COUNTY OF SUFFOLK STEVEN BELLONE
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COUNTY OF SUFFOLK
STEVEN BELLONE
SUFFOLK COUNTY EXECUTIVE
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES SPOA PARA ADULTOS GREGSON H. PIGOTT, MD, MPH
DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS Commissioner
COORDINACIÓN DE CUIDADOS:
Estos servicios son proporcionados para individuos con Medicaid que viven en la comunidad y necesitan ayuda para
negociar los diferentes sistemas, a fin de tomar control de sus vidas. El objetivo principal de estos servicios es ayudar a
las personas a permanecer con éxito en la comunidad, mientras deseando mejorar la calidad en general de sus vidas.
Coordinación de Cuido ayudará a los clientes a mantener su salud mental y tratamiento médico con el objetivo de
reducir las hospitalizaciones y servicios de emergencia. El administrador de caso ayudará a los clientes coordinar los
servicios de salud mental y los proveedores médicos, y ayudará los clientes a la vinculación de los recursos de la
comunidad para mejorar la calidad de sus vidas. Para aquellos individuos que no tienen Medicaid o no son elegibles para
Medicaid, la gestión de cuidado se proporciona para los clientes que tengan 18 años de edad, residente en el condado
de Suffolk y que tienen un diagnóstico primario de una mayor enfermedad mental como se describe en el DSM V. El
diagnóstico primario no puede ser drogas/alcohol, retraso mental, trastorno orgánico o discapacidad del desarrollo. La
población diseñada es el cliente grave y persistentemente enfermo mentalmente (GPEM) cuya enfermedad mental
diagnosticable entorpece su capacidad para funcionar en la comunidad sin soportes.
EQUIPO DE TRATAMIENTO ASERTIVO EN LA COMUNIDAD (ACT):
Estos servicios están diseñados para aquellos clientes que corren mayor riesgo. Se les da prioridad a individuos con alto
servicio continuo de necesidades que no están siendo atendidas en ajustes de servicios más tradicionales. Esto incluiría
los clientes con graves deficiencias funcionales, que les impiden realizar las tareas prácticas de la vida diaria; tareas
necesarias para el funcionamiento básica de adultos en la comunidad sin apoyo significativo, incapacidad para sostener
el empleo y la incapacidad para mantener una situación de vida segura. Estos clientes son generalmente altos usuarios
de servicios psiquiátricos agudos, incluyendo frecuentes hospitalizaciones, emergencias y/o servicios de crisis y la
participación de la justicia penal. Intensiva basada en la comunidad, la capacitación de habilidades, el apoyo y los
servicios de tratamiento son proporcionados por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud mental. El
equipo ACT proporciona un mínimo de seis visitas cara a cara mensuales, uno de los cuales puede ser con un colateral.
Servicios del equipo ACT están disponibles solamente para los clientes que tienen un diagnóstico primario de una
enfermedad mayor mental que no puede ser drogas/alcohol, retraso mental, trastorno orgánico o discapacidad del
desarrollo. La población objetiva es el cliente grave y persistentemente enfermos mentalmente (SPMI) cuya enfermedad
mental diagnosticable entorpece su capacidad para funcionar en la comunidad sin soportes.
TRATAMIENTO AMBULATORIO ASISTIDO (AOT):
El programa AOT prevé ordenes-tribunales para Tratamiento Ambulatorio Asistido para ciertas personas con
enfermedad mental y que, en vista de su historial de tratamiento y circunstancias actuales, son improbable que
sobrevivan de manera segura en la comunidad sin supervisión. Una persona puede ser ordenado para obtener
Tratamiento Ambulatorio Asistido (AOT) si el tribunal considera lo siguiente: Él o ella tiene al menos de 18 años de edad
y sufre de una enfermedad mental; y es dudoso que sobrevivan en la comunidad sin supervisión. Sobre la base de una
determinación clínica; y tiene una historia de no cumplir con el tratamiento para la enfermedad mental que ha resultado
en 2 hospitalizaciones por trastornos mentales en los 3 años anteriores, o resulto por lo menos en un acto de violencia
hacia sí mismo o a otros. Amenazas de daño físico grave a sí mismo o a otros dentro de los 4 años anteriores; y es
dudoso que acepten el tratamiento recomendado en el plan de tratamiento; y está en necesidad de AOT para evitar una
recaída o deterioro que podría resultar en daños graves a sí mismo o a otros; y probablemente se beneficien de AOT.
