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Colaboraciones Especiales
Los trastornos de la conducta alimentaria
en el momento actual
Eduardo García-Camba
Jefe de Sección. Servicio de Psiquiatría. Hosp. Universitario de la Princesa
Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Madrid
Introducción Por otra parte su tratamiento, necesa-
Hace apenas dos o tres décadas los riamente multidisciplinario, es difícil y
trastornos de la conducta alimentaria exige en bastantes casos ingresos hospi-
(TCA) eran prácticamente desconocidos talarios de larga duración, lo que com-
para la mayoría de los médicos y pedia- porta además un gran consumo de re-
tras e incluso para muchos psiquiatras, cursos.
de tal forma que constituían un diag- Por último, no podemos olvidar que
nóstico casi excepcional. estas enfermedades, que han tenido un
Por el contrario hoy día los dos TCA gran eco en los medios de comunica-
más importantes que son la anorexia ción social donde en ocasiones se han
nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa tratado con cierta frivolidad y sensacio-
(BN), han llegado a ser un grave proble- nalismo, tienen importantes complica-
ma sanitario, en primer lugar por su ciones médicas que condicionan una
prevalencia creciente que se cifra entre mortalidad no despreciable.
el 1 y el 4% de las adolescentes y muje-
res jóvenes1. Otras características de la Concepto y definiciones
AN y la BN que contribuyen a esa gran Los TCA incluyen, junto a la AN y la
trascendencia sanitaria son su evolución BN, que son los verdaderamente impor-
encronizada, la frecuente comorbilidad tantes, la rumiación o mericismo, la pi-
médica que presentan y el que muchas ca, el llamado trastorno por atracones y
veces adoptan formas clínicas enmasca- algunos casos de obesidad.
radas que en ocasiones conducen a La anorexia nerviosa es una altera-
errores o retrasos en el diagnóstico. ción grave de la conducta alimentaria
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que se caracteriza por el rechazo a man- médica, no como un trastorno psiquiá-
tener el peso en los valores mínimos trico, ya que no se ha establecido su
normales. asociación consistente con síndromes
La bulimia nerviosa consiste en la psicológicos o conductuales. Sin em-
aparición de episodios recurrentes de bargo, en muchos casos hay pruebas
voracidad seguidos por conductas com- de que los factores psicológicos desem-
pensatorias inapropiadas, como el vó- peñan un papel importante en la etiolo-
mito autoprovocado, el abuso de fár- gía, y en ese caso hablamos de “facto-
macos, laxantes y diuréticos, el ayuno o res psicológicos que afectan el estado
el ejercicio excesivo. En ambas existe físico”.
una alteración de la percepción de la
forma y del peso corporales. Aspectos históricos
La pica se define como la ingestión
persistente de sustancias que no consti- 1. Anorexia Nerviosa
tuyen alimentos, como tierra, trozos de En el siglo XVII el médico inglés Ri-
cal, etc. chard Morton escribe “A Treatise of
El mericismo o rumiación consiste en Consumptions”, donde se relata por
la regurgitación repetida de comida del primera vez el cuadro clínico de la ano-
estómago a la boca, de donde es expul- rexia nerviosa en una joven de veinte
sada o masticada indefinidamente. años que murió a los tres meses recha-
El trastorno por atracones es un cua- zando los consejos terapéuticos de
dro caracterizado por atracones de co- Morton. Este mismo autor describió
mida recurrentes sin las características también un caso parecido en un varón
compensatorias propias de la bulimia de 16 años al que prescribió una cura de
nerviosa. En el momento actual está en reposo con práctica de la equitación y
fase de investigación y aún no se dispo- abstención de los estudios. (Este es pro-
ne de información suficiente que avale bablemente el primer caso descrito de
su inclusión como categoría oficial diag- anorexia en un varón).
nóstica en las clasificaciones de enfer- Sin embargo, la verdadera individuali-
medades. zación de la anorexia nerviosa como en-
La obesidad simple está incluida en la tidad clínica no se produce hasta el siglo
Clasificación Internacional de Enferme- XIX. Desde entonces, su historia puede
dades (CIE-10)2 como una enfermedad resumirse en tres períodos:
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Primer Período Tercer Período
En 1873 casi simultáneamente Lasè- A partir de los años 60, se producen
gue en Francia y Gull en Inglaterra des- múltiples tentativas de explicaciones
criben casos de restricción alimentaria psicopatológicas profundas que se ba-
voluntaria en pacientes jóvenes. Lasè- san en su mayor parte en el modelo de
gue habla de “anorexia histérica” y Gull la neurosis. Así se insiste en la diferen-
de “apepsia hystérica”. Los dos utilizan ciación que debe establecerse entre
el término histeria porque la histeria era anorexia, primaria y secundaria, relacio-
un concepto de moda por aquel enton- nando ésta última con una patología
ces. Cuando Gull reconoce que las pa- psiquiátrica subyacente como la histe-
cientes no tienen ningún déficit de pep- ria, el delirio de envenenamiento o la
sina gástrica, crea el término de “anore- depresión grave.
xia nerviosa”, denominación que desde En 1973, Hilde Bruch3 destaca la im-
entonces ha quedado acuñada. portancia de los trastornos de la ima-
Así pues, estos autores clásicos consi- gen corporal que presentan estos pa-
deraban “mental” o nervioso el origen cientes y las dificultades que tienen de
del síndrome. interpretar los estímulos metabólicos
internos, como por ejemplo el hambre
Segundo Período y la saciedad.
En 1914, Simmons describe la caque- A partir de ese momento los métodos
xia hipofisaria y se abre así una nueva terapéuticos empiezan a diversificarse y
era marcada por la importancia otorga- adquiere un gran protagonismo la tera-
da a la patogenia endocrina en la AN. pia familiar defendida por los modelos
Los endocrinólogos consideran enton- sistémicos a los que se hace referencia
ces la anorexia nerviosa como una for- más adelante.
ma de panhipopituitarismo que precisa Desde los años 70 hasta la actualidad
un tratamiento hormonal. se han impuesto los enfoques multidi-
Tienen que pasar casi 25 años hasta mensionales más eclécticos que han in-
que en 1938 Sheehan describa la verda- tentado aunar las tendencias biologi-
dera necrosis hipofisaria del postparto y cistas, con las psicológicas y las socio-
deshaga el equívoco. Sin embargo, hasta lógicas.
los años 50 persistieron hipótesis endocri- Destacan aquí autores muy importan-
nológicas para explicar el origen de la AN. tes como Garner y Garfinkel4. Para estos
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autores la AN es un trastorno diferen- sobreingesta al que denomina “bulima-
ciado de patogenia compleja, con mani- rexia” y en 1979 Palmer describe un
festaciones clínicas que son el resultado trastorno del comportamiento alimen-
de múltiples factores predisponentes y tario caracterizado por accesos de vora-
desencadenantes de naturaleza psicoló- cidad que él denomina “síndrome del
gica, biológica, social y cultural. caos alimentario”.
