermedad CV es la
principal causa de DM2 ERC
mortalidad en los pacientes
con DM23,4
* Versus los pacientes sin DM2; † Pacientes con DM2 de < 55 años de edad
IC: insuficiencia cardíaca. HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca
1. International Diabetes Foundation. Diabetes Atlas 9th Edition. http://www.diabetesatlas.org (acceso: Jun-2020); 2. Rosengren A et al. Diabetologia
2018;61:2300; 3. Morrish NJ et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 2):S14; 4. Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41:2669 11La presencia de ERC incrementa el riesgo
de morbilidad y mortalidad CV
• Se estima que hasta un
67 % de los pacientes con
Enfermedad CV/ IC tienen ERC1
IC • El riesgo de muerte CV se
incrementa a medida que se
reduce la función renal2
• La presencia de ERC en los
pacientes con IC
incrementa el riesgo de
DM2 ERC mortalidad a razón de
~ 25–28 %3
IC: insuficiencia cardíaca. ERC: enfermedad renal crónica.
1. Sarraf M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:2013; 2. Matsushita K et al. Lancet 2010;375:2073; 3. Ather S et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:998 12Los pacientes con DM2 tienen un riesgo incrementado
de complicaciones tales como enfermedad ERC
• La ERC afecta a hasta un 40 %
Enfermedad CV/ de los pacientes con DM21,2
IC • La diabetes y/o la hipertensión
son la causa de > 80 % de los
casos de ERT en el mundo1
• La expectativa de vida está
reducida en los pacientes con
DM2 y ERC temprana a razón de
DM2 ERC 16 años – 10 años más que en
un paciente con ERC sola*3
* Promedio de hombres/mujeres y comparación con sujetos sin diabetes o ERC
ERC: enfermedad renal crónica. ERT, enfermedad renal terminal
1. International Diabetes Foundation. Diabetes Atlas 9th Edition. http://www.diabetesatlas.org (acceso: Jun-2020);
2. Umanath K & Lewis JB. Am J Kidney Dis 2018;71:884. 3. Wen C et al. Kidney Int 2017;92:388 13Índice de contenidos
Introducción a los sistemas cardiorrenometabólicos y su
interrelación
Cambiando los desenlaces de las patologías
cardiorrenometabólicas
Las patologías cardiorrenometabólicas en las guías de
tratamiento para pacientes con DM2
14El manejo multifactorial de los factores de riesgo CV está bien establecido
como estándar de atención para los pacientes con DM21,2
Las guías de la ADA y la ESC se centran en la reducción del riesgo de muerte CV en los
pacientes con DM21,2
Valor objetivo Tratamiento
• Metformina, inhibidores del SGLT2*, agonistas de los
Control de la Los objetivos son individualizados – para muchos
receptores del GLP-1†, inhibidores de la DPP-4, sulfonilureas,
glucosa pacientes HbA1c < 7 %1,2
tiazolidinedionas, insulina1,2
Para los individuos con DM2 e hipertensión,
un valor objetivo de presión arterial de: • Bloqueador del SRAA (iECA/BRA), bloqueador de los canales
Reducción de la • < 130/80 mmHg si el paciente tiene un riesgo CV de calcio, diuréticos tiazídicos1,2
presión arterial más alto‡1 • Se recomienda la terapia dual como tratamiento de primera
• < 140/90 mmHg si el paciente tiene un riesgo más línea2
bajo de enfermedad CV§1
• < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) con reducción del LDL-C
Reducción del de ≥ 50 % si el paciente tiene alto riesgo CV1,2
• Estatinas, ezetimibe o inhibidor de PCSK91,2
colesterol LDL • < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) si el paciente tiene
riesgo CV moderado2
Dieta y estilo de • Dieta1,2
vida Descenso de peso y abandono del tabaquismo1,2 • Actividad física1,2
• Terapia conductual 1
individualizados
Para recomendaciones completas, sírvase consultar las referencias bibliográficas individuales