*Todas las referencias para la Coordinación de Cuidado, ACT o AOT se presentan en la aplicación SPOA para Adultos.
Esto puede encontrarse en el sitio web:
http://www.suffolkcountyny.gov/departments/healthservices/mentalhygieneSPOA APLICACIÓN DE SERVIOS PARA ADULTOS
El Condado de Suffolk Punto de Acceso Único para Adultos
Fecha de Aplicación:
Servicios solicitados:
☐ Coordinación de Cuido ☐ Equipo ACT ☐ AOT
Persona Referida
Apellido: Primer Nombre: MI
FDN: Sexo: SS#:
Teléfono: Casa: Teléfono móvil:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código postal:
☐ Residencia Comunitaria ☐ Alojamiento Compatible/Apt. Tratamiento ☐ Casa de Adultos
Tipo de
☐ Casa Privada / Apartamento ☐ Alojamiento y Alimentación ☐ DSS Vivienda de Emergencia
Alojamiento:
☐ Casa Sobrio ☐ Otro:
Persona referida ha presentado una solicitud a SPA? ☐ Yes No
Si la respuesta es afirmativa, indique el estado de la aplicación
Si la persona no está físicamente ubicado en la dirección mencionada, indique la ubicación actual
Dirección:
Ciudad : Estado: Código postal:
Teléfono: Fax:
Si la persona tiene hijos, lista de nombres, fechas de nacimiento, e indicar si viven con el solicitante
Nombre: Fechas de Nacimiento: Viven con el solicitante?
☐ Yes ☐ No
☐ Yes ☐ No
☐ Yes ☐ No
1
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Nombre del Solicitante:
Contactos
Nombre de Contacto de Emergencia:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código postal:
Teléfono: Relación:
☐ Familiares ( Familiares son necesarios para la AOT referencias)
Nombre: Teléfono:
Dirección:
Ciudad Estado Código postal:
☐ Guardián ☐ Proxy de cuido de la salud ☐ Poder de Abogado (lista todo lo que corresponda) ☐ Ninguno
Nombre Teléfono:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código postal:
Cobertura Médica ☐ Ninguno
☐ Medicaid Medicaid #
☐ Medicare Medicare # ☐ Parte A ☐ Parte B
☐ Otra Compañía de Seguro:
☐ Programa de Cuido Administrado:
☐ Pendiente (Indique el tipo y la fecha de la solicitud)
Beneficios ☐ Ninguno
☐ Activo ☐ Inactivo ☐ Pendiente
☐PA $: ☐ SSI $: ☐ SSD $ ☐ VA $:
☐ Otro beneficio $: $ Tipo: $ Cantidad:
☐ Beneficiario Rep Nombre: Teléfono:
2
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Nombre del Solicitante:
Diagnóstico del Solicitante por DSM 5* * Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, la Asociación
Psiquiátrica Americana * Lista todos los diagnósticos, incluyendo enfermedades mentales graves (SMI), trastornos de la personalidad y/o
trastornos del desarrollo
Diagnóstico de Salud Mental:
Código :
Diagnóstico del uso de Sustancias:
Código:
Diagnóstico de Salud Física del Solicitante ☐ Ninguno
☐ Enfermedad de la Arteria Coronaria Avanzada ☐ Enfermedad Cerebrovascular
☐ Insuficiencia Cardíaca Congestiva ☐ La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
☐ Enfermedad del Corazón ☐ La Hipertensión ☐ Enfermedad Vascular Periférica ☐ BMI más de 25
☐ Insuficiencia Renal Crónica ☐ La Diabetes ☐ El Asma
Servicios de Salud del Conductuales-Por favor liste todas actual o el más reciente de los servicios de salud del
comportamiento.
