Competencias Interculturales y Salud. Un reto en el Sistema Público Sanitario

Panel [5]: Políticas sanitarias: Retos, transformaciones y actores.
Coordinadores: [Ana M. Guillén - Universidad de Oviedo; Amparo Almarcha Barbado - Universidad de
                   La Coruña; Emmanuele Pavolini - Universidad de Macerata]
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 Competencias Interculturales y Salud. Un reto en el Sistema
                    Público Sanitario

                               Ana Isabel Vázquez Cañete1
                            Universidad de Castilla-La Mancha
                              AnaIsabel.Vazquez@uclm.es

RESUMEN
       La comunicación aquí presentada reflexiona sobre la necesidad de revalorizar la
propuesta intercultural en el ámbito de la atención en salud para garantizar el acceso a
este derecho y una adecuada atención en salud a la población inmigrante. Al mismo
tiempo, presenta algunos resultados de un estudio desarrollado en el ámbito sanitario en
la provincia de Cuenca.

       La salud es uno de los ejes fundamentales en el desarrollo de las sociedades
modernas. Hace referencia al equilibrio correcto del cuerpo y es un requerimiento de la
sociedad que afecta a todas las áreas de la persona (vida sana, comida sana, mente sana,
familia sana, etc.). La salud es un derecho y también una exigencia de la sociedad actual
occidentalizada. Pero al mismo tiempo, forma parte del capital del inmigrante, ya que
constituye uno de los ejes fundamentales para garantizar el éxito de todo proceso
migratorio.

En su Carta Magna, la Organización Mundial de la Salud define la salud como el
estado de bienestar integral físico, mental y social y no solamente la ausencia de
enfermedad o discapacidad. La salud y la enfermedad implican, a un tiempo, aspectos
biológicos y elementos psicológicos y socioculturales, que son adquiridos por el
individuo dentro de su grupo social. En nuestro medio, ciudadanos de diversas
nacionalidades, orígenes y grupos sociales, conviven hoy en los mismos espacios y el
encuentro cultural forma parte de la realidad cotidiana en todos los ámbitos. Como
consecuencia de esto, y en concreto en el ámbito sanitario, coexisten modos diversos de
afrontar la salud y la enfermedad y también diversos modos de respuesta. Incorporar la
perspectiva de la diversidad cultural en los servicios sanitarios es un modo de garantizar
la adecuada accesibilidad al sistema público, entendida ésta como grado de ajuste entre
las características de los recursos de la atención a la salud y los de la población, en el
proceso de búsqueda y obtención de la atención.

       El acceso administrativo al sistema sanitario no garantiza por sí mismo el acceso
a la salud. Elementos como las peculiaridades culturales y sociales, el idioma o los
rasgos institucionales propios del país de origen, pueden condicionar e influir en el
acceso y uso de los servicios por parte del colectivo inmigrante y han de ser tenidos en
cuenta para garantizar un acceso en equidad y pleno.

       Sin embargo, debido al rápido aumento de la población inmigrante en nuestro
contexto, esta realidad plantea retos y necesidades concretas en los servicios públicos de
atención. Con el fin de conocer el papel de las diferencias culturales en la atención a la
población inmigrante en el sistema sanitario, se ha realizado un estudio a través de
entrevistas semidirigidas realizadas a pacientes inmigrantes y a trabajadores del Servicio
de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) de la provincia de Cuenca, donde el
aumento de población inmigrante ha sido muy rápido (en la capital ha pasado del
5,19% en el año 2006, al 11,23% en el año 2009) y no existe un servicio de mediación
específico en el ámbito sanitario.

       En esta investigación se ha puesto de manifiesto cómo la diversidad de
situaciones que se generan en el contexto sanitario y la sobrecarga que se ha producido
en los últimos años, unido a la carencia de competencias comunicativas y culturales por
parte de los profesionales, originan diferencias en las respuestas y cierto grado de

arbitrariedad por parte del sistema y actuaciones que pasan desde el trato prejuicioso a
las relaciones de tutelaje o paternalismo.