* La empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina reducen los eventos CV en los pacientes con diabetes y enfermedad CV o en los pacientes que tienen un riesgo CV muy
alto/alto; † La liraglutida, la semaglutida y la dulaglutida reducen los eventos CV en los pacientes con diabetes y enfermedad CV o en los pacientes que tienen un riesgo CV muy
alto/alto; ‡ ECVAE existente o riesgo de ECVAE a 10 años de ≥ 15 %; § Riesgo de ECVAE a 10 años < 15 %. BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; ECVAE, enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica; iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; PCSK9, proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (proprotein convertase
subtilisin/kexin type 9); SRAA, sistema de renina-angiotensina-aldosterona 15
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2020;43:S1; 2. Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;7:255Los inhibidores del SGLT2 y los aGLP-1 ofrecen beneficios que abarcan
todos los sistemas CRM y que complementan los efectos del tratamiento
estándar
• Reducción de la albuminuria*
• Beneficios CV
iECA/
Efectos metabólicos y Estatinas1,2 Beneficios cardiorrenales
BRA1,4
beneficios cardiorrenales†‡ ARM3
Reducción de:
• MACE Inhibidores del SGLT23,5
• Muerte CV
• HIC Efectos metabólicos
aGLP-13,5 Beneficios cardiorrenales†‡§
• Desenlaces renales duros
• Albuminuria Reducción de:
• Empeoramiento de la TFGe • MACE
• Muerte CV
• Albuminuria
* El efecto de las estatinas ha sido modesto y variable entre los estudios; † Los inhibidores del SGLT2 tienen un nivel de evidencia ‘A’ y los aGLP-1 tienen un nivel de evidencia ‘C’ para las
recomendaciones relativas a la enfermedad renal;3 ‡ Para obtener información sobre las características de una medicación en particular, sírvase consultar el prospecto local correspondiente;
§ En los pacientes con DM2 y ECVAE en los cuales el MACE es la amenaza más grave, el nivel de evidencia es mayor para los arGLP-1.6 ARM, antagonista de los receptores de
mineralocorticoides; BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; CRM, cardiorrenometabólicos; ECVAE, enfermedad CV ateroesclerótica; HIC, hospitalización por insuficiencia
cardíaca; iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. 1. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129; 2. Shen X et al. Lipids Health Dis 2016;15:179; 3. American Diabetes 16
Association. Diabetes Care 2020;43:S1; 4. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:347; 5. Zelniker TA et al. Circulation 2019;139:2022; 6. Buse JB et al. Diabetes Care 2020;43:487Se han observado beneficios CV limitados con un
control glucémico intensivo en los pacientes con DM2
Metaanálisis de los estudios ACCORD, ADVANCE, UKPDS y VADT*
Eventos Mortalidad
Objetivo: generar estimaciones precisas
de los efectos de la terapia hipoglucemiante CV mayores por todas
(muerte CV o ACV no
en los eventos CV mayores fatal o IM no fatal)
las causas
Pacientes con DM2
(N = 27.049)
asignados a un control
Beneficio modesto Sin efecto
glucémico ‘más intensivo’
o ‘menos intensivo’ HR 0,91 (0,84; 0,99) HR 1,04 (0,90; 1,20)
* Los estudios difirieron en términos de terapias hipoglucemiantes y cardioprotectoras en el seguimiento. En estos estudios se utilizó metformina,
insulina, sulfonilurea, acarbosa, glinida y tiazolidinediona como medicaciones hipoglucemiantes
Turnbull FM et al. Diabetologia 2009;52:2288 17A pesar de la instauración de tratamiento de los factores de
riesgo, continúa habiendo un riesgo residual significativo de
progresión de la enfermedad renal
Desenlace renal primario en los pacientes con tratamiento orientado a objetivos
predefinidos de HbA1c, PA y lípidos*
