SALUD INFANTIL EN MÉXICO - Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015 Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la ...

 
SALUD INFANTIL EN MÉXICO - Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015 Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la ...
SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
SALUD INFANTIL EN MÉXICO
Análisis exploratorio de la Política Pública y
presupuestal 2000-2015
Marco de Desarrollo Post-2015
y los retos para la Supervivencia Infantil
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SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
“Sólo a través de la inversión en la infancia lograremos romper el ciclo de pobreza que está
                        arraigado en las sociedades de todo el mundo.
 El marco post-2015 debe centrar la atención mundial sobre las necesidades de los niños.
Debe garantizar que incluso los niños más pobres y marginados puedan vivir una vida plena
y saludable y asegurar que sus voces sean escuchadas en la toma de decisiones que afectan
                              a la salud del planeta en que viven.”1

Introducción
Como parte de sus reflexiones más recientes en torno a un nuevo marco para el desarrollo, la Organización
de Naciones Unidas (ONU) reconoce que no obstante los logros obtenidos como resultado de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM), el mundo sigue teniendo una deuda pendiente con las mujeres, las niñas y
niños del mundo2. A pesar de que la mortalidad materna y la mortalidad infantil se han reducido a nivel global en
un 45%3 y un 41%4 respectivamente desde 1990, un número importante de mujeres y niños en todo el mundo
siguen muriendo por causas prevenibles. Las cifras más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
arrojan que cada día mueren alrededor de 800 mujeres por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el
puerperio5; en términos de mortalidad infantil, se calcula que cada día mueren alrededor de 17,000 niñas y niños
menores de 5 años6 como consecuencia de enfermedades infecciosas, desnutrición, como resultado de la muerte
de sus madres durante el parto y post-parto, entre otras. En reconocimiento de esta deuda, muchos países se
han sumado a nuevas campañas internacionales para la reducción de la mortalidad materno-infantil como la
Estrategia Global para las Mujeres y los Niños de Naciones Unidas a, través de la cual desde el 2010 se pretende
acelerar el progreso hacia los ODM 4 y 5 concretamente. Aunado a esto, estos temas están siendo intensamente
discutidos en el nuevo marco de desarrollo Post 2015.

En tanto que las mujeres, niñas y niños que mueren, viven en condiciones de pobreza, dichas muertes constituyen
una violación al derecho a la salud y la alimentación y son el reflejo de una enorme y persistente desigualdad
social. La gran mayoría de estas muertes son prevenibles porque existe el conocimiento y la tecnología para que
no sucedan y con frecuencia están relacionadas con la falta de acceso a una alimentación adecuada y servicios
de salud de calidad. La desigualdad es un determinante de particular relevancia en países de ingreso medio, como
México, ya que a pesar de que las tasas de mortalidad materna e infantil no son tan elevadas como en África o
Asia, éstas se concentran en un segmento muy concreto de la población: personas que viven en condiciones de
pobreza en zonas rurales, zonas urbanas marginadas y en gran medida en poblaciones indígenas7. Esta población
no es menor en México; las cifras más recientes del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo
Social (CONEVAL) arrojan que para 2012, 45.5% de los mexicanos vivían en pobreza y 9.8% en condiciones de
pobreza extrema; 25.3 millones de personas tienen carencia en el acceso a los servicios de salud y 27.4 millones
de personas carencia en términos de acceso a la alimentación.8

En México, se ha logrado disminuir de manera significativa la mortalidad materna e infantil. A lo largo de los
últimos catorce años (2000-2014) el gobierno mexicano ha diseñado y puesto en práctica un número importante
1 Save the Children, “Un Marco de Desarrollo para el Futuro” (2014)
2 Dentro del estudio cuando nos referimos a niños, se incluyen niñas, niños y adolescentes.
3 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial, Tendencias en la Mortalidad Materna: 1990-2013, (OMS, 2014), p.2
4 Asamblea General de Naciones Unidas, “Informe del Secretario General” A /68/202
5 Opcit
6 OMS, http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/child_mortality_estimates/en/
7 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012
8 Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), Medición de la Pobreza Estados Unidos Mexicanos 2010-2012.
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de estrategias de política pública y programas para combatir la pobreza, ampliar el acceso a la salud y disminuir
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                                                                                                 la desnutrición infantil. Sin embargo, el país continúa enfrentando enormes retos y rezagos para garantizar que
                                                                                                 todas las mujeres y todas las niñas y niños sin importar su nivel socioeconómico, ubicación geográfica y raza
                                                                                                 tengan acceso efectivo y eficaz a los servicios públicos que pueden salvar sus vidas y buscar su máximo desarrollo.
                                                                                                 Datos del 2012 muestran que 2.8% de niñas y niños menores de 5 años presentan bajo peso, 13.6% talla baja,
                                                                                                 1.6% desnutrición aguda y 23.3% padecen anemia9, si bien las cifras de desnutrición aguda y bajo peso parecen
                                                                                                 menores, las prevalencias de baja talla y anemia son significativas en términos de salud pública y reflejan la
                                                                                                 carencia sostenida de una alimentación adecuada y el pobre acceso a servicios de salud de calidad. A pesar de
                                                                                                 esfuerzos recientes para ampliar la cobertura en salud, se calcula que aún hay acceso muy limitado para algunas
                                                                                                 poblaciones, por ejemplo, se estima que a nivel nacional 2 de cada 10 niñas y niños no son llevados al médico en
                                                                                                 el primer mes de vida10. Dicha falta de acceso afecta desproporcionadamente a los grupos más vulnerables, entre
                                                                                                 los cuales esta cifra sin duda es mayor.

                                                                                                 Los Estados, entendidos ampliamente como todos sus órdenes (Ejecutivo, Legislativo y Judicial) e instituciones
                                                                                                 de gobierno, desde lo nacional hasta lo subnacional, juegan un rol prioritario en los esfuerzos para garantizar el
                                                                                                 derecho a la salud y la alimentación. En el caso de las personas en condición de pobreza y pobreza extrema, el
                                                                                                 papel del Estado es aún más importante ya que éstos dependen en mucha mayor medida de las acciones que el
                                                                                                 gobierno ponga en práctica (o no) para proteger y garantizar sus derechos. Dichas acciones se manifiestan como
                                                                                                 compromisos en sus marcos legales. Sin embargo, la forma más concreta de evaluar la medida real del compromiso
                                                                                                 de los gobiernos es analizando su política pública y de manera muy importante, los presupuestos que asignan
                                                                                                 para ponerla en práctica. El análisis del presupuesto nos permite saber en qué gasta un gobierno, cuánto gasta,
                                                                                                 cómo lo gasta y en quién lo gasta; por lo tanto, representa una herramienta fundamental para recabar evidencia
                                                                                                 concreta de la medida en que ciertos temas, como la salud materna e infantil, o ciertas poblaciones, como las
                                                                                                 marginadas, son realmente una prioridad para el Estado.

