Evaluación básica del paciente hipertenso
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Taller
Evaluación básica del
paciente hipertenso
Madrid
Febrero 2019 Manuel Gorostidi
Doctor en Medicina, médico especialista en Nefrología
ESH Clinical Hypertension Specialist
Hospital Universitario Central de Asturias
Profesor Asociado de Ciencias de la Salud
Universidad de Oviedo
Motivo de consulta
§ HTA, en el reconocimiento laboral PA 156/93 mmHg
Antecedentes personales
§ Mujer de 56 años, casada, 2 hijos
§ Celadora del hospital, encargada en el Almacén
¿Cuál es la primera impresión diagnóstica?
HTA probablemente esencial
HTA secundaria
¿Cuáles son los objetivos de la evaluación de un paciente con
una PA elevada?
Diagnosticar HTA
Estratificar el riesgo cardiovascular
Descartar HTA secundaria
Confirmación diagnóstica
EVALUAR PA AMBULATORIA
PA media 24 h
158/92 mmHg
PA media diurna PA media noche
167/96 mmHg 140/83 mmHg
Cociente noche/día PAS
0,83
NICE Hypertension 2012 - www.nice.org.uk/guidance/CG127
Siu AL; U.S. Preventive Services. Ann Intern Med 2015;163:778-86.¿Cuáles son los objetivos de la evaluación de un paciente con
una PA elevada?
Diagnosticar HTA
Estratificar el riesgo cardiovascular
Niveles de PA
Factores de riesgo asociados
Lesión subclínica de órgano diana
Enfermedad cardiovascular establecida
Descartar HTA secundaria
Protocolo de estudio de HTA
Anamnesis, exploración, análisis básicos y ECGMotivo de consulta
§ HTA, en el reconocimiento laboral PA 156/93 mmHg
Antecedentes personales
§ Mujer de 56 años, casada, 2 hijos
§ Celadora del hospital, encargada en el Almacén
§ No alergias conocidas
§ No fumadora
§ No diagnósticos previos
§ No toma ningún medicamento
Antecedentes familiares
§ Madre 79 años, HTA, ictus (AIT) a los 64 años
§ Un hermano de 59 años, HTAPrimera aproximación
§ Peso 81 kg
§ Talla 1,61 m
§ IMC 31,2 kg/m2
§ Cintura 101 cm
§ PA media 2 lecturas 148/96 mmHgBioquímica sérica
Bioquímica de orina
¿Qué diagnóstico se puede hacer en este
momento?
Enfermedad renal crónica
Síndrome metabólicoCriterios armonizados de síndrome metabólico
Variable Punto de corte
Perímetro de la cintura elevado
Hipertrigliceridemia
HDL colesterol reducido
Presión arterial elevada
Glucemia basal elevada
Alberti KGMM, et al. Circulation 2009; 120: 1640-1655.Criterios armonizados de síndrome metabólico
Variable Punto de corte
Perímetro de la cintura elevado ≥ 102 cm en varones
≥ 88 cm en mujeres
Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl
HDL colesterol reducido < 40 mg/dl en varones
< 46 mg/dl en mujeres
Presión arterial elevada PAS ≥ 130 mmHg o
PAD ≥ 85 mmHg
Glucemia basal elevada ≥ 100 mg/dl
Alberti KGMM, et al. Circulation 2009; 120: 1640-1655.Primera aproximación Síndrome metabólico
§ Peso 81 kg
§ Talla 1,61 m • Obesidad abdominal (cintura >102 cm en
§ IMC 31,2 kg/m2 varones, >88 cm en mujeres)
§ Cintura 101 cm
§ PA media 2 lecturas 148/96 mmHg
• GBA (glucemia ≥ 100 mg/dl)
• PA ≥ 130/85 mmHg
Bioquímica sérica
• HDL bajo (¿Cuál es la impresión diagnóstica ahora?
HTA probablemente esencial
HTA secundaria¿ Qué nos falta en la evaluación básica del paciente hipertenso ?
¿ Tiene hipertrofia VI ?
¿ Tiene hipertrofia VI ?
SOKOLOW
SV1+ RV5 ó 6 >35 mmCORNELL SOKOLOW
RaVL + SV3 >20 (M) o 28 (V) mm SV1 + RV5 ó 6 >35 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?CORNELL SOKOLOW
RaVL + SV3 >20 (M) o 28 (V) mm SV1 + RV5 ó 6 >35 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?CORNELL SOKOLOW
RaVL+ SV3 >20 (M) o 28 (V) mm SV1 + RV5 ó 6 >35 mm
Sokolow
Cornell
24 mm
17 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?RDI RDI >11 mm
RaVL RaVL >11 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?RDI RDI >11 mm
RaVL RaVL >11 mm
RDI
18 mm
RaVL
13 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?RDI RDI >11 mm
RaVL RaVL >11 mm
RDI
18 mm
RaVL
13 mm
Lewis
RDI + RaVL >20 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?RDI
18 mm
Sokolow
24 mm
Cornell
RaVL 17 mm
13 mm
¿ Tiene hipertrofia VI ?¿ Tiene hipertrofia VI ?