Pero el término y la verdadera indivi-
2. Bulimia Nerviosa dualización de la bulimia se debe a Rus-
En cuanto a los antecedentes históri- sell que en 19795 la define como una
cos de la bulimia tampoco son recientes. variante ominosa de la anorexia nervio-
El término bulimia se deriva del griego sa. Este autor fue el primero que hace
bous, buey y limos, hambre. una descripción completa del cuadro clí-
En 1743, James describe en el Diccio- nico, establece los primeros criterios
nario Médico de la Universidad de Lon- diagnósticos e introduce el término
dres un cuadro clínico que denomina “Bulimia Nerviosa”.
“True Boulimus” caracterizado por una Un año más tarde la Asociación Psi-
intensa preocupación por la comida y quiátrica Americana incluyó la bulimia
episodios de ingesta voraz en un corto en su Manual Diagnóstico DSM-III6
espacio de tiempo, seguidos de perío- dándole carta de naturaleza como tras-
dos de ayuno. Describe además una se- torno mental junto a la AN.
gunda variante que denomina “Cani- Las tres características fundamentales
nus Appetitus” en la cual la ingesta vo- que Russell atribuyó a la BN son:
raz se sigue de vómito. 1. los pacientes sufren impulsos impe-
Janet en el año 1903 en su obra “Las riosos e irresistibles de comer en exceso,
obsesiones y la psicastenia” describe 2. buscan evitar el aumento de peso
cuatro casos de síndrome bulímico. con vómitos y/o abuso de laxantes y
Pero aunque evidentemente la buli- 3. presentan un miedo morboso a en-
mia tampoco es un trastorno nuevo, gordar.
hasta los años 70 no llegaría a indivi- Hay que señalar que la AN y la BN
dualizarse como entidad nosológica in- comparten muchos aspectos, existien-
dependiente. do incluso en opinión de numerosos
En 1976, Boskind-Lodhal describe un autores una cierta continuidad fisiopa-
síndrome dominado por episodios de tológica entre ambas entidades, si bien
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otras características las diferencian ne- jas antes de los 9 y después de los 25
tamente. Por ello, a lo largo de esta re- años.
visión abordaremos en conjunto los dos La BN tiene un comienzo algo más tar-
trastornos de la conducta alimentaria, dío, alrededor de los 18 a 20 años, a lo
subrayando cuando sea necesario sus cual contribuye el hecho de que un buen
aspectos diferenciales. número de casos de BN se dan en pa-
cientes que han tenido AN previamente.
Aspectos sociodemográficos – Clase social. Nivel socioeconómico.
y epidemiológicos Desde los primeros trabajos publica-
dos8 se ha venido afirmando que, parti-
1. Características sociodemográficas cularmente la AN, es más frecuente en
– Sexo estratos socioculturales medio-altos y
Los TCA afectan mucho más a la mu- altos y en raza blanca. Sin embargo en
jer que al varón, la AN hasta en el 95% estudios más recientes9 se ha encontra-
de los casos y la BN hasta en el 90%. Se do representación en todas las clases
trata por tanto de enfermedades que sociales.
afectan a los chicos de manera casi ex- Ese cambio no puede sorprendernos
cepcional. tratándose de enfermedades con un
En un estudio recientemente publica- gran componente patogénico sociocul-
do sobre una muestra de 135 pacien- tural. El desarrollo de las sociedades oc-
tes varones7 se comprobó que la clínica cidentales en el momento actual ha lle-
de los TCA era muy similar en ambos vado a una radical uniformidad en los
sexos, pero esos autores señalaron la programas educativos y en el acceso a
homosexualidad o bisexualidad como los medios y así la población joven, aún
un factor de riesgo específico en los perteneciendo a diferentes clases socia-
varones, especialmente en el caso de la les, adopta los mismos estereotipos cul-
BN. turales que incluyen el culto a la delga-
– Edad dez y el éxito a través de una figura so-
La edad de comienzo es una constan- cialmente atractiva.
te epidemiológica de la mayoría de los En cualquier caso hay que tener en
estudios. La AN aparece en torno a la cuenta los sesgos relacionados con los
pubertad, durante la adolescencia y al marcos asistenciales en los que se reali-
inicio de la juventud, con cifras muy ba- zan los estudios.
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– Nivel educativo mente en las últimas tres décadas. La
En casi todos los estudios se ha com- tendencia al incremento en el número
probado que las pacientes anoréxicas, de casos diagnosticados es mayor en la
no tanto las bulímicas, muestran muy BN, cuya prevalencia actualmente es 4
buen rendimiento intelectual y tienen veces superior a la de la AN.
éxito en los estudios, lo que suele ir li- Existen numerosos estudios epide-
gado a actitudes de autoexigencia, per- miológicos (por cierto muchos más so-
feccionismo y deseo de agradar a los bre AN que sobre BN) que nos dan di-
demás. versas cifras, a veces un tanto discor-
dantes debido a las condiciones de los
2. Características epidemiológicas estudios y los criterios para inclusión de
– Prevalencia e incidencia casos en las muestras.
Según la Asociación Americana de En la Tabla I pueden verse los resulta-
Psiquiatría1, los TCA afectan globalmen- dos de varios estudios seriados sobre in-
te a una proporción entre el 1 y el 4% cidencia de anorexia en distintos países
de las adolescentes y mujeres jóvenes. que confirman su crecimiento progresi-
Esta prevalencia ha aumentado clara- vo en todos los casos.
Tabla I. Incidencia de la Anorexia Nerviosa.
