LO MEJOR DEL 2016 EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Y HTA - Dr. José Ángel Rodríguez Fernández - Cardiofamilia
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LO MEJOR DEL 2016 EN Dr. José Ángel Rodríguez Fernández PREVENCIÓN Hospital Universitario de A Coruña CARDIOVASCULAR Y HTA
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Índice
• Guías ESC prevención CV 2016
• HTA 2016
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
• La ECV sigue siendo la principal causa de
morbimortalidad
• La prevención funciona. Más de la mitad de la
reducción de la mortalidad CV en las 3 últimas
décadas se atribuye a los cambios en los niveles
de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y
Conjunto de acciones tabaco)
coordinadas encaminadas a • La prevención es coste-efectiva en muchos
escenarios (especialmente en individuos de
eliminar o minimizar el impacto alto riesgo)
de la ECV
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Riesgo cardiovascular total
Mensajes clave
• La aterosclerosis es el producto de la
combinación de varios FR 270
• La prevención debe adaptarse al riesgo CV
total (no de forma individual sobre cada FR)
190
• A mayor riesgo CV total mayor intensidad de
la intervención
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
¿En quién y cuándo evaluar el riesgo cardiovascular total?
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL RCV Clase Nivel
Mensajes clave Evaluación sistemática del riesgo CV en individuos con
riesgo CV incrementado
- Historia familiar de ECV precoz
• El screening en individuos de riesgo
- Hiperlipidemia familiar
CV bajo no es particularmente - FRCV mayores (fumadores, HTA, DM o con
I C
efectivo en la reducción de eventos y hipercolestetrolemia)
el coste es elevado - Comorbilidades que incrementan riesgo CV
(Insuficiencia renal)
• Los recursos deben ser empleados en Evaluación sistemática del riesgo CV en varones > 40
los individuos de mayor riesgo o con años y mujeres > 50 años (post-menopáusicas)
IIb C
enfermedad CV establecida
Evaluación sistemática en varones < 40 años y mujeres
< 50 años sin FRCV conocidos
III C
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
¿Cómo estimar el riesgo cardiovascular total? (i)
RECOMENDACIÓN DE COMO ESTIMAR EL RIESGO CV TOTAL Clase Nivel
Debe emplearse un sistema de estimación de riesgo validado,
como el SCORE salvo que el sujeto sea clasificado I C
automáticamente como de alto o muy alto riesgo
- Enfermedad CV clínica (IAM, SCA, ICP, ACV, AA, EVP)
- Enfermedad CV documentada por imagen (placa significativa
coronariografía o Doppler carotideo). No grosor IM carotideo
Riesgo
muy alto - DM con daño órgano diana (proteinuria) o con un FR mayor marcado
- IRC severa (FG < 30)
- SCORE ≥ 10%
- FR mayor marcadamente elevado (CT > 310 mg/dl o TA > 180/110)
Riesgo - Resto de DM (excepción DM tipo I jóvenes sin otros FR)
alto - IRC moderada (FG 30-60)
- SCORE ≥ 5% y < 10%
Riesgo
- SCORE ≥ 1% y < 5%
intermedio
Riesgo
- SCORE < 1%
bajo
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
¿Cómo estimar el riesgo cardiovascular total? (ii)
European Heart Journal 2016; 37: 2999-3058
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Otros marcadores de riesgo (i)
RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DE LÍPIDOS EN
Clase Nivel
LA ESTIMACIÓN DE RIESGO CV
Colesterol total para estimar el riesgo C con el sistema SCORE I C
LDL-C análisis lipídico primario para screening,
estratificación de riesgo, diagnóstico y manejo I C
HDL-C potente factor de riesgo independiente
Colesterol no-HDL potente factor de riesgo independiente 38
I C
(especialmente útil si TG elevados)
68
Triglicéridos añaden información adicional sobre el riesgo CV I C
ApoB puede ser una alternativa al colesterol no HDL IIa C
Lp(a) en casos seleccionados IIa C
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Otros marcadores de riesgo (ii)
HISTORIA FAMILIAR/GENÉTICA Clase Nivel MÉTODOS DE IMAGEN Clase Nivel
Evaluación de la historia familiar de ECV precoz Cuantificación score calcio coronario (TC)
(familiares primer grado varones < 55 años y mujeres < I C Puede considerarse como un modificador en la evaluación del IIb B
65 años) riesgo CV
Test genéticos para la evaluación del riesgo CV III B Detección placa carotídea (TC)
Puede considerarse como un modificador en la evaluación del IIb B
riesgo CV
FR PSICOSOCIALES Clase Nivel
Índice tobillo-brazo