       Toda propuesta intercultural nace del reconocimiento de la diversidad cultural,
no sólo por una incorporación cuantitativa de población inmigrante, sino sobretodo por
la presencia de procesos de interacción cultural. No se trata tanto de categorizar ni
resaltar la diferencia, sino de saber dar respuesta a ella. Por tanto, la garantía de
derechos y atención pasaría por la necesaria formación en competencias culturales y
comunicativas de aquellos que atienden a la población inmigrante en el ámbito
sanitario. Un mayor conocimiento de esta realidad y una adecuada gestión de la
diferencia, debería favorecer una mejora de la atención, la reducción de conflictos y
respuestas con un mayor grado de equidad, en definitiva una mejora de la salud y de la
calidad de vida de la población.

Palabras clave: Salud, diversidad cultural, competencias culturales.

INTRODUCCIÓN

La salud es uno de los ejes fundamentales en el desarrollo de las sociedades modernas.
Hace referencia al equilibrio correcto del cuerpo y es un requerimiento de la sociedad
que afecta a todas las áreas de la persona (vida sana, comida sana, mente sana, familia
sana, etc.). La salud es, a un tiempo, un derecho y una exigencia de la sociedad actual
occidentalizada. Pero junto con esto, forma parte también del capital de toda persona y,
de forma especial, constituye uno de los ejes fundamentales para garantizar el éxito de
todo proceso de migración.

Los movimientos migratorios constituyen un fenómeno transnacional de importantes
consecuencias para la sociedad del siglo XXI. Según la Comisión Europea, la intensidad
de crecimiento de la inmigración es diferente según los países de la Unión Europea,
pero ha afectado en gran medida a España e Italia. La principal causa de la migración
actual es económica, por lo que una gran parte de la población inmigrante procede de
contextos muy diversos culturalmente y de situaciones socioeconómicas más
desfavorecidas (Fabre, 2010) con unas mínimas coberturas de servicios básicos.

En España se están desarrollando diversas políticas de atención a la población
inmigrante, y en el ámbito sanitario, la legislación reconoce la atención sanitaria a la
población extranjera, vinculándola a un criterio de residencia, siendo fundamental la
posesión de la Tarjeta Sanitaria para el acceso al Sistema Público Sanitario. Sin
embargo, el reconocimiento no garantiza el acceso al Sistema. Según un informe de
Comisiones Obreras (2007), en el año 2005 el número de extranjeros empadronados en
Castilla-La Mancha era de 115.223, mientras que el número de tarjetas de pacientes
extranjeros era de 86.999. Aún así, el acceso administrativo al sistema sanitario no
garantiza por sí mismo el acceso a la salud. Elementos como las peculiaridades
culturales y sociales, el idioma o los rasgos institucionales propios del país de origen,
condicionan el acceso y uso de los servicios por parte del colectivo inmigrante y han de
ser tenidos en cuenta para garantizar un acceso en equidad y pleno.

Estudios realizados en España indican la heterogeneidad en los comportamientos de la
población de origen extranjero y diferencias en los factores relacionados con el uso de
los servicios sanitarios (López y Ramos, 2009), así como la existencia de barreras
surgidas en el sistema como consecuencia de su organización y funcionamiento interno,
(Abad, Garrido, Fuentes y García, 2008), resultados que concuerdan con investigaciones
realizadas en países del mismo entorno social y económico de nuestro país (Regidor et
al, 2009).

En su Carta Magna, la Organización Mundial de la Salud define la salud como el estado
de bienestar integral físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o
discapacidad. La salud y la enfermedad implican, a un tiempo, aspectos biológicos y
elementos psicológicos y socioculturales, que son adquiridos por el individuo dentro de
su grupo social. En nuestro medio, ciudadanos de diversas nacionalidades, orígenes y
grupos sociales, conviven hoy en los mismos espacios y el encuentro cultural forma
parte de la realidad cotidiana en todos los ámbitos. Como consecuencia de esto, en el
ámbito sanitario coexisten modos diversos de afrontar la salud y la enfermedad y
también diversos modos de respuesta. Incorporar la perspectiva de la diversidad cultural
en los servicios sanitarios es un modo de garantizar la adecuada accesibilidad al sistema
público, entendida ésta como grado de ajuste entre las características de los recursos
de la atención a la salud y los de la población, en el proceso de búsqueda y obtención
de la atención (Donabedian, 1988).