Área Autores Período Incidencia anual
por 100.000 habitantes
Sur de Suecia Theander (1970) 1931-40 0,08
1941-50 0,20
1951-60 0,45
Escocia Kendell et al. (1973) 1966-69 1,60
Szmukler et al. (1986) 1978-82 4,10
Zurich Willi et al. (1983) 1963-65 0,55
1983-85 1,43
Condado de Monroe Kendell et al. (1973) 1960-69 0,37
(de Nueva York) Jones et al. (1980) 1970-76 0,64
Rochester, EEUU Lucas et al. (1991) 1950-54 4,63
1980-84 14,20
Citas bibliográficas: 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
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Por su parte, la Tabla II recoge los re- ción Americana de Psiquiatria propone
sultados de dos estudios realizados en una clasificación en tres categorías bá-
nuestro país sobre casos probables de sicas:
TCA en varones y mujeres donde se ob- – Anorexia Nerviosa
servan cifras dispares que traducen dife- Subtipo Restrictivo
rencias metodológicas. Subtipo Bulímico
– Bulimia Nerviosa
Clasificación Tipo Purgativo
La CIE 10 clasifica los TCA del si- Tipo No purgativo
guiente modo: – Otros trastornos de la conducta ali-
– Anorexia nerviosa. mentaria
– Anorexia nerviosa atípica. El subtipo restrictivo de la AN está
– Bulimia nerviosa. marcado por comportamientos ingesti-
– Bulimia nerviosa atípica. vos restrictivos mientas que en el subti-
– Hiperfagia en otras alteraciones psi- po bulímico, sobre la restricción básica
cológicas. de la ingesta se sobre imponen episo-
– Vómitos en otras alteraciones psico- dios bulímicos.
lógicas. Los dos subtipos de BN, purgativo y
– Otros trastornos de la conducta ali- no purgativo, se establecen en función
mentaria. del tipo de conducta compensatoria de
– Trastorno de la conducta alimenta- los episodios bulímicos como se descri-
ria sin especificación. birá más adelante.
Por su parte la DSM-IV19, el más re- En cualquier caso hay que insistir en
ciente manual diagnóstico de la Asocia- que estos trastornos, tanto desde el
Tabla II. TCA. Estudios realizados en España.
Autor Muestra Método Varones Mujeres
Toro et al. 1989 12-19 a. EAT 1,2% 9,8%
(N = 1554)
Raich et al. 1992 Adolescentes EAT 0,1% 0,9%
(N = 3544)
Citas bibliográficas: 17, 18
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punto de vista clínico como patogénico, Presenta una preocupación constante
son vistos por muchos autores como un por su peso, modifica el ritmo de sus co-
campo contínuo con marcadas superpo- midas y lleva a cabo una serie de con-
siciones entre el subtipo de AN bulímica, ductas dirigidas a adelgazar, entre las
la propia BN y entre ésta y la obesidad que destaca la provocación del vómito.
con componentes psicopatológicos. En el tipo restrictivo de anorexia la
pérdida de peso se produce a través de
Clínica la dieta, el ayuno o el ejercicio excesivo.
La clínica de los TCA comprende cua- En el tipo bulímico los pacientes tie-
tro aspectos fundamentales: nen episodios de atracones que van se-
a) Alteraciones de la conducta, parti- guidos de vómitos autoprovocados,
cularmente la ingestiva. abuso de laxantes, diuréticos o enemas
b) Alteraciones cognitivas. para contrarrestar el posible aumento
c) Trastornos psicopatológicos. de peso producido por ellos.
d) Complicaciones médicas.
Muchos de esos trastornos son comu- 2. Bulimia Nerviosa
nes a la AN y la BN y otros son exclusi- Las alteraciones del comportamiento
vos de una y otra enfermedad y así, co- en la bulimia tienen algunas característi-
mo ya dijimos, los abordaremos en con- cas especiales que la diferencian de la
junto cuando ello sea posible y por se- anorexia.
parado cuando convenga para clarificar La clínica bulímica está siempre mar-
mejor los conceptos. cada por los episodios recurrentes de in-
gesta voraz durante los cuales el pacien-
a) Alteraciones de la conducta te pierde totalmente el control.
Los episodios bulímicos suelen darse
1. Anorexia Nerviosa más bien a partir de media tarde y por
La AN es un trastorno caracterizado lo general incluyen todo tipo de alimen-
por una considerable pérdida de peso tos, aunque en algunos estudios se ha
autoinducida por el propio enfermo a demostrado que los pacientes tienden a
través de una conducta ingestiva muy ingerir alimentos considerados “tabú”
anómala. El paciente se impone una para ellos.
dieta rigurosa con restricción de los ali- Estos episodios generan sentimientos
mentos con alto contenido en calorías. de autodesprecio y ánimo depresivo que
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conducen a la puesta en marcha de me- – Magnificación de las consecuencias
canismos compensadores, que son dife- negativas (“si aumento un sólo kilo
rentes en los dos subtipos de bulimia. perderé totalmente el control sobre
En el tipo purgativo el paciente recu- mi peso”).
rre a los vómitos autoinducidos y utiliza – Pensamiento dicotómico (“si no
laxantes, diuréticos o enemas durante el controlo del todo mi alimentación
episodio actual. En el tipo no purgativo no la podré controlar en absoluto”).
la compensación se hace por medio del – Ideas de autoreferencia (“cuando
ayuno y el ejercicio excesivo pero no como todo el mundo me mira”).
suele haber vómitos autoinducidos ni – Pensamientos supersticiosos y senti-
tampoco abuso de laxantes, diuréticos o mientos de ineficacia.
enemas durante el episodio bulímico.
El último aspecto típico de la bulimia c) Trastornos psicopatológicos
es la preocupación persistente por el pe- Los aspectos psicopatológicos más
so y la figura. Se trata de un miedo mor- importantes en la AN son:
boso a engordar. Para muchos autores – Alteración de la corporalidad, carac-
éste es el aspecto psicopatológico nu- terizada por distorsión de la propia
clear ya que lleva al paciente a autoeva- imagen corporal y perturbación de
luarse exclusivamente en función de su los estímulos procedentes del cuer-
peso y su figura. po que hace que no se sientan nor-
La mayoría de los síntomas clínicos de malmente el hambre, la saciedad, la
la BN parecen ser secundarios a estas fatiga o la debilidad física.
actitudes cuya modificación es esencial – Trastornos de ansiedad de carácter
para el completo restablecimiento del fóbico que probablemente constitu-
paciente. yen el núcleo central de la patoge-
nia de la AN y son una constante clí-
b) Alteraciones cognitivas nica en estos pacientes.
