Manual para afiliados y familiares
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PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL
DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE
ABUSO DE SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DEL ESTADO
DE CAROLINA DEL NORTE
Administrado por Eastpointe
Manual para afiliados y
familiares
Sus beneficios de salud conductual
Servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y
tratamiento de abuso de sustanciasEastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS
(MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
Índice
¡BIENVENIDO! ...................................................................................................................................... 5
MENSAJE DE NUESTRO DIRECTOR EJECUTIVO .......................................................................... 6
ACERCA DE ESTE MANUAL ............................................................................................................... 7
En este manual encontrará. . . ......................................................................................................................... 7
Visite nuestro sitio web.................................................................................................................................... 7
¿Tiene alguna pregunta o necesita más información? .................................................................................... 7
Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TTY) ................................................................................. 7
EL PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE
TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DEL ESTADO DE CAROLINA
DEL NORTE Y LA EXENCIÓN DE INNOVACIONES DEL ESTADO DE CAROLINA DEL
NORTE .................................................................................................................................................... 8
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ........................................................ 9
¿Cuáles son mis derechos? .............................................................................................................................. 9
Si soy menor de edad, ¿tengo algún derecho? .............................................................................................. 10
¿Cuáles son mis responsabilidades? .............................................................................................................. 10
SERVICIOS DEL PLAN MH/DD/SAS DE CAROLINA DEL NORTE ...........................................11
¿Cómo sé si soy elegible para recibir servicios conforme al Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte? ........ 12
¿Qué ocurre si tengo otro seguro que no sea Medicaid? .............................................................................. 12
Descripción de los servicios ........................................................................................................................... 12
Beneficios básicos....................................................................................................................................... 12
Beneficios mejorados ................................................................................................................................. 13
Beneficios de los servicios para discapacidades intelectuales o del desarrollo ......................................... 13
Servicios de manejo de crisis ...................................................................................................................... 13
¿Qué son las iniciativas de Bienestar, recuperación y educación de salud conductual? .............................. 13
¿En qué consiste el programa de exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento preventivos (EPSDT)?
........................................................................................................................................................................ 14
ACCESO A LOS SERVICIOS DE EASTPOINTE Y A SU RED DE PRESTADORES ....................14
¿Cómo accedo a los servicios? ....................................................................................................................... 15
¿Qué es una Agencia de servicios críticos de salud conductual (CABHA)? .................................................... 15
¿Qué es una Agencia de servicios avanzados? .............................................................................................. 15
Si llamo al número del Centro de atención telefónica de Eastpointe, ¿quién me atenderá? ....................... 15
¿Qué ocurre si no estoy recibiendo tratamiento, pero desearía recibirlo?................................................... 16
¿Cómo obtengo una lista de profesionales de la red de prestadores de EASTPOINTE? ............................... 17
¿Puedo cambiar de prestador? ...................................................................................................................... 17
¿Qué necesito llevar a la cita con mi prestador? ........................................................................................... 17
Ubicación de los prestadores ......................................................................................................................... 17
¿Puedo recibir servicios de un prestador fuera de la red? ............................................................................ 17
Prioridad de servicios ..................................................................................................................................... 18
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -2-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS
(MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
Una emergencia es: .................................................................................................................................... 18
Una urgencia es:......................................................................................................................................... 18
Una necesidad de rutina es: ....................................................................................................................... 18
¿Qué debo hacer en caso de emergencia? .................................................................................................... 19
Servicios móviles de manejo de crisis ............................................................................................................ 19
Servicio de transporte para acudir a las citas ................................................................................................ 19
QUEJAS Y APELACIONES .................................................................................................................20
El proceso de presentación de quejas ........................................................................................................... 20
El proceso de apelaciones .............................................................................................................................. 20
¿Cuál es el proceso para solicitar una revisión de reconsideración?............................................................. 20
¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de reconsideración? ............................. 20
¿En qué consiste el proceso de apelaciones? ................................................................................................ 20
FRAUDE Y ABUSO..............................................................................................................................21
Cómo denunciar casos de fraude y abuso por parte de un prestador .......................................................... 21
Cómo denunciar casos de fraude y abuso por parte de un prestador .......................................................... 21
Cómo denunciar casos de fraude o abuso por parte de un beneficiario ....................................................... 22
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA ....................................................................................22
Planes enfocados en las personas.................................................................................................................. 22
¿En qué consiste un Sistema de enfoque en la atención médica para la prestación de servicios? .............. 23
Cómo prepararse para una crisis y cómo redactar instrucciones anticipadas .............................................. 24
