BENEFICIOS PARA USTED MANUAL PARA MIEMBROS ILLINICARE HEALTH PLAN ILLINICARE HEALTH PLAN

 
BENEFICIOS PARA USTED MANUAL PARA MIEMBROS ILLINICARE HEALTH PLAN ILLINICARE HEALTH PLAN
Beneficios para usted

                            Manual para miembros

                                    IlliniCare
                                   Health Plan

                                    IlliniCare
                                   Health Plan
                                 IlliniCare Health Plan
                                 999 Oakmont Plaza Drive
                                   Westmont, IL 60559

                                    www.IlliniCare.com

                Si usted tiene preguntas, por favor llame al Departamento de
                          Servicios para Miembros, al 866-329-4701
                                  (TDD/TTY 866-811-2452)

© 2001 IlliniCare Health Plan.
Todos los derechos reservados.
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Ayuda con el idioma

El IlliniCare ofrece un servicio de idiomas las 24 horas al día, los siete días a la semana.
Este servicio incluye los días feriados y los fines de semana.

Si su médico no habla su idioma ni tampoco tiene nadie que le pueda comunicar con usted
para que lo entienda, por favor comuníquese con el IlliniCare en busca de ayuda. Con un
aviso de siete días por adelantado, podemos hacer arreglos para que un intérprete lo
acompañe a la próxima consulta.

          Para miembros con impedimentos auditivos:
                        Llame al Servicio de retransmisión de Illinois al 7-1-1 o (877) 455-3323
                        Pida al operador que le pase a nosotros al (866) 329-4701
                        IlliniCare TDD: (866) 811-2452

inglés           For help to translate your health coverage benefits and available services,
                 or to assist you with any questions, please call (866) 329-4701

español          Para ayudar a traducir sus beneficios de cobertura de salud y los servicios
                 disponibles, o para contestar cualquier pregunta, llame al (866) 329-4701

ruso             За помощью в переводе вашего здоровья охват льготами и доступные
                 услуги, или помочь Вам с любыми вопросами, просьба звонить по
                 телефону (866) 329-4701

Otros idiomas
Este Manual para Miembros también estará redactado en inglés y en ruso. Usted puede
encontrar esas versiones en nuestro sitio de web al www.IlliniCare.com o puede llamar a
nuestra línea telefónica de Servicios para Miembros al (866) 329-4701.

También este Manual está disponible en la letra braille y en forma de discos compactos
auditivos sin coste alguno.

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¡Bienvenida al IlliniCare!
Estimado Miembro,

El IlliniCare Health Plan (IlliniCare) da a usted la bienvenida a su nuevo plan médico. ¡Estamos
contentos de que usted se haya inscrito con nosotros! Como miembro del IlliniCare, usted
podrá escoger a su propio médico de atención primaria (conocido en inglés por las siglas
“PCP”). Usted también hará un papel activo en su propia atención médica.

El IlliniCare quiere que usted lleve un estilo de vida saludable y le pide que participate
activamente en su salud. Su equipo de salud incluirá a su médico de atención primaria, a los
proveedores especializados, a los coordinadores de cuidados, a los gerentes de casos, al
farmacéutico, y a usted.

El IlliniCare le dará:
    • Más alternativas entre los cuales se puede escoger a los médicos, a los especialistas, y
         los hospitales
    • Un equipo de salud que le ayudará a llevar un estilo de vida saludable e independiente
    • Otros servicios para llevar una vida saludable
    • Formas para que usted comparta su opinión por medio de nuestro consejo consultivo,
         las encuestas y otros métodos de comunicación

Preferimos que usted lea todos los materiales en este paquete. Apunte las preguntas que se le
ocurran. Nuestro objetivo principal es de asegurar que usted reciba atención médica de la más
alta calidad. He aquí algunas ventajas de afiliarse como miembro al IlliniCare.

Fácil de usar. Obtener beneficios del IlliniCare es fácil. Creemos que la mejor forma para
que usted se mantenga saludable es de desarrollar una buena relación con su médico. Por eso
usted ha escogido a un médico PCP. Cuando necesita cuidado, todo lo que tiene que hacer es
llamar a su médico PCP para arreglar una cita con él. Dígale que usted está cubierto por el
IlliniCare. Para el tratamiento de salud psicológica y de abuso de sustancias, usted puede
consultar con cualquier proveedor afiliado sin derivación en el momento de decidir que desee
empezar el tratamiento. Es así de sencillo.

Accesibilidad. Si usted usa una silla de ruedas, un andador, u otro aparato de apoyo y
necesita ayuda para ir al consultorio de su médico, llame a la oficina antes de llegar allí. De
esta forma, alguien estará listo para ayudarlo cuando llegue. Si desea tener ayuda para hablar
con su médico sobre sus necesidades especiales, llame al IlliniCare (866) 329-4701.

          Para miembros con impedimentos auditivos:
                 Llame al Servicio de retransmisión de Illinois al 7-1-1 o (877) 455-3323
                 Pida al operador que le pase a nosotros al (866) 329-4701

Hágale saber a su médico si necesita a un intérprete del idioma de señas para una consulta
médica. Si el médico no dispone de uno, llámenos por lo menos siete días antes de la consulta

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para hacer los arreglos necesarios.

Cuidarse bien de sí mismo. Le animamos a hacer las citas para las exploraciones con
regularidad. Entre los beneficios con IlliniCare se incluyen los siguientes:
   • Pruebas de detección
   • Radiografías diagnósticas
   • Análisis de laboratorio
   • Mamografías
   • Exploraciones oculares
   • Consultas rutinarias para el bienestar

Servicios hospitalarios. Si usted necesita internarse en el hospital, su médico PCP o un
especialista lo internará en el hospital donde tiene afiliación. Una lista de los hospitales del
IlliniCare está disponible en línea www.IlliniCare.com o usted puede llamar a los Servicios para
Miembros.

Derivaciones a los especialistas. Usted puede tener acceso a los especialistas por su
propia cuenta, pero su médico PCP puede ayudarlo a coordinar las derivaciones a los
especialistas, los hospitales, y otros proveedores. Usted no necesita una derivación para recibir
el tratamiento de salud psicológica o para el consumo de sustancias.

