Resumen de beneficios de 2019 - Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance (HMO SNP)
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Resumen de beneficios de 2019 Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance® (HMO SNP) El Programa Senior Care Options (HMO SNP) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de la Oficina Central de Salud y Servicios Humanos de Medicaid de la Commonwealth of Massachusetts. La inscripción en el Programa Senior Care Options depende de la renovación del contrato. La inscripción es voluntaria. 30 Winter Street Boston, MA 02108 H2225_SB_2019_M
SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN
Resumen de beneficios
Del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019
Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las
limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Servicio para los miembros
al 1-866-610-2273 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y solicite la Evidencia de cobertura.
Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe
continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si esta no se paga en su nombre.
ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-610-2273
(TTY: call MassRelay at 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-610-2273
(los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de MassRelay al 711).
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You”
(Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Aspectos importantes sobre el Programa Senior Care Options (HMO SNP)
¿Quiénes somos y qué ofrecemos?
El Programa Senior Care Options es un plan de salud integral (un "Plan de Necesidades Especiales" de Medicare) que proporciona
todos los servicios cubiertos por Medicare y MassHealth (Medicaid).
El Programa Senior Care Options es ofrecido por Commonwealth Care Alliance, Inc., un sistema de prestación de atención
innovador y sin fines de lucro. Nuestro objetivo es brindar la mejor atención personalizada posible a adultos con necesidades
de atención médica compleja. Usamos estrategias clínicas probadas que mejoran la atención, en el marco de un enfoque hacia la
atención basado en el equipo y buscamos nuevas y mejores formas de brindar atención primaria y servicios de apoyo de alta calidad.
1Nuestros miembros pueden participar en la toma de decisiones que afectan su atención. Nuestros equipos clínicos trabajan con los
miembros, sus familias y sus tutores. Nuestro objetivo es ayudar a los miembros a disfrutar de la mejor calidad de vida posible mediante
una mejor salud y una mayor independencia.
Las siguientes son algunas de las características especiales del programa:
• Planes de atención individuales personalizados para satisfacer sus necesidades de atención.
• La capacidad de recibir atención y servicios de apoyo en su propia comunidad.
• Flexibilidad de permanecer en el hogar con la atención y el apoyo necesarios.
• Acceso al personal de la clínica durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
• Participación activa de usted y su representante autorizado en las decisiones de atención.
• Un registro centralizado de su información médica y de salud.
Números de teléfono, horario de atención y sitio web del Programa Senior Care Options
• Llame sin cargo al 1-866-610-2273 (TTY: 711).
• Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
• Nuestro sitio web: http://www.commonwealthcaresco.org
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en el Programa Senior Care Options, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B
de Medicare y MassHealth Standard, tener 65 años o más y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Massachusetts: Bristol, Essex, Franklin*, Hampden, Hampshire,
Middlesex, Norfolk*, Plymouth*, Suffolk y Worcester.
*Denota condado parcial. Consulte la tabla a continuación para obtener la lista de los códigos postales de los condados parciales.