En los TCA se dan alteraciones cogni- – Rasgos obsesivo-compulsivos.
tivas que pueden ser de diversos tipos: – Trastornos afectivos, particularmen-
– Generalizaciones excesivas (“cuan- te de carácter depresivo.
do comía hidratos de carbono esta- – Falta de conciencia de enfermedad.
ba gorda luego no los debo comer – Tendencia a la manipulación del en-
jamás”). torno.
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– Conducta de engaño. ción comentaremos los aspectos más
– Aislamiento social. relevantes de dichas complicaciones y
simultáneamente haremos referencia a
d) Complicaciones médicas las que se dan particularmente en la BN
Las complicaciones médicas de la AN y que guardan relación con las conduc-
son muy numerosas y afectan práctica- tas de purga.
mente a todos los sistemas, aunque a
menudo no son diagnosticadas. Por Alteraciones metabólicas
ello, es importante que estos pacientes Las alteraciones hidroelectrolíticas son
sean sometidos a una exploración médi- relativamente frecuentes en los pacien-
ca inicial de rutina y a lo largo de su tes con TCA, sobre todo en la BN con
evolución se valore su estado físico en provocación de vómitos repetidos y uti-
repetidas ocasiones. Muchos de los sín- lización de grandes cantidades de la-
tomas y signos físicos de los pacientes xantes y diuréticos. De hecho algunas
con AN se derivan de la propia desnutri- de las muertes atribuidas a estas enfer-
ción, aunque curiosamente incluso medades guardan relación con la hipo-
cuando la desnutrición es muy avanza- potasemia condicionada por la baja in-
da existe una relativa escasez de sinto- gesta de líquidos y la pérdida de volu-
matología física20. La mortalidad de la men debido a las conductas de purga.
AN se encuentra entre el 5-10%, y es La hipopotasemia puede producir gra-
consecuencia de alteraciones electrolíti- ves arritmias cardíacas así como nefro-
cas graves, infecciones, complicaciones patía y miopatía. La deshidratación pro-
del propio tratamiento o suicidio. Aun- voca hiperaldosteronismo, que se mani-
que el cuadro clínico en pacientes con fiesta por edemas, lo que a su vez de-
AN es similar al de otros cuadros de sencadena un círculo vicioso de incre-
desnutrición importantes existen claras mento de las conductas de purga22.
diferencias, una de las cuales es la con- En la AN es frecuente también la eleva-
servación de un buen nivel de energía. ción de los niveles de colesterol, a dife-
De hecho, la hiperactividad física es uno rencia de lo que sucede en otras formas
de los síntomas más característicos de la de desnutrición23. Esta hipercolesterole-
AN. mia, que no ha podido relacionarse clara-
En la tabla III se describen las compli- mente con los hábitos dietéticos de los
caciones médicas de la AN. A continua- pacientes, probablemente responda a
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Tabla III. Complicaciones médicas en la AN (Modificada de Beaumont y col21).
Metabólicas
– Hipotermia y deshidratación
– Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia,
déficit de zinc).
– Hipercolesterolemia e hipercarotinemia
– Hipoglucemia
– Aumento de enzimas hepáticas
– Hiperuricemia
Cardiovasculares
– Hipotensión, bradicardia, prolongación del intervalo QT, arritmia
– Disminución del tamaño cardíaco
– Atenuación de la respuesta al ejercicio
– Pérdida de grasa pericárdica.
– Síndrome de la arteria mesentérica superior
Neurológicas
– Pseudoatrofia cerebral
– Anomalías EEG y crisis convulsivas
– Neuritis periférica
– Compresión nerviosa
– Alteración de la actividad autonómica
Hematológicas e inmunológicas
– Anemia: normocrómica- normocítica o ferropénica
– Leucopenia, trombocitopenia
– Hipocelularidad en médula ósea
– Hipoalbuminemia y otras proteínas bajas
Renales
– Azotemia prerrenal
– Diabetes insípida parcial
– Insuficiencia renal aguda y crónica
– Cálculos renales
Endocrinas
– Bajas concentraciones de gonadotropinas, estrógenos y testosterona.
– Síndrome del eutiroideo enfermo
– Elevación del cortisol y test de la supresión de dexametaxona positivo
– Elevación de la hormona de crecimiento
Musculoesqueléticas
– Calambres, tetania, debilidad muscular
– Osteopenia, fracturas por estrés
Digestivas
– Inflamación de las glándulas salivares, caries y erosión del esmalte dental
– Retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento y obstrucción intestinal.
– Colon irritable, colon catártico
– Disminución de lipasa, lactasa
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una disminución en la secreción de ácido diagnosticada a tiempo, ya que puede
biliar y una alteración del metabolismo tener una evolución mortal.
del colesterol. En la AN se ha observado
también hipercarotinemia, que da lugar a Alteraciones neurológicas
un característico tinte de color anaranja- Son frecuentes las alteraciones ines-
do de la piel que es más llamativo en las pecíficas del EEG con enlentecimiento
palmas y plantas y en los surcos nasoge- generalizado de la actividad de fondo y
nianos, respetando las escleróticas24. algún complejo punta-onda30. Mucho
más excepcional es la epilepsia que a
Alteraciones cardiovasculares veces guarda relación con la hipofosfa-
Los TCA producen con frecuencia al- temia que puede aparecer en el curso
teraciones del sistema cardiovascular, de la realimentación.
sobre todo la AN. Como ya hemos di- Los estudios de imagen cerebral, par-
cho, las alteraciones hidroelectrolíticas ticularmente el TAC y la resonancia
pueden provocar toxicidad cardíaca, magnética, han puesto de manifiesto la
pero además el estado de desnutrición existencia de dilatación ventricular y un
cursa con frecuencia con bradicardia e incremento de la fracción ventrículo-
hipotensión25. En estos pacientes se dan cerebral tanto en la AN como en algu-
también otras alteraciones hidroelectro- nos pacientes con BN32, 33.
líticas como la hipomagnesemia, la hi- Estas alteraciones suelen ser reversi-
pocalcemia y la hipopotasemia, que bles con la recuperación de peso, por lo
provocan alteraciones de la conducción que se consideran como “pseudoatro-
evidenciables en el ECG26. fia”, pero pueden ser muy dramáticas
Son frecuentes los edemas de tobillos en pacientes de muy bajo peso; sin em-
que se acompañan de frialdad de las ex- bargo, como hemos dicho, se dan tam-
tremidades y en algunos casos acrocia- bién en algunos casos de BN con peso
nosis27, 28. normal.