                                                                                                 Con el objeto de dar luz sobre los avances y retos del gobierno mexicano en materia de salud infantil, este
                                                                                                 estudio se enfoca en analizar la lógica, el contenido y, de manera exploratoria, las tendencias en la asignación y
                                                                                                 ejecución del presupuesto de seis programas claves vinculados con la salud infantil en México desde el año 2001
                                                                                                 al 201511: IMSS-Prospera (antes, IMSS-Oportunidades), Salud Materna y Perinatal (antes, Arranque Parejo en la
                                                                                                 Vida), PROSPERA Inclusión Social en sus componentes de salud y alimentación (antes, Programa de Desarrollo
                                                                                                 Humano Oportunidades), Programa de Apoyo Alimentario (PAL), Seguro Médico Siglo XXI (antes, Seguro Médico
                                                                                                 para una Nueva Generación), y Unidades Médicas Móviles (antes, Caravanas de la Salud)12. Nos concentramos
                                                                                                 en estos programas porque son los que en teoría deben atender las necesidades de salud y alimentación de
                                                                                                 las poblaciones más marginadas del país. A través del análisis de estos programas buscamos responder en qué
                                                                                                 medida constituyen una prioridad para el gobierno mexicano en términos presupuestarios, si su presupuesto
                                                                                                 es transparente, y que retos existen para efectivamente combatir los rezagos en materia de salud a los que se
                                                                                                 enfrentan los niños y niñas que viven en mayor desventaja en México.13

                                                                                                 El estudio se divide en los siguientes apartados: El primer apartado, resume las tendencias más recientes de la
                                                                                                 mortalidad infantil en México para conocer en dónde se concentra y qué implicaciones tiene en términos de
                                                                                                 igualdad. El segundo apartado describe el sistema de salud en México y los principales objetivos de los Planes
                                                                                                 Sectoriales de Salud para proporcionar una radiografía de cómo ha ido evolucionando el sector salud desde el
                                                                                                 año 2000 a la fecha y en dónde se insertan los programas a analizar. En el tercer apartado se describen los seis
                                                                                                 programas en términos de sus objetivos, cobertura y se analizan de manera crítica sus tendencias presupuestarias.
                                                                                                 9 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012
                                                                                                 10 Opcit
                                                                                                 11 El análisis cubre hasta el presupuesto devengado del 2013, el presupuesto aprobado de 2014 y el proyecto de presupuesto de 2015.
                                                                                                 12 Para este estudio utilizamos las designaciones más recientes (2013-2018) para cada uno de estos programas. Todos, con excepción del PAL,
                                                                                                 cambiaron su nombre a partir de la nueva administración 2013-2018.
                                                                                                 13 Adicionalmente a los programas clave, este estudio incluirá un análisis básico el gasto federalizado para la salud con base en el Fondo de Aportaciones
                                                                                                 para la los Servicios de Salud (FASSA) de lo que se conoce como el Ramo 33. Aunque el análisis no es exhaustivo, es relevante incluirlo en tanto que
                                                                                                 constituye una fuente importante de financiamiento para los Servicios Estatales de Salud (SESA) los cuales operan y prestan una importante parte de los
                                                                                                 servicios dada la descentralización de la salud en México. Asimismo, el análisis del FASSA nos permite evaluar si esta parte importante del gasto en salud
                                                                                                 prioriza a las entidades federativas con mayores rezagos en materia de salud infantil.
SALUD INFANTIL EN MÉXICO - Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015 Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la ...
El cuarto apartado describe brevemente al estado de Chiapas en tanto que éste ha insertado los Objetivos de

                                                                                                                                                     SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
Desarrollo del Milenio (ODM) en su constitución local; nos interesa saber la medida en la cual esta inclusión se
traduce en acciones concretas de salud a nivel local más allá de los programas federales. Finalmente, se ofrecen
conclusiones y recomendaciones con base en la evidencia recabada.

Es importante aclarar que el análisis del presupuesto no aborda, por el momento, temas vinculados con la eficacia
y la eficiencia en la utilización del gasto. Este trabajo se podrá realizar más adelante y sobre la base de la evidencia
y preguntas adicionales que el presente estudio nos arroje. El estudio prioriza la salud infantil y no ahonda en la
salud materna; la razón es que ya existen en México esfuerzos muy avanzados que analizan de manera exhaustiva
las tendencias presupuestarias de los programas más importantes para la mortalidad materna14. Sin embargo,
existen pocos estudios independientes que se enfoquen en las políticas y presupuestos para la salud infantil15.
En este sentido, se espera que las evidencias y recomendaciones que resulten de este estudio contribuyan a
fortalecer este debate y los esfuerzos de incidencia en torno a la salud infantil como parte desasociable del
binomio salud madre-hijo.

I.       La Salud Infantil en México: ¿por qué es importante y cuál es su
         estado actual?
La salud, entendida no solo como la ausencia de enfermedades sino como “un estado de completo bienestar
físico, mental y social”16 es un derecho que tenemos todas las personas independientemente de nuestra religión,
raza, ubicación geográfica, nacionalidad, edad, sexo y preferencia sexual. El Estado mexicano reconoce el derecho
a la salud y a la alimentación en el artículo cuarto de la Constitución mexicana dentro del cual se establece que
“toda persona tiene derecho a la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad. El Estado lo garantizará” y “…que
toda persona tiene derecho a la protección en salud”. Más allá de la Constitución, México se ha comprometido
con estos derechos de las niñas y niños a través de la firma y ratificación de diversos instrumentos y pactos
internacionales. El Pacto Internacional de los Derechos Económicos Sociales y Culturales (PIDESC) establece
en su artículo doceavo el “derecho al máximo estándar posible de salud incluida la obligación de reducir la
mortalidad neonatal e infantil y asegurar el desarrollo sano de los niños”17 y en el artículo 11 pretende que se
garantice “el derecho a un nivel de vida adecuado dentro del cual se incluye el acceso a la alimentación.”18 La
Convención sobre los Derechos del Niño establece en su artículo sexto que “todos los niños tienen el derecho
intrínseco a la vida y que los Estados garantizarán su supervivencia;” y en el vigésimo cuarto obliga a los Estados
a reducir la mortalidad infantil y en menores de 5 años, prestar servicios de asistencia médica y atención sanitaria,
combatir las enfermedades y la malnutrición y proveer atención prenatal.19