50
compuesto primario† (%)
Criterio de valoración
40
RR 0,43
(IC 95 % 0,21; 0,86) < 3 objetivos de tratamiento logrados
30
~60 %
reducción del
20 riesgo
≥ 3 objetivos de tratamiento logrados
10
Riesgo
residual
0
0 5 10 15 20 25
Seguimiento (meses)
* El protocolo/los valores objetivo predefinido(s) fue(ron) el/los siguiente(s): HbA1c < 7 %; PA < 130/80 mmHg; LDL-C < 2,6 mM (El control multifactorial de los factores de riesgo CV redujo el
riesgo CV en los pacientes con DM2
Steno-2: El control multifactorial intensivo* de los factores de riesgo CV reduce el riesgo
CV en los pacientes con DM2 y microalbuminuria1,2
Seguimiento a 21 años: HR no ajustado
Cambios en las variables clínicas y
100 Todos los pacientes recibían 0,55 (IC 95 % 0,39; 0,77); p < 0,001 bioquímicas clave a los 7,8 años2
control intensivo a los 7,8 años Variable Convencional Intensivo Valor p
Convencional (n = 63) (n = 67)
enfermedad CV† (%)
Muerte o evento de
75 (51 eventos) PA sistólica -3 ± 3 -14 ± 2 < 0,001
(mmHg)
PA diastólica -8 ± 2 -12 ± 2 0,006
50 (mmHg)
Intensivo
Colesterol LDL -13 ± 6 -47 ± 5 < 0,001
(35 eventos) (mg/dl)
25 HbA1c (%) 0,2 ± 0,3 -0,5 ± 0,2 < 0,001
IMC (hombres) 0,4 ± 0,4 0,7 ± 0,4 0,61
0 IMC (mujeres) 1,3 ± 1,3 2,3 ± 1,2 0,29
0 4
7,8 8 12 16 20 Fumador actual -6 -5 0,73
Cant. en riesgo Años desde la aleatorización (cant. de
Intensivo 80 66 56 49 41 31 pacientes)
Convencional 80 61 40 27 18 13
El beneficio del tratamiento se observó al cabo de ~ 4 años; los efectos beneficiosos que continuaron
observándose a lo largo del tiempo fueron una consecuencia directa de la intensificación de la intervención
temprana en los pacientes
* El control multifactorial intensivo consistió en valores objetivo reducidos para presión arterial, colesterol, triglicéridos y HbA1c, así como también tratamiento con aspirina e iECA;
† Criterio de valoración secundario compuesto: tiempo hasta la aparición de enfermedad CV, cantidad de eventos CV, mortalidad y tasas de enfermedad CV
iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, IMC, índice de masa corporal; LDL, lipoproteína de baja densidad (low-density lipoprotein) 19
1. Gaede P et al. Diabetologia 2016;59:2298; 2. Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383MACE*: los EDCV de inhibidores del SGLT2 y de agonistas de los
receptores del GLP-1 y los estudios cardiorrenales en general demostraron
una reducción del riesgo de MACE en los pacientes con DM2
Clase farmacológica Ensayo (fármaco en estudio) HR (IC 95 %) Valor p
Inhibidor del SGLT2 EMPA-REG OUTCOME1 (empagliflozina) 0,86 (0,74; 0,99) 0,04
Programa CANVAS2 (canagliflozina) 0,86 (0,75; 0,97) 0,02
DECLARE-TIMI 583 (dapagliflozina) 0,93 (0,84; 1,03) 0,17
CREDENCE†4 (canagliflozina) 0,80 (0,67; 0,95) 0,01
Agonista de ELIXA5 (lixisenatida) 1,02 (0,89; 1,17) 0,81
receptores del
GLP-1 0,01
LEADER6 (liraglutida) 0,87 (0,78; 0,97)
SUSTAIN-67 (semaglutida iny.) 0,74 (0,58; 0,95) 0,02
PIONEER 6‡8 (semaglutida oral) 0,79 (0,57; 1,11) 0,17
EXSCEL9 (exenatida) 0,91 (0,83; 1,00) 0,06
Harmony Outcomes10 (albiglutida) 0,78 (0,68; 0,90) 0,0006
REWIND‡11 (dulaglutida) 0,88 (0,79; 0,99) 0,026
0.5 1 2
La comparación de los estudios debe ser interpretada con precaución debido a las diferencias existentes en términos de diseños, poblaciones y A favor del fármaco A favor del placebo
metodologías entre los estudios en estudio
* El 3P-MACE es un criterio de valoración compuesto de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y muerte CV; el 4P-MACE incluye hospitalización
por angina de pecho inestable;1 †El MACE fue un criterio de valoración secundario; ‡ El 3P-MACE incluye muerte por causas desconocidas.