☐ Coordinación de servicios
☐ Fecha de Apertura: ☐ Fecha de Cierre: ☐ Ninguno
Agencia: Persona de Contacto:
Dirección de Correo Electrónico: Teléfono:
Dirección: Fax:
Ciudad: Estado: Código postal:
☐ Tratamiento de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
☐ Fecha de Apertura: ☐ Fecha de Cierre: ☐ Ninguno
Agencia Persona de Contacto
Dirección de Correo Electrónico: Teléfono:
Dirección: Fax:
Ciudad: Estado: Código postal:
☐ Tratamiento de la Dependencia Química
☐ Fecha de Apertura: ☐ Fecha de Cierre: ☐ Ninguno
Agencia Persona de Contacto
Dirección de Correo Electrónico: Teléfono:
Dirección: Fax:
Ciudad: Estado: Código postal:
3
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Nombre del Solicitante:
La Medicación Psicotrópica
Nombre del Medicamento Prescrito Posología Nombre del Médico
Explicación de la Necesidad de Servicios – Explique brevemente la necesita del solicitante para coordinar los
servicios ACT, o AOT.
Cumplimiento
¿Es el individuo complaciente con el tratamiento? ☐Sí ☐ No ¿Es el individuo complaciente con la medicación? ☐Sí ☐ No
Si ha respondido No a cualquiera de las anteriores (y solicitud de AOT), Describir lo que ocurre cuando el
individuo no es compatible y tener una lista de los factores precipitantes del incumplimiento.
4
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Nombre del Solicitante:
Las Hospitalizaciones (En los últimos cuatro años) Comience con la más reciente hospitalización
Fechas de Admisión y
Nombre de la Institución Fechas de Descarga Motivo de Admisión
Los Actos de Violencia - Lista cualesquiera actos de violencia o amenazas de daño físico grave a sí mismo o
a otros, dentro de los últimos 48 meses.
Fecha de amenaza Nombre y parentesco de la persona Descripción de amenaza o acto de violencia
o acto a la que amenaza o acto de (indicar cualquier policía/la participación del
de violencia violencia fue realizada Equipo Móvil de Crisis)
5
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Nombre del Solicitante:
La Participación del Sistema de Justicia Penal ☐ Ninguno
Tipo Fechas Persona de Contacto y Teléfono
Libertad Condicional/ Libertad Vigilada
Institución Correccional/ Cárcel
Corte Especialidad (Círculo si Aplica)
La Salud Mental / de Drogas /Corte de
Violencia Doméstica
Delincuente Sexual Registrante
Orden de Protección (OOP)*
*Indique el nombre de la persona que sostiene la OOP y la relación al individuo:
Participación en Otros Sistemas ☐ Ninguno
Programa de AOT
(Actual o Pasado Orden o de Desviación)
Los Servicios de Protección Infantil (CPS)
Orden de CPL
Descripción Física de la Persona
Nombre:
Los alias Conocidos:
Fecha de Nacimiento:
Raza/Etnicidad:
¿Es el individuo fluente
En /entienden el Inglés? Idioma Principal:
Altura: Peso:
Color de Cabello: Color de Ojos:
Otros distintivos, si aplicable
(Tatuajes, cicatrices, gafas, etc.):
6
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Nombre del Solicitante:
Fuente de Referencia
Persona que hace la Referencia:
Relación al Individuo:
Dirección de Correo Electrónico: Teléfono:
Dirección: Fax:
Ciudad: Estado: Código postal:
Las siguientes 3 secciones deben ser revisadas y firmadas como se indica
Consentimiento para el servicio
Al firmar este documento, doy mi consentimiento para vincularme a servicios a través de la División de
Higiene Mental Comunitaria del Condado de Suffolk.