En este sentido, la salud infantil constituye un derecho básico y es obligación del Estado garantizarlo. Aunado a
esto, la salud infantil es elemental porque condiciona el ejercicio de otros derechos (a la educación, al trabajo, al
desarrollo social) y por la medida en la que contribuye al desarrollo y el bienestar social de un país. Las niñas y
niños que nacen con bajo peso y sufren de pobre salud y distintos tipos de desnutrición en sus primeros años
de vida no podrán tener el mismo rendimiento escolar y por lo tanto verán mermadas sus posibilidades en el
futuro. Esto perpetúa la desigualdad y lo que se conoce como el “círculo de pobreza”. Los últimos tres planes de
14 El Observatorio de Mortalidad Materna (OMM), el Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos, Fundar Centro de Análisis e Investigación y la
Coalición por la Salud de las Mujeres han analizado la política pública y el presupuesto para mortalidad maternal desde hace más de una década. Se
sugiere consultar los resultados de sus investigaciones de manera complementaria al presente trabajo.
15 UNICEF tiene un estudio que llega hasta el 2011 pero no ahonda en estos programas de forma específica; el Centro de Investigación y Docencia
Económica (CIDE) tiene un estudio general sobre la salud en México pero tampoco se enfoca en estos programas; El CIESAS tiene algunos estudios
sobre programas específicos pero no los analiza de forma comparativa. Los demás estudios relacionados con el tema que logramos localizar para esta
investigación han sido realizados por órganos de gobierno. Todos estos estudios han sido tomados en cuenta como fuentes de información para esta
investigación.
16 Constitución de la Organización Mundial de la Salud
17 Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) México “Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales
y Culturales.” (2012)
18 Ibid.
19 UNICEF “Convención Sobre los Derechos del Niño” (2006)19
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desarrollo social y los planes sectoriales de salud en México reconocen esta relación y subrayan que la salud, en
SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015

                                                                                                 particular la de niñas y niños, es “un componente central del capital humano”20. Por lo tanto, garantizar el acceso
                                                                                                 equitativo a servicios de salud de calidad debe ser entendido como una estrategia fundamental que tiene un
                                                                                                 impacto en el desarrollo social del país.21

                                                                                                 Dados estos principios y reconociendo algunos de los avances ¿cómo se encuentra México hoy en materia de
                                                                                                 salud infantil? y ¿en dónde se ubican los rezagos más importantes? A continuación, y con base en información
                                                                                                 recabada de bases de datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO), la Encuesta Nacional de Salud y
                                                                                                 Nutrición (ENSANUT) 2012, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) y el Sistema de Información
                                                                                                 de los ODM, presentamos algunas de las tendencias más significativas en torno a la salud infantil.

                                                                                                 Para poner en perspectiva los datos de salud infantil es importante comenzar por analizar las tendencias en los
                                                                                                 nacimientos en México. La gráfica 1 muestra el número de nacimientos desde 1990 a la fecha.

                                                                                                                                                                    Gráfica 1

                                                                                                                             Fuente: Elaboración propia con datos de CONAPO, Indicadores Demográficos 1990-2050

                                                                                                 Como se observa, el número de nacimientos ha tenido una tendencia constante a la baja, aunque en los últimos
                                                                                                 años ésta no es muy pronunciada. Solamente entre 1995 y el 2000 se observa un breve repunte a la alza. La
                                                                                                 disminución en el número de nacimientos puede responder a diversos factores que este estudio no analiza;
                                                                                                 sin embargo, podemos inferir que esto se debe, entre otras cosas, a los esfuerzos en torno a las políticas de
                                                                                                 población y planificación familiar y a los cambios sociales en las familias dentro de los cuales hay una tendencia
                                                                                                 a tener menos hijos. Estos datos sobre los nacimientos cobran mayor relevancia si los comparamos, como
                                                                                                 hacemos a continuación, con las tasas de mortalidad infantil (niños y niñas menores de un año) y mortalidad en
                                                                                                 niños y niñas menores de 5 años.

                                                                                                 20 Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006
                                                                                                 21 Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, en las palabras de los autores.
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La gráfica 2 nos muestra la tendencia en la disminución de la mortalidad infantil (TMI)22 del 1990 al 2013

                                                                                                                                                     SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
incluyendo la meta para los ODM.
                                                   Gráfica 2

Fuente: Elaboración propia con datos de CONAPO, Estimaciones de la Población en México 1990-2010 y Proyecciones de la Población en
México 2010-2050.

La tasa de mortalidad infantil ha disminuido de forma sustancial entre 1990 y el 2013 pasando de 32.6 a 12.7
respectivamente. Sin embargo, y como se muestra en la gráfica, a la fecha no se ha alcanzado la meta del milenio
que establece llegar a una tasa de 10.8 para el 2015. Vale la pena resaltar que la disminución más radical se
da entre 1990 y el 2010 y ésta parece disminuir más lentamente a partir de este último año. Será interesante
retomar este análisis a finales del 2015 para saber si México llegó a la meta.

En términos de la tasa de mortalidad entre niñas y niños menores de 5 años, las tendencias también muestran
una disminución importante como lo demuestra la gráfica.

                                                                  Gráfica 3

Fuente: Elaboración propia con datos del Sistema de Información para los ODM. No se encontraron datos disponibles para el 2013.

La mortalidad en niñas y niños menores de 5 años muestra una tendencia a la baja mucho más pronunciada entre
1990 y 2000 que la TMI. Aunque continúa descendiendo a lo largo de lo siguientes años, la disminución parece
22 La tasa de mortalidad infantil (TMI) es el número de defunciones de niños menores de un año por cada 1,000 nacidos vivos en un determinado año.
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menos pronunciada que en la TMI a partir del 2000. No fue posible obtener datos con respecto a esta tasa para
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                                                                                                 2013 por lo cual no se puede saber que tan lejos se está a la fecha de alcanzar la meta del milenio; estos datos
                                                                                                 no aparecen ni siquiera en el Sistema de Información para los ODM a cargo de la Presidencia de la República.
                                                                                                 Sería importante que este cálculo se haga público de tal forma en que podamos tener un punto de referencia
                                                                                                 más cercano cuando se llegue al 2015. La disminución en la tasa de mortalidad en niñas y niños menores de 5
                                                                                                 años es un indicador importante porque al igual que la TMI refleja posibles cambios positivos en el agregado
                                                                                                 del sistema de salud más allá de los servicios que se otorgan en el primer año de vida. De igual forma, en los
                                                                                                 apartados subsecuentes exploramos las estrategias concretas de los programas gubernamentales para indagar si
                                                                                                 éstos están contribuyendo a estas tendencias decrecientes de la mortalidad de niñas y niños.

                                                                                                 Si bien estos datos agregados a nivel nacional nos muestran mejoras importantes en términos de la salud infantil,
                                                                                                 es importante intentar desmenuzarlos a la luz de cómo se ven estas tendencias entre distintos estados del
                                                                                                 país y entre distintas poblaciones; este tipo de análisis revela si existe o no desigualdad lo cual es un indicador
                                                                                                 importante de la forma en que la política pública está siendo instrumentada y si cumple con la obligación del
                                                                                                 Estado de garantizar la salud a todos los niños y las niñas por igual.