Los datos del estudio ELIXA corresponden al 4P-MACE; todos los demás datos corresponden al 3P-MACE. EDCV: Ensayo de desenlaces cardiovasculares; MACE: eventos 20
cardiovasculares adversos mayores Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficasMuerte CV: solamente la empagliflozina y la liraglutida han evidenciado
una reducción del riesgo significativa en los EDCV en pacientes con DM2
Clase farmacológica Ensayo (fármaco en estudio) HR (IC 95 %) Valor p
Inhibidor del SGLT2 EMPA-REG OUTCOME1 (empagliflozina) 0,62 (0,49; 0,77) < 0,001*
Programa CANVAS2 (canagliflozina) 0,87 (0,72; 1,06) NR†
DECLARE-TIMI 583 (dapagliflozina) 0,98 (0,82; 1,17) NR†
Agonista de ELIXA4 (lixisenatida) 0,98 (0,78; 1,22) 0,85
receptores del GLP-1
LEADER5 (liraglutida) 0,78 (0,66; 0,93) 0,007*
SUSTAIN-66 (semaglutida iny.) 0,98 (0,65; 1,48) 0,92
PIONEER 6‡§7(semaglutida oral) 0,49 (0,27; 0,92) NR†
EXSCEL§8 (exenatida) 0,88 (0,76; 1,02) NR†
Harmony Outcomes9 (albiglutida) 0,93 (0,73; 1,19) 0,578
REWIND§10 (dulaglutida) 0,91 (0,78; 1,06) 0,21
0.25 0.5 1 2
A favor del fármaco en estudio A favor del placebo
La comparación de los estudios debe ser interpretada con precaución debido a las diferencias existentes en términos de diseños, poblaciones y metodologías entre los estudios
La empagliflozina está aprobada por la FDA para reducir el riesgo de muerte CV
* Valor p nominal ; † El valor p no se reportó en la publicación; ‡ En el estudio PIONEER 6 sólo hubo 45 eventos de muerte CV en total, y fue un desenlace exploratorio debido a que la
superioridad en términos del MACE no se alcanzó en la estructura jerárquica de las pruebas estadísticas; § Incluye muerte por causa desconocida. NR: no reportado 21
Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficasDesenlaces de HIC*: las reducciones del riesgo se han observado
consistentemente en los pacientes con DM2 únicamente con los
inhibidores del SGLT2
Clase farmacológica Ensayo (fármaco en estudio) HR (IC 95 %) Valor p
Inhibidor del SGLT2 EMPA-REG OUTCOME1 (empagliflozina) 0,65 (0,50; 0,85) 0,002†
Programa CANVAS2 (canagliflozina) 0,67 (0,52; 0,87) NR‡
DECLARE-TIMI 583 (dapagliflozina) 0,73 (0,61; 0,88) NR‡
CREDENCE4 (canagliflozina) 0,61 (0,47; 0,80) < 0,001
DAPA-HF§5 (dapagliflozina) 0,70 (0,59; 0,83) NR‡
Agonista de ELIXA6 (lixisenatida) 0,96 (0,75; 1,23) 0,75†
receptores del GLP-1
LEADER7 (liraglutida) 0,87 (0,73; 1,05) 0,14†
SUSTAIN-68 (semaglutida iny.) 1,11 (0,77; 1,61) 0,57†
PIONEER 69 (semaglutida oral) 0,86 (0,48; 1,55) NR‡
EXSCEL10 (exenatida) 0,94 (0,78; 1,13) NR‡
REWIND¶11 (dulaglutida) 0,93 (0,77; 1,12) 0,46†
La comparación de los estudios debe ser interpretada con precaución debido a las diferencias existentes en términos de diseños,
0.25 0.5 1 2
poblaciones y metodologías entre los estudios.