__________________________ _________________________ ___________
Nombres de la persona referida Firma de la persona referida Fecha
*Si se aplica para la AOT, la fuente de referencia debe leer y firmar la declaración infra.
Aviso a Fuente de Referencia:
Una vez que el Tratamiento Ambulatorio Asistido (AOT) recibe una solicitud completa, una investigación de AOT será
inaugurado para el individuo. Este proceso puede ser largo. Si la persona necesita inmediata intervención o emergentes
psiquiátrica, debe ponerse en contacto con la policía (911) o a través del Equipo Móvil de Crisis (MCT) del Condado de
Suffolk al (631) 952-3333. Si el individuo tiene actualmente un proveedor de tratamiento (como un psiquiatra
privado/terapeuta o un organización de salud mental), este proveedor sigue siendo responsable de la atención
psiquiátrica del individuo durante la investigación de AOT. Por favor tome nota: Debido a que la Corte de Apelaciones
de NYS, decisión del 10 de Mayo de 2011 es necesario que el programa AOT solicita la autorización del paciente para la
liberación de sus registros médicos o otro tipo de Información de Salud Protegida (PHI) en virtud de la Ley de
Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Si el paciente no presta su consentimiento para la liberación
de sus registros, la División del Condado de Suffolk de Higiene Mental pueden intentar obtener esos registros a través de
una orden de la corte. En caso de ser necesario, la fuente de referencia será nombrado, y la referencia de las partes
pueden ser revelados a el paciente.
*** POR FAVOR FIRME QUE HA LEÍDO Y ENTENDIDO LAS DECLARACIONES ANTERIORES:
Firma de Parte Refiriendo: Fecha:
Nombre de Parte Refiriendo:
Authorización para el lanzamiento de información de salud - Mire a la muestra, luego complete la
página de lanzamiento
Envíe por correo electrónico, correo o por fax esta solicitud que cumpla con la comunicación segura de
cumplimiento de HIPPA a:
Adult SPOA Unit Enviar por Correo electronico a: ASPOA@suffolkcountyny.gov
Suffolk County Division of Community Mental Telefono de Adult SPOA : (631) 853-6204
Hygiene Telefono de AOT: (631) 853-6205
William J. Lindsay County Complex, Building C016 Numero de Fax de Adult SPOA y AOT : (631) 853-6451
P.O. Box 6100 Horas de oficina: Lunes - Viernes, 9am-5pm
Hauppauge, New York 11788
7
Aplicación SPOA Para Adulto 8.13.2021Autorización para divulgar Información sobre salud (incluida información sobre tratamientos por alcoholismo/
DEPARTAMENTO DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVA YORK drogas y relacionados con la salud mental) e información confidencial relacionada con VIH/SIDA
Nombre del paciente Fecha de nacimiento Número de identificación del paciente
Dirección del paciente
Solicito, o mi representante autorizado solicita, que se divulgue la información de salud sobre mi atención y tratamiento tal como se establece en este formulario. Entiendo que:
1. Esta autorización puede incluir la divulgación de información relacionada con TRATAMIENTOS POR ALCOHOLISMO y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL e INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH/SIDA solo si pongo mis iniciales en la línea correspondiente en el punto 8. En caso de que la información sobre salud descrita a
continuación incluya cualquiera de estos tipos de información, y yo coloque mis iniciales en la línea en la casilla en el punto 8, autorizo específicamente la divulgación de esa
información a la(s) persona(s) indicadas en el punto 6.