                                                                                                                                                          Gráfica 4

                                                                                                                 Fuente: Elaboración propia con datos de CONAPO Proyecciones de la Población en México 2010-2050

                                                                                                 Como se observa en la gráfica 4, de las 32 entidades federativas 9 se encuentran por encima de la TMI nacional;
                                                                                                 el caso más paradigmático es Puebla el cual presenta una TMI por encima de 16. Chiapas, Guerrero y Oaxaca,
                                                                                                 que son las tres entidades más pobres del país, muestran una TMI bastante más elevada que la media nacional.
                                                                                                 Si comparamos estos datos con el la meta para el 2015 que es de 10.8, observamos que algunos estados se
                                                                                                 encuentran muy lejos de llegar a una TMI cercana a la meta, mientras que otras entidades ya la han superado.
                                                                                                 Algunas como Nuevo León, Coahuila y Sinaloa han superado la meta tasas de mortalidad infantil de 10 o menos.
                                                                                                 La gráfica da luz sobre las enormes desigualdades entre estados; desigualdades que han persistido a lo largo de
                                                                                                 décadas y que no parecen resolverse. Un niño que nace en Nuevo León tiene mayores posibilidades de sobrevivir
                                                                                                 en su primer año de vida que una niña que nace en Puebla o en Guerrero. Este análisis de las desigualdades se
                                                                                                 agudiza si se compara la TMI y la mortalidad infantil en menores de 5 años entre entidades con distintos niveles
                                                                                                 de marginación. La siguiente gráfica es extraída directamente del Plan Sectorial de Salud 2013-2018 dentro del
                                                                                                 cual, hay que reconocer, se ofrece un análisis interesante sobre las desigualdades en salud que prevalecen en
                                                                                                 México.
SALUD INFANTIL EN MÉXICO - Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015 Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la ...
Gráfica 5

                                                                                                                      SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
                   	
  
Fuente: Plan Sectorial de Salud 2013-2018

En ambos casos (TMI y mortalidad en menores de 5 años), se observa que las tasas son más elevadas en aquellas
entidades con un muy alto grado de marginación que en aquellas en donde el grado de marginación es muy bajo.
En el caso de la mortalidad en menores de cinco años la brecha es sustancial incluso en comparación con la tasa
a nivel nacional. En ambos casos se está todavía lejos de alcanzar la meta del milenio. La desigualdad que se hace
evidente a través de estos datos son consecuencia de distintos factores; el más importante es que el sistema
nacional de salud no parece responder de manera equitativa a las necesidades de toda la población.

Se puede apuntar que a pesar de los crecientes esfuerzos por acercar los servicios de salud a toda la población,
como se verá en el siguiente apartado, algo no está funcionando. Podemos pensar que es un problema de acceso
(los servicios no han alcanzado físicamente a toda a la población más vulnerable), de calidad (los servicios de
salud no cuentan con los insumos suficientes para atender a toda la población o éstos no se prestan de forma
adecuada o con un enfoque intercultural) o de costo (a pesar de que se pretende garantizar la gratuidad, la gente
se sigue viendo forzada a hacer gastos adicionales importantes, por lo que prefieren no atenderse), entre otras
cosas. Estas explicaciones se presentan con frecuencia de forma simultánea y pueden estar relacionadas, a su vez,
con el uso de los recursos públicos de distintas maneras; quizás las asignaciones no son suficientes para cubrir la
necesidad, la distribución del gasto no es equitativa entre distintas entidades federativas y grupos de población,
o la ejecución del gasto no es eficaz con lo cual los recursos no se emplean de manera oportuna o adecuada.

En este estudio vamos a analizar el elemento de las asignaciones y la distribución del gasto en los documentos
presupuestarios para intentar elucidar si esto puede estar contribuyendo a estas tendencias inequitativas en
la salud de los niños y las niñas. Sin embargo, sería importante en el futuro realizar un análisis exhaustivo en
términos de cómo se ejecutan los recursos públicos. Esto no se aborda aquí porque implica metodologías más
complejas.

Hacia el futuro, la desigualdad representa un importante reto para el Estado mexicano porque es en esa dirección
en la que tendrá que fortalecer sus estrategias; esto implica hacer una revisión exhaustiva no solo del desempeño
de los programas en su operación (como lo hace el CONEVAL), sino evaluar el impacto de las políticas en la
salud de las niñas y los niños. Hasta el momento, como veremos más adelante, la mayoría de los programas clave
para la salud infantil no cuentan con evaluaciones de impacto.
SALUD INFANTIL EN MÉXICO - Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015 Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la ...
Por el momento y para intentar conectar estas reflexiones con las acciones concretas del gobierno, pasemos
SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015

                                                                                                 al análisis de la política pública en materia de salud enfocándonos en los esfuerzos del gobierno para llegar a la
                                                                                                 población más marginada en donde como ya vimos, se encuentran los retos más importantes.

                                                                                                 II. Análisis del Sistema Nacional de Salud, los planes nacionales de
                                                                                                     desarrollo y los planes sectoriales de salud 2000-2014.

                                                                                                 El Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene sus orígenes en la década de los años cuarenta cuando se crean la
                                                                                                 Secretaría de Salud (en ese entonces Secretaría de Salubridad Pública), el Instituto Mexicano del Seguro Social
                                                                                                 (IMSS) y se construye el primer Hospital Infantil de México. Hacia la década de los setenta se inicia la primera
                                                                                                 etapa de reformas a través de las cuales se emprende un primer intento por proporcionar servicios de salud
                                                                                                 a la población en mayor desventaja; esto se manifiesta con la creación del IMSS-Coplamar, hoy IMSS-Prospera.
                                                                                                 La evolución del SNS va gestando en México una fragmentación del sistema de salud entre aquellos que son
                                                                                                 “derecho-habientes” en tanto que acceden a servicios de salud por ser trabajadores y trabajadoras formales y
                                                                                                 aquellos que por no formar parte del empleo formal, no son “derecho-habientes”; estas personas atienden su
                                                                                                 salud en el ámbito de lo privado, a través de otros servicios del Estado o simplemente no cuentan con ningún tipo
                                                                                                 de acceso a la salud; a esta población se le comienza a llamar “población abierta” o población sin seguridad social.

                                                                                                 En 1983 se ratifica la Ley General de Salud a través de la cual se pretende regular la prestación de los servicios
                                                                                                 de salud para derecho-habientes como para la población abierta. Con esto comienza un lento proceso de
                                                                                                 descentralización en la prestación de los servicios que para ese momento solo alcanza a 14 de los 32 estados
                                                                                                 de la República. Durante este periodo se inicia una modernización de la Secretaria de Salud y se gestan algunos
                                                                                                 esfuerzos adicionales por llegar a la población sin seguridad social. En el año 2000 el SNS se organizaba de la
                                                                                                 siguiente manera, según este esquema extraído del Plan Nacional de Salud del 2001-2006:

                                                                                                                                                     Gráfica 6

                                                                                                 Fuente: esquema extraído del PNS (2001-2006)
                                                                                                 Como se puede ver en el esquema anterior el sistema de salud muestra un grado importante de fragmentación
                                                                                                 en su financiamiento, organización, provisión de servicios y población objetivo (usuarios). Los trabajadores del
                                                                                                 sector privado se atienden en los servicios provistos por el IMSS financiados por tres actores; el Estado a través
del Ramo 19, los empleadores, a través de las cuotas patronales y por retenciones a los trabajadores. En el caso

                                                                                                                                                     SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
de los trabajadores del Estado éstos son atendidos por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Estado
(ISSSTE), PEMEX y SEDENA. Estas dos vertientes constituyen lo que se llama el sistema de seguridad social.
La población abierta o los no derecho-habientes pueden atenderse de dos formas: a través de los servicios
provistos principalmente por la Secretaría de Salud (SSA), en algunos casos el IMSS-Prospera y/o por medio de
servicios privados los cuales implican gasto de bolsillo.