La pérdida de peso que se da en la AN
puede acompañarse de prolapso de la Alteraciones hematológicas e inmuno-
válvula mitral que desaparece con la re- lógicas
cuperación del peso29. En la AN son frecuentes la anemia, la
La realimentación forzada puede pro- leucopenia con linfocitosis relativa y al-
vocar una miocardiopatía que debe ser teración de la función granulocítica y la
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trombocitopenia, todo lo cual puede ta podría por sí mismo ser un factor im-
acompañarse de hipoplasia de la médu- portante. Se ha invocado también una
la ósea e incluso necrosis medular34. posible etiología psicológica.
También se han descrito alteraciones La amenorrea secundaria es más fre-
del sistema inmunitario, que pueden cuente que la primaria. Cuando la pa-
afectar al complemento y a algunas ciente recupera el 80% de su peso ge-
fracciones de las inmunoglobulinas. neralmente reaparecen los ciclos mens-
Cuando la pérdida de peso es muy in- truales. Como comentaremos más ade-
tensa es frecuente la anulación de las lante en el apartado de diagnóstico, en
reacciones de hipersensibilidad tardía. la AN suele haber una disminución de
Sin embargo curiosamente, a pesar de los niveles plasmáticos de estradiol, LH,
esta depresión inmunitaria, no suelen FSH, y una respuesta inmadura de la LH
aparecer infecciones importantes. y la FSH al factor liberador de la hormo-
na de crecimiento. En la BN son fre-
Alteraciones renales cuentes también las irregularidades
La hipovolemia puede producir tam- menstruales, pero no es común la ame-
bién aumento del BUN y de la creatinina norrea37.
en relación con una disminución del fil- Las alteraciones del eje hipotálamo-
trado glomerular y aumento del catabo- hipófisis-suprarrenal propias de la AN se
lismo muscular35. Las alteraciones hidro- acompañan de hipercortisolismo por
electrolíticas conducen con frecuencia a aumento de la producción y disminu-
un estado de insuficiencia prerrenal. ción del aclaramiento de cortisol38. Se
Con cierta frecuencia se observa ne- observa además una respuesta anormal
frolitiasis por oxalato cálcico36. al test de supresión de la dexametasona
y en algunos casos niveles bajos de
Alteraciones endocrinas ACTH en el LCR. En la BN los niveles
El sistema endocrino es uno de los que plasmáticos de cortisol suelen ser nor-
más se afectan en los TCA, sobre todo en males.
la AN. La amenorrea es una característica Respecto a la función tiroidea se ha
nuclear de esta enfermedad y puede de- descrito el llamado “síndrome eutiroi-
berse a la pérdida de peso, si bien en deo enfermo” caracterizado por una
ocasiones aparece antes de la misma, lo disminución de la conversión periférica
que hace pensar que el cambio en la die- de la T4 en T3 y una producción prefe-
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rencial de T3 inversa que tiene menos alteraciones probablemente son múlti-
actividad metabólica que la T339. Tam- ples, comprendiendo la dieta inadecua-
bién hay una respuesta tardía aunque da, las alteraciones de las hormonas se-
intacta de la TSH a la estimulación con xuales y ciertas anomalías en la función
TRH. de los osteoclastos y los osteoblastos,
Clínicamente parece como si el meta- así como una disminución en los niveles
bolismo hubiera disminuido de algún de interleukina 643. El grado de desmi-
modo apareciendo signos tales como neralización generalmente correlaciona-
bradicardia, sequedad de piel, estreñi- da con la duración de la enfermedad y
miento o intolerancia al frío. Los pacien- con el índice de masa corporal. En cual-
tes bulímicos por el contrario suelen te- quier caso parece que el restablecimien-
ner niveles normales tanto de T4 como to de los ciclos menstruales y la admi-
de T3. nistración de calcio y estrógenos no
Como comentaremos más adelante, siempre restablece la densidad ósea
también hay alteraciones en el metabo- normal, ni siquiera cuando las pacientes
lismo de los carbohidratos, con tenden- recuperan un peso normal44.
cia a la hipoglucemia40 pero los datos
que recoge la literatura sobre la regula- Alteraciones digestivas
ción de la insulina son discrepantes. Tanto en la AN como en la BN es muy
Asimismo se han observado alteracio- frecuente la hipertrofia de las glándulas
nes en la producción de somatomedinas salivares, sobre todo la inflamación de
con niveles basales elevados de hormo- las parótidas45. El mecanismo fisiopato-
na de crecimiento. lógico de esta alteración no está claro,
Las anomalías en la secreción de hor- pero podría guardar relación con las
mona antidiurética (ADH) pueden pre- modificaciones hidroeléctricas, ya que
disponer a la aparición de diabetes insí- aparece también en los TCA aún cuan-
pida41. do no existen conductas de purga ni de
vómitos. La inflamación parotídea tarda
Alteraciones músculo-esqueléticas varios meses en desaparecer una vez
En la AN se ha descrito retraso en la que se ha normalizado el peso y la con-
maduración del hueso, disminución de ducta alimentaria.
la densidad ósea y fracturas patológi- En la AN, y con mayor frecuencia en
cas42. Los factores etiológicos de estas la BN, es frecuente el retraso en el va-
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ciamiento gástrico que produce sensa- terrupción de la función colónica por
ción de plenitud y borborigmos que in- degeneración de las células de los ple-
crementan el rechazo de los alimentos. xos de Auerbach que puede exigir re-
Esta alteración desaparece pronto con la sección del colon23.