¿Qué es un plan para casos de crisis? ............................................................................................................ 24
¿Qué ocurre si sufro una crisis y no estoy en condiciones de tomar decisiones acerca de mi atención
médica? .......................................................................................................................................................... 25
Instrucciones anticipadas ............................................................................................................................... 25
Poder legal para decisiones de atención médica ........................................................................................... 25
Testamento vital ............................................................................................................................................ 25
¿Qué debo hacer con mis instrucciones anticipadas? ................................................................................... 26
¿Durante cuánto tiempo tendrán vigencia mis instrucciones anticipadas? .................................................. 26
Coordinación de atención médica ................................................................................................................. 26
¿Cuáles son las poblaciones con necesidades especiales? ............................................................................ 27
¿Cuáles son las funciones de la Coordinación de atención médica? ............................................................. 28
ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA ................................................................................28
Autorización de los servicios .......................................................................................................................... 29
¿Qué significa necesidad médica? ................................................................................................................. 29
Los tratamientos médicamente necesarios están diseñados para: ........................................................... 29
¿En qué consiste una revisión de la utilización de servicios? ........................................................................ 30
GOBERNACIÓN Y DEFENSORÍA .....................................................................................................30
Junta directiva de Eastpointe ......................................................................................................................... 30
Comité asesor para consumidores y familiares (CFAC) ................................................................................. 30
Comité de Derechos Humanos....................................................................................................................... 30
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -3-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS
(MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE EASTPOINTE ..................................31
Plan de mejoramiento de la calidad .............................................................................................................. 31
NOTIFICACIÓN SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE EASTPOINTE .....................32
Propósito de la notificación de privacidad ..................................................................................................... 32
Comprender su historia clínica y la información relacionada con su salud ................................................... 32
Nuestras responsabilidades ........................................................................................................................... 33
Cómo podemos utilizar y divulgar la información relacionada con su salud ................................................. 33
Para brindar tratamiento médico .............................................................................................................. 33
Para recibir el pago por los servicios prestados ......................................................................................... 33
Para llevar a cabo actividades comerciales, conocidas como "operaciones de atención médica" ............ 34
Uso y divulgación adicional de su información clínica sin su consentimiento............................................... 35
Al recibir servicios por abuso de sustancias, la legislación federal autoriza la divulgación de información
en las siguientes situaciones: ..................................................................................................................... 35
Al recibir servicios no destinados a tratar el abuso de sustancias, la legislación estatal exige la
divulgación de información en situaciones específicas, que incluyen, entre otras: ................................... 35
Al participar en evaluaciones del sistema NC-TOPPS ................................................................................. 36
Sus derechos .................................................................................................................................................. 36
Cómo presentar una queja sobre nuestras Prácticas de privacidad.............................................................. 37
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -4-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS
(MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
¡BIENVENIDO!
Usted es miembro del Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y
servicios de tratamiento de abuso de sustancias (MH/DD/SAS) de Carolina del
Norte, administrado por Eastpointe, porque goza los beneficios de Medicaid de
uno de los siguientes condados:
Bladen Columbus Duplin Edgecombe
Greene Lenoir Nash Robeson
Sampson Scotland Wayne Wilson
Eastpointe Corporate Office (Oficina corporativa de Eastpointe)
514 East Main Street, PO Box 369, Beulaville, NC 28518
1-800-513-4002
www.Eastpointe.net
Número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe:
1-800-913-6109
estamos a su disposición en cualquier momento, todos los días.
En caso de emergencia médica, llame al 911.
Si tiene sugerencias o comentarios acerca de este manual, llame al número gratuito del Centro
de atención telefónica de Eastpointe al 1-800-913-6109.
¿Habla usted español?
Si necesita información en español, llámenos al 1-800-913-6109.
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -5-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
Mensaje de nuestro Director ejecutivo
¡Bienvenido a Eastpointe!
Eastpointe es un organismo gubernamental local que administra los servicios de salud
mental, discapacidades intelectuales y del desarrollo y de tratamiento de abuso de
sustancias en 12 condados de la zona este del estado de Carolina del Norte. Si vive en
los condados de Bladen, Columbus, Duplin, Edgecombe, Greene, Lenoir, Nash,
Robeson, Sampson, Scotland, Wayne y Wilson y necesita los servicios que
administramos, este manual le brinda información para ayudarlo a obtener la atención
que necesita para usted y su familia.
Eastpointe está comprometida a brindarles acceso a servicios de salud conductual a las
personas de los doce condados en los que presta sus servicios. Para ello creamos una red
de prestadores de calidad que están listos para ofrecerles los servicios que usted o su
familia necesitan. Hemos establecido altos estándares de servicio para los prestadores de
nuestra red. Supervisamos continuamente el buen cumplimiento de estos estándares por
parte de nuestros prestadores. Esperamos que nos cuente acerca de sus experiencias a
medida que utilice la red de prestadores.
Además, también esperamos que nuestro sistema le resulte fácil de usar. Valoramos su
opinión y lo invitamos a que nos comunique las experiencias buenas y las no tan
buenas que usted o su familia tengan con los prestadores de nuestra red. Conocer los
problemas o las inquietudes directamente de usted puede ayudarnos a realizar
mejoras. Enterarnos de las buenas experiencias nos ayuda a saber qué está
funcionando bien. Lo invitamos a ponerse en contacto con el Centro de atención
telefónica de Eastpointe al 1-800-913-6109 para compartir su opinión.
Es un honor poder brindarle nuestros servicios.
Ken Jones
Director Ejecutivo
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -6-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
ACERCA DE ESTE MANUAL
Queremos que le resulte fácil recibir los servicios y el apoyo que necesita. Le pedimos que lea este
manual, que contiene información que le permitirá acceder a los servicios de salud mental,
discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias.