El sistema se sostiene así hasta el año 2000 cuando por medio de una tercera generación de reformas se inicia
lo que ahora conocemos como el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). A través de éste se pretende
implementar tres cambios importantes: sembrar las bases para la universalización de la salud y garantizar que
todos los mexicanos tengan acceso a los servicios por medio del Seguro Popular; disolver la fragmentación del
sistema entre derecho habientes y población abierta; y consolidar la descentralización de la salud para que sean
las entidades federativas y los municipios los principales responsables de la operación de los servicios de salud.

El gran cambio que produjo esta reforma fue que poco a poco ha logrado deconstruir lo que se conocía como
el Sistema Asistencial ya que con el SPPS se pretende que todos aquellos que no cuentan con seguridad social
(comunidades marginadas y rurales, sector informal, auto-empleados) puedan acceder al Seguro Popular y ser,
por lo tanto, derecho-habientes.
                                                  Gráfica 7

Fuente: gráfico extraído del PNS (2013-2018)
Como se puede observar en la gráfica 6, la afiliación al SPSS ha aumentado de manera significativa desde su
puesta en práctica a partir del 2004.23 Para el 2012 se han afiliado alrededor de 53 millones de personas al SPSS.
Esto es sin duda, un avance muy significativo en términos de ampliar el acceso a la salud a un mayor número de
personas que antes no contaban con ningún esquema o para quienes el tipo de intervenciones en salud eran muy
limitadas. El esquema de intervenciones en salud que ofrece el SPSS a través el Catálogo Universal de Servicios en
Salud (CAUSES) se ha ampliado de manera considerable al pasar de 91 intervenciones en 2004 a 285 en el 2014.24
El CAUSES incluye intervenciones que son relevantes para la salud materno-infantil como lo es la atención
obstétrica de emergencia, el esquema completo de vacunación, acceso a medicina preventiva y curativa para el
recién nacido y los niños y niñas hasta los 9 años y atención hospitalaria de alta especialidad, entre otros. A pesar
del aumento en la afiliación, se reconoce que el gasto de bolsillo en salud no ha disminuido como se esperaba y
continúa en alrededor del 50%.25
23 Es importante mencionar que aunque el sistema se anuncia desde el inicio de la Administración 2001-2006, su instrumentación toma todavía un par
de años y comienza a operar a partir del 2004.
24 Comisión de Protección Social en Salud (CPSS), Catálogo Universal de Servicios en Salud, (2014)
25 Programa Sectorial de Salud 2013-2018 según cifras obtenidas de la OCDE.
El esquema organizativo del sistema arriba detallado, no cambia en cuanto a la seguridad social y los servicios
SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015

                                                                                                 privados en términos de operación y financiamiento. Por un lado, los servicios para aquellos que de manera
                                                                                                 voluntaria se afilien al Seguro Popular son provistos principalmente por los hospitales y clínicas de la SSA y de los
                                                                                                 Servicios Estatales de Salud (SESA). El presupuesto para estos servicios proviene del SPSS y es manejado por la
                                                                                                 SSA la cual lo distribuye cada año a los SESA. Además se continúa el uso del Ramo 33 o lo que se conoce como
                                                                                                 el gasto federalizado, a través del cual se otorgan subsidios a las entidades federativas para la provisión de los
                                                                                                 servicios de salud por medio del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA).

                                                                                                 Una de las preguntas que surge dentro de este nuevo esquema es la siguiente, ¿en dónde se atienden los que no
                                                                                                 se han incorporado al SPPS?; la respuesta en el caso de los más pobres es que se atienden o en los servicios a
                                                                                                 cargo de la SSA y los SESA (aunque no estén afiliados al SPSS), el IMSS-Prospera, por medio de atención privada
                                                                                                 (consultorios ambulatorios, farmacias, hospitales privados) o simplemente, no se atienden.

                                                                                                                                                     Gráfica 8

                                                                                                                                                 Fuente: ENSANUT,2012

                                                                                                 La gráfica anterior muestra que de las personas encuestadas por la ENSANUT en el 2012 todavía hay un 24.34%
                                                                                                 que no están afiliadas a ningún esquema de seguridad en salud. A pesar de que esta proporción es menor a
                                                                                                 los afiliados al Seguro Popular, el IMSS, ISSSTE y otros, sigue representando una importante proporción de la
                                                                                                 población. La existencia de varios programas de salud específicos dirigidos a población marginada, torna probable
                                                                                                 que haya beneficiarios recibiendo más de un programa de los analizados en el presente estudio.

                                                                                                 El sistema de salud en México es complejo de entender, por un lado es difícil encontrar una explicación sencilla
                                                                                                 sobre su funcionamiento. En segundo lugar, a pesar de los esfuerzos para integrarlo, la realidad es que sigue
                                                                                                 estando fragmentado en cuanto a rectoría, organización, operación y recursos. Aunado a eso, y como veremos
                                                                                                 más adelante, a lo largo de los últimos diez años se han sumado varios programas que parecen ser adicionales
                                                                                                 pero que en la práctica se van integrando al SPSS a través de fomentar la afiliación, por ejemplo. Este es el caso
                                                                                                 de programas como Unidades Médicas Móviles y Seguro Médico Siglo XXI, los cuales se abordan más adelante.
                                                                                                 Finalmente, no obstante que se puede afirmar que el sistema es descentralizado, esto es solo en términos de
                                                                                                 operación pero no así de rectoría y financiamiento como lo muestra el siguiente esquema:
Gráfica 9

                                                                                                                       SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
                                              Fuente: PNS 2013-2018

Como se puede observar en la imagen anterior, el sistema de seguridad social sigue siendo “independiente” en
términos de su rectoría aunque reciba parte de sus recursos a través del presupuesto federal. La primera columna
muestra el Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS) y los SESA a través de los cuales se prestan
los servicios a los afiliados al Seguro Popular, financiados por el Ramo 12 (SSA) y manejados por la Comisión
Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS); también proveen los servicios a la población no afiliada a través
de programas en su mayoría federales y que dependen también del Ramo 12. La rectoría y el financiamiento del
grueso del SNS sigue a cargo de la SSA y los estados implementan la política de salud que viene como mandato
desde el nivel Federal. Esto implica que a pesar de que se sostenga que el sistema de salud está descentralizado,
la realidad es que los estados dependen en gran medida de lo que provenga como lineamientos y recursos por
parte de la federación.