realimentación. Otras alteraciones relacionadas con el
La pérdida de peso propia de la ano- uso crónico de laxantes son la esteato-
rexia se puede asociar con el denomina- rrea, la malabsorción y la gastroentero-
do “síndrome de la arteria mesentérica patía pierde-proteínas. En la bulimia se
superior”, una entidad cuya existencia han descrito casos de pancreatitis aguda.
ha sido discutida por algunos autores,
de etiología y tratamiento inciertos. Su Otras alteraciones
cuadro clínico se caracteriza por sínto- Muchos pacientes con anorexia ner-
mas de obstrucción intestinal en la ter- viosa desarrollan lanugo en diversas lo-
cera porción del duodeno, de aparición calizaciones del cuerpo que coexiste con
en personas muy delgadas. La malnutri- pérdida de cabello. Otra alteración cu-
ción y los vómitos pueden producir he- tánea que se puede ver es la aparición
morragias gastrointestinales, casi siem- de callosidades en el dorso de la mano
pre por erosión esofágica y en casos ais- producidas por la erosión dentaria du-
lados por rotura de esófago o síndrome rante los vómitos autoprovocados repe-
de Boerhoove, una complicación poten- tidos (signo de Russell).
cialmente fatal. En las pacientes que presentan vómi-
En la BN y también en la AN durante tos de repetición pueden aparecer des-
la fase de realimentación puede apare- calcificaciones en la cara interna de los
cer dilatación aguda del estómago46, dientes como consecuencia de la acción
que suele responder al sondaje naso- del ácido gástrico vehiculado en los vó-
gástrico aunque en algunos casos pue- mitos47. Este signo puede constituir una
de exigir descompresión quirúrgica. importante clave diagnóstica en pacien-
El abuso de laxantes, sobre todo los tes que niegan la autoprovocación de
de tipo estimulante que contienen fe- vómitos de larga evolución.
noftaleina, pueden provocar complica- Aunque este apartado sobre las com-
ciones a nivel del colon sobre todo es- plicaciones médicas puede parecer, y en
treñimiento grave y en casos excepcio- muchas ocasiones es, realmente alar-
nales el llamado colon catártico, con in- mante, hay que señalar que la recupera-
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Volumen II. Número 5. Enero/marzo 2000E. García-Camba
ción nutricional hace desaparecer la ma- C. Alteración de la percepción del pe-
yor parte de las alteraciones descritas y so o la silueta corporales, exageración
que las pacientes que han sufrido un de su importancia en la autoevaluación
trastorno de la conducta alimentaria o negación del peligro que comporta el
grave, presentan muchas menos secue- bajo peso corporal.
las de las que cabría esperar. D. En las mujeres postpuberales, pre-
sencia de amenorrea; por ejemplo, au-
Diagnóstico sencia de al menos tres ciclos mens-
Cuando el cuadro clínico de la AN es- truales consecutivos. (Se considera que
tá bien establecido y es florido no plan- una mujer presenta amenorrea también
tea grandes dificultades diagnósticas. cuando sus menstruaciones aparecen
Sin embargo los cuadros incipientes a únicamente con tratamientos hormo-
veces tardan bastante tiempo en ser de- nales, por ejemplo con la administra-
tectados como consecuencia de la valo- ción de estrógenos).
ración social positiva de la delgadez. – Tipo restrictivo: Durante el episodio
Los criterios que actualmente se utili- de anorexia nerviosa, el individuo
zan para el diagnóstico son los que re- no recurre regularmente a atracones
cogen la DSM-IV y la CIE-10. o a purgas (por ejemplo, provoca-
ción del vómito o uso excesivo de
1. Criterios diagnósticos de la Ano- laxantes, diuréticos o enemas).
rexia Nerviosa (DSM-IV) – Tipo compulsivo/purgativo: Duran-
A. Rechazo a mantener el peso corpo- te el episodio de anorexia nerviosa,
ral igual o por encima del valor mínimo el individuo recurre regularmente a
normal considerando la edad y la talla atracones o purgas (por ejemplo,
(p. ej., pérdida de peso que da lugar a provocación del vómito o uso exce-
un peso inferior al 85% del esperado, o sivo de laxantes, diuréticos o ene-
no-consecución del aumento de peso mas).
normal durante el período de creci-
miento, dando como resultado un peso 2. Criterios diagnósticos de la Ano-
corporal inferior al 85% del esperado). rexia Nerviosa (CIE-10)
B. Miedo intenso a ganar peso o a – Pérdida de peso significativo (Índice
convertirse en obeso, incluso estando de masa corporal o de Quetelet in-
por debajo del peso normal. ferior a 17,5).
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– La pérdida de peso está originada aunque hay que señalar que en las chi-
por el propio enfermo, por medio cas también disminuye el interés sexual.
de: Finalmente, a diferencia del DSM-IV,
1) evitación del consumo de “ali- donde el diagnóstico de AN prevalece
mentos que engordan” y por uno o sobre el de BN, la CIE-10 excluye el
más de uno de los síntomas si- diagnóstico de AN si se han dado atra-
guientes: cones de forma regular.
2) vómitos autoprovocados
3) purgas intestinales autoprovoca- 3. Criterios diagnósticos de la Buli-
das mia Nerviosa (DSM-IV)
4) ejercicio excesivo y A) Episodios recurrentes de atraco-
5) consumo de fármacos anorexíge- nes. Un atracón se caracteriza por:
nos o diuréticos 1) Comer en un período corto de
– Distorsión de la imagen corporal tiempo una importante cantidad de
– Trastorno endocrino generalizado comida, más que la que podrían co-
que afecta al eje hipotálamo-hipofi- mer en circunstancias similares la
sario-gonadal manifestándose en la mayoría de personas.
mujer por amenorrea y en el varón 2) Sentimiento de pérdida de con-
por pérdida del interés y la potencia trol sobre la ingesta durante el epi-
sexuales. Si el inicio es anterior a la sodio (sentimiento de no poder pa-
pubertad, se retrasa la secuencia de rar de comer o de no controlar lo
las manifestaciones de la pubertad, que se come).
o incluso ésta se detiene. B) Conductas compensatorias inapro-
Los Criterios diagnósticos de la AN piadas y recurrentes para prevenir la
que establecen la CIE-10 y la DSM-IV ganancia de peso, como vómitos au-
difieren en diversos aspectos. toinducidos, abuso de laxantes, diuréti-
La CIE-10 requiere específicamente cos, enemas u otras medicaciones, ayu-
que la pérdida de peso resulte autoin- no o ejercicio excesivo.
ducida mediante la evitación de alimen- C) Frecuencia de al menos dos atraco-
tos “que engordan” y señala como sín- nes por semana y conductas compensa-
toma cardinal en el varón la pérdida del torias inapropiadas durante tres meses.
interés y de la potencia sexual. Sería el D) Autoevaluación negativa motiva-
equivalente a la amenorrea en la mujer, da por el tipo y el peso corporal.