2. Con algunas excepciones, la información sobre salud divulgada puede volver a ser divulgada por el receptor. Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH/SIDA,
tratamiento de alcoholismo o drogas o tratamiento de salud mental, el receptor tiene prohibido volver a divulgar esa información o utilizar la información divulgada para cualquier
otro fin sin mi autorización, a menos que así lo permitan las leyes federales o del estado. Si fuera discriminado por la divulgación o difusión de información relacionada con el
VIH/SIDA, puedo comunicarme con la División de Derechos Humanos del estado de Nueva York al 1-888-392-3644. Esta agencia es responsable de proteger mis derechos.
3. Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación escrita a los proveedores que aparecen en el punto 5. Comprendo que puedo revocar
la presente autorización, excepto cuando ya se haya tomado alguna medida basada en el presente consentimiento.
4. La firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que en términos generales mi tratamiento, pago, afiliación a un plan de salud o elegibilidad para obtener beneficios no
estarán condicionados por mi consentimiento de esta divulgación. Sin embargo, entiendo que en algunas circunstancias se me puede negar el tratamiento si no firmo este
consentimiento.
5. Nombre y dirección del proveedor o entidad a la que se divulgará esta información
Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Higiene Mental Comunitaria del Condado de Suffolk, PO Box
6100, Hauppauge, NY 11788
6. Nombre y domicilio de la(s) persona(s) a quienes se divulgará esta información:
Todos los proveedores calificados de Coordinación de Cuido y/o Tratamiento Comunitario Asertivo en el Condado de Suffolk (Lista de proveedores disponible a
pedido)
7. Motivo de la divulgación de información:
Referencias para coordinación de atención y / o servicios de ACT (Equipo de tratamiento Asertivo en la comunidad)
un año a partir de la fecha de
8. Salvo previa revocación de mi parte, la siguiente información específica que aparece a continuación puede ser divulgada desde: hasta
INSERTAR FECHA DE INICIO hoy FECHA DE EXPIRACIÓN O EVENTO
INSERTAR
Toda la información de salud (escrita u oral), excepto:
Para que lo siguiente se divulgue, especifique lo que se
divulgará e inícielo.
Información que se va a divulgar Iniciales
Registros de programas de tratamiento por
X Evaluaciones Psicosociales y Psiquiátricas
alcoholismo/drogas
Registros clínicos de programas de salud mental* Evaluaciones Psicosociales y Psiquiátricas
X
Información relacionada con VIH/SIDA
9. En caso de no tratarse del paciente, nombre de la persona que firma el formulario: 10. Autorizado para firmar en nombre del paciente:
Todos los puntos en este formulario han sido completados, mis preguntas acerca de este formulario han sido contestadas y se me ha entregado una copia del formulario.
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGALMENTE AUTORIZADO FECHA
Declaración/Firma del testigo: He sido testigo de la ejecución de esta autorización y declaro que se ha entregado una copia de autorización firmada al paciente o al representante
autorizado.
NOMBRE Y PUESTO DEL INTEGRANTE DEL PERSONAL FIRMA FECHA
Este formulario puede utilizarse en lugar del DOH 2557 y ha sido aprobado por la Oficina de Salud Mental del NYS y la Oficina de Servicios para Alcoholismo y Abuso de Sustancias para autorizar la divulgación de información
sobre salud. Sin embargo, este formulario no requiere que los proveedores de atención de la salud divulguen información sobre salud. La información relacionada con tratamientos de alcoholismo/drogas o la información
confidencial relacionada con el VIH divulgada a través de este formulario debe estar acompañada de las declaraciones correspondientes referidas a la prohibición de una posterior divulgación.
*Nota: La información de los registros clínicos de salud mental puede divulgarse conforme a lo indicado en esta autorización a las partes allí identificadas que tengan una necesidad demostrable de contar con esa información,
siempre que se considere que esta divulgación no resultará perjudicial para el paciente u otra persona.