Cuidado inmediato y de emergencia. Si usted tiene una enfermedad grave o una lesión
que exige atención inmediata, primero llame a su médico PCP. Ellos conocen mejor sus
antecedentes médicos. Con el IlliniCare, usted tendrá acceso a los servicios médicos las 24
horas al día, los 365 días al año. Usted también puede llamar a nuestra línea de enfermeras
las 24 horas. En caso de una emergencia donde hay posibilidad de riesgo de vida, llame al 911
o vaya a la sala de emergencia más cercana. Si usted se interna en el hospital, llame al
IlliniCare, o haga que otro nos llame, tan pronto como sea posible.

Este Manual le dice cómo obtener la atención médica. Explica cuáles son sus beneficios
médicos y le dice cuándo debe llamar a su médico si necesita atención médica. Usted también
puede llamar a nuestra línea de enfermeras al (866) 329-4701 en caso de tener preguntas o si
necesita ayuda y no puede comunicarse con su proveedor. Sus derechos y sus
responsabilidades figuran en las páginas 28 y 29 de este Manual. Es importante que lea sobre
ellos.

Para informarse en mayor detalle, vaya al www.IlliniCare.com, o llame al 1-866-329-4701.

Anticipamos con placer colaborar con usted para satisfacer todas sus necesidades médicas.

IlliniCare Health Plan

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Índice
  Ayuda con el idioma .............................................................................................................. 2
  ¡Bienvenida al IlliniCare! ............................................................................................................. 3
  Cómo empezar .......................................................................................................................... 7
  Cómo comunicarse con nosotros ................................................................................................. 7
    Resumen de beneficios............................................................................................................ 8
  Comunicaciones del IlliniCare .................................................................................................... 11
  Nuevo miembro inscrito —Transición de Cuidado........................................................................ 11
  Cómo usar su tarjeta médica de identificación del IlliniCare ......................................................... 11
  Médico de Atención Primaria (PCP) ............................................................................................ 12
  Cambiar del médico (PCP) (su doctor) ....................................................................................... 12
Servicios Médicos...................................................................................................... 14
  Varias formas para obtener atención médica .............................................................................. 14
    Médico de Atención Primaria (PCP) ......................................................................................... 14
  Recomendaciones claves para consultas médicas........................................................................ 15
  Cuidados especializados............................................................................................................ 16
  Cuidado urgente ...................................................................................................................... 16
  Cuidado de emergencia ............................................................................................................ 16
    ¿Qué es el cuidado de emergencia? ........................................................................................ 16
    ¿Qué debo hacer en una situación de emergencia? .................................................................. 17
    ¿Cuándo debo acudir a la sala de emergencia? ........................................................................ 17
  Servicios de post-estabilización ................................................................................................. 17
  Línea telefónica de consejos médicos......................................................................................... 18
  Transporte .............................................................................................................................. 18
  Ambulancia ............................................................................................................................. 18
  Servicios quiroprácticos ............................................................................................................ 18
  Servicios de farmacia................................................................................................................ 19
  Servicios dentales .................................................................................................................... 19
  Salud preventiva ...................................................................................................................... 19
  Guía de cuidados preventivos para adultos................................................................................. 20
  Servicios de salud para hombres ............................................................................................... 20
  Servicios de salud para mujeres ................................................................................................ 21
  Mujeres embarazadas y los partos ............................................................................................. 21
  Cesación de fumar ................................................................................................................... 21
  Beneficios oculares................................................................................................................... 22
  Servicios de salud psicológica y el tratamiento del abuso de sustancias ........................................ 22
  Servicios no cubiertos............................................................................................................... 22
Información sobre Programas.................................................................................. 23
                                                                  5
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Servicios de gestión de casos .................................................................................................... 23
    Confidencialidad.................................................................................................................... 23
    Ética profesional ................................................................................................................... 23
    Problemas de salud ............................................................................................................... 24
  Start Smart for Your Health....................................................................................................... 24
  Recursos educativos sobre la salud............................................................................................ 25
  Recursos en línea..................................................................................................................... 25
  Programa CentAccount® ......................................................................................................... 25
  Seguridad en la casa ................................................................................................................ 26
  MemberConnections® ............................................................................................................... 27
  Connections Plus® .................................................................................................................... 27
  Acceso al Cuidado .................................................................................................................... 27
    Citas con los médicos PCP .................................................................................................... 27
    Citas con especialistas ........................................................................................................... 27
    Citas dentales ....................................................................................................................... 28
  Iniciativas para la calidad de atención médica............................................................................. 28
  Programa contra el fraude y el abuso ........................................................................................ 29
  Derechos de miembros ............................................................................................................. 29
  Responsabilidades de miembros ................................................................................................ 30
  Derechos civiles ....................................................................................................................... 30
  Calificaciones de los proveedores e Incentivos para médicos........................................................ 31
  Decisiones médicas .................................................................................................................. 31
  Otro seguro ............................................................................................................................. 30
  Mudarse de domicilio .............................................................................................................. 32
  Actualización de dirección o de número de teléfono .................................................................... 32
  Cuidado fuera del estado .......................................................................................................... 32
  Cuidado fuera del Plan ............................................................................................................. 32
  Directrices anticipadas – Testamentos vitales o Poder permanente para atención médica............... 33
  Encuestas sobre el nivel de satisfacción de miembros ................................................................. 33
  Consejo Consultivo de Miembros ............................................................................................... 33
  Denegación de servicios ........................................................................................................... 33
  Apelaciones/quejas/denuncias................................................................................................... 33
    Denuncias y Quejas............................................................................................................... 34
  Cómo renovar sus beneficios médicos........................................................................................ 35
  Período abierto annual para inscripción ...................................................................................... 35
  Aviso sobre la privacidad y derechos de privacidad ..................................................................... 35
  Cómo usamos o compartimos sus registros médicos ................................................................... 36
  ¿Cuáles son sus derechos?........................................................................................................ 37
  Cómo hacer valer sus derechos ................................................................................................. 39

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Cómo empezar
Lista de pasos que tomar:
    1. Verificar a su médico PCP. Usted puede encontrar los datos sobre su médico (PCP)
       en la tarjeta de identificación de miembro. Si el nombre correcto de su médico PCP no
       figura en su tarjeta, o en caso de que desee cambiar de médicos, rellene el formulario
       para cambiar de médico PCP que se incluía en su paquete de materiales de bienvenida.
       Envíenoslo a la dirección o al número de facsímile que figura a continuación. O llame a
       nuestro departamento de Servicios para Miembros al (866) 329-4701. Usted también
       puede cambiar de médico PCP en línea cuando entra en el portal para miembros. Se
       puede encontrar una lista actualizada de los proveedores del IlliniCare en el
       www.IlliniCare.com.