2Código Código Código
Condado Ciudad Condado Ciudad Condado Ciudad
postal postal postal
Franklin Ashfield 01330 Norfolk Babson Park 02157 Norfolk Plainville 02762
Franklin Bernardston 01337 Norfolk Babson Park 02457 Norfolk Quincy 02169
Franklin Buckland 01338 Norfolk Braintree 02184 Norfolk Quincy 02170
Franklin Charlemont 01339 Norfolk Braintree 02185 Norfolk Quincy 02171
Franklin Colrain 01340 Norfolk Brookline 02146 Norfolk Quincy 02269
Franklin Conway 01341 Norfolk Brookline 02445 Norfolk Randolph 02368
Franklin Deerfield 01342 Norfolk Brookline 02446 Norfolk Sharon 02067
Franklin Erving 01344 Norfolk Brookline Village 02147 Norfolk Sheldonville 02070
Franklin Gill 01354 Norfolk Brookline Village 02447 Norfolk South Walpole 02071
Franklin Greenfield 01301 Norfolk Canton 02021 Norfolk Stoughton 02072
Franklin Greenfield 01302 Norfolk Chestnut Hill 02467 Norfolk Walpole 02081
Franklin Haydenville 01039 Norfolk Cohasset 02025 Norfolk Wellesley 02181
Franklin Heath 01346 Norfolk Dedham 02026 Norfolk Wellesley 02481
Franklin Lake Pleasant 01347 Norfolk Dedham 02027 Norfolk Wellesley 02482
Franklin Leverett 01054 Norfolk Dover 02030 Norfolk Westwood 02090
Franklin Millers Falls 01349 Norfolk East Walpole 02032 Norfolk Weymouth 02188
Franklin Monroe 01350 Norfolk Foxboro 02035 Norfolk Weymouth 02189
Franklin Montague 01351 Norfolk Holbrook 02343 Norfolk Weymouth 02190
Franklin Northfield 01360 Norfolk Medfield 02052 Norfolk Weymouth 02191
Franklin Rowe 01367 Norfolk Medway 02053 Norfolk Wollaston 02170
Franklin Shattuckville 01369 Norfolk Millis 02054 Norfolk Wrentham 02093
Franklin Shelburne Falls 01370 Norfolk Milton 02186 Plymouth Abington 02351
Franklin Shutesbury 01072 Norfolk Milton Village 02187 Plymouth Brant Rock 02020
Franklin South Deerfield 01373 Norfolk Needham 02192 Plymouth Bridgewater 02324
Franklin Sunderland 01375 Norfolk Needham 02194 Plymouth Brockton 02301
Franklin Turner Falls 01376 Norfolk Needham 02492 Plymouth Brockton 02302
Franklin Wendell 01379 Norfolk Needham 02494 Plymouth Brockton 02303
Franklin Wendell 01380 Norfolk Norfolk 02056 Plymouth Brockton 02304
Franklin Whately 01093 Norfolk North Quincy 02171 Plymouth Brockton 02305
Norfolk Avon 02322 Norfolk Norwood 02062 Plymouth Bryantville 02327
3Código Código Código
Condado Ciudad Condado Ciudad Condado Ciudad
postal postal postal
Plymouth Carver 02330 Plymouth Marshfield 02050 Plymouth Plympton 02367
Plymouth Duxbury 02332 Plymouth Marshfield 02065 Plymouth Rochester 02770
Plymouth East Bridgewater 02333 Plymouth Middleboro 02346 Plymouth Rockland 02370
Plymouth Halifax 02338 Plymouth Norwell 02061 Plymouth Scituate 02040
Plymouth Hanover 02339 Plymouth North Carver 02355 Plymouth Scituate 02055
Plymouth Hanson 02341 Plymouth North Marshfield 02059 Plymouth Scituate 02060
Plymouth Hingham 02018 Plymouth North Pembroke 02358 Plymouth Scituate 02066
Plymouth Hingham 02043 Plymouth Onset 02558 Plymouth West Bridgewater 02379
Plymouth Hingham 02044 Plymouth Pembroke 02359 Plymouth Whitman 02382
Plymouth Hull 02045 Plymouth Plymouth 02360
Plymouth Kingston 02364 Plymouth Plymouth 02362
¿Qué proveedores y farmacias puede usar?
El Programa Senior Care Options cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Como norma general,
debe usar los proveedores de la red para recibir los servicios cubiertos y las farmacias de la red para obtener los medicamentos
con receta cubiertos. Si usa proveedores y farmacias que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios
o medicamentos. Para conocer más sobre los proveedores y las farmacias de la red, consulte la Evidencia de cobertura o visite nuestro
Directorio de proveedores y farmacias. Para consultar el Directorio de proveedores y farmacias más actualizado, visite nuestro sitio
web en http://www.commonwealthcarealliance.org/members/find-a-provider. O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del
Directorio de proveedores y farmacias.
¿Cuál es la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)?
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) que incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D
de Medicare. Para obtener el Formulario más actualizado, llame al Servicio para los miembros o visite nuestro sitio web en
http://www.commonwealthcarealliance.org/members/pharmacy-program/formulary.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare, también cubrimos los medicamentos de la Parte B de Medicare
y los medicamentos con receta de MassHealth (Medicaid).
4SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS
Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por el Programa Senior Care Options para 2019.
Esta información es solo un resumen. Consulte la Evidencia de cobertura para ver la lista completa de beneficios.
Prima mensual, deducible y responsabilidad máxima de costos de su bolsillo
Prima mensual del plan $0 por mes
Todas las primas se pagan en su nombre. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare si no se paga en su nombre.
Deducible $0
Responsabilidad máxima Aunque el límite anual para los servicios de Medicare que usted recibe de los proveedores de la
de costos de su bolsillo red es de $6,700, no paga nada por los servicios cubiertos.
(no incluye medicamentos Debido a que tiene cobertura de Medicare y de MassHealth (Medicaid), no paga gastos
con receta) de su bolsillo por los servicios cubiertos. No se le cobrarán copagos ni coseguros por los
servicios y medicamentos con receta cubiertos que reciba.
Servicios médicos cubiertos - La siguiente tabla es una descripción general rápida de los
servicios cubiertos, los costos y las normas sobre los beneficios
Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Cobertura hospitalaria $0 Este beneficio no tiene límite de cobertura.
para pacientes internados Se requiere autorización previa, excepto para el ingreso de pacientes internados
por abuso de sustancias e ingresos de emergencia.
Visitas al consultorio $0 No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un
• Atención primaria proveedor contratado.
• Especialistas
Atención preventiva $0 El plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare y MassHealth
(Medicaid). También se cubrirá todo servicio de prevención adicional que
Medicare apruebe durante el año contractual. Para obtener una lista detallada,
llame al Servicio para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.
No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un
proveedor contratado.
5Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Atención de emergencia $0 Puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite,
en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.
Nuestro plan también cubre servicios de emergencia, incluso transporte
de emergencia, y atención de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus
territorios hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario.
Este es un beneficio complementario cubierto a través de nuestro plan.
Para obtener más información sobre la atención de emergencia, consulte
el Capítulo 3 de la Evidencia de cobertura.
No se requiere autorización previa.
Servicios de urgencia $0 Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red
o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red se encuentran
temporalmente no disponibles o son inaccesibles.
Nuestro plan también cubre atención de urgencia y servicios de emergencia,
incluso transporte de emergencia, fuera de los Estados Unidos y sus territorios
hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario. Para obtener más
información sobre la atención de urgencia, consulte el Capítulo 3 de su
Evidencia de Cobertura.
No se requiere autorización previa.
Servicios de $0 Los servicios de emergencia, incluido el transporte de emergencia, y la atención de
urgencia/emergencia urgencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios están cubiertos por el plan
internacionales hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario. (Para obtener más
información, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4).
6Exámenes de diagnóstico/ $0 Es posible que se requiera autorización previa para los exámenes de diagnóstico
Servicios de laboratorio/ y los servicios y suministros terapéuticos para pacientes externos. Por ejemplo,
Imágenes es posible que las imágenes y las pruebas de detección especializadas (es decir,
• Servicios de exámenes genéticos) requieran autorización previa. Para obtener más
radiología de información, llame al Servicio para los miembros.
diagnóstico
En el caso de que se necesite información clínica para determinar si un
(como MRI)
tratamiento es adecuado, Commonwealth Care Alliance se reserva el
• Servicios de
derecho de designar a un experto para que revise la solicitud o el plan
laboratorio
• Procedimientos de tratamiento propuestos.
y exámenes de
diagnóstico
• Radiografías para
pacientes externos
Servicios auditivos $0 Nuestro plan cubre exámenes y evaluaciones auditivas de diagnóstico y de rutina,
• Exámenes y audífonos, lo que incluye el ajuste de los audífonos, reparaciones y reemplazos.
auditivos. No se requiere autorización previa para los exámenes auditivos de rutina,
• Audífonos. pero puede ser necesaria para los audífonos, los arreglos y los reemplazos.
Para obtener una lista detallada, llame al Servicio para los miembros.
Se requiere autorización previa para audífonos que superen los $500.
Servicios odontológicos $0 El plan cubre atención médica odontológica preventiva, de restauración
• Exámenes orales y de emergencia, lo que incluye exámenes y radiografías de diagnóstico,
y atención higiene bucal, empastes de restauración, coronas, dispositivos protésicos,
preventiva dentaduras y cirugía bucal.