RDI
18 mm
Cornell
17 mm Sokolow
24 mm
RaVL
13 mm
Y el producto duración QRS x Cornell
en mm x ms …
¿¿¿ qué é lo que é ???¿ Tiene hipertrofia VI ?
RDI
18 mm
Cornell
17 mm Sokolow
24 mm
RaVL
13 mm
Producto duración QRS x
Cornell 1.632 mm x ms
Producto duración QRS x Cornell patológico si > 2.440 mm x ms25 mm = 1 seg.
= 1.000 mseg.
QRS
120 msegCORNELL RaVL+ SV3 >20 (M) o 28 (V) mm Cornell 25 mm
CORNELL
RaVL+ SV3 >20 (M) o 28 (V) mm
Cornell
25 mm
Producto duración QRS x Cornell
2.575 mm x ms
Producto duración QRS x Cornell patológico si > 2.440 mm x msEstudios básicos en el paciente hipertenso
• Hemograma
• Bioquímica básica
Glucemia, creatinina, FGe, Na+, K+, urato, perfil lipídico
Orina sistemático / sedimento / albuminuria
• ECG
• ¿ Fondo de ojo ?
• ¿ Rx tórax ? ¿ Ecografía abdominal ?
• ¿ Exploraciones vasculares ?2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Routine work-up for evaluation of hypertensive patients
Routine laboratory tests
Haemoglobin and/or haematocrit
Fasting blood glucose and glycated HbA1c
Blood lipids: total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol,
high-density lipoprotein cholesterol
Blood triglycerides
Blood potassium and sodium
Blood uric acid
Blood creatinine and eGFR
Blood liver function tests
Urine analysis: microscopic examination; urinary protein by dipstick test or,
ideally, albumin:creatinine ratio
12-lead ECG
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.
Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Assessment of HMOD
Basic screening tests for HMOD Indication and interpretation
Screen for LVH and other possible cardiac abnormalities and to document heart rate and cardiac
12-lead ECG
rhythm
Urine albumin:creatinine ratio To detect elevations in albumin excretion indicative of possible renal disease
Blood creatinine and eGFR To detect possible renal disease
Fundoscopy To detect hypertensive retinopathy, especially in patients with grade 2 or 3 hypertension
More detailed screening for HMOD
To evaluate cardiac structure and function, when this information will influence treatment
Echocardiography
decisions
To determine the presence of carotid plaque or stenosis, particularly in patients with
Carotid ultrasound
cerebrovascular disease or vascular disease elsewhere
To evaluate renal size and structure (e.g. scarring) and exclude renal tract obstruction as
possible underlying causes of CKD and hypertension
Evaluate abdominal aorta for evidence of aneurysmal dilatation and vascular disease.
Abdominal ultrasound and Doppler
Examine adrenal glands for evidence of adenoma or phaeochromocytoma (CT or MRI preferred
studies
for detailed examination)
Renal artery Doppler studies to screen for the presence of renovascular disease, especially in the
presence of asymmetric renal size
PWV An index of aortic stiffness and underlying arteriosclerosis
ABI Screen for evidence of PAD
Cognitive function testing To evaluate cognition in patients with symptoms suggestive of cognitive impairment
To evaluate the presence of ischaemic or haemorrhagic brain injury, especially in patients with a
Brain imaging
history of cerebrovascular disease or cognitive decline
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.
Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press¿ Disponemos ya de los datos básicos para
estratificar el riesgo cardiovascular de
nuestra paciente ?
Sí
No2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Factores que influyen en el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso -1
Características demográficas y parámetros de laboratorio
Sexo (hombre > mujer)
Edad
Tabaquismo – actual o pasado
Colesterol total y HDL colesterol
Ácido úrico
Diabetes
Sobrepeso - obesidad
Historia familiar de ECV prematura (hombres < 55 años y mujeres < 65 años)
Historia familiar de hipertensión de inicio precoz
Menopausia precoz
Sedentarismo
Factores psicosociales y socio-económicos
Frecuencia cardiaca en reposo >80 latidos por minuto
ECV, enfermedad cardiovascular.
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Factores que influyen en el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso -2
HMOD asintomático
Rigidez arterial: presión de pulso (en pacientes mayores) ≥ 60 mmHg o velocidad de onda de pulso carotido-
femoral >10 m/s
ECG Hipertrofia ventricular izquierda
Ecocardiograma Hipertrofia ventricular izquierda
Microalbuminuria o cociente albúmina/creatinina elevado
Enfermedad renal crónica moderada con FGe 30-59 mL/min/1,73 m2
Índice tobillo-brazo < 0.9
Retinopatía hipertensiva avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
Enfermedad cardiovascular o enfermedad renal establecida
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, ictus hemorrágico, accidente isquémico transitorio
Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria
Presencia de placas ateromatosas en pruebas de imagen
Insuficiencia cardiaca, incluida insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada
Enfermedad arterial periférica
Fibrilación auricular
HMOD, hypertension mediated organ damage; ECG, electrocardiograma; FGe, filtrado glomerular estimado.