Tener conocimiento de la diversidad ayuda a los profesionales a plantear las preguntas
correctas y posibilita una comprensión mutua de la situación y circunstancias de la
persona (Gómez Ciriano, Danker, Heikkilä, McLaughlin y Reubsaet (Eds), 2011).
Desde ahí, la competencia intercultural es entendida como la habilidad (tanto de
individuos como de organizaciones) de interactuar con personas de distintos referentes
culturales en un mismo contexto. Entre otras cosas, implica que la “persona
interculturalmente competente capta y comprende desde el contacto con personas de
diferentes culturas sus maneras propias de pensar, entender y actuar (2011:29).

LA DIVERSIDAD EN EL CONTEXTO SANITARIO

Diversos estudios indican las dificultades para explicar el papel que juega la diversidad
cultural en el ámbito de la atención sanitaria, sugiriendo el uso de metodologías diversas
para determinarlo (Regidor et al, 2009).

Con el fin de conocer esta realidad, entre los años 2010 y 2011, se ha realizado un
estudio en Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) de Cuenca, para el que
se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Cuenca. En esta
provincia, el aumento de población inmigrante ha sido muy rápido en los últimos años
(en la capital ha pasado del 5,19% en el año 2006, al 11,23% en el año 2009) y no existe
un servicio de mediación específico en el ámbito sanitario.

En el estudio, de tipo observacional de diseño cualitativo, se ha utilizado metodología
etnográfica, que permite el acercamiento a un fenómeno social a partir de la perspectiva
de los actores sociales, que junto a sus actitudes, creencias, motivaciones, experiencias y
expectativas contribuyen a crear esa misma realidad (Romaní, 2002). Se realizó en
centros sanitarios del ámbito urbano y rural de la provincia de Cuenca de Atención
Primaria y Especializada. Para ello se seleccionaron centros situados en contextos con
mayor porcentaje de población de origen extranjero, poblaciones de diferente número de
habitantes y que tuvieran centro de salud propio. En este estudio han participado de
forma aleatoria, pacientes de origen inmigrante y profesionales del sistema sanitario
público, y se han empleado las técnicas de observación participante en los centros
sanitarios y la realización de 40 entrevistas semidirigidas a informantes clave.

El análisis de los datos obtenidos se realizó desde el modelo sociocultural, propio de la
etnografía, que analiza la realidad social en un marco de referencia intercultural,
comparativo, conociendo cualquier fenómeno tal y como ocurre, aproximándose lo más
posible al punto de vista de sus protagonistas (Romaní 2002). Al tratarse de un análisis
microsocial los resultados de este estudio no son generalizables, aunque sí permite la
comparación de los mismos.

Los resultados del estudio han sido diversos, pero permiten estructurarlos en las
categorías fundamentales que han emanado en el análisis:

   -   Diversidad en la concepción de la salud que se pone de manifiesto en la atención
       a pacientes de diverso origen cultural y que tienen relación con los modos de
       vida propios de los lugares de origen, con las pautas culturales (ej.: casos de
       raquitismo en niños de corta edad de origen árabe, que se relacionan con por
       permanencia prolongada en el interior de los domicilios al cuidado de las madres
       y poca exposición solar) y como consecuencia del proceso migratorio (ej.:
       trastornos de conducta en niños y adolescentes que han llegado a España por un
       proceso de reagrupación después de un largo periodo de tiempo al cuidado de
       familiares distintos a los padres). Esta diversidad se pone de manifiesto también
       en las pautas de comportamiento a la hora de afrontar la salud y la enfermedad
       (alimentación, cuidados del cuerpo, conductas sexistas, etc.), y en aspectos como
       la vivencia del sufrimiento corporal, la inmediatez en la salud, la salud sexual y
       reproductiva o la ausencia de prácticas preventivas.