Este esquema es importante porque es el marco a través del cual podemos entender en dónde se insertan,
quién rige y de quién dependen los programas a analizar en este estudio. Todos son iniciativa y dependen
presupuestalmente del gobierno federal, el cual puede sostenerlos, ampliarlos, modificarlos o desaparecerlos en
la medida en la que éstos se inserten o no bajo la lógica de sus planes de desarrollo y salud. Esto puede tener
implicaciones importantes ya que desde el nivel nacional se puede modificar, por ejemplo, la población objetivo
o la cobertura geográfica de un programa determinado para que éste responda a las prioridades estratégicas de
cada gobierno. Dicho esto, lo que es un hecho es que del 2000 a la fecha se ha aumentado la cobertura en salud.
Para concluir que se ha avanzado hacia la universalización sería necesario confirmar que la implementación del
SPSS sea eficaz, eficiente, transparente y logre revertir tendencias inequitativas. Al momento hay evidencias que
apuntan al incumplimiento de estos elementos, por lo que no se puede aseverar que ha habido éxito hacia la
cobertura universal en salud.

Con una mejor idea de la organización actual del sistema de salud, es posible analizar desde una perspectiva crítica
la evolución de la política pública a lo largo de las tres más recientes administraciones. Los Planes Nacionales de
Desarrollo (PND) son documentos fundamentales porque en ellos se plasma el nivel de compromiso político
de ciertos temas vinculados al desarrollo social; a través de ellos podemos saber qué le importa al gobierno y
desde qué óptica pretende enfrentar los retos de desarrollo social del país. Los PND son la base discursiva sobre
SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015

                                                                                                 la cual se enmarcan las políticas sectoriales, como la de salud a través de los Planes Nacionales de Salud (PNS)
                                                                                                 o Programas Sectoriales de Salud (PSS)26. Los PNS proporcionan, en mucho mayor detalle, información sobre
                                                                                                 los retos que la administración en curso identifica en materia de salud, y delinea los objetivos, metas, estrategias
                                                                                                 y líneas de acción que cada administración pondrá en práctica para lograrlos. Ambos documentos se deben de
                                                                                                 estudiar y entender porque juntos constituyen la base sobre la cual, en teoría, serán distribuidos los recursos
                                                                                                 públicos; no se puede entender (ni analizar) la política presupuestaria sin antes entender y analizar la política
                                                                                                 pública que la enmarca.

                                                                                                 La Tabla 1 presenta un resumen breve de los principales lineamientos de la política social en los últimos tres
                                                                                                 sexenios así como de los objetivos y acciones en materia de salud que se desprenden de dicha política.
                                                                                                                                                                       Tabla 1
                                                                                                       Comparativo de Lineamientos Básicos de los Planes Nacionales de Desarrollo y Salud 2001-2018
                                                                                                                       2001-2006                                   2006-2012                                       2012-1018

                                                                                                                                                             Plan Nacional de Desarrollo
                                                                                                                 Vicente Fox Quesada                       Felipe Calderón Hinojosa                           Enrique Peña Nieto
                                                                                                        “La emancipación, objetivo de la política   “Desarrollo Humano Sustentable”              “Desarrollo Social para un México Incluyente”
                                                                                                        social”
                                                                                                                                                                                                 Objetivo General: llevar a México a su máximo
                                                                                                        Objetivos y estrategias:                    Ejes de política pública:                    potencial
                                                                                                        • Desarrollo Social y Humano                • Estado de derecho y seguridad
                                                                                                        • Crecimiento con Calidad                   • Economía Competitiva y generadora de       Metas:
                                                                                                        • Orden y Respeto                              Empleos                                   • México en paz
                                                                                                                                                    • Igualdad de Oportunidades                  • México incluyente
                                                                                                        Ejes de la política social                  • Sustentabilidad Ambiental                  • México con educación de calidad
                                                                                                        • Bienestar y Equidad                       • Democracia efectiva y política exterior    • México próspero
                                                                                                        • Equidad en los programas y en la             responsable                               • México con responsabilidad global
                                                                                                          igualdad de oportunidades
                                                                                                        • Capacidad e iniciativa                                                                 Tres Estrategias
                                                                                                                                                                                                 • Democratizar la productividad
                                                                                                                                                                                                 • Gobierno cercano y moderno
                                                                                                                                                                                                 • Perspectiva de género
                                                                                                                                                             Plan Nacional de Salud (PNS)
                                                                                                             Titular- Dr. Julio Frenk Mora               Titular- Dr. José Ángel Córdova               Titular- Dra. Mercedes Juan López
                                                                                                                                                                     Villalobos
                                                                                                        “La democratización de la salud en          “Por un México sano: construyendo
                                                                                                        México- hacia un sistema universal de       alianzas para una mejor salud”               6 objetivos con diferentes estrategias para
                                                                                                        salud”                                                                                   cumplir cada objetivo.
                                                                                                                                                    5 objetivos y 10 estrategias
                                                                                                        5 objetivos y 10 estrategias
                                                                                                                                                    Objetivos PNS                                Objetivos Programa Sectorial de Salud
                                                                                                        Objetivos PNS                               • Mejorar las condiciones de salud de la     • Consolidar acciones de protección,
                                                                                                        • Mejorar las condiciones de salud de         población                                     promoción de la salud y prevención de
                                                                                                           los mexicanos                            • Reducir las brechas o desigualdades           enfermedades
                                                                                                        • Abatir las desigualdades                    en salud mediante intervenciones           • Asegurar el acceso efectivo a servicios de
                                                                                                        • Garantizar el trato adecuado en los         focalizadas en grupos vulnerables y           salud de calidad
                                                                                                           servicios públicos y privados              comunidades marginadas                     • Disminuir los riesgos que afectan la salud
                                                                                                        • Justicia en el financiamiento             • Prestar servicios de salud con calidad y      de la población en cualquier actividad de su
                                                                                                        • Fortalecer el sistema de salud              seguridad                                     vida
                                                                                                                                                    • Evitar el empobrecimiento de la            • Cerrar las brechas existentes en salud entre
                                                                                                                                                      población por motivos de salud                diferentes grupos sociales
                                                                                                                                                    • Garantizar que la salud contribuya al      • Asegurar la generación y el uso efectivo de
                                                                                                                                                      desarrollo social y al combate a la           los recursos en salud
                                                                                                                                                      pobreza                                    • Avanzar en la construcción de un Sistema
                                                                                                                                                                                                    Nacional de Salud Universal bajo la rectoría
                                                                                                                                                                                                    de la Secretaria de Salud

                                                                                                 Fuente: elaboración propia con base en el análisis de los PND y PNS del 2000 al 2012.

                                                                                                 26 Plan Nacional de Salud o Programa Sectorial de Salud es lo mismo, solo se le llama de manera diferente según la preferencia de cada
                                                                                                 administración. Pero el objetivo y contenido es el mismo.
Durante los últimos tres sexenios se pueden observar elementos comunes y de continuidad en términos de la

                                                                                                                                                    SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
política social y de salud pública. Sin embargo, hay también componentes de cambio en el discurso y en términos
de prioridades que son interesantes de examinar para entender por qué, por ejemplo, de un sexenio a otro
pueden haber aumentos o disminuciones en los presupuestos para distintos sectores y programas.