La dapagliflozina está aprobada por la FDA para reducir el riesgo de HIC en adultos con DM2 y enfermedad CV establecida o múltiples A favor del fármaco A favor del placebo
factores de riesgo CV en estudio
* Desenlaces exploratorios; † Valor p nominal; ‡ El valor p no se reportó en la publicación; § Incluyó a los pacientes con y sin DM2;
¶ Admisión en institución hospitalaria por IC o consulta de urgencia
22
HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca. Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficasDesenlaces renales duros: EDCV de inhibidores del SGLT2 y de
agonistas de los receptores del GLP-1 y estudios cardiorrenales en
pacientes con DM2*
Pacientes Eventos Ponderados (%) HR (IC 95 %) HR (IC 95 %)
Inhibidor del SGLT2*†1
CREDENCE (canagliflozina)2 4401 377 – 0,66 (0,53; 0,81)
EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina) 6968 152 20,9 0,54 (0,40; 0,75)
Programa CANVAS (canagliflozina) 10.142 249 34,0 0,60 (0,47; 0,77)
DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozina) 17.160 365 45,1 0,53 (0,43; 0,66)
Agonista de receptores del GLP-1*‡§1
ELIXA (lixisenatida) 6063 76 9,5 1,16 (0,74; 1,83)
LEADER (liraglutida) 9340 184 23,4 0,89 (0,67; 1,19)
SUSTAIN-6 (semaglutida iny.) 3297 32 4,0 1,28 (0,64; 2,58)
EXSCEL (exenatida) 12.914 519 63,1 0,88 (0,74; 1,05)
0.25 0.5 1 2
La comparación de los estudios debe ser interpretada con precaución debido a las diferencias existentes en términos de diseños, poblaciones y A favor del fármaco A favor del placebo
metodologías entre los estudios
El valor p para las diferencias de los subgrupos entre los inhibidores del SGLT2 y los agonistas de los receptores del GLP-1 fue < 0,001 (excluyendo CREDENCE) en estudio
* Los desenlaces renales duros (excluyendo albuminuria, incluyendo descenso de la TFGe) mayormente fueron duplicación de la creatinina sérica o necesidad de
diálisis crónica, ERT y muerte por causas renales; † Estadístico Q = 0,59; p = 0,74, I2 = 0 % (excluyendo CREDENCE); ‡ Estadístico Q = 2,18; p = 0,54, I2 = 0 %;
§ En el estudio PIONEER 6 no se reportó ningún desenlace renal; ¶ Duplicación de la creatinina sérica, inicio de diálisis, trasplante renal o creatinina
> 6,0 mg/dl; ** ERT sostenida, disminución sostenida de la TFGe ≥ 40 % respecto del nivel basal o muerte por insuficiencia renal 23
Véanse las notas de las diapositivas para las abreviaturas y las referencias bibliográficasDesenlaces renales compuestos: EDCV de inhibidores del SGLT2 y
de agonistas de los receptores del GLP-1 y estudios cardiorrenales
en pacientes con DM2
Pacientes Eventos Ponderados (%) HR (IC 95 %) HR (IC 95 %)
Inhibidor del SGLT2*†1
EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina) 6185 913 24,9 0,61 (0,53; 0,70)
Programa CANVAS (canagliflozina) 10142 847 25,0 0,57 (0,50; 0,66)
DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozina) 17160 1675 50,1 0,66 (0,60; 0,73)
CREDENCE (canagliflozina)‡2 4401 585 – 0,70 (0,59; 0,82)
Agonista de receptores del GLP-1*§¶1
ELIXA (lixisenatida) 5286 375 20,0 0,84 (0,68; 1,02)