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Factores presentes en el caso presentado
Características demográficas y parámetros de laboratorio
Sexo (hombre > mujer)
Edad
Tabaquismo – actual o pasado
Colesterol total y HDL colesterol
Ácido úrico
Diabetes
Sobrepeso - obesidad
Historia familiar de ECV prematura (hombres < 55 años y mujeres < 65 años)
Historia familiar de hipertensión de inicio precoz
Menopausia precoz
Sedentarismo
Factores psicosociales y socio-económicos
Frecuencia cardiaca en reposo >80 latidos por minuto
ECV, enfermedad cardiovascular.
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Factores presentes en el caso presentado
HMOD asintomático
Rigidez arterial: presión de pulso (en pacientes mayores) ≥ 60 mmHg o velocidad de onda de pulso carotido-
femoral >10 m/s
ECG Hipertrofia ventricular izquierda
Ecocardiograma Hipertrofia ventricular izquierda
Microalbuminuria o cociente albúmina/creatinina elevado
Enfermedad renal crónica moderada con FGe 30-59 mL/min/1,73 m2
Índice tobillo-brazo < 0.9
Retinopatía hipertensiva avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
Enfermedad cardiovascular o enfermedad renal establecida
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, ictus hemorrágico, accidente isquémico transitorio
Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria
Presencia de placas ateromatosas en pruebas de imagen
Insuficiencia cardiaca, incluida insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada
Enfermedad arterial periférica
Fibrilación auricular
HMOD, hypertension mediated organ damage; ECG, electrocardiograma; FGe, filtrado glomerular estimado.
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Estratificación del riesgo según categorías de presión arterial, presencia de
factores de riesgo cardiovascular, HMOD y co-morbilidades
Grado de presión arterial (mmHg)
Estadio de
Otros factores de riesgo, HMOD, Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
enfermedad
o ECV PAS 130−139 PAS 140−159 PAS 160−179 PAS ≥ 180
hipertensiva
PAD 85−89 PAD 90−99 PAD 100−109 PAD ≥ 110
Sin otros factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
Estadio 1 Riesgo moderado -
1 o 2 factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
(no complicada) alto
Riesgo bajo - Riesgo moderado -
≥ 3 factores de riesgo Riesgo alto Riesgo alto
moderado alto
Estadio 2 HMOD, ERC estadio 3, o diabetes Riesgo moderado - Riesgo alto -
(enfermedad Riesgo alto Riesgo alto
mellitus sin lesión orgánica alto muy alto
asintomática)
Estadio 3 ECV establecida,
(enfermedad ERC estadio≥ 4, o diabetes Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
sintomática) mellitus con lesión orgánica
HMOD, hypertension mediated organ damage; ECV, enfermedad cardiovascular; PAS, presión arterial sistólica; PAD presión arterial diastólica.
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines
Estratificación del riesgo según categorías de presión arterial, presencia de
factores de riesgo cardiovascular, HMOD y co-morbilidades
Grado de presión arterial (mmHg)
Estadio de
Otros factores de riesgo, HMOD, Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
enfermedad
o ECV PAS 130−139 PAS 140−159 PAS 160−179 PAS ≥ 180
hipertensiva
PAD 85−89 PAD 90−99 PAD 100−109 PAD ≥ 110
Sin otros factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
Estadio 1 Riesgo moderado -
1 o 2 factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
(no complicada) alto
Riesgo bajo - Riesgo moderado -
≥ 3 factores de riesgo Riesgo alto Riesgo alto
moderado alto
Estadio 2 HMOD, ERC estadio 3, o diabetes Riesgo moderado - CASO Riesgo alto
Riesgo alto -
(enfermedad
mellitus sin lesión orgánica alto Riesgo alto muy alto
asintomática)
Estadio 3 ECV establecida,
(enfermedad ERC estadio≥ 4, o diabetes Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
sintomática) mellitus con lesión orgánica
HMOD, hypertension mediated organ damage; ECV, enfermedad cardiovascular; PAS, presión arterial sistólica; PAD presión arterial diastólica.
Williams B, et al. J Hypertens 2018 & Eur Heart J 2018.¿ Hay que estudiar a toda la población menor de 50 años que presenta HTA moderada ? Mari Sargsyan Hospital Universitario Doctor Peset Valencia
Diagnósticos
HTA probablemente esencial
HTA probablemente esencial
Obesidad
Obesidad abdominal
Dislipemia
Lesión subclínica de órgano diana
Riesgo CV altoTaller
Evaluación básica del
paciente hipertenso
Madrid
Febrero 2019 Manuel Gorostidi
Doctor en Medicina, médico especialista en Nefrología
ESH Clinical Hypertension Specialist
Hospital Universitario Central de Asturias
Profesor Asociado de Ciencias de la Salud
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