     2. Escoger a un proveedor de atención médica para mujeres, según necesidad.
        Si usted es mujer, puede escoger a un proveedor de atención médica para mujeres,
        además de su médico PCP. Díganos a quién ha escogido por medio del formulario de
        selección del médico PCP.

     3. Esperar una llamada de bienvenida. Un representante de IlliniCare lo llamará para
        darle la bienvenida al IlliniCare dentro de sus primeros 30 días. También contestará
        todas las preguntas que pueda tener y pedirá que rellene una evaluación de riesgos de
        salud.

Cómo comunicarse con nosotros
Por favor llámenos al (866) 329-4701. El IlliniCare puede ayudarlo las 24 horas al día,
los siete días a la semana. También se ofrece ayuda con el idioma por medio de un
intérprete si hace falta.

Usted puede escribirnos al:

                                                  IlliniCare Health Plan
                                                999 Oakmont Plaza Drive
                                                  Westmont, IL 60559
                                                      1-866-329-4701
                                               1-855-254-1791 (facsímile)

Por favor, asegúrese que visita a nuestro sitio de web para informarse de los beneficios del
plan, la información sobre la salud, y todos nuestros proveedores actuales. También puede
encontrar una lista de acontecimientos en nuestro sitio de web. Se puede repasar este Manual
en línea bajo la pestaña de Miembros. Nuestro sitio de web es www.IlliniCare.com.

Por favor llámenos si necesita ayuda para entender este Manual o prefiere leerlo en otro
idioma o formato, incluso el inglés, el ruso, la letra de tamaño grande, la letra braille, cintas
de audición o discos compactos.

                                                                7
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Servicios para Miembros: (866) 329-4701
www.IlliniCare.com
Después del horario hábil y días feriados
Si necesita consejos médicos y no puede comunicarse con su médico, puede llamar a la línea
de consejos de enfermera del IlliniCare. Ésta es nuestra línea telefónica gratuita de las
enfermeras que están de turno las 24 horas al día (866) 329-4701. Contesta una plantilla de
enfermeras que pueden ayudarlo en cualquier idioma que necesite.

Resumen de Beneficios
Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y es obligatoria la autorización previa
para algunos de ellos.

                                                                                                Cantidad
                                             Médico debe
                                                                         Límites para              del
                                              conseguir
             Servicio                                                     beneficios             copago
                                          autorización previa
                                                                                                   del
                                                 (AP)
                                                                                                miembro
Aborto                                                              Cubierto solamente para    $0
                                                                    salvar la vida de la
                                                                    madre o para víctimas
                                                                    de violación/incesto
Ambulancia por aire                                     Sí                                     $0
Medida de masa ósea                                                                            $0
Servicios quiroprácticos                   Autorización previa      Limitado a la              $0
                                         obligatoria después de     manipulación para la
                                          12 consultas por año      subluxación de la espina
                                                                    dorsal
Exploraciones y análisis de                                                                    $0
laboratorio para el cáncer
colorrectal
Diálisis                                                                                       $0
Anestesia dental                                   Sí                                          $0
Visita al consultorio dental                       Sí                                          $0
Equipo médico duradero                     AP obligatoria para                                 $0
(DME) y materiales                       algunos materiales; su
médicos                                    proveedor hará los
                                          arreglos para éstos.
Servicios en la sala de                                                                        $0
emergencia
Alimentación enteral y                                                                         $0
parenteral a domicilio

                                                                8
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Médico debe                                       Cantidad
                                             conseguir                   Límites para        del copago
             Servicio
                                         autorización previa              beneficios             del
                                                (AP)                                          miembro
 EPSDT (servicios de                                                De 21 años o menores     $0
 detección temprana y
 periódica, diagnósticos, y
 de tratamiento)
 Lentes y exploraciones                                             1 exploración y un par   $0
 oculares                                                           de lentes por año
 Planificación familiar                                                                      $0
 Pruebas genéticas                     Sí                                                    $0
 Audífonos                                                          1 por cada 3 años        $0
 Cuidados médicos a                    Sí                                                    $0
 domicilio
 Hospicio (cuidados                    Sí                                                    $0
 paliativos)
 Cuidados hospitalarios                Sí                                                    $0
 para pacientes internados
 Histerectomía                         Sí                                                    $0
 Servicios de análisis de   AP solamente para las                                            $0
 laboratorio                  pruebas genéticas
 Servicios de salud                    Sí                                                    $0
 psicológica para pacientes
 internados
 Terapias de salud          AP obligatoria después                                           $0
 psicológica para pacientes de 5 consultas por año
 externados, incluso
 tratamiento contra el
 abuso del alcohol y las
 drogas
 Servicios                             Sí                                                    $0
 neuro-psiquiátricos
 Órteses y prósteses          AP obligatoria para                                            $0
                             algunos artículos. Su
                              proveedor hará los
                              arreglos para esto.
 Médico/instalación fuera              Sí                                                    $0
 de la red de proveedores
 Médico/instalación fuera              Sí                                                    $0
 del estado