En este manual encontrará . . .
Adónde llamar cuando necesite ayuda.
• Una lista de sus derechos y responsabilidades.
• Cómo recibir servicios.
• Cómo presentar una queja o reclamo.
• Información de contacto de Eastpointe.
Visite nuestro sitio web
• Puede obtener copias electrónicas de este manual y de otros documentos útiles en nuestro
sitio web: www.Eastpointe.net
• Manual para afiliados y familiares de Eastpointe, 2012
• Directorio de la red de prestadores de Eastpointe
• Manual para el consumidor de Eastpointe (servicios financiados por el estado)
¿Tiene alguna pregunta o necesita más información?
• Llame al Centro de atención telefónica de Eastpointe al número gratuito
1-800-913-6109:
o si tiene preguntas acerca de este manual o los servicios que aquí se
describen;
o si necesita un intérprete o ayuda en un idioma que no sea
inglés;
o si desea solicitar una versión impresa de este manual con letra
más grande o si su capacidad de lectura es limitada;
o si desea solicitar una copia de este manual en español;
o si desea solicitar una copia del Directorio de la red de
prestadores de Eastpointe o un Folleto de los servicios de
Eastpointe financiados por el estado.
Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TTY)
Si es sordo o tiene problemas de audición y posee un dispositivo TTY, siga estos pasos para ponerse
en contacto con el número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe:
1. Marque 711 o 1-888-819-5112
2. Cuando en la pantalla TTY aparezca en mensaje "RC NBR Calling PLS GA", ingrese el número de
teléfono gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, 1-800-193-6109.
3. Un asistente del servicio de retransmisión de telecomunicaciones responderá, hará la llamada y
le ayudará mientras dura la llamada.
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -7-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
EXENCIÓN 1915 (b) (c)
El Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de tratamiento de abuso de
sustancias (MH/DD/SAS) del estado de Carolina del Norte es un plan de salud prepago
financiado por Medicaid. Medicaid paga por diversos servicios de salud mental,
discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias.
Eastpointe opera este plan de salud conforme a la Exención de Medicaid, Sección 1915,
incisos (b) y (c), la cual permite efectuar exenciones de algunos de los requisitos de Medicaid
para poder ofrecer alternativas al sistema de prestación de servicios tradicional. Si recibe
Medicaid en cualquiera de los condados en el área de cobertura de Eastpointe, ello significa
que usted es miembro del Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de
tratamiento de abuso de sustancias (MH/DD/SAS) del estado de Carolina del Norte.
El término "Exención de Medicaid 1915 (b)/(c)" se refiere a las dos secciones de la Ley de
Seguro Social que les permite a los estados solicitar exenciones a la política federal de
Medicaid. El inciso (b) les permite a los beneficiarios de Medicaid inscribirse en los planes de
atención administrada y le permite a Medicaid limitar la red de prestadores en función de las
necesidades de los destinatarios. El inciso (c) permite la prestación de atención en el hogar y la
comunidad a los beneficiarios de Medicaid que de otra manera estarían internados en centros
de atención.
Entre los servicios disponibles se encuentran los servicios actuales de Medicaid en Carolina
del Norte, además de algunos servicios adicionales que han sido identificados mediante el
análisis de prácticas con base en evidencias y la revisión de deficiencias en el servicio. Este
plan destaca la importancia de recibir tratamiento en el entorno más inclusivo posible,
plantea un enfoque de atención integral y se concentra en las fortalezas individuales en
lugar de las debilidades.
La Exención de innovaciones del estado de Carolina del Norte (NC Innovations), Sección
1915(c), consiste en una Exención a los servicios basados en el hogar y la comunidad para
personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD) y forma parte del Plan de
salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de tratamiento de abuso de sustancias
(MH/DD/SAS) del estado de Carolina del Norte. La cantidad de personas que participan en la
Exención de innovaciones del estado de Carolina del Norte está limitada por los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid, y por la disponibilidad de los fondos de Medicaid
suministrados por el estado. Esta exención suministra servicios a personas con discapacidades
intelectuales o del desarrollo graves, o con una enfermedad estrechamente relacionada con
estas discapacidades, y presta servicios independientemente de la edad de las personas.
Además, brinda apoyo dentro de la comunidad para las personas que, de otro modo,
cumplirían con los requisitos para recibir servicios en un centro de atención.
La Exención de innovaciones de Carolina del Norte ofrece flexibilidad a las personas que viven
en hogares privados y a sus comunidades. Entre los servicios que promueven una mayor
independencia se encuentran:
• Socialización: autoconocimiento, autocontrol, desarrollo de relaciones personales.
• Capacitación y apoyo para realizar las actividades diarias: comer, bañarse, vestirse,
higiene personal y movilidad.
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -8-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
• Participación en la comunidad: actividades recreativas, actividades de ocio, utilización
de recursos e instalaciones de la comunidad.
La Exención de innovaciones de Carolina del Norte les ofrece a sus miembros y sus familias dos
niveles de control y responsabilidad para los servicios: a cargo del prestador o a cargo del
paciente y su familia (esta última opción incluye el modelo de Organismo a elección). Esta
posibilidad de poder tomar decisiones se conoce como Apoyos para el paciente y la familia. Esta
opción brinda a los miembros y sus familias un mayor control sobre la totalidad o una parte de los
servicios y/o apoyos de su Plan de apoyo individual.