   -   Conductas de los pacientes de origen extranjero, que son identificadas por los
       profesionales de los servicios sanitarios públicos, y percibidas como
       desestabilizadoras y amenazantes, que aumentan la presión que perciben estos
       profesionales (uso inadecuado de los servicios públicos, mala utilización de las
       tarjetas sanitarias, demandas injustificadas, exceso de gasto sanitario, empleo de
       actitudes amenazantes, etc.). En algunas de estas prácticas, si bien se identifica
       primero el comportamiento de la población inmigrante, este discurso se
       generaliza a la población autóctona, lo que plantea la duda de si se trata de un
       comportamiento específico de la población inmigrante o una práctica que se ha
       generalizado a toda la población.

-   Valoración positiva de la atención sanitaria por parte de los pacientes de origen
    extranjero, referida sobre todo a los recursos disponibles, el estado de los centros
    sanitarios, la cobertura territorial y los adelantos tecnológicos. Esta valoración
    está influida por los parámetros de origen que tiene esta población, como se
    constata en el hecho de que se valore que sin un pago extra la atención recibida
    sea buena (“Sin pago me tratan bien”). Sin embargo, en esta población sí existe
    la conciencia clara de que es una atención que pagan a través del sistema
    impositivo, inexistente en sus países de origen. Otro aspecto que influye en la
    valoración de la atención sanitaria, diferenciándolo del propio Sistema, es la
    relación que se logra establecer con los profesionales que atienden a estos
    pacientes. La percepción del trato recibido condiciona la valoración (“Hay quien
    trata bien, hay quien no te trata bien”, “En la seguridad social, no aman a los
    extranjeros”). Las interacciones efectivas implican un manejo adecuado de las
    competencias comunicativas e interculturales por parte de los profesionales.

-   Competencia idiomática y competencia comunicativa: la principal dificultad
    planteada, tanto por pacientes como por profesionales, es la dificultad en la
    comunicación y que va más allá de la mera traducción idiomática. Los recursos
    idiomáticos ofrecidos por la administración son limitados: programas
    informáticos de gestión de datos no sensibles culturalmente que generan
    dificultades y requieren el empleo de más tiempo que para otros pacientes;
    sistemas de traducción, tanto informáticos como telefónicos, que rompen la
    confidencialidad del paciente con el médico, por lo que limitan la atención y
    requieren más dedicación por parte del profesional. Como respuesta, algunos
    profesionales demandan que sea el paciente el que proporcione el traductor, lo
    que implica que el paciente acudirá sólo cuando pueda llevar consigo un
    traductor “amigo” (fuera de horarios establecidos, etc.) o cuando tenga dinero
    para pagar a uno.

-   Competencia intercultural. Los pacientes de origen extranjero, por su parte,
    demandan en el profesional que les atiende algo más que una simple traducción.
    Demandan una actitud y competencia en el profesional que les permita
    establecer una relación confidencial con él (“Cuando te recibe, abierto, con
    corazón (…), tú puedes contar (…). Es muy importante”). Sin embargo esta
    realidad no es percibida de la misma manera por todos los profesionales.

Mientras unos sólo demandan apoyo idiomático y consideran que no es
       necesaria la adquisición de una competencia cultural, otros plantean la necesidad
       de conocer peculiaridades y normas religiosas como estrategia de respuesta ante
       situaciones de conflicto, y otros demandan una formación en competencias
       culturales (comunicativa e intercultural) que favorezcan la comunicación con los
       pacientes y por tanto una mejora de la atención.

   -   Prácticas profesionales etnocéntricas diversas en el SESCAM que van desde la
       actitud de invisibilización de la diferencia cultural y la exigencia al paciente
       extranjero de un comportamiento igual al del paciente de origen autóctono, a las
       prácticas de carácter paternalista, como la negociación interna para eliminar
       trabas burocráticas, búsqueda de recursos sociales, dedicación más exhaustiva,
       etc., justificándolo en que son pacientes que lo necesitan más.