                                                                9
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Médico debe                                         Cantidad
                                             conseguir                    Límites para         del copago
             Servicio
                                         autorización previa               beneficios              del
                                                (AP)                                            miembro
 Observación                                      Sí                                           $0
 Fisioterapia                                     Sí                                           $0
 Otras terapias para                              Sí                                           $0
 pacientes externados
 (terapia ocupacional y del
 habla, rehabilitación
 cardíaca)
 Control de dolor                                      Sí                                      $0
 Auxiliar del médico o                                                                         $0
 enfermera practicante
 Consulta con el médico                                                                        $0
 Cirujano plástico                                     Sí            Servicios cosméticos no   $0
                                                                     cubiertos
 Servicios de podiatra                  AP obligatoria después                                 $0
                                         de 3 consultas al año
 Pruebas prenatales del                                                                        $0
 VIH
 Drogas de receta médica                                                                       $0
 Servicios de radiología                Algunos tipos exigen la                                $0
                                        AP. Su proveedor hará
                                        los arreglos para esto.
 Estudio del sueño                                                                             $0
 Infusión/inyección                                    Sí                                      $0
 especializada
 Procedimientos para                                                                           $0
 esterilización
 Cirugía electiva                                 Sí                                           $0
 Trasplantes                                      Sí                                           $0
 Transporte                                       Sí                                           $0
 Ecografía - embarazo                   AP obligatoria después                                 $0
                                        de 2 ecografías en un
                                       período de nueve meses
 Ecografías – Todas las                                                                        $0
 demás

                                                                10
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Servicios para Miembros: (866) 329-4701
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Comunicaciones del IlliniCare
   Como valioso miembro del IlliniCare, nos comunicaremos con usted con regularidad. Cuando
   se inscribe con nosotros, recibirá una copia de este Manual. Le llamaremos para realizar una
   evaluación de los riesgos de salud. Asimismo recibirá nuestro noticiero informativo cada
   cuatro meses. También puede recibir una tarjeta postal o una llamada telefónica de
   recordatorio de las exploraciones que necesita. Es importante que comunique a nosotros y al
   Estado para decirnos su dirección y número de teléfono actualizados; así podemos asegurar
   que puede recibir la información que necesita. Nuestro personal siempre se identificará
   cuando lo llamamos o volvemos a llamarlo cuando usted nos llama.

   Nuevo miembro inscrito —Transición de cuidado
   ¿Le atiende ahora un médico que no es proveedor afiliado al IlliniCare? Usted puede seguir
   consultando a ese médico por hasta 90 días después de inscribirse con nosotros. Nos
   responsabilizaremos por todos los servicios con tal de que el médico tenga acreditación de
   Medicaid y que los servicios sean médicamente necesarios. El médico también tiene que
   aceptar nuestro pago.

   Por favor háganos saber los nombres de los médicos no afiliados al IlliniCare a quienes
   consulta. Debemos enterarnos de ellos para hacer arreglos para pagar a sus doctores por los
   servicios y trataremos de celebrar un contrato con ellos para que usted pueda seguir
   consultándolos después de los 90 días. Es importante que nos avise de los nombres de todos
   sus médicos durante la llamada inicial de bienvenida. También puede informar a los Servicios
   para Miembros de esta información o enviarnos la lista.

   Cómo usar su tarjeta médica de identificación del IlliniCare
   Siempre lleve su tarjeta del IlliniCare con usted. Enséñela cada vez que recibe atención
   médica. Es posible que vaya a tener problemas para obtener el cuidado o los medicamentos
   de receta si no lleva la tarjeta de identificación con usted. Si tiene otras tarjetas de
   cobertura de atención médica, llévelas con usted también.

                                                                   Rx US Script
                                                                   BIN: 008019                   MIEMBROS:
                                                                                                 Línea de Servicios para Miembros: 1-866-329-4701
                                                                                                 TDD/TTY 1-866-811-2452
                                                                                                 Línea de enfermeras 1-866-329-4701, 24 horas al día/7 días a la semana Atención
Nombre del miembro:    Jane Doe                                                                  dental/ocular: 1-866-329-4701
N° de Identificación de Medicaid:   XXXXXXXXXXX          Fecha de vigencia:                      PROVEEDORES:
                                                                                                 Consultas para verificar condición de calificado por RVI - Autorización previa:
                                                                                                 1-866-329-4701
Nombre del Médico de Atención Primaria:    John Doe                                              Mesa de consultas para Recetas Médicas de los Estados Unidos: 1-800-460-8988
N° de Médico de Atención Primaria:   XXX-XXX-XXXX                                                Salud de conductas: 1-866-329-4701
                                                                                                 Reclamos médicos:                                      Reclamos de salud psicológica:
Si le sucede una situación de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más        IlliniCare                                                 Cenpatico
cercana (conocida en inglés por sus siglas como la “ER”).                                        Attn: CLAIMS                                               ATTN: CLAIMS
No tiene que comunicarse con el IlliniCare para recibir permiso antes de que le atiendan         P.O. Box 4020                                              P.O. Box 7300
en la Sala de Emergencia. Si no está seguro si necesita acudir a la ER, llame a su médico        Farmington, MO 63640-4402                                  Farmington, MO 63640-3828
de atención primaria o a la enfermera del IlliniCare a la línea telefónica gratuita de
1-866-329-4701 (TDD/TYY 1-866-811-2452).                                                         Información sobre proveedores/reclamos vía el sitio de web: www.IlliniCare.com.
La línea de enfermeras está abierta las 24 horas al día.

                                                                                            11
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Médico de Atención Primaria (PCP)
Su médico PCP es su proveedor de cuidados primarios que tiene las siguientes funciones:
   • Le anima y le instruye sobre las alternativas para llevar un estilo de vida saludable.
   • Le brinda cuidado preventivo y de bienestar.
   • Identifica y trata las condiciones médicas generales que pueda tener.
   • Evalúa la naturaleza de su condición médica y le recomienda al cuidado que necesite.
   • Hace derivaciones a los especialistas en caso de necesidad.

Por lo general, se brinda atención primaria fuera del contexto hospitalario. En caso de que
esté internado en un hospital, su médico PCP podrá orientar o guiar su cuidado, de acuerdo a
la naturaleza de su condición médica.