Además de la Exención de innovaciones, los miembros que participan de dicha exención recibirán
recursos financieros para obtener los servicios en función de sus necesidades. Las necesidades se
medirán a través de la evaluación con la escala SIS® (Escala de intensidad de apoyos). El proyecto
Innovations Plus tiene como fin crear un sistema más equitativo y asegurarse de que los
miembros reciban la cantidad correcta de apoyos para sus necesidades.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
Como miembro del Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte, existen derechos y
responsabilidades relacionados con su atención.
¿Cuáles son mis derechos?
Eastpointe considera que cada miembro posee los siguientes derechos:
• Derecho a recibir información acerca de Eastpointe (servicios, prestadores o profesionales,
derechos y responsabilidades de los miembros), presentada de modo tal que usted pueda
comprenderla. Derecho a ser tratado con respecto y a que nosotros y sus prestadores
reconozcamos sus necesidades y su derecho a la privacidad. Derecho a participar con los
prestadores o profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud.
• Derecho a analizar abiertamente junto con los prestadores o profesionales las opciones de
tratamiento médicamente necesarias o apropiadas, independientemente del costo o la
cobertura de beneficios. Es posible que tenga que decidir entre opciones de tratamiento
relevantes, riesgos, beneficios y consecuencias, y esto incluye su derecho a rechazar el
tratamiento y a expresar su preferencia acerca de las futuras decisiones de tratamiento,
independientemente de las limitaciones de la cobertura de beneficios.
• Derecho a expresar sus quejas sobre la organización o la atención que se brinda.
• Derecho a apelar las decisiones con las cuales no está de acuerdo.
• Derecho a hacer recomendaciones relacionadas con los derechos de los miembros de la
organización y la política de responsabilidades.
• Derecho a no estar sujeto a ninguna forma de restricción o reclusión que sea utilizada como
medio de intimidación, sanción disciplinaria, imposición o represalia.
• Derecho a negarse a recibir tratamiento.
• Derecho a solicitar y recibir una copia de su historia clínica, sujeto al derecho del médico de
no revelar información que pudiera ocasionarle daños psicológicos graves al paciente, y
derecho a solicitar que se hagan cambios o correcciones en su historia clínica. Si el médico o
terapeuta determina que esto podría ser perjudicial para su bienestar físico o mental, usted
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -9-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
puede solicitar que la información se envíe a un médico o profesional de su elección.
• Derecho a redactar una declaración que se incluirá en su expediente en caso de que no esté
de acuerdo con lo que se ha redactado en su historia clínica. No obstante, las observaciones
originales también permanecerán en el expediente hasta que su prescripción de
conformidad con los plazos de conservación de expedientes establecidos en el Plan
MH/DD/SA (11 años después del último contacto en el caso de adultos; 12 años luego de
que un menor de edad cumpla 18 años y 15 años en el caso de los expedientes
confeccionados por conducir bajo los efectos de las drogas o el alcohol [DUI]).
• Derecho a que se implemente un plan de tratamiento dentro del plazo de 30 días después
del inicio de los servicios.
• Derecho a contar con una segunda opinión profesional.
• Derecho a participar en el desarrollo de un plan de tratamiento escrito y enfocado en el
paciente elaborado en función de las necesidades, fortalezas y preferencias individuales.
• Derecho a participar en el desarrollo y la revisión periódica de su plan de tratamiento y
derecho a dar su consentimiento con respecto a los objetivos del tratamiento que se
detallen en dicho plan.
• Derecho a la libertad de expresión y libertad de culto.
• Derecho a contar con igualdad de oportunidades de empleo y educación.
• Derecho a recibir tratamiento de la forma más natural posible, de manera apropiada para
su edad y en un entorno con la menos cantidad de restricciones posibles.
• Derecho a hacer preguntas si no entiende qué es lo que implica su atención o lo que se
espera de usted.
Si soy menor de edad, ¿tengo algún derecho?
Los menores tienen derecho a aceptar algunos tratamientos sin el consentimiento de sus padres o
tutores en las siguientes condiciones:
• Enfermedades venéreas.
• Embarazo.
• Abuso de sustancias controladas o alcohol.
• Trastornos emocionales.
¿Cuáles son mis responsabilidades?
Además de sus derechos como miembro del Plan MH/DD/SAS del Estado de Carolina del Norte,
usted puede garantizar mejores resultados para sí mismo al asumir las siguientes
responsabilidades:
• Suministrar, en la medida de lo posible, la información que Eastpointe y sus prestadores o
profesionales necesiten para brindarle atención.
• Seguir los planes y las instrucciones de atención que ha acordado con sus prestadores o
profesionales de la salud.
• Comprender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de
tratamiento acordados mutuamente, en la medida de lo posible. Informar al médico o a
los enfermeros sobre cualquier cambio en su salud y hacer preguntas cuando no entienda
qué es lo que implica su atención o lo que se espera de usted.