Identificación FR psicosociales que puedan ser una Puede considerarse como un modificador en la evaluación del IIb B
barrera al cambio de estilo de vida y adherencia al IIa B riesgo CV
tratamiento en individuos de alto riesgo CV
Grosor íntima-media carotideo III A
BIOMARCADORES Clase Nivel
Otros
No se recomienda la evaluación de biomarcadores para la Estilo de vida sedentario
III B •
estratificación de riesgo • Obesidad
UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Vida sedentaria y actividad física
Mensajes clave RECOMENDACIONES PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA Clase Nivel
Adultos sanos de todas las edades:
• La actividad física regular es uno de los - 150 min/semana actividad física moderada o I A
- 75 min/semana actividad física aeróbica intensa
pilares de la prevención CV. Reduce la
mortalidad total y la CV Incremento progresivo para beneficios adicionales:
- 300 min/semana actividad física moderada o I A
- 150 min/semana actividad física aeróbica intensa
• A los sujetos sedentarios deben
Individuos de bajo riesgo no es necesaria evaluación
animárseles a iniciar actividad física adicional antes de iniciar programa de actividad física
I C
aeróbica de baja intensidad. Sus beneficios En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad
sobrepasan con mucho los potenciales física intensa o práctica deportiva, se recomienda IIa C
riesgos evaluación clínica incluyendo prueba de esfuerzoUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Nutrición
RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN Clase Nivel Característica de la dieta saludable
Se recomienda una dieta saludable en todos los Ácidos grasos saturados (grasas origen animal) menos del 10% de la
individuos como pilar fundamental para la I B ingesta calórica. Sustituirlos por ácidos grasos poliinsaturados
prevención CV (omega3-omega6, vegetales, aceite oliva, frutos secos, pescado…)
Restricción ácidos grasos insaturados Trans, preferiblementa ninguno
de comida procesada (bollería) y < 1% de origen natural
• Alimentos funcionales (estanoles y < 5 g sal /día
esteroles) 2 g/día reduce 10% LDL-C (no 30-45 g fibra/día, preferiblemente de productos integrales
estudios con eventos clínicos) ≥ 200 g fruta/día (2-3 piezas)
≥ 200 g de vegetales/día (2-3 piezas)
• Patrones de dieta: Dieta Mediterránea. ECA
Pescado 1-2 veces/semana, uno graso (azul)
(PREDIMED) en pacientes de alto riesgo
reduce 29% riesgo CV 30 g frutos secos sin sal/día
Limitar alcohol a 2 vasos/día (20g) varón y 1 vaso /día (10g) mujer
Evitar consumo de bebidas azucaradas (refrescos)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Dislipemia (i)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Dislipemia (ii)
ANÁLISIS DE LÍPIDOS COMO OBJETIVOS
Clase Nivel
TERAPÉUTICOS
LDL-C objetivo primario del tratamiento I A
LDL-C: objetivo primario del tratamiento
Colesterol no HDL objetivo secundario del tratamiento IIa B
• Fuerte relación lineal con riesgo CV
Colesterol Total objetivo del tratamiento si no
disponibles otros análisis
IIa A • Objetivo primario de los ensayos clínicos
ApoB objetivo secundario cuando disponible IIa B
• Reducir niveles de LDL-C reduce riesgo CV
HDL-C no se recomienda como objetivo del tratamiento III AUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Dislipemia (iii)
Clas
Principio de las guías ESC: Marcar objetivos RECOMENDACIONES OBJETIVOS LDL-C e
Nivel
terapéuticos MUY ALTO RIESGO:
• Conscientes de falta de ECA que comparen LDL-C < 70 mg/dl I B
distintos objetivos de LDL-C Reducción del 50% (si basal 70-135 mg/dl)
• Análisis post hoc y meta-regresión: a mayor ALTO RIESGO:
reducción del LDL-C mayor reducción del RCV LDL-C < 100 mg/dl o una I B
• Beneficio más allá de las estatinas. Estudio Reducción del 50% (si basal 100-200 mg/dl)
IMPROVE-IT (ezetimibe) RIESGO BAJO E INTERMEDIO:
IIa C
• No evidencia de curva J Debería considerarse LDL-C < 115 mg/dl
LDL-C basal = LDL-C con tratamiento X 1.43 (fórmula validada)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Dislipemia (iv)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
Clase Nivel
HIPERCOLESTEROLEMIA
Estatinas a la dosis más alta recomendada o tolerada para
I A
alcanzar objetivo
Si no se alcanza objetivo, considerar combinación estatina
IIa B
y ezetimiba
Si no se alcanza objetivo, podría considerarse asociar
IIb C
estatina y secuestradores de ácidos biliares
En caso de intolerancia a estatinas, ezetimiba o