LEADER (liraglutida) 9340 605 32,2 0,78 (0,67; 0,92)
SUSTAIN-6 (semaglutida iny.) 3297 162 7,7 0,64 (0,46; 0,88)
EXSCEL (exenatida) 14752 773 40,1 0,88 (0,76; 1,01)
REWIND (dulaglutida)3 9901 1338 – 0,76 (0,68; 0,84)
0.25 0.5 1 2
La comparación de los estudios debe ser interpretada con precaución debido a las diferencias existentes en términos de diseños,
poblaciones y metodologías entre los estudios
El valor p para las diferencias de los subgrupos entre los inhibidores del SGLT2 y los agonistas de los receptores del GLP-1 fue 0,01 (excluyendo A favor del fármaco A favor del placebo
CREDENCE y REWIND) en estudio
* Los desenlaces del criterio de valoración renal compuesto fueron mayormente macroalbuminuria de nuevo inicio, duplicación sostenida de la
creatinina sérica o un descenso del 40 % en TFGe, ERT o muerte por causas renales; † Estadístico Q = 2,99; p = 0,22, I2 = 33,2 % (excluyendo
CREDENCE); ‡ Desenlace primario; § Estadístico Q = 3,60; p = 0,31, I2 = 16,6 % (excluyendo REWIND); ¶ En el estudio PIONEER 6 no se reportó
ningún desenlace renal 24
Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficasResumen de desenlaces CV, de IC y renales con fármacos
utilizados para el manejo de los pacientes con DM2
iSGLT21–5 arGLP-16–14 iECA15,16 BRA17–20 Estatinas21–24
MACE P
Empagliflozina Liraglutida
Muerte CV sola sola*
P
HIC
Desenlaces renales
duros†
Albuminuria P ‡
Mortalidad por todas las
P P
Empagliflozina Liraglutida
sola sola*
causas
La comparación de los estudios debe ser interpretada con precaución debido a las diferencias existentes en términos de diseños, poblaciones y metodologías
entre los estudios
*El estudio PIONEER 6 (semaglutida oral) no tuvo la potencia suficiente para demostrar una reducción del riesgo de muerte CV n i una reducción en la mortalidad por todas
las causas (muerte CV = 45 eventos; mortalidad por todas las causas = 68 eventos); † Mayormente fueron duplicación de la creatinina sérica, ERT, muerte renal; ‡ El efecto
ha sido modesto y variable entre los estudios
BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca; iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; 25
iRAN, inhibidor de los receptores de angiotensina-neprilisina. Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficasLos efectos de los inhibidores del SGLT2 en los sistemas CRM
podrían estar mediados por múltiples mecanismos
Inhibidores del Efectos intermedios3–8 Efectos observados
SGLT21,2 posteriormente 9,10
Diuresis
Eventos CV
Presión Poscarga (función
Contenido de sodio en intraglomerular vascular mejorada)
Enfermedad
miocardio por
inhibición de los renal
Excreción
de glucosa receptores del
intercambio de Na+/H+ Presión arterial
Estrés de la pared Precarga (volumen
VI / masa VI intersticial disminuido)
Natriuresis Peso corporal
Sistema
bioenergético Inflamación y
HbA1c
Hematocrito
estrés oxidativo (fibrosis)
CRM, cardiorrenometabólico; VI, ventricular izquierda
1. Vallon V & Thomson SC. Diabetologia 2017;60:215; 2. Heise T et al. Clin Ther 2016;38:2265; 3. Verma S et al. Circulation 2019;140:1693; 4. Verma S et al.