El discurso del sexenio de 2001-2006 refuerza la noción del cambio y la consolidación democrática como
resultado de la transición. El PND reconoce que en México persisten enormes desigualdades entre diferentes
sectores de la población y que el gran reto para el país es consolidar la democracia y los derechos de todas
y todos los mexicanos. Se habla de participación, de transparencia, de derechos humanos y de igualdad entre
hombres y mujeres. La salud, por lo tanto, se inserta dentro de una lógica “democratizadora” que pretende
garantizar el derecho a la salud a través, sobre todo, de ampliar el acceso a los servicios de salud. Dentro de esta
lógica democratizadora el principal elemento es lograr “que el sistema de salud alcance a todos sin excepción”
y que se disminuya el gasto de bolsillo, sobre todo entre las familias más marginadas el cual es muy alto como
consecuencia de la falta de protección en salud. La estrategia principal para garantizar el acceso es la creación del
SPSS el cual operará a través del Seguro Popular.

En este sexenio se reconoce a la salud como un derecho social y no “como una mercancía, objeto de caridad o
privilegio”27. El SPSS es el primer paso hacia un sistema universal en salud, basado en un concepto del derecho a la
salud, que busca que para el 2025 “todos los mexicanos tengan acceso a un seguro de salud independientemente
de su capacidad de pago, nivel de riesgo y afiliación laboral”28; uno de los objetivos del PNS de este periodo
es la justicia en el financiamiento para la salud. Este sistema universal, como ya se dijo, pretende a su vez
acelerar y profundizar la descentralización de la salud para otorgar mayores responsabilidades a los estados y los
municipios a través de lo que llaman el “federalismo cooperativo”. La prioridad serán las poblaciones vulnerables
reconociendo que, por ejemplo, no todas las niñas y los niños tienen un “arranque parejo.” En este sentido la
salud infantil se integra, sobretodo, dentro de la estrategia 2 “reducir los rezagos en salud que afectan a los
pobres”, y la estrategia 5 “brindar protección financiera en materia de salud a toda la población.” Para cumplir
con la estrategia 2 se continúa con el programa Progresa que ahora se llamará Oportunidades (o Programa de
Desarrollo Humano Oportunidades, PDHO) y se inician dos nuevos programa focalizados; el primero, Arranque
Parejo en la Vida (APV) busca reducir la mortalidad materno-infantil y el segundo, Nutrición y Salud de los Pueblos
Indígenas, cuyo objetivo se explica en su nombre. La estrategia 5 es la que delinea los objetivos específicos del
SPSS y especifica que el Seguro Popular consiste en “un prepago subsidiado con recursos federales dirigido a
la población de bajos recursos que carece de aseguramiento”. Este complementará a Oportunidades e IMSS-
Oportunidades porque proporcionará a estas poblaciones un aseguramiento estructurado. El SPSS comienza a
operar formalmente a partir del 2004, es decir, dos años después de que es anunciado; es por esto que en términos
del presupuesto aparece hasta este año. En términos de alimentación, este gobierno introduce el Programa de
Apoyo Alimentario (PAL) para complementar el componente alimentación del PDHO; este programa pretende
dar apoyo alimentario a través de transferencias monetarias y en especie a aquellas personas que por cuestiones
de acceso no están cubiertas por el PDHO.

Como se observa en la Tabla 1 para el siguiente sexenio, 2007-2012, si bien se observa una continuidad en
términos de la universalización de la salud a través de ampliar y continuar el SPSS y se sigue reconociendo la
desigualdad en el acceso, se puede notar un cambio en términos de las prioridades discursivas. El primer objetivo
del PND es la seguridad nacional y la defensa del estado de derecho, luego la economía y en tercer lugar la
igualdad de oportunidades; en el sexenio anterior este orden era casi exactamente al revés. Una parte substancial
del PND habla de los retos en términos de seguridad nacional y sobretodo de la lucha en contra del narcotráfico
lo cual va a constituir un eje importante de esa administración.

En términos de salud infantil, se subraya que la mortalidad infantil se ha reducido de manera sustancial y que
contribuye poco a la mortalidad general la cual se ve sobretodo agravada por enfermedades no transmisibles
27 Plan Nacional de Salud 2001-2006
28 En el PNS se dice de forma explícita que el concepto de población abierta podrá desecharse porque todos serán derecho habientes. Plan Nacional
de Salud 2001-2006.
y lesiones. Sin embargo, sí se reconoce que la mortalidad infantil se concentra entre las niñas y los niños más
SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015

                                                                                                 marginados como consecuencia de la desigualdad en el acceso impactando sus posibilidades de desarrollo individual
                                                                                                 y de la sociedad en su conjunto. Son tres las estrategias principales dentro de las cuales se inserta la salud infantil:
                                                                                                 la estrategia 2 busca “fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, la prevención y control de
                                                                                                 enfermedades”29 a través de dar continuidad a las acciones de vacunación, fortalecer la salud materna y perinatal
                                                                                                 expandiendo la atención obstétrica de emergencia, y establecer redes de atención materno-perinatales en los
                                                                                                 100 municipios más pobres. Es por esto que durante esta administración se van a continuar con el programa
                                                                                                 APV y se harán esfuerzos para seguir ampliando la afiliación al SPSS. La estrategia 5 busca “organizar e integrar
                                                                                                 la prestación de los servicios de salud al sistema nacional de salud”30 y para ampliar la cobertura se introduce un
                                                                                                 nuevo programa el cual llaman Caravanas de la Salud. Se plantea que las Caravanas de la Salud se integrarán por
                                                                                                 unidades móviles de salud itinerantes que llevarán servicios del primer nivel de atención a las localidades más
                                                                                                 alejadas y marginadas, en donde no hay acceso a servicios de salud; la idea es que los servicios “sigan a la gente”.
                                                                                                 Todas las familias que sean atendidas por este nuevo programa serán afiliadas al SPSS, si así lo desean31.

                                                                                                 La estrategia 7 busca “consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a la salud”32 y en
                                                                                                 términos de la infancia introduce otro nuevo programa, el Seguro Médico Nueva Generación (SMNG). Este
                                                                                                 programa se enfoca en las niñas y los niños nacidos a partir del 1ro de diciembre del 2006 y utilizará como
                                                                                                 vehículo financiero el SPSS. Es interesante notar que los dos programas nuevos constituyen un mecanismo de
                                                                                                 afiliación al Seguro Popular. Hay dos elementos relacionados con el SMNG que no quedan claros: primero no se
                                                                                                 explica porque la población objetivo son los niños que nacen a partir del 1ro de diciembre del 2006 de forma
                                                                                                 particular y segundo, no se detalla porque simplemente no se les afilia al Seguro Popular cuando la lógica es
                                                                                                 la misma. En suma, los objetivos son similares a los del sexenio anterior, la diferencia es la integración de dos
                                                                                                 programas adicionales que se insertan dentro de la misma lógica de ampliar el acceso a los más desfavorecidos.