Los procesos de interacción que se están produciendo en el ámbito sociosanitario actual,
contexto multicultural, demuestran que las peculiaridades de los diversos grupos
culturales entran en juego y no se está ofreciendo una respuesta adaptada desde el
propio sistema. Existen diferentes pautas de utilización de los servicios que responden a
los parámetros de referencia de la población inmigrante y sus modos de vida y la
respuesta ofrecida hasta ahora es la responsabilización de los propios pacientes. Los
conceptos de salud y las pautas de atención en el cuidado de la salud determinan las
demandas en los servicios sanitarios, lo que, unido a las patologías específicas
relacionadas con el origen y con las costumbres culturales y creencias religiosas,
suponen un reto para los profesionales, especialmente si se carece de formación y
competencias interculturales para dar respuesta a ello. Las carencias formativas de los
profesionales, producen respuestas arbitrarias y de carácter etnocéntrico (paternalismo,
trato prejuicioso y negación de la diferencia). Las dificultades en la comunicación
protagonizan las relaciones entre paciente y profesional sanitario, lo que requiere mayor
tiempo de atención y peor calidad de la misma, y sin embargo los medios técnicos no
responden a las necesidades reales, por lo que son infrautilizados.

A MODO DE CONCLUSIÓN

El estudio realizado nos ha permitido una inmersión en los conceptos, experiencias y
expectativas tanto de la población de origen extranjero como de los profesionales del
sistema público sanitario, y favorece el conocimiento de la heterogeneidad que se
produce en la atención en salud. Concuerda con otros estudios realizados tanto en
nuestro país (Roca y Balanzó, 2006), como en otros contextos (Cooper, 2002 y Dunn,
2000), que demuestran que en la salud influyen de forma determinante los factores
sociales, económicos y la llamada “cultura en salud de procedencia” (Castejón, 2010) y
que es preciso ofrecer una respuesta adaptada a esta realidad. La diversidad de
situaciones que se generan en el contexto sanitario y la sobrecarga de atención que se ha
producido en los últimos años, unido a la carencia de competencias culturales por parte
de los profesionales, están originando diferencias en las respuestas y cierto grado de
arbitrariedad por parte del sistema, produciendo actuaciones que pasan desde el trato
prejuicioso a las relaciones de tutelaje o paternalismo.

Sin embargo, estos resultados también plantean la pregunta de por qué aún las
respuestas son arbitrarias y dependen en gran medida de la capacidad del paciente de
origen extranjero para adaptarse al nuevo medio, y de la voluntad del profesional,
dejando en éste la responsabilidad de una atención competente culturalmente y que
favorezca la equidad. La inmigración y, como consecuencia, la diversidad cultural, no
es algo que pueda considerarse nuevo y puntual en nuestros contextos, sino algo que
forma parte ya de nuestra cotidianeidad.

Toda propuesta intercultural nace del reconocimiento de la diversidad cultural, no sólo
por una incorporación cuantitativa de población inmigrante en nuestro contexto, sino
sobre todo, por la presencia de procesos de interacción cultural que requieren una
atención adaptada. No se trata, por tanto, de categorizar ni resaltar la diferencia, sino de
saber dar respuesta a ella. La garantía de atención en equidad, la garantía por tanto del
derecho a la salud, pasa por la necesaria formación en competencias interculturales y
comunicativas de aquellos que atienden a la población inmigrante en el ámbito
sanitario. Un mayor conocimiento de la realidad, la adecuada gestión de la diferencia,
favorece una mejora en la atención, la reducción de conflictos y respuestas con un
mayor grado de equidad, en definitiva una mejora de la salud y de la calidad de vida de
la población.

Notas

   (1) Facultad de Trabajo Social de la Universidad de Castilla-La Mancha y Miembro del Colectivo Alter-acción:
       Grupo de investigación en Trabajo Social y Antropología. (http://alteraccion-alteractivista.blogspot.com/).
       Correspondencia: AnaIsabel.Vazquez@uclm.es

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