• Invitar a personas que le brindarán ayuda y apoyo para que participen en la planificación
de su tratamiento.
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -10-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
• Respetar los derechos y los bienes de otros miembros y del personal del programa.
• Respetar la privacidad de otros miembros.
• Trabajar en los objetivos de su plan de servicio.
• Asistir a todas las citas programadas, siempre que sea posible.
• Si no puede asistir a una cita, deberá cancelarla al menos con 24 horas de anticipación.
• Cumplir con las obligaciones financieras conforme al acuerdo establecido.
• Informar al personal sobre cualquier enfermedad contagiosa que padezca.
• Tomar los medicamentos según las indicaciones médicas.
• Informarle a su médico si experimenta efectos secundarios desagradables debido a los
medicamentos que toma o si estos no parecen surtir efecto para ayudarlo a sentirse
mejor.
• Informarle a su médico o terapeuta si no está de acuerdo con las recomendaciones que le
ofrecen.
• Informarle a su médico o terapeuta si tiene intenciones de finalizar el tratamiento o
cuándo desearía hacerlo.
• Llevar con usted su tarjeta de Medicaid u otro seguro médico en todo momento.
• Cooperar con las personas que tratan de brindarle atención.
• Ser considerado con otros pacientes y familiares.
• Buscar servicios de apoyo adicionales en su comunidad.
• Leer las notificaciones por escrito de Eastpointe sobre modificaciones en beneficios,
servicios o prestadores, o hacer que alguien se las lea.
• Al solicitar un plan de alta médica para abandonar un programa, asegurarse de que
comprende dicho plan y se compromete a seguirlo.
SERVICIOS DEL PLAN MH/DD/SAS DE CAROLINA DEL
NORTE
El Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte brinda cobertura para los servicios de:
• salud mental
• abuso de sustancias
• discapacidades intelectuales o del desarrollo
El conjunto actual de servicios se basa en la División de Servicios de Salud mental, Discapacidades
del desarrollo y de Abuso de sustancias del estado de Carolina del Norte, la cual ofrece servicios
financiados por el estado, y en el listado de la División de Servicios de atención médica (Medicaid)
que enumera los servicios de salud conductual y discapacidades del desarrollo.
• Las definiciones de estos servicios están basadas en una versión actualizada del Manual
de definiciones de servicios de la División de Servicios de Salud mental, Discapacidades
del desarrollo y de Abuso de sustancias de Carolina del Norte y en las políticas vigentes de
cobertura clínica de Medicaid. Todos los servicios incluyen las siguientes disposiciones:
o criterios de admisión
o criterios de continuación
o criterios de alta
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -11-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
o Medicaid con la financiación del Estado adecuada del servicio
Si tiene alguna pregunta acerca de los servicios y sobre su elegibilidad para recibirlos, llame al
número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe al 1-800-913-6109.
¿Cómo sé si soy elegible para recibir servicios conforme al Plan MH/DD/SAS de
Carolina del Norte?
El Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte está dirigido a las personas que ya reciben servicios
de Medicaid. Para ser elegible para recibir los servicios de Medicaid en el área de cobertura de
Eastpointe, usted debe:
• ser ciudadano estadounidense o presentar un comprobante de su estado migratorio que
reúna las condiciones establecidas;
• residir en el estado de Carolina del Norte;
• contar con un número de Seguro Social o haberlo solicitado;
• presentar su solicitud y recibir la aprobación para Medicaid en la oficina local del
Departamento de Servicios Sociales (DSS)*;
• estar incluido en alguna de las categorías de atención de Medicaid que le permitan reunir
las condiciones establecidas conforme al Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte;
• estar certificado para Medicaid en uno de los 12 condados del área de cobertura de
Eastpointe.
*NOTA: Si actualmente recibe beneficios del Seguro Social (SSI), Asistencia especial para
personas ciegas, Asistencia familiar del programa "Work First", Asistencia especial para
personas de la tercera edad o discapacitados, automáticamente reunirá las condiciones
para Medicaid y no tendrá que presentar una solicitud en el DDS (Departamento de
Servicios Sociales).
¿Qué ocurre si tengo otro seguro que no sea Medicaid?
Debe comunicarle a Eastpointe y a su prestador que tiene otro seguro además de Medicaid.
Este seguro podría ser Medicare o un seguro privado. Las normas federales requieren que
Medicaid sea el "pagador de último recurso", es decir que Medicaid pagará los servicios después
de que su otro seguro haya procesado la reclamación y haya tomado una decisión con respecto
al pago.
Descripción de los servicios
Existen cuatro niveles principales de servicio que están basados en las necesidades del
paciente, los antecedentes de tratamiento y la definición de necesidad médica proporcionada
por el estado. Los niveles de servicio son:
Beneficios básicos
• Ofrecen intervenciones breves para casos de atención inmediata pero a corto plazo.
• Están disponibles a través de una simple derivación de un prestador de la red de
Eastpointe o del Centro de atención telefónica de Eastpointe.
• Por lo general, los beneficios básicos no se asignan a un Coordinador de atención médica
de Eastpointe.
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -12-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
Beneficios mejorados
• Se puede acceder a estos beneficios a través del proceso de planificación enfocado en las
personas que está destinado a los miembros.