DOH-5032es (4/11)Formulario de consentimiento
Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Higiene Mental Comunitaria del Condado de Suffolk, PO Box 6100, Hauppauge, NY 11788
Nombre del proveedor/institución
Acerca de PSYCKES Lo que debe hacer
La Oficina de Salud Mental del Estado de New York Su información es confidencial, lo que significa
mantiene el Sistema de Mejora de Servicios que otras personas necesitan permiso para verla.
Psiquiátricos y Clínicos (PSYCKES, por sus siglas en Llene este formulario ahora o en cualquier
inglés). Esta base de datos en línea almacena una momento si desea otorgar o negar a sus
parte de su historia clínica y otra información sobre su proveedores el acceso a sus registros. Lo que
salud. Puede ayudarles a sus proveedores de decida no afectará su derecho a la atención
servicios de salud a prestarle la atención correcta médica y a la cobertura de seguro de salud.
cuando la necesite.
Lea el reverso de esta página detenidamente
La información de PSYCKES proviene de sus antes de marcar una de las casillas siguientes.
registros médicos de la base de datos de Medicaid del Elija:
Estado de NY y de otras fuentes. Visite
www.psyckes.org, y oprima About PSYCKES • "OTORGO MI CONSENTIMIENTO" si quiere
(Acerca de PSYCKES), para ver más información que este proveedor, y los miembros de su
sobre el programa y de dónde provienen sus datos. personal que participan en su atención,
puedan ver su información en PSYCKES.
Estos datos incluyen: • "NO OTORGO MI CONSENTIMIENTO" si no
quiere que la vean.
• Su nombre, fecha de nacimiento,
dirección y otros datos que lo identifican; Si no otorga su consentimiento, habrá algunas
ocasiones en las que este proveedor podría ver su
• Sus servicios de salud pagados por Medicaid; información médica en PSYCKES, o recibirla de
• Su historial de servicios de salud, como las otro proveedor, cuando las leyes y normas
enfermedades y lesiones tratadas, los resultados estatales y federales lo permitan.1 Por ejemplo, si
de estudios y sus medicamentos; Medicaid tiene alguna inquietud sobre la calidad
de sus servicios de salud, su proveedor puede
• Más información que usted o sus proveedores de
recibir acceso a PSYCKES para ayudarle a
servicios de salud capturan en el sistema, como
determinar si usted está recibiendo la atención
un plan de seguridad sanitaria.
correcta en el momento correcto.
Su decisión. Marque solamente 1 casilla.
OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que el proveedor, así como su personal que participa en mi
atención, obtengan acceso a mi información médica para mis servicios de salud.
NO OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que este proveedor obtenga acceso a mi información
médica, pero entiendo que podría verla cuando las leyes y normas federales y estatales lo
permitan.
Nombre del paciente en letra de molde Fecha de nacimiento del paciente
Número de ID de Medicaid del paciente
Firma del paciente o de su representante legal Fecha
Nombre del representante legal en letra de molde (si lo tiene) Relación del representante legal y el
paciente (si lo tiene)
1 Las leyes y normas incluyen la Sección 33.13 de la Ley de Higiene Mental de NY, el Artículo 27-F de
la Ley de Salud Pública de NY y las reglas federales de confidencialidad, incluyendo a 42 CFR Parte 2 Página 1/2
y a 45 CFR Partes 160 y 164 (también conocidas como "HIPAA").Información y
consentimiento
1 Cómo pueden los proveedores usar su información médica. Solamente pueden usarla para:
• Brindar tratamiento médico, coordinación de la atención y servicios relacionados.
• Evaluar y mejorar la calidad de la atención médica.
• Notificar a sus proveedores de tratamiento en caso de emergencia (por ejemplo, si usted acude a la sala de
emergencias).