                                               Su médico PCP será su relación básica para la atención
                                               médica. Por ser relación básica, el médico PCP será su
                                               fuente principal para los cuidados médicos. Le dará
                                               recomendaciones para los especialistas, según necesidad.
                                               También le ayudará a manejar sus condiciones crónicas.
                                               Usted debe tener una relación continua y de confianza
                                               con su médico PCP. Su médico PCP conoce bien sus
                                               antecedentes médicos.

Cambiar del médico PCP (su doctor)
Usted deberá notificarnos cuando cambia de su médico PCP. Se puede hacer un cambio de
varias formas:
    • Llame a los Servicios para Miembros al (866) 329-4701.
    • Notifíquenos vía nuestro sitio de web al rellenar un formulario para “Comunicarse con
       nosotros” al www.IlliniCare.com.
    • Rellene un formulario para cambiar del médico PCP. Se adjunta este formulario en su
       paquete de materiales para miembros nuevos y también está en nuestro sitio de web.
       La siguiente página es un ejemplo de cómo se ve este formulario.

Por favor, tome nota que el IlliniCare quiere que usted establezca una relación médica básica
de largo plazo con su médico PCP. Se hacen cambios de médico PCP a petición y tendrán
efecto el día primero del mes siguiente. Uno de nuestros coordinadores de cuidados consultará
con usted si tiene que hacer más de tres cambios del médico PCP por año. La página siguiente
es un ejemplo de cómo se ve este formulario para cambiar del médico PCP.

                                                                12
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Servicios Médicos
El IlliniCare brinda los siguientes servicios:
         Cuidados por médico:                                        Cuidados hospitalarios:
       • Exploración física anual                                    • Servicios para pacientes
       • Derivaciones a especialistas                                  internados
       • Consultas de bienestar                                      • Servicios para pacientes
       • Diagnósticos y tratamiento                                    externados
       • Inmunizaciones (inyecciones)                                • Análisis de laboratorio
       • Cuidado prenatal y postnatal                                • Radiografías
                                                                     • Estudios diagnósticos
                                                                     • Cuidado de emergencia
                                                                     • Intervenciones quirúrgicas

       Otros servicios cubiertos:                                    Materiales médicos:
       • Tratamiento para • Terapia                                  • Equipo médico duradero
          salud psicológica    ocupacional                           • Materiales médicos desechables
       • Tratamiento para • Hospicio                                 • Aparatos prostéticos
          abuso de          • Cuidado dental
          sustancias
       • Cuidado ocular
       • Fisioterapia
       • Cuidado
          quiropráctico
       • Farmacia

Varias formas para obtener atención médica
Usted puede tener diferentes necesidades para la atención médica. Estas necesidades se
plantearán en momentos distintos por razones distintas. Hay varias formas para obtener la
atención médica, las cuales incluyen:
   • Consultas rutinarias con el médico
   • Consultas para el cuidado urgente
   • Consultas para el cuidado de emergencia
   • Línea de enfermera (la enfermera de turno a las 24 horas)

Por favor, consulte las siguientes secciones para las explicaciones útiles y los ejemplos de
cuándo se debe acudir a cierto lugar de cuidado. Siempre puede llamarnos cuandoquiera si
necesita más ayuda. En casos de emergencia, debe llamar al 9-1-1.

Médico de Atención Primaria (PCP)

Es importante que llame primero a su médico de atención primaria (PCP) cuando necesita
cuidado. Este médico le ayudará a manejar todos los cuidados médicos. Si piensa que necesita
consultar otro doctor, o especialista, hable primero con su médico PCP. Éste le ayudará a

                                                                14
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decidir si necesita consultar a otro doctor. No necesita una derivación de su médico PCP para
obtener la atención de salud psicológica o el tratamiento para abuso de sustancias.

Usted puede escoger a su médico PCP de los que están disponibles. NOTA: Para las mujeres,
usted también puede consultar a un proveedor de atención médica para mujeres (por
ejemplo, un doctor obstetra/ginecólogo o una enfermera partera) sin derivación, además de la
selección de un médico PCP.

Conozca a su médico                                                  Consulte con su médico
Usted escogió o fue asignado a un                                    Siempre llame a su médico PCP cuando
médico PCP del IlliniCare. Su médico                                 necesita atención, a menos que sea una
PCP puede ser uno entre varios tipos de                              emergencia médica. Los siguientes son los
proveedores:                                                         casos cuando debe llamar a su médico
   • Doctor de medicina familiar                                     PCP:
   • Doctor de medicina general                                         • Cuando está enfermo
   • Doctor de medicina interna                                         • Para arreglar citas para
   • Obstetra/Ginecólogo (Las                                               exploraciones anuales y pruebas
       mujeres pueden escoger tanto                                     • Para cancelar o cambiar citas
       un médico PCP como un médico                                     • Para recibir el cuidado después del
       obstetra/ginecólogo)                                                 horario hábil
   • Enfermera practicante                                              • Antes de ir a la sala de emergencia
   • Auxiliar del médico                                                • Para ayuda con las condiciones
                                                                            continuas
Su médico le ayudará con las                                         Su médico es responsable por
siguientes funciones:                                                atención médica:
   • Realizar exploraciones y pone                                      • Conoce sus antecedentes médicos
      inmunizaciones                                                    • Escucha sus preocupaciones
   • Atiende a las enfermedades                                         • Explica cosas de una forma
   • Atiende a las lesiones                                                 comprensible para usted
   • Educa sobre las condiciones                                        • Colabora estrechamente con usted
   • Da receta médica para drogas                                           para que tome las mejores
   • Hace derivaciones a los                                                decisiones con respecto a su cuidad
      especialistas
   • Interna pacientes en el hospital
   • Ofrece cuidado para el embarazo

Recomendaciones claves para consultas médicas
He aquí algunas recomendaciones útiles que debe tener en cuenta antes, durante, y después
de una consulta con su médico PCP:
    • Traiga una lista de preguntas o preocupaciones
    • Traiga su tarjeta de identificación del IlliniCare y una tarjeta de identidad con foto
    • Traiga los registros médicos y de inmunizaciones
    • Describa todos los síntomas y quejas que tiene
    • Haga las preguntas al doctor que pueda tener
                                                                15
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•   Tome notas durante la consulta
      •   Hable de lo que pasará después de la consulta
      •   Haga una cita para una consulta de seguimiento, según necesidad
      •   Haga una cita para las exploraciones anuales
      •   Llame para volver a hacer o cancelar la cita con el médico si no puede acudir a ella.