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E) El trastorno no ocurre exclusiva- estricta un dintel de peso muy inferior
mente durante episodios de AN. al que tenía antes de la enfermedad, o
Tipo purgativo: durante el episodio al de su peso óptimo o sano. Con fre-
actual de BN, la persona presenta vó- cuencia, pero no siempre, existen ante-
mitos autoinducidos o abusa de laxan- cedentes previos de anorexia nerviosa
tes, diuréticos o enemas. con un intervalo entre ambos trastornos
– Tipo no purgativo: durante el episo- de varios meses o años. Este episodio
dio actual de BN la persona utiliza precoz de anorexia puede manifestarse
otros mecanismos compensadores de una forma florida o por el contrario
inapropiados como ayuno, ejercicio adoptar una forma menor o larvada,
excesivo, pero no vómitos ni abuso con una moderada pérdida de peso o
de laxantes, diuréticos o enemas. una fase transitoria de amenorrea.
4. Criterios diagnósticos de la Buli- Factores etiopatogénicos
mia Nerviosa (CIE-10) Los factores etiopatogénicos que con-
A) Preocupación contínua por la co- curren en los TCA son:
mida, con deseos irresistibles de comer, – Biológicos, fundamentalmente ge-
de modo que el enfermo termina por néticos y neuroendocrinos.
sucumbir a ellos, con episodios de poli- – Psicológicos.
fagia durante los cuales consume gran- – Familiares.
des cantidades de comida en períodos – Socioculturales.
cortos de tiempo.
B) El enfermo intenta contrarrestar el a) Factores biológicos
aumento de peso así producido me-
diante vómitos autoprovocados, abuso 1. Factores genéticos
de laxantes, períodos de ayuno, anore- Se han constatado diversos hechos
xígenos, extractos tiroideos o diuréti- que hacen pensar en una influencia ge-
cos. Cuando la bulimia se presenta en nética en los TCA. Así se ha comproba-
un enfermo diabético, éste puede do que los familiares femeninos de pa-
abandonar su tratamiento con insulina. cientes con AN tienen un riesgo diez ve-
C) El trastorno psicopatológico básico ces superior de desarrollar un trastorno
de la BN consiste en un miedo morboso de la conducta alimentaria que la pobla-
a engordar. El enfermo se fija de forma ción general48.
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Por otra parte los estudios en geme- tante se ha señalado una posible ten-
los con AN han demostrado niveles de dencia genética a la BN como parte de
concordancia superiores en gemelos una vulnerabilidad inespecífica a la de-
idénticos que en no idénticos del mis- presión, el alcoholismo o la impulsividad
mo sexo49. y así se ha demostrado que en las fami-
Se ha especulado mucho sobre el me- lias de jóvenes afectadas de BN la pre-
canismo subyacente en esta vulnerabi- valencia de trastornos afectivos es 3 ó 4
lidad genética. Podría suceder que la al- veces superior a la de la población ge-
teración en el control del peso corporal neral. También se ha visto una mayor
se pusiera sólo de manifiesto con la incidencia familiar de alcoholismo, abu-
propia pérdida de peso o como conse- so de sustancias y obesidad49.
cuencia del estrés psicosocial. En este
sentido se ha visto que cuando se pier- 2. Factores endocrinos
de peso por cualquier otra causa, por a) Anorexia Nerviosa
ejemplo en el marco de una reacción de – Alteraciones hipotalámicas.
duelo, un episodio febril importante o Russell sugirió que la AN podría estar
una huelga de hambre, puede desenca- en relación con una alteración en la fun-
denarse una AN. ción hipotalámica, y en efecto se han
En parejas de gemelos idénticos dis- visto muchos casos de lesiones cerebra-
cordantes para la AN parece que el ge- les en esa localización que recuerdan las
melo afectado podría tener una mayor manifestaciones clínicas de la AN. El in-
incidencia de acontecimientos vitales cremento de la actividad de la serotoni-
antes del comienzo de la enfermedad. na en el hipotálamo podría explicar al-
Otra explicación para el riesgo genéti- gunos rasgos de la AN, sobre todo los
co podría ser ciertas características tem- obsesivos y la inhibición psicosexual,
peramentales, como la presencia de ras- pero realmente aún no está claro si mu-
gos obsesivos, y de hecho en estudios chas de las alteraciones de la AN son
en gemelos se ha visto que el perfeccio- primarias o secundarias a la pérdida de
nismo y la insatisfacción con el propio peso.
cuerpo podrían ser factores de vulnera- – Alteraciones del eje hipotálamo-hi-
bilidad. pófisis-tiroides.
En cuanto a la BN el riesgo genético Coincidiendo con una clínica similar a
parece menor que el de la AN. No obs- la del hipotiroidismo, se ha observado
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una disminución de las concentraciones es un signo cardinal de la enfermedad.
de T3 con T4 normal o ligeramente baja Suele aparecer después de la pérdida de
y sin respuesta compensadora de TSH. peso a veces la antecede, pudiendo per-
– Hormona de crecimiento. sistir meses o años después de la recu-
Se sabe que en la malnutrición de peración ponderal.
cualquier etiología las concentraciones A nivel hormonal se ha observado dis-
de hormona de crecimiento (GH) están minución de los niveles de LH y en me-
aumentadas en una relación inversa- nor medida de FSH con un perfil prepu-
mente proporcional a los niveles de al- beral.
búmina. Pues bien, en aproximadamen- La amenorrea de la AN ha sido atri-
te la mitad de los pacientes con AN se buida por algunos autores a una altera-
ha observado aumento de la hormona ción en los opioides endógenos hipota-
de crecimiento, pero sin las característi- lámicos, unos péptidos que inhiben la
cas clínicas propias de la hiperfunción secreción de LH y FSH. Estas alteracio-
de GH50. nes hormonales se acompañan a veces
– Alteraciones del metabolismo de los de ovarios poliquísticos demostrables
carbohidratos. por ecografía.