• Brindan una gama de servicios y apoyos que son apropiados para miembros que buscan
recuperarse de formas graves de enfermedad mental y abuso de sustancias/adicciones; y
• Abordan las necesidades de miembros con discapacidades intelectuales o del desarrollo y
están muy bien coordinados para garantizar que los miembros reciban los servicios
correctos sin que estos se dupliquen.
Beneficios de los servicios para discapacidades intelectuales o del desarrollo
La continuidad de los servicios y los apoyos para personas con discapacidades intelectuales
o del desarrollo (I/DD) comienza tras un proceso de evaluación completa, el cual permite
acceder a ellos. Este proceso de evaluación lo realizan profesionales con licencia para
practicar la medicina en forma privada. Estas evaluaciones profesionales se utilizarán para
determinar la elegibilidad de los servicios para personas con discapacidades intelectuales o
del desarrollo (I/DD).
Una vez determinada la elegibilidad, anualmente se realizará la menor cantidad posible de
evaluaciones adicionales con el objetivo de informar el desarrollo del Plan de apoyo individual (ISP) y
confirmar la autorización de servicios o apoyos que abordarán las necesidades que se hayan
identificado. Las cuestiones de riesgo y funcionalidad relacionadas con las discapacidades
intelectuales o del desarrollo (I/DD) generalmente requerirán apoyo de por vida. A pesar de que
exista una necesidad de por vida, los servicios o apoyos específicos e individuales que se necesitarán
para fomentar una óptima independencia variarán enormemente. Debido a esta variación, serán
necesarias evaluaciones periódicas de funcionalidad para garantizar que los individuos reciban la
cantidad necesaria de servicios o apoyos en el momento preciso. La suposición es que las
necesidades de servicio o apoyos de una persona variarán en intensidad con el paso del tiempo.
Servicios de manejo de crisis
En casos en que la necesidad de atención sea urgente, se podrá expedir una solicitud de
autorización las 24 horas, los 7 días de la semana, si es necesario. El prestador debe establecer el
criterio de necesidad médica y otro tipo de información clínica. Eastpointe ha creado un entorno
que respalda el acceso rápido a diversos servicios para el manejo de crisis a fin de evitar
internaciones innecesarias.
¿Qué son las iniciativas de Bienestar, recuperación y educación de salud
conductual?
El propósito de las iniciativas de Bienestar, recuperación y educación para la salud conductual
consiste en brindar capacitación a sus miembros sobre la manera de maximizar su tratamiento,
participar en actividades de autoayuda y salud preventiva, y aprovechar los recursos para la
promoción de la salud que están disponibles en sus comunidades. Eastpointe pone a disposición
las oportunidades en horarios convenientes, en lugares accesibles y sin costo alguno para los
miembros, sus familiares o tutores. Brindamos educación sobre temas identificados por los
miembros, por las partes interesadas y demás personas involucradas, incluidos, entre otros:
• Derivaciones a servicios de salud conductual
• Centro de atención telefónica
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -13-Eastpointe: PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
• Apelaciones y quejas formales
• Derechos y responsabilidades
• Prevención del suicidio
• Signos de enfermedad mental
• Riesgos del abuso de sustancias
• Prevención del abuso de sustancias
• Guías para la comunidad
• Modelo(s) de servicio autodirigido
• Proyecto Innovations Plus
Para solicitar información sobre estos programas, llame al número gratuito del Centro de
atención telefónica de Eastpointe, 1-800-913-6109, y un agente del centro le brindará ayuda.
¿En qué consiste el programa de exámenes de detección, diagnóstico y
tratamiento preventivos (EPSDT)?
La legislación federal exige que Medicaid pague por determinados servicios para personas
menores de 21 años de edad, independientemente de si el Plan estatal de Medicaid cubre o no
esos servicios habitualmente. Dichos servicios deben ser médicamente necesarios y no deben
considerarse como experimentales. La ley establece de manera específica que los servicios
deben “corregir un defecto físico, una enfermedad física o mental o una afección identificada
mediante los exámenes de detección”. Esto significa que el servicio debe ser necesario para
mejorar o mantener la salud del paciente en las mejores condiciones posibles, para compensar
un problema de salud a fin de evitar que empeore o para evitar que se desarrollen problemas
de salud adicionales.
Para obtener más información sobre el programa EPSDT, llame al número gratuito del
Centro de atención telefónica de Eastpointe, 1-800-913-6109, o hable con su prestador de
atención médica.
ACCESO A LOS SERVICIOS DE EASTPOINTE Y A SU RED DE
PRESTADORES
Eastpointe opera una red de prestadores para garantizar la prestación de los servicios disponibles
para sus miembros. La red de prestadores de Eastpointe está compuesta por profesionales
independientes, organismos o establecimientos que prestan servicios a los miembros del Plan
MH/DD/SAS de Carolina del Norte.
Los miembros de la red de prestadores de Eastpointe:
• Han cumplido con la Certificación corporativa de Eastpointe y los
criterios de servicio del centro, y están ubicados y proveen los
servicios en el área de cobertura de Eastpointe.