2 A qué información tienen acceso. Si usted otorga su consentimiento, ____________________________
Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Higi
puede ver TODA su información médica en PSYCKES. Esta puede incluir información de sus registros médicos, como
enfermedades o lesiones (por ejemplo, diabetes o un hueso fracturado), resultados de análisis (radiografías, análisis de
sangre o estudios de detección), resultados de evaluaciones y medicamentos. Puede incluir planes de atención, planes
de seguridad y directivas psiquiátricas por adelantado que elaboren usted y su proveedor de tratamiento. Esta
información también puede relacionarse con trastornos médicos delicados que incluyen, entre otros:
• Trastornos de salud mental • Enfermedades y pruebas genéticas (hereditarias)
• Consumo de drogas o alcohol • VIH/sida
• Anticonceptivos y abortos (planificación familiar) • Enfermedades de transmisión sexual
De dónde proviene la información Todos sus servicios de salud pagados por Medicaid formarán parte de su
3 expediente. También los servicios que reciba de un centro psiquiátrico operado por el estado. Parte de la información
de sus registros médicos, pero no toda ella, se almacena en PSYCKES, al igual que los datos que capturen usted y
su médico. Sus registros en línea incluyen su información médica de otras bases de datos del Estado de NY, y
pueden añadirse nuevas bases de datos. Para ver la lista actual de fuentes de datos y más información sobre
PSYCKES, visite: www.psyckes.org y vea "About PSYCKES" (Acerca de PSYCKES), o pídale a su proveedor que le
imprima la lista.
4 Quiénes pueden acceder a su información, con su consentimiento. Los médicos
de__________________________
Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División y otros miembros del personal que participan en su atención, así como los
proveedores de servicios de salud que cubren o están de guardia en Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Hig . Los
_____________________________
miembros del personal que desempeñen las funciones descritas en el punto 1 también pueden acceder a su
información.
5 Acceso o uso inapropiado de su información. Hay sanciones por el acceso o uso inapropiado de su información
médica de PSYCKES. Si en cualquier momento sospecha que alguien ha visto o consultado su información cuando no
debería haberlo hecho, llame a:
________________________ al (631) 236-4325, ext. 3117 , o a
Lisa Weiss, Oficial de Privacidad
• ____________________
• Relaciones con Clientes de la Oficina de Salud Mental del Estado de NY al 800-597-8481.
6 Compartir su información. _____________________________ puede compartir su información médica con otros
Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Higi
solamente cuando las leyes y normas federales o estatales lo permitan. Esto se aplica a la información médica en forma
electrónica o impresa. Algunas leyes estatales y federales también contemplan protecciones adicionales y requisitos
adicionales para divulgar información médica delicada, como tratamientos contra VIH/sida o para drogas y alcohol.1
7 Período de vigencia. Este formulario de consentimiento tendrá una vigencia de 3 años desde la última fecha en que
usted recibió servicios de Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Hig , o hasta el día en que usted retire su consentimiento, lo
_____________________________
que ocurra primero.
8 Retiro de su consentimiento. Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento, formando y enviando
un formulario de retiro de consentimiento a Federation of Organizations
________________________ . También puede cambiar sus opciones de
consentimiento si firma un nuevo formulario de consentimiento en cualquier momento. Puede obtener estos formularios en
www.psyckes.org o pedirlos a su proveedor llamando a Federation of Organizations al (631) 669-5355 _ . Tome en cuenta
que los proveedores que reciban su información médica de _____________________________ mientras este formulario de
Adult SPOA (Punto de Acceso Individual para Adultos), División de Hig
consentimiento está vigente pueden copiar o incluir su información en sus registros médicos. Si usted retira su
consentimiento, no tienen que devolver la información ni retirarla de sus registros.
9 Copia del formulario. Usted puede recibir una copia de este formulario de consentimiento después de que lo firme.
1 Las leyes y normas incluyen la Sección 33.13 de la Ley de Higiene Mental de NY, el Artículo 27-F de
la Ley de Salud Pública de NY y las reglas federales de confidencialidad, incluyendo a 42 CFR Parte 2 Página 2/2
y a 45 CFR Partes 160 y 164 (también conocidas como "HIPAA").También puede leer