IIa C
secuestradores de ácidos biliares
Pacientes de muy alto riesgo con persistencia de LDL-C
elevado a pesar de tratamiento máximo tolerado con IIb C
estatinas + ezetimibe podría considerarse inhibidor PCSK9UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Diabetes Mellitus (i)
Mensajes clave
• El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo
de complicaciones microvasculares y en menor medida Clas
el riesgo de enfermedad CV RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DM e
Nivel
• Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM Objetivo HbA1c < 7% para la mayoría de DM1 y
I A
larga evolución o si existe enfermedad CV DM2
• El control de la dislipemia es el mecanismo clave para Considerar objetivo menos estricto ancianos,
reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 frágiles, DM larga evolución o si existe IIa B
enfermedad CV
• Tratamiento intensivo de la PA para reducir
complicaciones micro y macrovasculares Considerar objetivo ≤ 6,5% al diagnóstico o al
inicio de la enfermedad en DM2 no frágiles y sin IIa B
• DM2 con enfermedad CV: Inhibidores SGLT2, reducción enfermedad CV
mortalidad total y CV, hospitalizaciones por IC (EMPA-
REG, empagliflozina)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Diabetes Mellitus (ii)
Mensajes clave RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel
Hipolipemiantes (principalmente estatinas) en todo DM1
• El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo o DM2 > 40 años
I A
de complicaciones microvasculares y en menor medida
el riesgo de enfermedad CV Considerar hipolipemiantes (estatinas) en < 40 años si
IIb A
riesgo CV elevado o complicaciones microvasculares
• Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM Muy alto riesgo: LDL < 70 mg/dl y al menos 50% sobre
larga evolución o si existe enfermedad CV basal I B
• El control de la dislipemia es el mecanismo clave para Alto riesgo: LDL < 100 mg/dl y al menos 50% sobre basal
reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2
• Tratamiento intensivo de la PA para reducir
complicaciones micro y macrovasculares
• DM2 con enfermedad CV: Inhibidores SGLT2, reducción
mortalidad total y CV, hospitalizaciones por IC (EMPA-
REG, empagliflozina)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Diabetes Mellitus (ii)
Mensajes clave RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel
Hipolipemiantes (principalmente estatinas) en todo DM1
• El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo o DM2 > 40 años
I A
de complicaciones microvasculares y en menor medida
el riesgo de enfermedad CV Considerar hipolipemiantes (estatinas) en < 40 años si
IIb A
riesgo CV elevado o complicaciones microvasculares
• Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM Muy alto riesgo: LDL < 70 mg/dl y al menos 50% sobre
larga evolución o si existe enfermedad CV basal I B
• El control de la dislipemia es el mecanismo clave para Alto riesgo: LDL < 100 mg/dl y al menos 50% sobre basal
reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel
• Tratamiento intensivo de la PA para reducir - Objetivo general DM2: PA < 140/85 mmHg
complicaciones micro y macrovasculares. - Considerar < 130/80 mmHg (jóvenes alto riesgo)
beneficio adicional ictus, retinopatía y albuminuria
• DM2 con enfermedad CV: Inhibidores SGLT2, reducción I B
- DM1: < 130/80 mmHg
mortalidad total y CV, hospitalizaciones por IC (EMPA-
REG, empagliflozina) - Inhibidores SRAA (especialmente si proteinuria o
microalbuminuria)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la Diabetes Mellitus (iii)
Mensajes clave
• El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel
de complicaciones microvasculares y en menor medida
el riesgo de enfermedad CV En DM sin enfermedad CV no se recomienda
III A
tratamiento antiagregante (AAS)
• Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM
larga evolución o si existe enfermedad CV
• El control de la dislipemia es el mecanismo clave para RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel
reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 Metformina de primera línea si no está
I B
• Tratamiento intensivo de la PA para reducir contraindicada
complicaciones micro y macrovasculares. En DM2 con enfermedad CV considerar inicio
IIa B
precoz de un inhibidor SGLT2
• DM2 con enfermedad CV: Inhibidores SGLT2, reducción
mortalidad total y CV, hospitalizaciones por IC (EMPA-