En estos pacientes son frecuentes las – ADH.
crisis hipoglucémicas que pueden incluso En la AN se observa con frecuencia
ocasionarles la muerte y que se acompa- una cierta incapacidad de concentrar o
ñan de alteraciones en las pruebas de to- diluir la orina en condiciones tanto de
lerancia a la glucosa. deprivación como de sobreingesta acuo-
– Prolactina. sa, lo que hace pensar en una alteración
En los distintos estudios realizados se de la hormona antidiurética que no ha
han observado resultados discordantes. sido totalmente demostrada.
– Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. b) Bulimia Nerviosa
Se ha observado un aumento variable En la BN aparecen alteraciones en los
del cortisol basal pero con el ritmo circa- distintos sistemas neurotransmisores re-
diano conservado y sin signos clínicos lacionados con la modulación del apeti-
de hiperfunción cortical. to, como un aumento en las concentra-
– Eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. ciones en LCR del péptido YY, un po-
La amenorrea primaria o secundaria, tente estimulador de la ingesta. Tam-
dependiendo de la edad de comienzo, bién se ha encontrado una disminución
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de la secreción de colecistoquinina que Con el fin de determinar si en efecto
es una inductora de la saciedad. los pacientes con trastornos de la con-
Otras alteraciones observadas en es- ducta alimentaria presentan alteracio-
tos pacientes son hipofunción serotoni- nes consistentes de la personalidad, se
nérgica e hiperactividad alfa-noradre- han realizado estudios muy diversos
nérgica, dos sustancias que intervienen que han dado resultados discrepantes.
también en la modulación del apetito y Sin embargo, hay que tener en cuenta
la saciedad. que la metodología de los estudios en
En numerosos trabajos se ha buscado este tipo de trastornos se ve influida por
una posible relación entre trastornos múltiples factores y sesgos en relación
afectivos y BN mediante marcadores con los criterios empleados para la defi-
biológicos vinculados con la depresión y nición de caso –que han cambiado mu-
se han encontrado ciertas similitudes en cho en los últimos años–, el momento
los perfiles neuroendocrinológicos de evolutivo en que se realiza la investiga-
ambos procesos. Fundamentalmente ción, la presencia de comorbilidad en el
ausencia de supresión en el test de la momento del estudio, el tipo de instru-
dexametasona, respuesta plana de la mentos utilizados, etc. Esos aspectos
TSH a la TRH y respuesta anormal de la deben ser tenidos en cuenta al realizar
GH a la TRH. Sin embargo, a diferencia la valoración de cualquier resultado.
de lo que sucede en la depresión, en los En la AN los trastornos de personali-
TCA las concentraciones de GH están dad suelen ser del tipo obsesivo-com-
aumentadas y las de LH y FSH disminui- pulsivo sobre todo en la AN restrictiva.
das. (Estos dos aspectos son comunes a En cuanto a la BN parece establecida
la AN y la BN). una relación con el trastorno límite de la
personalidad que se caracteriza entre
b) Factores psicológicos otros rasgos por un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interper-
1. Estudios de personalidad sonales, la autoimagen, y la afectividad,
Siempre se ha tendido a atribuir a los con una notable impulsividad.
pacientes con AN determinadas altera- En cualquier caso la coexistencia del
ciones de la personalidad, de tal modo trastorno de la personalidad se asocia
que se ha llegado a hablar incluso de con una mayor cronicidad y un nivel de
una “personalidad anoréxica”. funcionamiento global disminuido.
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Como conclusión, quizá debamos pen- penetración en el propio cuerpo) y
sar en que algunos rasgos de personali- el embarazo.
dad (particularmente obsesivos y ansio- – Existe una escisión del “Yo” en: “Yo
sos) aumentan la vulnerabilidad para el central” acarnal y desexualizado y
desarrollo de trastornos de la conducta “Yo corporal” peligroso y extraño.
alimentaria. (Se teme a la comida por favorecer
En estos trastornos, muy influidos por este yo corporal).
lo sociocultural y también por lo biológi-
co, y que inciden preferentemente en su- c. Factores familiares
jetos jóvenes en una etapa aún inmadura En varios estudios se han constatado
de su desarrollo, la personalidad podría disfunciones familiares en los pacientes
desempeñar un papel predisponente, con TCA. Se trata de familias conflicti-
conformador del tipo de clínica o deter- vas, desorganizadas, críticas, menos co-
minante de la evolución y el pronóstico. hesionadas, con incapacidad para esta-
blecer relaciones de mutua ayuda.
2. Contribuciones del psicoanálisis En los familiares de las pacientes con
Aunque Freud consideraba que la bulimia se han observado también ma-
anorexia era inaccesible al psicoanálisis, yor incidencia de hábitos dietéticos, de
muchos de sus discípulos no compartie- obesidad, y madres con alteraciones de
ron esta opinión y plantearon el aborda- la percepción de su imagen corporal y
je psicoanalítico de estos pacientes. con insatisfacción familiar.
En resumen, las teorías propuestas por En cualquier caso no se ha demostra-
los psicoanalistas para explicar la con- do una clara causalidad familiar aunque
ducta anoréxica son básicamente cuatro: la familia puede mantener, mediatizar y
– La conducta anoréxica es una forma complicar la evolución de la enferme-
de conducta ascética para reprimir dad. Por ello los TCA en la familia son
deseos e instintos. siempre un problema de grupo y en ello
– Representa un deseo de prolongar se basan las propuestas terapéuticas del
la infancia. llamado modelo sistémico51.
– Es una forma de rechazo de la se-
xualidad adulta. Ser mujer impone d. Factores socioculturales
la penetración del coito (la alimen- El principal factor sociocultural en los
tación sería una forma simbólica de TCA es la dieta. En este sentido se han
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Volumen II. Número 5. Enero/marzo 2000También puede leer