• Cumplen con todos los requisitos de elegibilidad para ser miembros
de la red de prestadores de Eastpointe y han firmado un contrato con
Eastpointe para prestar sus servicios.
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SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
¿Cómo accedo a los servicios?
Para acceder a los servicios, puede:
Llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, 1-
800-913-6109, o programar una cita con cualquiera de los prestadores de
Eastpointe que elija.
¿Qué es una Agencia de servicios críticos de salud conductual (CABHA)?
Una agencia de servicios críticos de salud conductual es un organismo que cumple con los
requisitos de certificación establecidos por la División de Salud mental, Discapacidades del
desarrollo y Servicios de abuso de sustancias (DMH/DD/SA), entre los que se incluyen:
• suministrar evaluaciones clínicas integrales, tratamiento ambulatorio, administración
de medicamentos y, como mínimo, dos servicios adicionales de salud mental o
tratamiento de abuso de sustancias;
• contratar a un director médico, un director clínico, un director de gestión de calidad y
un director de capacitación.
Para obtener información adicional sobre las CABHA, puede visitar el siguiente enlace:
www.ncdhhs.gov/mhddsas/providers/CABHA/index.htm
¿Qué es una Agencia de servicios avanzados?
Para convertirse en una Agencia de servicios avanzados, una agencia de servicios críticos de
salud conductual (CABHA) debe prestar servicios para al menos dos grupos de personas con
discapacidad y ofrecer cinco servicios diferentes, incluidos servicios de emergencia.
Puede acudir a una Agencia de servicios avanzados para completar una evaluación en el horario
de atención habitual. El personal matriculado trabajará junto a usted para determinar el tipo y la
cantidad de atención necesarios, al igual que la rapidez con la que necesita recibir cuidados.
Las agencias de servicios avanzados se enumeran en el Directorio de la red de prestadores
de Eastpointe, el cual puede consultar en: www.Eastpointe.net, o bien puede llamar al
número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, 1-800-913-6109, y
solicitar una copia impresa del Directorio.
Si llamo al número del Centro de atención telefónica de Eastpointe, ¿quién me
atenderá?
En el número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe lo atenderá el
personal del centro telefónico las 24 horas, 7 días a la semana, 365 días al año. El
Centro de atención telefónica está integrado por:
• Agentes del Centro de atención telefónica que pueden brindarle información
sobre recursos y servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del
desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias y, además, pueden brindarle
asistencia con las derivaciones de rutina.
• Médicos del Centro de atención telefónica que han obtenido, como mínimo, un
título de grado en el área de salud conductual (salud mental, discapacidades
intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias), están
matriculados y capacitados para trabajar con personas que llaman para
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SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
comunicar necesidades urgentes y emergencias.
• Puede llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe
en caso de que necesite: una evaluación e inscripción telefónica de pacientes en
los servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y
tratamiento de abuso de sustancias;
• información sobre los recursos de la comunidad para salud mental,
discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de
sustancias;
• intervención telefónica en caso de crisis, o bien hacer arreglos para recibir una
evaluación clínica de emergencia personalizada o una intervención relacionada
con un episodio de crisis; y
• una derivación para recibir los servicios prestados por la red local de prestadores
de Eastpointe.
¿Qué ocurre si no estoy recibiendo tratamiento, pero desearía recibirlo?
Si actualmente no está bajo tratamiento pero desea recibirlo, el primer paso consiste en
comunicarse con el Centro de atención telefónica y concertar una cita para su evaluación y
admisión. A fin de garantizar que Eastpointe lo derive a los mejores servicios, deberá
someterse a una evaluación en la cual se emplearán herramientas de evaluación
reconocidas a nivel nacional.
• Estas herramientas de evaluación comprenden preguntas acerca de:
• Cuáles son las actividades que puede realizar todos los días y con cuáles tiene
problemas.
• Su edad.
• Su formación.
• Su salud física.
• Cuántas personas dependen de usted.
La evaluación puede completarse en forma telefónica o en persona. Si la evaluación se
completa telefónicamente cuando usted llama al Centro de atención telefónica, esa
información se entregará al prestador al cual se lo derive. Esto evitará la duplicación de
evaluaciones y permitirá que la prestación de servicios comience antes.
Si solicita una Exención de innovación del Estado de Carolina del Norte o si ya se ha
inscripto, deberá someterse a una evaluación en la que se utilizará la escala Supports
Intensity Scale™ (SIS). La escala SIS es una herramienta que mide la relación de
intensidad del apoyo que necesitará una persona con discapacidades intelectuales o
del desarrollo a fin de poder participar plenamente en la vida comunitaria.
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SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
¿Cómo obtengo una lista de profesionales de la red de prestadores de
EASTPOINTE?
Eastpointe mantiene una lista electrónica de los prestadores y la pone a su disposición en el
sitio web en la sección Directorio de prestadores. Puede acceder al Directorio actualizado
de la red de prestadores de Eastpointe en:
http://www.Eastpointe.net/ProviderChoice/ProvChoiceHome.aspx?dni=2, para ver o
descargar la lista. O bien, puede llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica
de Eastpointe, 1-800-913-6109, y solicitar una copia impresa del Directorio de prestadores.
