Resumen de Beneficios - Del 01 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 Elderplan Extra Help (HMO)
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2021
Resumen de Beneficios
Elderplan Extra Help (HMO)
Del 01 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021
H3347_EPS16877_MResumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Fecha de entrada en vigencia propuesta _____/_____/_________
Proveedor de atención primaria
Nombre ________________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________________
Número de teléfono (_________) ____________________________________________________
Nombre del representante de ventas
____________________________________________________________________________________________
Números de teléfono importantes
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Servicios para los Miembros
1-800-353-3765, TTY 711,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana
2Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Resumen de Beneficios
para Elderplan Extra Help (HMO)
Del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 �
Bronx, Kings, New York, Queens y Westchester
1Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Acerca de Elderplan
Elderplan es una organización sin fines de lucro fundada aquí
mismo en New York. Nuestro objetivo principal es garantizar que
los miembros de nuestra comunidad reciban la atención y el apoyo
que merecen. Es por eso que ofrecemos una variedad de planes
Medicare Advantage diseñados para adaptarse a las necesidades
cambiantes de los beneficiarios de Medicare y aquellos con doble
elegibilidad para Medicare y Medicaid en cada nivel de salud.
Elderplan es miembro de MJHS Health System, una organización sin
fines de lucro fundada por las Cuatro Damas de Brooklyn en 1907,
basada en los valores centrales de compasión, dignidad y respeto.
Elderplan se enorgullece de atender a personas de cualquier raza,
origen étnico, creencia, nacionalidad, identidad o expresión de
género, orientación sexual o estado militar.
2Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Elderplan Extra Help (HMO)
Descripción general
del plan
Un plan diseñado para los Además, disfrutará del beneficio
beneficiarios de Medicare que fue de productos de venta libre (OTC)
creado para ofrecer un poco de que ahora incluye determinados
ayuda adicional en el pago de su productos alimenticios y
cobertura médica. Usted recibe relacionados con la salud. El plan
la atención médica que necesita también brinda un beneficio
con una prima baja y copagos de acondicionamiento físico
bajos. Las personas que reciben el (acceso a un gimnasio) y servicios
Subsidio por bajos ingresos (LIS) odontológicos integrales.
disfrutan de ahorros adicionales en Y al pagar menos por la cobertura
la cobertura para medicamentos de Medicare, tendrá más dinero
con receta. para gastar en las cosas que
disfruta.
3Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Contenido
Sección I: Introducción al Resumen de Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
• Información de contacto de Elderplan
• ¿Quién puede inscribirse?
• Información útil sobre Medicare
• Información acerca de Elderplan Extra Help
Sección II: Resumen de Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
• Prima mensual, deducible y costos máximos que paga de su bolsillo �
• Beneficios cubiertos por Medicare
• Beneficios de medicamentos con receta
• Otros beneficios cubiertos
4Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Beneficios en un Vistazo �
Deducible de la Parte B
Consultas con médicos
(atención primaria)
Acupuntura
Examen de rutina de la vista $0
Examen auditivo de rutina
Programa de acondicionamiento
físico Silver&Fit®
Acceso a la atención
de Teladoc® 24/7
Atención de especialistas
$35
Podiatría de rutina
Beneficio de productos de hasta
venta libre (OTC) $55 cada trimestre
¡Utilice su beneficio de OTC para comprar también
productos alimenticios!**
5Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
* Para los miembros elegibles (con ciertas afecciones crónicas),
los Beneficios complementarios especiales para personas con
enfermedades crónicas (beneficio de alimentos) se combinan con el
beneficio de OTC para cubrir determinados alimentos como parte de la
asignación mensual de OTC. Los miembros elegibles serán notificados y
recibirán instrucciones sobre cómo acceder al beneficio.
6Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Sección I: Introducción al Resumen
de Beneficios
Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y
Medicaid. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del
contrato. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare
puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben continuar
pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga de otro modo
Medicaid.
Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que
usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos
ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa
de los servicios que cubrimos, consulte la Evidencia de Cobertura
para 2021 de Elderplan Extra Help (HMO). Encontrará una copia de la
Evidencia de Cobertura en nuestro sitio web www.elderplan.org.
7Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
Información de contacto de Elderplan
Horario de atención de Elderplan Extra Help
• Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos
los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.
• Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.
Números de teléfono y sitio web de Elderplan Extra Help
• Si es miembro de este plan, llámenos sin cargo al
1-800-353-3765. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El
horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de
la semana.
• Si no es miembro de este plan, llámenos sin cargo al
1-866-695-8101. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El
horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de
la semana.
• Nuestro sitio web: www.elderplan.org.
Este documento está disponible en Español gratuitamente.
Para obtener información adicional, llame a Servicios para los
Miembros al 1-800-353-3765. (Los usuarios de TTY deben
llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los 7 días de la semana. Esta información también está
disponible en distintos formatos, como braille u otros formatos
alternativos. Llame a Servicios para los Miembros al número
que figura anteriormente si necesita información del plan en otro
idioma o formato.
8Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021 �
¿Quién puede inscribirse? �
Para inscribirse en Elderplan
Extra Help (HMO), debe
tener derecho a la Parte A de
Medicare, estar inscrito en la
Parte B de Medicare y residir
en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio
incluye los siguientes
condados del estado de New
York: Condados de Bronx,
Kings, New York, Queens y
Westchester.
9Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Información útil sobre Medicare
Tiene opciones para obtener • Puede comparar Elderplan
los beneficios de Medicare Extra Help y Medicare
original utilizando este
• Una opción es obtener los
Resumen de Beneficios.
beneficios de Medicare a
Las tablas de este folleto
través de Medicare original
enumeran algunos beneficios
(Medicare con pago por
importantes de salud.
servicio). Medicare original es
Para cada beneficio, usted
administrado directamente
puede ver lo que cubre
por el gobierno federal.
nuestro plan. Nuestros
• Otra opción es obtener los miembros reciben todos los
beneficios de Medicare beneficios que ofrece el plan
mediante un plan de salud de de Medicare original. Los
Medicare (como por ejemplo, beneficios cubiertos pueden
Elderplan Extra Help (HMO)). cambiar año a año.
Consejos para comparar las
opciones de Medicare
Este folleto del Resumen
de Beneficios describe
brevemente los servicios que
cubre Elderplan Extra Help
(HMO) y lo que usted debe
pagar.
10Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
• Si desea obtener más • Si desea comparar nuestro
información sobre la cobertura plan con otros planes de
y los costos de Medicare salud de Medicare, pídales
original, consulte el manual a los otros planes que le
vigente “Medicare & You” brinden el folleto sobre su
(Medicare y usted). Puede Resumen de Beneficios. O
consultarlo en línea en bien utilice el buscador de
http://www.medicare.gov planes de Medicare que está
o solicitar una copia impresa disponible en
llamando al 1-800-MEDICARE http://www.medicare.gov.
(1-800-633-4227), durante
las 24 horas, los 7 días de
la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
11Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Información acerca de Elderplan
Extra Help
Requisitos de elegibilidad obtener los medicamentos con
para nuestro plan receta cubiertos de la Parte D.
Puede consultar el Directorio
• Debe tener las Partes A y B
de proveedores y farmacias
de Medicare.
del plan en nuestro sitio web
• Debe vivir en el área de www.elderplan.org o bien,
servicio del plan: Condados puede llamarnos y solicitarnos
de Bronx, Kings, New York, que le enviemos una copia del
Queens y Westchester. Directorio de proveedores y
• Debe ser ciudadano de los farmacias.
Estados Unidos o tener
presencia legal en los ¿Qué cubrimos?
Estados Unidos. Al igual que todos los planes
¿Qué médicos, hospitales y de salud de Medicare,
farmacias puedo usar? cubrimos todo lo que cubre
Medicare original, y más.
Elderplan Extra Help (HMO)
cuenta con una red de • Los miembros disfrutan
médicos, hospitales, farmacias de todos los beneficios
y otros proveedores. Si cubiertos por Medicare
consulta a los proveedores que original.
no pertenecen a nuestra red, • Los miembros también
es posible que no cubramos obtienen más de lo que
esos servicios, excepto en cubre Medicare original. En
casos de emergencia. Como este folleto, se describen
norma general, debe usar algunos de los beneficios
las farmacias de la red para adicionales.
12Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
• Cubrimos los medicamentos Más adelante en este
de la Parte D. Además, documento, analizaremos
cubrimos los medicamentos las etapas de pago de
de la Parte B, como los medicamentos y los niveles
medicamentos para de costo compartido del
quimioterapia y algunos plan. Las etapas de pago de
medicamentos administrados medicamentos son Etapa del
por su proveedor. deducible, Etapa de cobertura
Puede consultar el formulario inicial, Etapa del período sin
completo del plan (lista de cobertura y Etapa de cobertura
medicamentos con receta de la en situaciones catastróficas.
Parte D) y las restricciones en Todos los medicamentos de
nuestro sitio web, la Lista de medicamentos del
www.elderplan.org. También plan se encuentran en uno
puede llamarnos y le enviaremos de los cinco niveles de costo
una copia del formulario. compartido:
• Nivel 1: medicamentos
¿Cómo calculo el costo de los
genéricos preferidos (nivel de
medicamentos?
costo compartido más bajo)
El monto que usted paga por
• Nivel 2: medicamentos
los medicamentos depende
genéricos
del medicamento que tome,
de la “etapa de pago de • Nivel 3: medicamentos de
medicamentos” en la que usted marca preferidos
se encuentra y de los niveles • Nivel 4: Medicamentos no
de costo compartido del plan. preferidos
13Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
• Nivel 5: medicamentos de programa de “Ayuda adicional”
nivel especializados (nivel de y los Programas estatales de
costo compartido más alto) asistencia farmacéutica. Para
Hay programas que ayudan obtener más información,
a las personas con recursos consulte la Evidencia de
limitados a pagar los Cobertura (Sección 7 del
medicamentos. Entre estos Capítulo 2).
programas, se incluyen el
14Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Sección II: Resumen de Beneficios
Los siguientes son los costos de atención médica de Elderplan
Extra Help.
Elderplan Extra Help (HMO)
Además, debe continuar
Prima mensual
$25.30 pagando su prima de la Parte B
(Prima de la Parte D)
de Medicare.
Deducible de la
$0
Parte B
Al igual que todos los planes de
salud de Medicare, nuestro plan
lo protege estableciendo límites
anuales en los costos que paga
de su bolsillo por la atención
médica y hospitalaria que reciba.
Si alcanza el límite de costos
que paga de su bolsillo, seguirá
Gastos máximos que
$7,550 recibiendo los servicios médicos
paga de su bolsillo
y hospitalarios cubiertos, y
nosotros pagaremos el costo
total el resto del año.
Recuerde que debe seguir
pagando las primas del plan y
los costos compartidos de los
medicamentos con receta de la
Parte D.
15Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Usted paga por
Servicios admisión:
hospitalarios
• Días 1 a 5: copago Se requiere
para
de $350 por día. autorización.
pacientes
internos • Día 6 en adelante:
$0 copago por día.
Necesita
atención en Servicios
un hospital hospitalarios
para Coseguro del 20%
pacientes
externos
Centro
quirúrgico
Coseguro del 20%
ambulatorio
(ASC)
16Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Este beneficio
también está
disponible a
Proveedores través de la
Copago de $0 para
de atención Telesalud. Para
cada consulta.
primaria obtener más
detalles, llame
a su proveedor
actual.
Este beneficio
Desea
también está
consultar a
Copago de $35 para disponible a
un médico
cada consulta. través de la
Especialistas Copago de $10 Telesalud. Para
para servicios de obtener más
Telesalud. detalles, llame
a su proveedor
actual.
Enfermeros Solo se requiere
practicantes Copago de $35 para autorización para
y auxiliares cada consulta. las consultas en
médicos el hogar.
17Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Este examen
está cubierto
Copago de $0 por además del
cada consulta para “Examen de
el examen físico bienvenida a
anual. Medicare” y la
Desea “Consulta de
consultar a salud anual”.