JAMA Cardiol 2017;2:939; 5. Abdelgadir E et al. J Clin Med Res 2018;10:615; 6. Rajasekeran H et al. Kidney Int 2016;89:524; 7. Baartscheer A et al. Diabetologia
2017;60:568; 8. Garg V et al. Prog Cardiovasc Dis 2019;62:349; 9. Zinman B et al. N Engl J Med 2015:373:2117; 10. Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323 26Efectos de los agonistas de los receptores del GLP-1 en
los sistemas CRM
Agonistas de los Efectos intermedios2,4 Efectos observados
receptores del GLP-11–3 posteriormente 2,5
Secreción
de insulina1,2
Eventos CV
Supresión del
glucagón1,2 Albuminuria
Inflamación2 Coagulación4
Natriuresis3 Presión arterial
Diuresis3 Peso corporal
Lípidos posprandiales2 Función VI2
Supresión del HbA1c
apetito1,2
CRM, cardiorrenometabólico. VI: Ventricular izquierda. CV: Cardiovascular. Adaptado de: Drucker1 and Rizzo et al.2
1. Drucker DJ. Cell Metab 2018;27:740; 2. Rizzo M et al. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2018;1864:2814; 3. Greco EV et al. Medicina 2019;55:233;
4. Cameron-Vendrig et al. Diabetes 2016;65:1714; 5. Zelniker TA et al. Circulation 2019;139:2022 27Índice de contenidos
Introducción a los sistemas cardiorrenometabólicos y su
interrelación
Cambiando los desenlaces de las patologías
cardiorrenometabólicas
Las patologías cardiorrenometabólicas en las guías de
tratamiento para pacientes con DM2
28Un abordaje holístico frente al cuidado de la DM2 atiende los
aspectos cardiológicos, renales y metabólicos de la enfermedad
Reducción de
Reducción de los MACE4
Arteriopatía
los eventos IM y ACV
coronaria
CV1–4 Reducción de
la progresión
de la ERC3–5
Reducción de los Macroalbuminuria
eventos CV en los
pacientes con riesgo Enfermedad Remodelado VI
CV alto/ECVAE renal crónica
establecida3,4 Microalbuminuria
Ateroesclerosis
Insuficiencia cardíaca
Reducción
Enfermedad renal de la HIC3,6
terminal
Disfunción endotelial
Reducción
Factores de del riesgo de
Control de los factores de riesgo, p. ej.:
riesgo para progresión de • Diabetes Muerte
muerte CV3,4
• Hipertensión
la enfermedad4 • Obesidad cardiovascular
• Dislipidemia
Para recomendaciones completas, sírvase consultar las directrices y las referencias bibliográficas individuales
o bien el módulo de DM2 titulado ‘Recomendaciones para la DM2 basadas en evidencia en curso’ (Evolving evidence-based recommendations in DM2)
HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca; VI, ventricular izquierda; ECVAE: Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; CV: Cardiovascular; IM: Infarto de miocardio
Adaptado de: Dzau VJ et al.7 Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias 29Desde el año 2016, las guías y las sociedades han recomendado el
uso de iSGLT2 y/o aGLP-1 por sus beneficios CRM
…2015 2016 2018 2019 2020
Independiente del valor
Control Beneficios CV y Beneficios en la Nefroprotección en
de HbA1c; predomina
glucémico1,2 de mortalidad ECVAE y la IC crónica7 DM2 + ERC + ERD
ECVAE, IC o ERC10
ADA/EASD: CDA: Recomienda la ERA–EDTA y ESC/EASD ADA: Recomienda los
ADA: Recomienda la
recomiendan los empagliflozina para reducir Recomiendan el uso de arGLP-1 y los inhibidores del
empagliflozina y la
iSGLT2 y los el riesgo de mortalidad CV y inhibidores del SGLT2 con SGLT2 con demostrado
canagliflozina
aGLP-1 como por todas las causas (Feb)3 evidencia de cardio- y beneficio en términos de ECV
como medicaciones con
hipoglucemiantes nefroprotección;8 para reducir si predomina la ECVAE
ESC: Recomienda la demostrado beneficio en
únicamente la progresión de la ERD9
empagliflozina para prevenir o términos de MACE y muerte
Inhibidores del SGLT2 con
retardar el inicio de la IC y CV; la liraglutida ofrece