REG, empagliflozina)UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la HTA (i)
Mensajes clave
• La HTA es un FRCV mayor para el desarrollo de EAC,
IC, ECV, EAP, IRC y FA
• La decisión del inicio de tratamiento
antihipertensivo dependerá de los niveles de TA y
del riesgo CV total
MAPA
• El beneficio del tratamiento antihipertensivo
depende de la reducción de la TA per se y no del
AMPA
tipo de fármaco
• En la mayor parte de los pacientes necesitaremos
una combinación de fármacosUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la HTA (ii)
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Clase Nivel
Objetivo todo hipertenso tratado de < 60 años: 60 años con PAS ≥ 160: 150-140 I B
Hipertensos < 80 años no frágiles se podría considerar:
< 140 mmHg si el tratamiento es bien tolerado IIb B
< 120 mmHg en alto riesgo si tolerancia al tratamiento (SPRINT)
Hipertenso > 80 años con PAS ≥ 160: 150-140. Si buen estado físico y mental I B
Anciano frágil: Precaución con intensidad de tratamiento, objetivos más laxos y monitorización estrecha IIa BUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Manejo de la HTA (iii)
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Clase Nivel
IECA, ARAII, diuréticos, CA y BB tienen similar eficacia y están recomendadas
I A
como tratamiento de la HTA
Puede considerarse de inicio terapia combinada con dos fármacos en pacientes
con HTA marcada y alto riesgo CV
(diurético + IECA, ARAII o CA) IIb C
Las asociaciones en una única pastilla pueden considerarse para mejorar
adherencia
Betabloqueantes y tiazidas no se recomiendan en hipertensos con múltiples
factores de riesgo metabólicos (sobrepeso, obesidad, glucemia alterada, III B
dislipemia) por el riesgo incrementado de DM
• HTA resistente: antialdosterónicos o amilorida o doxazosina como 4º fármaco
• Intervencionismo solo considerarlo si HTA resistente verdadera con PAS ≥ 160 mmHg o PAD
≥ 110 mmHg confirmada por MAPAUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Índice
• Guías ESC prevención CV 2016
• HTA 2016UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
Estudio SPRINT
• NHLBI, 9.361 p, > 50 a
• TAS >130 y 1 FRCV, no DM, no ictus
• ECV 20% y R. Framingham 20%
• < 120 mmHg vs < 140 mmHg
• OP: IAM o AI o Ictus o IC o muerte CV
• Edad media: 68 años
• T. intensiva: 121.5 / 68.7
NNT evento primario: 61 • T. estándar: 134.6 / 76.3
NNT cualquier muerte: 90 • Fármacos: 2.8 y 1.8
NNT muerte CV: 172 • Interrupción precoz tras 3.26 años
NEJM 2015; 373: 2103-16UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
Estudio SPRINT, > 75 años
2.510 pacientes
Edad media 79.9 años
Seguimiento 3.14 años
JAMA 2016; 315: 2673-82UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
CLARIFY y curva J
> 22.000 con EC estable y HTA
The Lancet 2016; 388: 2142-52UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
Curva J en DM
BMJ 2016; 352: i717UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
TA diastólica y troponina
JACC 2016; 68: 1713–22UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
El debate está servido….
The Lancet 2016; 388: 2061-2UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
HOPE 3, TA
• 12.705 personas
• Riesgo intermedio, sin ECV
• Edad media: 65 a
• HTA: 37%
• CAN 16 + HCTZ 12.5 vs placebo
• TA basal: 138.1/81.9
• TA en grupo tto: ⇓ 6.0/3.0
• OP: muerte CV o IAM o Ictus
• Seguimiento: 5.6 años
NEJM 2016; 374: 2009-20UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 HTA 2016
HOPE 3, colesterol
• 12.705 personas
• Riesgo intermedio, sin ECV
• Edad media: 65 a
• Rosu 10 vs placebo
• LDL medio: 127
• LDL en grupo tto: ⇓ 39.6
• OP: muerte CV o IAM o Ictus
• Seguimiento: 5.6 años
NEJM 2016; 374: 2021-31UPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
HOPE 3, colesterolUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Denervación renalUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
El ruido, nuevo FR
cardiovascularUPDATE EN CARDIOLOGIA 2017 Guías ESC 2016 prevención CV
Tener siempre presente...
• La ECV sigue siendo la principal causa de
morbimortalidad
• La prevención funciona. Más de la mitad de la
reducción de la mortalidad CV en las 3 últimas
décadas se atribuye a los cambios en los niveles
de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y
tabaco)
• La prevención es coste-efectiva en muchos
escenarios (especialmente en individuos de
alto riesgo)MUCHAS GRACIAS
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