Cuidados especializados
Un especialista es un médico que trabaja en una especialidad de atención médica, por
ejemplo, el corazón, la piel o los huesos. Su médico de atención primaria puede recomendar
que usted consulte con un especialista en caso de ser necesario. En algunos casos, se podrá
designar a un proveedor de cuidados especializados como su médico de atención primaria,
debido a una condición crónica que usted tenga.

Con el IlliniCare, usted no necesita una derivación para consultar con un especialista, pero es
preferible que usted consulte con su médico PCP primero. Si necesita servicios de salud
psicológica, no necesita una derivación con tal de que consulte con uno de nuestros
proveedores. Si necesita ayuda para obtener una consulta, por favor comuníquese con los
Servicios para Miembros al (866) 329-4701.

Cuidado urgente
El cuidado urgente es el cuidado que necesita más
temprano que una consulta rutinaria con el doctor. El
cuidado urgente no es el cuidado de emergencia. No vaya
a la sala de emergencia en el hospital (ER) en busca del
cuidado urgente a menos que su doctor le mande que
                                                          Ejemplos de problemas que
vaya allá.
                                                          requieren cuidado urgente:
Si necesita el cuidado urgente, llame a su médico PCP o a • Mayoría de huesos rotos
nuestra línea telefónica de consejos por enfermera de 24 • Heridas menores
horas al (866) 329-4701.                                  • Esguinces
                                                          • Moratones
Su médico PCP o la línea de enfermeras le ayudará a       • Sangrado no grave
decidir a dónde debe acudir para que le atiendan. Usted   • Mayoría de reacciones
debe recibir cuidado urgente de los médicos afiliados a      medicamentosas
menos que cuente con nuestra aprobación para consultar • Quemaduras menores
con un médico no afiliado al plan.

Cuidado de emergencia
¿Qué es el cuidado de emergencia?
El cuidado de emergencia es el cuidado que se necesita ahora mismo. Puede ser ocasionado
por una lesión o una enfermedad repentina.

                                                                16
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¿Qué debo hacer en una situación de emergencia?
  • Si es posible, trate de consultar primero con su proveedor afiliado (su médico PCP) en
     busca de ayuda. PERO—sí usted puede acudir al hospital, al médico o a la clínica más
     cercana para recibir el cuidado de emergencia.
  • No necesita una derivación para el cuidado de emergencia.
  • Llame al 9-1-1, o a su departamento de policía o al cuerpo de bomberos local.

¿Cuándo debo acudir a la sala de emergencia?
Si la emergencia es repentina o conlleva riesgo de vida, debe acudir a la sala de emergencia.
Si no está seguro si tiene una emergencia, puede llamar a su médico PCP o a nuestra línea de
enfermeras para preguntar si le conviene acudir a la sala de emergencia.

   Ejemplos de verdaderos casos de emergencia:
    • Estar atragantando           • Sangrado grave o inusitado
    • Dificultad respiratoria      • Pérdida repentina de la vista, del habla o de la
    • Sospecha de envenenamiento     movilidad
    • Rotura grave de huesos       • Lesiones al cuello o a la espalda
    • Sospecha de infarto cardíaco • Pérdida de conocimiento o desmayos
    • Sospecha de derrame cerebral • Ataques convulsivos prolongados o recurrentes
    • Quemaduras graves            • Convulsiones
    • Acometimiento sexual         • Inconciencia
                                   • Temor inmediato de que usted pueda hacerse
                                     daño a sí mismo o a los demás

Servicios de post-estabilización
Éstos son los servicios que se necesitan para mantenerlo a usted estabilizado después de
recibir el cuidado de emergencia. El IlliniCare cubre estos servicios. Se pueden brindar estos
servicios en el contexto hospitalario o en un consultorio. Para una lista de proveedores o
instalaciones que brindan estos servicios, por favor llame a los Servicios para Miembros al
(866) 329-4701.

Algunos consejos útiles que debe tener en cuenta:
     • Si usted tiene una condición de
         salud que sucede a menudo (una
         condición crónica), hable con su                            Por favor, llame a su
         médico PCP para hacer un plan en                            médico PCP o a nuestra
         un caso de emergencia médica.                               línea de enfermeras:
     • Si usted tiene que acudir a un
         hospital o a un proveedor no                                •   Si su condición no es una
         afiliado, llámenos tan pronto como                              emergencia
         sea posible para decirnos lo que                            •   La línea de consejos por
         pasó. Esto es importante para que                               enfermera de 24 horas al
         podamos ayudarlo a arreglar el                                  (866) 329-4701
         cuidado de seguimiento.
     • Recuerdo, sólo se debe ir a la sala
                                                                17
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de emergencia del hospital en casos
               de verdadera emergencia.

Línea telefónica para consejos médicos
Línea de enfermeras del IlliniCare – Estamos                         Temas médicos para la línea de
aquí para usted 24/7                                                 enfermeras:
Todos nosotros tenemos preguntas sobre la salud.                     • Consejos sobre las lesiones
Si usted tiene una pregunta, por favor llame a                          menores
nuestra línea de enfermeras.                                         • Preguntas sobre la glucosa y la
    • Reciba consejos médicos por teléfono de las                       insulina
       enfermeras tituladas                                          • Cómo atender las úlceras por
    • Abierta las 24 horas al día, cada día del año                     presión y las heridas abiertas
    • Ayuda para decidir a dónde se debe acudir en                   • Cómo atender al asma
       busca del cuidado                                             • Cuánta medicina hay que
                                                                        usar/dar
                                                                     • Qué hace si tiene dolor de cabeza
                                                                     • Preguntas sobre el embarazo y
                                                                        temas sobre el cuidado de los
                                                                        bebés
                                                                     • ¡Y más!