¿Puedo cambiar de prestador?
Si no está satisfecho con su prestador actual, tiene derecho a cambiar de prestador. Puede
obtener información acerca de otros prestadores llamando al número gratuito del Centro de
atención telefónica de Eastpointe: 1-800-913-6109. El personal le brindará ayuda para
encontrar un nuevo prestador.
También puede obtener información sobre prestadores en el Directorio de la red de
prestadores de Eastpointe, en
http://www.Eastpointe.net/ProviderChoice/ProvChoiceHome.aspx?dni=2
¿Qué necesito llevar a la cita con mi prestador?
Cuando acuda a su cita, deberá llevar:
• Una lista con los medicamentos que está tomando actualmente (recetados y de
venta libre), una lista de los programas a los que asistió antes de acudir a su cita
(incluidas las fechas), una lista de sus hospitalizaciones (incluidas las fechas).
• Su tarjeta de identificación de Medicaid u otro seguro médico, si corresponde.
Ubicación de los prestadores
La mayoría de los servicios están disponibles en un radio de 30 millas (48 kilómetros), o
bien a 30 o 45 minutos de su domicilio. No obstante, algunos especialistas tal vez se
encuentren en otros condados. Eastpointe lo ayudará a encontrar el prestador que se
ajuste a sus necesidades y que se encuentre lo más cerca posible de su domicilio. Puede
acceder a los servicios de emergencia en cualquier ubicación donde se brinden estos
servicios sin necesidad de autorización previa.
¿Puedo recibir servicios de un prestador fuera de la red?
• Debe contar con una autorización previa para recibir servicios de un prestador
fuera de la red. En caso de emergencia, no será necesaria dicha autorización
previa. Eastpointe autorizará el pago a un prestador fuera de la red en los
siguientes casos:
• Si el paciente no puede ser trasladado en forma segura o adecuada hasta un
prestador de la red. O:
• Si el paciente requiere atención que no está disponible en la red de prestadores.
• Es posible que usted deba pagar por los servicios prestados si acude a un
prestador fuera de la red para recibir servicios que no sean considerados como
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SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE
emergencias y que no hayan sido autorizados previamente por Eastpointe. Para
obtener una preautorización, llame al número gratuito del Centro de atención
telefónica de Eastpointe, 1-800-913-6109.
Prioridad de servicios
Eastpointe prioriza los servicios según sean:
• emergencias;
• urgencias;
• necesidades de rutina.
Una emergencia es:
Una condición que pone en riesgo la vida y en la cual la persona tiene actitudes suicidas,
homicidas, demuestra fases psicóticas activas, pensamiento desordenado o manifiesta
alucinaciones y delirios que pueden causar lesiones autoinfligidas y daño a otras personas o en
la cual la persona no es capaz de cuidar de sí misma; o
Una condición que pone en riesgo la vida en la cual la persona, debido al consumo de alcohol o de
otras drogas, tiene actitudes suicidas, homicidas, demuestra fases psicóticas activas, pensamiento
desordenado o manifiesta alucinaciones y delirios que pueden causar lesiones autoinfligidas y
daño a otras personas, o en la cual la persona no es capaz de cuidar de sí misma en forma
adecuada sin supervisión a causa de los efectos de su adicción, consumo o dependencia crónica de
sustancias. Los miembros que se encuentren en una situación de emergencia recibirán
derivaciones 24 horas al día y se les devolverán las llamadas en el plazo de una hora. Eastpointe le
brindará atención personalizada en un plazo menor a dos horas tras haber iniciado la solicitud de
servicios. Recibirá atención inmediata y personalizada en situaciones de emergencia que pongan
en riesgo la vida.
Una urgencia es:
Una condición en la cual la persona no demuestra actitudes suicidas ni homicidas activas;
niega tener un plan, los medios o la intención de quitarse la vida o cometer un homicidio, pero
expresa sentimientos de desesperanza, impotencia o ira; tiene el potencial de volverse suicida
u homicida de manera activa si no se produce una intervención inmediata; demuestra un
trastorno que rápidamente podría empeorar sin intervención inmediata, y/o su estado podría
agravarse sin el empleo de técnicas de distracción e intervención hasta necesitar servicios y
cuidados de emergencia; o
Una condición en la cual la persona no presenta un riesgo inminente de provocarse lesiones a
sí misma o causar daño a otras personas, ni es incapaz de cuidar adecuadamente de sí misma
pero, en virtud del abuso de sustancias, necesita recibir atención inmediata a fin de evitar un
mayor deterioro de su estado de salud, lo que podría exigir atención de emergencia. Los
miembros que se encuentren en una situación de urgencia recibirán una evaluación y/o
tratamiento personalizados en el plazo de dos días tras haber iniciado la solicitud de servicios.
Una necesidad de rutina es:
Una condición en la cual describe signos y síntomas que están perjudicando o
interrumpiendo sus actividades diarias; tiene síntomas que están interfiriendo con su
capacidad llevar a cabo actividades cotidianas; su calidad de vida ha disminuido
notablemente o bien, una condición en la cual describe signos y síntomas provocados por el
Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -18-También puede leer