• Atención de No se requiere autorización previa para exámenes y radiografías de diagnóstico,
restauración empastes de restauración, atención preventiva y de emergencia
y de emergencia (a excepción de mantenimiento periódico). Es posible que se requiera
• Dentaduras autorización previa para otros servicios.
El reemplazo de dentaduras y coronas tiene un límite de cobertura de una vez
cada cinco años, salvo que se autorice lo contrario.
Es posible que se apliquen otras normas y limitaciones. Para obtener más
información, llame al Servicio para los miembros.
7Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Servicios oftalmológicos $0 Usted paga $0 por los servicios cubiertos por el plan, por Medicare y por
• Exámenes de MassHealth (Medicaid).
la vista El plan cubre servicios oftalmológicos adicionales que generalmente no están
• Anteojos y lentes cubiertos a través del beneficio de Medicare y MassHealth (Medicaid). El plan
de contacto paga hasta $275 por año calendario para lentes recetados sin autorización
• Otra atención previa, que
de la vista incluye lo siguiente:
• Lentes de contacto
• Anteojos, incluidos marcos y lentes comprados por separado o juntos
• Actualizaciones de graduación
Es posible que se apliquen otras normas o limitaciones. Para más información,
llame al Servicio para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.
No se requiere autorización previa para monturas o lentes de hasta $275, ni para
lentes de contacto ni anteojos nuevos o de reemplazo. Se requiere autorización
previa para monturas o lentes que superen el monto de $275. Los servicios deben
ser proporcionados por un proveedor contratado. Las monturas de diseño o los
lentes de contacto que se utilizan con fines estéticos, como los lentes de color, no
tienen cobertura.
8Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Servicios de salud mental $0 Este beneficio no tiene límite de cobertura.
• Atención de Nuestro plan cubre servicios de salud mental para pacientes internados
la salud mental y externos, lo que incluye, entre otros, abuso de sustancias, y terapia
para pacientes individual y grupal para pacientes externos.
internados Nuestro plan también cubre servicios de salud conductual de esparcimiento
• Servicios y terapia (en la comunidad). Para obtener más información sobre los servicios de
para pacientes esparcimiento, consulte la Sección III de este folleto.
externos
Es posible que se apliquen normas de autorización. Para obtener más información,
llame al Servicio para los miembros o lea la Evidencia de cobertura.
Centro de atención de $0 Nuestro plan cubre su estadía en un centro de atención de enfermería
enfermería especializada especializada más allá del límite de Medicare en virtud del beneficio
de MassHealth (Medicaid).
Se requiere autorización previa.
Si MassHealth determina que usted cuenta con un monto mensual pagado por el
paciente (PPA) por su cuidado asistencial, usted es responsable de estos pagos.
Servicios de rehabilitación $0 Se requiere autorización previa para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del
• Terapia habla.
ocupacional
• Fisioterapia Para obtener más información, comuníquese con su equipo de atención
• Terapia del habla o el Servicio para los miembros.
y del lenguaje
• Rehabilitación
cardíaca y
pulmonar
9Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Ambulancia $0 Nuestro plan cubre servicios de ambulancia, que incluyen servicios de
ambulancia terrestre y aérea con aeronaves de ala fija o rotatoria hasta el
centro apropiado más cercano que puede brindar atención solo si se trata de
un miembro con una afección médica por la cual otro medio de transporte
podría poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan.
Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia que no sean
de emergencia.
Nuestro plan también cubre servicios de emergencia, incluso transporte
de emergencia, y atención de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus
territorios hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario.
Para más información, comuníquese con el Servicio para los miembros
o consulte la Evidencia de cobertura.
Transporte $0 Transporte a lugares aprobados como citas médicas. Nuestro plan cubre
el transporte que no sea de emergencia a través del beneficio de MassHealth
(Medicaid).
Se requiere autorización previa.
Cuidado para los pies $0 Nuestro plan cubre los siguientes servicios conforme al beneficio de Medicare:
(servicios de podiatría) • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones
• Exámenes de los y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo en martillo o
pies y tratamiento espolones calcáneos).