Transporte
Si usted necesita que alguien lo lleve de ida a una consulta
médica o de vuelta de la misma, por favor llámenos por lo menos
dos días por adelantado y haremos arreglos para buscar a
alguien que lo lleve. Si necesita que alguien lo acompañe, sí
puede tener a un acompañante. Llame a los Servicios para
Miembros del IlliniCare al (866) 329-4701.

Cuando llama para hacer arreglos para que alguien lo lleve, tendría que hacer una sola
llamada. No solamente se aprobará la petición, sino que colaboraremos directamente con la
compañía de transporte. Una llamada y ya estará todo arreglado.

Ambulancia
La cobertura incluye el servicio de ambulancia para el cuidado de emergencia. También
podremos cubrir este servicio en otros momentos. Usted debe obtener nuestra aprobación
previa para todos los viajes que no sean casos de emergencia. Su proveedor podrá arreglar
esto para usted.

Servicios quiroprácticos
Su cobertura solamente permite la manipulación manual para corregir la espina.

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Servicios de farmacia
El IlliniCare brinda la cobertura de farmacia por medio de nuestro suministrador US Scripts.
Usamos una Lista de Drogas Preferidas (conocida en inglés por sus siglas “PDL”). Una lista
PDL es una lista de las drogas que preferimos que usted utilice. Usted debe comprar las
drogas en una de las farmacias afiliadas de la red. La red abierta de farmacias de US Script
abarca más de 62,000 farmacias de cadena de ventas al por menor y farmacias
independientes. Su extensa red incluye las siguientes tiendas: CVS, Cub, Dominick’s, Fagen,
Farmacias HealthMart, Kmart, Kroger, Meijer, Osco, Target, Walmart, y Walgreen’s.

Si usted está tomando una droga especial que no esté en la lista de drogas preferidas, su
médico puede pedir la reconsideración. Se puede encontrar la lista de drogas preferidas en
nuestro sitio de web. Si no tiene acceso al web, por favor llame a los Servicios para Miembros
y le enviaremos una copia impresa. Si usted es un miembro de afiliación nueva al IlliniCare,
puede seguir con cualquier medicamente que esté tomando actualmente por los primeros 90
días con nosotros. Como otro beneficio más, no tendría ningún copago.

El IlliniCare tiene una nueva opción para usted y eso es nuestro programa de pedidos por
correo. Usted puede recibir un surtido de 90 días (surtido de 3 meses) de las drogas que toma
todos los días. Usted puede encontrar una lista de las drogas cubiertas en la sección de
farmacia en nuestro sitio de web al www.IlliniCare.com. También puede llamar al IlliniCare si
tiene preguntas. Si le gustaría usar el programa de pedidos por correo, hay un formulario en el
paquete de materiales de bienvenida. Su médico también puede dar la receta médica por
teléfono, llamando a nuestra farmacia de pedidos por correo directamente si éste llama al Rx
Direct al 1-800-785-4197.

Servicios dentales
Un nuevo beneficio que el IlliniCare le brinda a usted es que usted puede recibir una
limpieza y una exploración dental cada año. Usted también tiene cobertura para las
radiografías y los empastes. El cuidado dental inferior puede tener un efecto negativo
sobre su salud física. Por favor, recuerde que tiene que hacer una cita para una exploración
dental. Usamos a los proveedores por medio de nuestro proveedor dental, DentaQuest.
Usted puede encontrar un dentista afiliado en nuestro sitio de web www.IlliniCare.com o
llame a los Servicios para Miembros de IlliniCare al (866) 329-4701.

Salud preventiva
El IlliniCare le anima a usted a cuidarse de sí mismo al recibir servicios preventivos de salud,
tales como:
    • Inmunizaciones. Algunas de éstas incluyen la vacuna antigripal, la vacuna contra
         tétanos, y la vacuna antineumocócica.
    • Mamografías, Prueba de Papanicolaou, y Prueba de detección de Clamidia.
         Las mujeres deben tener mamografías y pruebas de Papanicolaou. Estas pruebas
         sencillas pueden determinar si se está desarrollando el cáncer. Hallar y tratar el cáncer
         temprano son las claves para el tratamiento exitoso.
    • Prueba de detección para la próstata. Los hombres deben tener esta prueba a
                                                                19
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partir de los 50 años de edad.
     •    Pruebas de detección con regularidad. Las personas con enfermedades crónicas,
          tal como la diabetes y la alta tensión arterial, necesitan pruebas de detección con
          regularidad para asegurar que la condición está controlada.
     •    Cesación de fumar. Para mejorar su salud en general, es mejor dejar de fumar.

Una lista de directrices para la salud preventiva para adultos está disponible en nuestro sitio
de web al www.IlliniCare.com.

Guía de cuidados preventivos para adultos
La tabla a continuación muestra algunas de las pruebas y exploraciones preventivas que se
recomiendan. Su médico de PCP también sabrá cuáles son los servicios preventivos que
necesita.

Edad/Género                    Servicio preventivo recomendado
 Masculino, entre              Exploración física por año, vacuna contra tétanos
   21-34 años
 Femenino, entre               Exploración física por año, prueba de detección del cáncer cervical,
   21-34 años                  prueba de Papanicolaou, prueba de detección de clamidia, de virus de
                               papiloma humano [VPH] (si menor de los 26 años), vacuna de refuerzo
                               contra tétanos-difteria, mamografía (cada 3 años a los 20 años+)
  Masculino, entre             Exploración física por año, prueba de colesterol, vacuna contra tétanos
      35-49
  Femenino, entre              Exploración física por año, prueba de detección del cáncer cervical,
      35-49                    prueba de Papanicolaou, prueba de colesterol, mamografía (a los 40
                               años+)
  Masculino, entre             Exploración física por año, prueba de colesterol, exploración de la
      50-64                    próstata, vacuna de refuerzo contra tétanos-difteria
  Femenino, entre              Exploración física por año, prueba de Papanicolaou, prueba de
      50-64                    colesterol, mamografía

Servicios de salud para hombres
Hay muchas cuestiones que pueden tener un efecto sobre la salud de los hombres. Haga
citas con regularidad para consultas rutinarias sobre su salud con el fin de identificar los
problemas temprano y ayudarlo a llevar una vida más saludable. Su médico PCP le atenderá
a base de sus antecedentes familiares, los factores de riesgo, y su estilo de vida.