                                                                                                 El sexenio en curso (2013-2018), regresa a una lógica que parece enmarcarse más en los derechos y el desarrollo
                                                                                                 social; el tema de la seguridad nacional, por ejemplo, se aborda en términos de garantizar la paz y no se aborda
                                                                                                 en la misma medida que en el PND anterior. Lo que impera en el discurso es el desarrollo económico del cual se
                                                                                                 van a desprender una serie de reformas estructurales como la hacendaria y la educativa. El tema de la desigualdad
                                                                                                 y la marginación se sigue reconociendo y es enmarcado en una narrativa de inclusión social más parecida al del
                                                                                                 sexenio 2001-2006.

                                                                                                 En términos de salud se refuerza la noción de un sistema universal en salud el cual se logrará dando continuidad a
                                                                                                 los esfuerzos de los años anteriores, en particular la ampliación del SPSS y la consolidación de la descentralización
                                                                                                 del sistema de salud. Lo que llama la atención es que en este sexenio se menciona de manera explícita fortalecer
                                                                                                 el papel de rectoría del sistema por parte de la SSA. Es decir, sí se continúa la descentralización, pero los
                                                                                                 lineamientos generales y la rectoría siguen emanando del nivel federal. Otro elemento a resaltar es la mención
                                                                                                 explícita de la equidad de género como eje rector de la política de desarrollo social; esto es reconocido por lo
                                                                                                 sexenios anteriores pero no como una estrategia en si misma. Es pronto para saber la medida en la cual esto
                                                                                                 implicará cambios sustanciales en la práctica de la política pública.

                                                                                                 En términos concretos en salud infantil se menciona que “es importante asegurar la salud en los primeros años
                                                                                                 de vida en tanto que esto representa una etapa decisiva en el desarrollo de las capacidades de las niñas y los
                                                                                                 niños.”33 También se reconoce que todavía se enfrentan enormes retos en términos de acceso en tanto que 3.2
                                                                                                 millones de mexicanos no cuentan con acceso geográfico a los servicios de salud. Los objetivos y estrategias
                                                                                                 dentro de las cuales se inserta la salud infantil son principalmente las siguientes: El objetivo 1 “busca consolidar
                                                                                                 las acciones de protección y promoción de la salud y la prevención de enfermedades”34 y se intentará ampliar la
                                                                                                 cobertura de atención prenatal. El objetivo 2 que pretende “asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud
                                                                                                 29 PNS 2007-2012
                                                                                                 30 Ibid
                                                                                                 31 recordemos que la afiliación es voluntaria.
                                                                                                 32 Opcit
                                                                                                 33 PNS 2013-2018
                                                                                                 34 Ibid
con calidad”35 a través de sus estrategias 2.1.2 y 2.1.4, busca actualizar y fortalecer los mecanismos de atención

                                                                                                                                                              SALUD INFANTIL EN MÉXICO Análisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015
médica que favorezcan el acceso. La estrategia 4.1 vinculada al objetivo 4 de “cerrar las brechas existentes en
salud entre distintos grupos sociales” pretende “asegurar un enfoque para reducir la mortalidad infantil y en
niñas y niños menores de 5 años más marginados”. La forma concreta para implementar estas estrategias no
introduce nuevos programas, sino la continuación de los que ya existen: el IMSS-Oportunidades (ahora IMSS-
Prospera), Arranque Parejo en la Vida (ahora Salud Materna y Perinatal), SMNG (ahora Seguro Médico Siglo XXI),
Caravanas de la Salud (ahora Unidades Médicas Móviles) y la ampliación del Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades (ahora, Prospera).

En términos discursivos hay un cambio sobretodo con respecto al sexenio anterior, pero en términos prácticos
se mantienen y expanden los programas que ya se han venido integrando a lo largo de los últimos doce años.
Quizás el cambio más importante es la Cruzada contra el Hambre, estrategia introducida en este sexenio y
dentro de la cual se insertarán los componentes alimentarios de los programas Prospera y el Programa de Apoyo
Alimentario. Como veremos más adelante estos programas cambiaran en relación con la población objetivo para
poder atender a las localidades prioritarias para la Cruzada contra el Hambre.

En suma, lo que se puede observar a lo largo de los últimos catorce años es un reconocimiento de la desigualdad
en el acceso y la calidad de la salud como el gran reto imperante (y persistente). El gran cambio en el paradigma
se gesta en el sexenio del 2001-2006 con la introducción del SPSS y la trayectoria hacia un sistema universal y
descentralizado. Esto no cambia en los siguientes sexenios ya que la estrategia se mantiene y se expande. A pesar
de que sí hay una mayor descentralización, el papel rector de la SSA no cambia, y en este sexenio parece incluso
fortalecerse. Los programas para la garantizar el acceso y tener impacto sobre la salud infantil, de los cuales
aquí analizaremos seis, se aumentan en número pero no incluyen cambios radicales en términos de su lógica y
objetivos. El cambio, sobretodo en este sexenio, es en el nombre de los programas, pero no en sus grandes líneas
de acción y objetivos.

Finalmente, vale la pena reflexionar que a pesar de que a este sexenio le preceden doce años de políticas públicas
dirigidas a los más pobres, los niveles de pobreza no han disminuido de manera significativa y los retos en materia
de salud siguen siendo los mismos: la desigualdad, el acceso y la calidad. Algo parece no estar funcionando en
términos de eliminar las causas estructurales de la pobreza y la marginación. Por ejemplo, en el Plan Sectorial de
Salud de esta administración se repara sobre el hecho de que el gasto de bolsillo no se ha disminuido de manera
sustancial al mantenerse en un 50%, e infiere que “la población decide utilizar los servicios privados por que
los percibe de mayor calidad o enfrenta barreras de acceso.”36 Esto contradice uno de los principales objetivos
del SPSS que era disminuir el gasto de bolsillo. El presente estudio reúne evidencias para intentar identificar de
manera más específica aquello que no está funcionando.

III. Análisis de los componentes de política pública y presupuestaria
     de los programas - ¿qué pretenden y cuánto se invierte en ellos?
Es importante aclarar que no todos los programas que se analizan aquí tienen como objetivo único o específico
la salud infantil. Sin embargo, todos incluyen acciones clave dirigidas a la salud de las niñas y los niños y son
importantes porque están diseñados para las poblaciones más marginadas y rezagadas en materia de acceso a la
salud. Es precisamente en esta capa de la población en donde se concentran las tasas más elevadas de mortalidad
infantil y en menores de 5 años así como los rezagos relacionados con la desnutrición. Los programas son
relevantes porque integran intervenciones específicas clave para la salud infantil.

35 Ibid
36 El diagnóstico que se ofrece en este Plan Sectorial de Salud es bastante interesante porque reconoce con mucha mayor precisión en dónde se ubican
los problemas de acceso y calidad. Por ejemplo menciona que la distribución geográfica de la infraestructura en salud se concentra en algunos lugares
dejando de lado a localidades sin acceso. En términos de calidad, se reconoce que la atención en el primer nivel y en las zonas rurales la otorgan pasantes
o médicos en preparación que están prestando su servicio social, que las especialidades no responden a las necesidades de la población objetivo, y que
hay retos en términos de atención intercultural y con enfoque de derechos humanos. PSS, 2013-2018.
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