• Cuidado de rutina • Cuidado de rutina de los pies para los miembros que padecen
para los pies determinadas afecciones médicas que comprometen las
extremidades inferiores.
Es posible que se apliquen otras normas y limitaciones.
No se requiere autorización previa para servicios proporcionados por un
proveedor contratado, excepto para cirugía podiátrica y servicios de podiatría
proporcionados en un hogar de convalecencia.
10Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Equipos/suministros $0 Nuestro plan cubre equipo médico duradero (DME) y suministros médicos
médicos que incluyen, entre otros, sillas de ruedas, bastones, andadores, pañales para
• Equipo médico adultos, sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS) y suministros
duradero (como para la diabetes. Es posible que se requiera autorización previa.
sillas de ruedas, Nota: Esta no es una lista completa de DME ni de suministros. Para obtener una
oxígeno) lista detallada, llame al Servicio para los miembros.
• Dispositivos
Nuestro plan les proporciona glucómetros y tiras reactivas selectas a nuestros
protésicos
(como aparatos miembros con diabetes de un proveedor preferido. No se requiere autorización
previa para estos productos selectos, pero puede ser necesaria para otros productos.
ortopédicos)
Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros.
• Suministros para
la diabetes
Programas de salud y $0 Nuestro plan cubre los servicios preventivos de Medicare. Estos servicios
bienestar (por ejemplo, se enumeran por separado en la Tabla de beneficios del Capítulo 4 de la
acondicionamiento físico) Evidencia de cobertura. Otros programas de salud y bienestar no están
cubiertos a través del beneficio de Medicare.
Nuestro plan también cubre servicios y programas adicionales a través del
beneficio de MassHealth (Medicaid) incluidos, entre otros, los siguientes:
• Recursos educativos de salud
• Programa para el autocontrol de enfermedades crónicas
• Programa para el autocontrol de la diabetes
• Programa para una alimentación saludable
• Programa para enfermedades cardiovasculares
• Entrevista motivacional
• Acceso a la Línea de Enfermería durante las 24 horas, los 7 días de la
semana (consulte el Capítulo 2 de la Evidencia de cobertura para obtener
más información sobre cómo acceder a la Línea de Enfermería).
No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por
Commonwealth Care Alliance o un proveedor contratado.
11Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Medicamentos de la $0 Nuestro plan cubre los medicamentos de la Parte B de Medicare, como
Parte B de Medicare medicamentos para quimioterapia. Es posible que se apliquen normas de
autorización. Para más información, llame al Servicio para los miembros
o consulte la Evidencia de cobertura.
Atención quiropráctica $0 Nuestro plan cubre la manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación, atención de rutina y otras consultas quiroprácticas.
Se requiere autorización previa.
Atención médica $0 Se requiere autorización previa.
a domicilio
Cirugía ambulatoria $0 Se requiere autorización previa.
Programa de prevención $0 Los servicios del Programa de prevención de la diabetes de Medicare (Medicare
de la diabetes de Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP) estarán cubiertos para los beneficiarios
(MDPP) elegibles de Medicare a través de todos los planes de salud de Medicare.
El MDPP es una intervención estructurada para el cambio conductual de la salud
que proporciona capacitación práctica sobre cambios alimenticios a largo plazo,
aumento de la actividad física y estrategias de resolución de problemas con el fin
de superar desafíos a la hora de sostener la pérdida de peso y llevar un estilo de
vida saludable.
No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un
proveedor contratado.
12Beneficios de medicamentos con receta
Beneficio Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Medicamentos con receta $0 para un Como usted está cubierto por Medicare y MassHealth (Medicaid),
para pacientes externos suministro no tiene gastos de su bolsillo para medicamentos con receta cubiertos
(Fases de la Parte D de de 31 días (genéricos y otros) sin importar en qué etapa de la cobertura de
Medicare: deducible, $0 para un Medicare se encuentre.
cobertura inicial, período suministro de Usted paga $0 por suministro de pedido por correo o diario extendido.
sin cobertura, cobertura en pedidos por correo Si usted ha estado en un centro de atención de enfermería especializada durante
situaciones catastróficas) o diario extendido al menos 90 días, no tendrá ningún copago por medicamentos con receta.