Se puede hablar de varias cuestiones, entre las cuales figurarán la dieta y el ejercicio, la
presión arterial, las pruebas de detección para el cáncer de la próstata y del colon, junto con
el consumo de tabaco y de alcohol. Su médico PCP también hablará con usted sobre otras
cuestiones de salud y le dirá cómo mejorar su bienestar en general.

El cáncer de la próstata es una de las causas principales de la muerte por cáncer en los
hombres. Es un cáncer de lento crecimiento. Los hombres necesitan exploraciones anuales
                                                                20
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para hallar y tratar esta enfermedad temprano. Las exploraciones y las consultas con el
médico PCP con regularidad pueden marcar toda la diferencia.

Servicios de salud para mujeres
La salud de las mujeres es muy importante. Las mujeres necesitan servicios de salud
especiales para llevar una vida saludable. Éstos incluyen los siguientes servicios:
   • Exploraciones físicas anuales
   • Pruebas de Papanicolaou anuales
   • Exploraciones del seno
   • Pruebas de detección de clamidia
   • Pruebas de enfermedades de transmisión sexual (conocidas en inglés por sus siglas
       “STD”)

Usted no necesita una derivación de su médico para consultar con un especialista para estos
servicios. Si usted consulta con un doctor que no sea su médico PCP para la planificación
familiar o para otro servicio de atención médica para mujeres, asegúrese siempre que se le
mandan los resultados a su médico PCP. Si una exploración o una prueba de detección
muestra que se ha desarrollado un problema de salud, se puede hacer otras pruebas. Hallar y
tratar los problemas temprano es la clave para un resultado exitoso.

Mujeres embarazadas y los partos
Si usted se queda embarazada, por favor comuníquese con nosotros de forma inmediata,
llamando al (866) 329-4701. Podemos inscribirle en nuestro programa Start Smart for Your
Baby®. Este programa tiene el objetivo de asegurar que usted recibe el cuidado adicional
que necesita. Ofrecemos la gestión de casos para ayudarla a tener un embarazo saludable.

Hable con su médico sobre a qué hospital piensa acudir cuando llegue la hora para dar a luz a
su bebé. También hable con su médico si piensa viajar en el último mes del embarazo.
Nosotros queremos que tenga un parto saludable y es posible que no sea un momento apto
para hacer un viaje. Su médico conoce los antecedentes y es el mejor proveedor para
ayudarla a tener un parto saludable. No salga fuera del área para dar a luz a su bebé a menos
que cuente con la aprobación del IlliniCare.

Cesación de fumar
¿Está listo para dejar de fumar? Podemos ayudarlo a hacerlo de esta forma: Dígale a su
médico de PCP que desea dejar de fumar. El IlliniCare cubre los siguientes medicamentos con
una receta escrita por su médico PCP.
   • Parches de nicotina
   • Inhalantes/atomizadores nasales genéricos
   • Zyban genérico

Usted puede ayudarse a sí mismo de esta forma: Llame a la Illinois Tobacco QUIT LINE al:
   • (866) QUIT YES (784-8937) de voz
   • (800) 501-1068, TDD/TTY para los con impedimentos auditivos
                                                                21
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Servicios para Miembros: (866) 329-4701
www.IlliniCare.com
Ellos le ayudarán a elaborar un plan para intentar dejar de fumar, el cual puede incluir la
consejería por teléfono para ayudarlo. La estadística confirma que una combinación de
medicamentos y la consejería produce el índice más alto de resultados exitosos.

Beneficios oculares
El IlliniCare colabora con nuestro proveedor ocular OptiCare para ofrecerle una amplia red
de proveedores oculares. Brindamos exploraciones y un extenso surtido
de monturas para lentes a todos nuestros miembros. Se le permite a
usted una exploración ocular rutinaria y un par de lentes cada 12
meses.

Para encontrar a un proveedor ocular del IlliniCare, llame a los Servicios
para Miembros del IlliniCare al (866) 329-4701 o vaya a nuestra guía en
línea al www.IlliniCare.com. Vaya a “Localizar a un Proveedor.”

Servicios de salud psicológica y el tratamiento del abuso de sustancias
El IlliniCare brinda servicios de salud psicológica y el tratamiento para el abuso de sustancias.
Si usted necesita estos servicios, llámenos al (866) 329-4701. También puede ir a nuestro sitio
de web y fácilmente escoger al proveedor a quien desee consultar.

Acceso
Estamos aquí las 24 horas al día, 7 días a la semana, para asegurar que satisfacemos todas
sus necesidades. Atendemos a su llamada en privado. Puede hablar con una persona real.
Nuestro personal colaborará con usted para asegurar que se satisfacen todas las necesidades
de salud física, la salud psicológica y el tratamiento para el abuso de sustancias. Nuestro
personal puede ayudar a coordinar su cuidado, pero si sufre una emergencia con riesgo de
vida, por favor vaya a la sala de emergencia del hospital más cercano.

Para informarse en mayor detalle sobre su proveedor, vaya a nuestro sitio de web al
www.IlliniCare.com o llámenos. Usted puede ver allí si encuentra a su proveedor entre los que
están en la lista y puede informarse de mucho más.

Servicios no cubiertos
Algunos servicios no están cubiertos por el programa de Medicaid del Estado que brinda el
IlliniCare. Éstos incluyen, pero sin quedar limitados, a los siguientes:
     • Cirugía cosmética electiva
     • Tratamiento de la infertilidad
     • Servicios que son experimentales por naturaleza
     • Servicios que no son médicamente necesarios
     • Abortos electivos
     • Ciertos servicios dentales

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