Atención
un médico
preventiva Los servicios
(continua-
ción) de atención
preventiva
pueden estar
$0 copago.
cubiertos
por Medicare
durante el año
del beneficio.
18Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
• Prueba de detección de aneurisma
aórtico abdominal
• Detección y orientación de abuso de
alcohol
• Consulta anual de bienestar
• Medición de la masa ósea
• Prueba de detección de cáncer de
mama (mamografía)
Desea • Enfermedad cardiovascular (terapia
Atención del comportamiento)
consultar a
preventiva
un médico • Prueba de detección cardiovascular
(continua-
(continua- • Prueba de detección de cáncer de
ción)
ción) cuello de útero y de vagina
• Pruebas de detección de cáncer
colorrectal
- Pruebas de ADN en heces
multiobjetivo
- Pruebas con enemas de bario
- Colonoscopias de detección
- Análisis de sangre oculta en la
materia fecal
19Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
- Prueba de detección de
sigmoidoscopias flexibles
• Prueba de detección de depresión
• Prueba de detección de diabetes y
asesoramiento
• Capacitación para el autocontrol de
la diabetes cubierta por Medicare
• Pruebas de glaucoma
Desea • Prueba de detección de infección por
Atención el virus de la hepatitis B (HBV)
consultar a
preventiva
un médico • Prueba de detección de hepatitis C
(continua-
(continua- • Prueba de detección del VIH
ción)
ción) • Pruebas de detección de cáncer de
pulmón
• Servicios de tratamiento médico
nutricional
• Pruebas de detección de obesidad y
asesoramiento
• Pruebas de detección de cáncer de
próstata (PSA)
• Examen físico de rutina
20Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
• Pruebas de detección de infecciones
de transmisión sexual (ETS) y
asesoramiento
• Asesoramiento para dejar de fumar
Desea
Atención (asesoramiento para personas que no
consultar a
preventiva presentan signos de enfermedades
un médico
(continua- relacionadas con el tabaco)
(continua-
ción) • Vacunas, incluidas vacunas
ción)
antigripales, contra la hepatitis B y el
neumococo
• Consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” (única vez)
21Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
No se
Copago de $90 por
requiere costo
cada consulta en la
Atención de compartido
sala de emergencias
emergencia en caso de ser
cubierta por
internado dentro
Medicare.
de las 24 horas.
Necesita Este beneficio
atención de también está
emergencia Copago de $35 para disponible a
cada consulta. través de la
Atención de
Copago de $10 Telesalud. Para
urgencia
para servicios de obtener más
Telesalud. detalles, llame
a su proveedor
actual.
22Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Servicios de
diagnóstico/
análisis de
laboratorio de
diagnóstico/
diagnóstico
por imágenes
Necesita • Servicios de
exámenes laboratorio Copago de $0 para cada servicio.
médicos cubiertos
por
Medicare
• Servicios de
exámenes
de sangre
para pacien-
tes externos
23Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Servicios de
diagnóstico/
análisis de
laboratorio de
Necesita
diagnóstico/
exámenes
diagnóstico
médicos Copago de $35 para cada servicio.
por imágenes
(continua-
• Procedi-
ción)
mientos y
exámenes
de
diagnóstico
24Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Servicios de
diagnóstico/
análisis de
Necesita laboratorio de
exámenes diagnóstico/
médicos diagnóstico Copago de $20 para cada consulta.
(continua- por imágenes
ción) • Radiografías
para
pacientes
externos
25Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Servicios de
diagnóstico/
análisis de
laboratorio de
diagnóstico/
diagnóstico
por imágenes
• Servicios de
Necesita
radiología
exámenes
terapéutica
médicos Coseguro del 20% para cada consulta.
(como
(continua-
radioterapia
ción)
contra el
cáncer)
• Servicios
radiológicos
de
diagnóstico
(como MRI
y CT)
26Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Copago de $35 para
cada uno de los
exámenes auditivos
de diagnóstico
cubiertos por
Exámenes Medicare.
auditivos Puede recibir un
Copago de $0
examen auditivo
para los exámenes
(de rutina) no
Necesita auditivos (de rutina)
cubierto por
atención no cubiertos por
Medicare cada
auditiva Medicare.
tres años.