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo
que en una farmacia dentro de la red.
Consulte la Sección III para obtener más información sobre los medicamentos
cubiertos por el beneficio de MassHealth (Medicaid).
Para más información, llame al Servicio para los miembros o consulte la
Evidencia de cobertura.
Tarjeta Healthy Savings $0 Usted recibe una tarjeta con una asignación de $125 cada trimestre para comprar
para comprar ciertos ciertos artículos aprobados por Medicare para uso personal, como suministros de
artículos de venta libre primeros auxilios, suministros para síntomas de resfriado y otros sin una receta.
(OTC) aprobados por No se requiere autorización previa para la compra de artículos cubiertos a
Medicare minoristas contratados.
Para obtener más información sobre los medicamentos OTC cubiertos por el
beneficio de MassHealth (Medicaid), consulte la Sección III en las próximas
páginas.
13SECCIÓN III - RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MASSHEALTH
(MEDICAID)
Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por el beneficio de MassHealth (Medicaid). Para cada beneficio que se
detalla a continuación, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el MassHealth (Medicaid).
Consulte la Sección II para obtener una lista de los servicios integrados cubiertos por nuestro plan conforme al beneficio de Medicare
y MassHealth (Medicaid). La tabla que se muestra a continuación SOLO incluye los servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid).
Debido a que tiene cobertura de Medicare y de MassHealth (Medicaid), no paga gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos.
No se le cobrarán primas, copagos o coseguros por los servicios y medicamentos con receta cubiertos que reciba.
Todas las primas se pagan en su nombre. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no se paga en
su nombre.
Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Acupuntura Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Adaptaciones para la accesibilidad Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
al entorno por MassHealth (Medicaid). Es posible que se requiera autorización previa.
Es posible que se apliquen Para obtener una lista detallada, llame al
algunas normas. Servicio para los miembros.
Atención diurna social Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Comidas a domicilio Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
14Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Compra de alimentos y entrega Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas. Nuestro plan no paga los alimentos.
Cuidado asistencial (atención a largo Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
plazo en un hogar de convalecencia) por MassHealth (Medicaid). Nuestro plan cubre cuidado asistencial
Es posible que se apliquen Si MassHealth (Medicaid) determina que (o atención a largo plazo en un hogar de
algunas normas. usted tiene que pagar un monto pagado convalecencia) sin importar la duración.
por el paciente (PPA) todos los meses, Se requiere autorización previa.
usted es responsable de estos pagos. Si MassHealth (Medicaid) determina que usted
tiene que pagar un monto pagado por el paciente
(PPA) todos los meses, usted es responsable de
estos pagos.
Cuidado para adultos/cuidado para Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
adultos grupal por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Es posible que se apliquen
algunas normas.
Cuidados paliativos Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Es posible que se requiera autorización previa.
algunas normas.
Empleada doméstica o empleada Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
doméstica de cuidado personal por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Es posible que se apliquen
algunas normas.
Encargado de atención personal Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
(PCA) por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Es posible que se apliquen
algunas normas.
15Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Habilitación diurna Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Hospicio Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). No se requiere autorización previa.
algunas normas.
Lavandería Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Medicamentos, incluidos los Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
medicamentos de venta libre por MassHealth (Medicaid). Nuestro plan cubre ciertos medicamentos de
(OTC) y las entregas a domicilio venta libre (OTC) con receta de una persona
de medicamentos previamente autorizada a dar recetas certificada. Por lo
empaquetados. general, solo se cubren los OTC genéricos.
Consulte la Lista de medicamentos completa
de MassHealth (Medicaid). Para obtener más
información, llame al Servicio para los
miembros o visite nuestro sitio web en
http://www.commonwealthcaresco.org.
Orientación para el Alzheimer Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Salud diurna para adultos Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
16Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Servicios continuos de enfermería Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Servicios de compañía Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Servicios de salud conductual Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
de esparcimiento, incluidos la por MassHealth (Medicaid). Es posible que se requiera autorización previa.
estabilización comunitaria en Para más información, llame al Servicio para los
casos de crisis, el programa de miembros o consulte la Evidencia de cobertura.
apoyo comunitario, el tratamiento
psiquiátrico diario, los programas
residenciales de abuso de sustancias,
el programa estructurado de
adicciones para pacientes externos
Es posible que se apliquen
algunas normas.