Uso de arGLP-1 si evidencia de reducción de la
prolongar la vida (May)4,5 un beneficio en términos de
los inhibidores del SGLT2 no IC y/o la ERC si predomina la
ECVAE únicamente
se toleran8 IC o la ERC
CDA: Recomienda la liraglutida
para reducir el riesgo de MACE
(Sep)6
Para recomendaciones completas, sírvase consultar las directrices y las referencias bibliográficas individuales o bien el módulo de ADM2 titulado ‘Recomendaciones para la DM2 basadas en evidencia en
curso’ (Evolving evidence-based recommendations in DM2)
ADA, Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association); arGLP-1, agonista de los receptores del péptido símil glucagón tipo 1 (glucagon-like peptide-1); CDA, Asociación Canadiense de Diabetes
(Canadian Diabetes Association); CRM, cardiorrenometabólico; EASD, Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (European Association for the Study of Diabetes); ECVAE, enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica; ERA-EDTA, Asociación Renal Europea (European Renal Association) - Asociación de Diálisis y Trasplante Europea (European Dialysis and Transplant Association); ERD, enfermedad renal diabética; 30
ESC, Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology); HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca. Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficasEstudios específicamente dedicados a la insuficiencia cardíaca y
a los desenlaces renales con inhibidores del SGLT2 sumarán su
aporte al cuerpo de evidencia disponible
2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
CREDENCE1
(canagliflozina; se DAPA-CKD6 SCORED*8
interrumpió (dapagliflozina; se
(sotagliflozina)
prematuramente por interrumpió prematuramente
razones de eficacia) por razones de eficacia)
DAPA-HF2 SOLOIST*3 EMPA-KIDNEY9 FLOW10
(dapagliflozina; (empagliflozina) (semaglutida)
(sotagliflozina)
completado)
EMPEROR-Reduced (T3)4 DELIVER7
EMPEROR-Preserved (T4)5 (dapagliflozina)
(empagliflozina)
Estudio de desenlaces de insuficiencia Estudio de desenlaces renales Estudio de desenlaces renales
cardíaca (pacientes con y sin DM2) (pacientes con DM2 únicamente) (pacientes con y sin DM2)
Los marcadores en la línea de tiempo representan las fechas estimadas de compleción de los estudios, excepto para CREDENCE y DAPA-HF
1. Perkovic V et al. N Engl J Med 2019;380:2295; 2. McMurray J et al. N Engl J Med 2019;381:1995; 3. ClinicalTrials.gov. NCT03521934; 4.ClinicalTrials.gov.
NCT03057977; 5. ClinicalTrials.gov. NCT03057951; 6. ClinicalTrials.gov. NCT03036150; 7. ClinicalTrials.gov. NCT03619213; 8. ClinicalTrials.gov. NCT03315143;
9. ClinicalTrials.gov. NCT03594110; 10. ClinicalTrials.gov. NCT03819153; 11. Vicuron Pharmaceuticals, Inc.
Comunicado de prensa. 2020. http://www.lexpharma.com/ (para todos los sitios web, acceso: Jun-2020) 31Comprendiendo los sistemas cardiorrenometabólicos y
su interrelación: resumen
Los sistemas CRM están interrelacionados; la disfunción en un órgano o sistema
puede inducir, o contribuir a, una disfunción en los otros1
La DM2, la enfermedad CV, la IC y la ERC están interrelacionadas, y la presencia de
DM2 se asocia con progresión de la enfermedad cardíaca y renal2–6
Es necesario un abordaje holístico en la atención del paciente con DM2 para abarcar
los aspectos CV, renales y metabólicos de la enfermedad7
Las guías y las sociedades recomiendan el uso de medicaciones con beneficios CRM, como
son los inhibidores del SGLT2 y los agonistas de los receptores del GLP-1, para el tratamiento
de los pacientes con DM28,9
CRM, cardiorrenometabólico
Véanse las notas de las diapositivas para un listado completo de las referencias bibliográficas 32También puede leer