Servicios de tareas domésticas Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
Es posible que se apliquen por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
algunas normas.
Transporte (que no sea Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
de emergencia) por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Es posible que se apliquen
algunas normas.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
17Aviso de no discriminación
Commonwealth Care Alliance® cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza,
color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Commonwealth Care Alliance no excluye a las personas ni las trata de manera diferente
por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Commonwealth Care Alliance:
• Ofrece ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera efectiva
con nosotros, como lo siguiente:
○ Intérpretes de lenguaje de señas calificados
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo siguiente:
○ Intérpretes calificados
○ Información escrita en otros idiomas
Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles.
Si usted considera que Commonwealth Care Alliance no ha podido proporcionar estos servicios o lo ha discriminado de otra manera
por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante:
Civil Rights Coordinator, Office of General Counsel
30 Winter Street
Boston, MA 02108
Teléfono: 1-617-960-0474, int. 3932, (TTY: 711)
Fax: 1-617-249-0709
Correo electrónico: civilrightscoordinator@commonwealthcare.org
Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo,
el Coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo.
18También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Servicios de interpretación multilingües
English: ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you.
Call 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Spanish (Español): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Chinese (繁體中文): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-610-2273（TTY：711）。
Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-610-2273 (TTY: 711).
French (Français): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.
Appelez le 1-866-610-2273 (ATS: 711).
Vietnamese (Tiếng Việt): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số
1-866-610-2273 (TTY: 711).
German (Deutsch): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen
zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Korean (한한한): 한한: 한한한한 한한한한한 한한, 한한 한한 한한한한 한한한 한한한한 한 한한한한. 1-866-610-2273
(TTY: 711)한한한 한한한 한한한한.
Russian (Русский): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-866-610-2273 (телетайп: 711).
19Arabic ()ﺔﯾﺑرﻌﻟ: ﺔظوﺣﻠﻣ: ﺔﻐﻠﻟا رﻛذا ﺛدﺣﺗﺗ تﻧﻛ اذإ، نﺎﺟﻣﻟﺎﺑ كﻟ رﻓاوﺗﺗ ﺔﯾوﻐﻠﻟا ةدﻋﺎﺳﻣﻟا تﺎﻣدﺧ نﺈﻓ. مﻗرﺑ لﺻﺗا3722-016-668-1 (مﺻﻟا مﻗر فﺗﺎھ
مﻛﺑﻟاو: 117).
Hindi (�ह◌ं द�): �ान द�: य�द आप �ह◌ंद� बोलत ह� त◌ो आपक◌े �लए मफ्त म� भाषा सहायत◌ा से वाएं उपलब्ध ह�। 1-866-610-2273
(TTY: 711) पर कॉल कर�।
Italian (Italiano): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Chiamare il numero 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Portuguese (Português): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para
1-866-610-2273 (TTY: 711).
French Creole (Kreyòl Ayisyen): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.
Rele 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Polish (Polski): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod
numer 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Greek (λληνικά): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι
οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Japanese (日本語): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-610-2273
（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。
Cambodian (ែ◌ខ�រ): ◌្របយត�៖ េ◌បសន�អកនិ�យ ��ែ◌ខ�រ, េ◌ស�ជ◌ំនយែ◌ផក�� េ◌�យម◌ិនគិតឈល
គឺ�ច�នស�បេប រអក។ ច◌ូរ ទរស◌័ព 1-866-610-2273 (TTY: 711)។
Lao/Laotian (ພາສາລາວ): ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ້າພາສາ ລາວ, ການບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາ,
ໂດຍບໍ່ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Gujarati (�જર◌ાત◌ી): �ચના: જો તમે �જરાતી બોલતા હો, તો િન:�લ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ ઉપલબ્ધ છે. ફોન
1-866-610-
2273 (TTY: 711).
20Para obtener más información, comuníquese con el Servicio para los miembros del Programa Senior Care
Options (HMO SNP) al 1-866-610-2273 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o
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