Máximo de $500
para un solo oído
Se requiere de
cada 3 años.
autorización de
Copago de $0
Audífonos un médico o
por evaluación/
especialista para
adaptación de
los audífonos.
audífonos cada 3
años.
27Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
$0 por cobertura
de servicios
odontológicos
preventivos
Servicios complementarios,
odontológicos limitada a
preventivos determinados
códigos de servicio
de las categorías
Necesita que figuran a
atención continuación.
odontológica La cobertura Servicios
(continua- de servicios odontológicos
ción) odontológicos integrales com-
integrales plementarios.
complementarios La frecuencia de
Servicios
se limita a los beneficios
odontológicos
determinados puede estar
integrales
códigos de servicio limitada según
seleccionados las pautas de
de las categorías la Asociación
que figuran a Dental
continuación: Estadounidense.
28Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Necesita Servicios Coseguro del 20% Se necesita
atención odontológicos para los servicios remisión para
odontológica integrales odontológicos los servicios
(continua- (continua- integrales cubiertos odontológicos
ción) ción) por Medicare. integrales.
29Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios preventivos y de diagnóstico
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Examen bucal periódico Sin cargo Una vez cada 6 meses
Examen bucal limitado Sin cargo Una vez cada 6 meses
Examen bucal completo Sin cargo Una vez cada 6 meses
Examen bucal centrado en
Sin cargo Una vez cada 6 meses
el problema
Examen de seguimiento Sin cargo Una vez cada 6 meses
Examen periodontal
Sin cargo Una vez cada 6 meses
integral
Serie completa de
Sin cargo Una vez cada 36 meses
radiografías
Radiografía periapical Sin cargo Una vez cada 12 meses
Radiografía periapical,
Sin cargo Una vez cada 12 meses
cada placa adicional
Radiografía oclusal Sin cargo Una vez cada 12 meses
Radiografía de
Sin cargo Una vez cada 12 meses
proyección 2D
Radiografía de aleta de
Sin cargo Una vez cada 12 meses
mordida, una sola imagen
Radiografía de aleta de
Sin cargo Una vez cada 12 meses
mordida, dos imágenes
Radiografía de aleta de
Sin cargo Una vez cada 12 meses
mordida, tres imágenes
30Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios preventivos y de diagnóstico (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Radiografía de aleta de
Sin cargo Una vez cada 12 meses
mordida, cuatro imágenes
Radiografías verticales de
aleta de mordida, de siete Sin cargo Una vez cada 12 meses
a ocho imágenes
Radiografía panorámica Sin cargo Una vez cada 12 meses
Radiografía cefalométrica Sin cargo Una vez cada 12 meses
Imágenes fotográficas 2D Sin cargo Una vez cada 12 meses
Profilaxis (limpieza),
Sin cargo Una vez cada 6 meses
adultos
Profilaxis (limpieza), niños Sin cargo Una vez cada 6 meses
Servicios integrales
Servicios de restauración
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Empaste de amalgama: Una vez cada 24 meses,
Sin cargo
una superficie por diente
Empaste de plata: dos Una vez cada 24 meses,
Sin cargo
superficies por diente
Empaste de plata: tres Una vez cada 24 meses,
Sin cargo
superficies por diente
31Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de restauración (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Empaste de plata: cuatro Una vez cada 24 meses,
Sin cargo
o más superficies por diente
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: una superficie, Sin cargo
por diente
frontal
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: dos superficies, Sin cargo
por diente
frontal
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: tres superficies, Sin cargo
por diente
frontal
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: cuatro o más Sin cargo
por diente
superficies, frontal
Corona del color del Una vez cada 24 meses,
Sin cargo
diente: frontal por diente
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: una superficie, Sin cargo
por diente
trasera
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: dos superficies, Sin cargo
por diente
trasera
32Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de restauración (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: tres superficies, Sin cargo
por diente
trasera
Empastes del color del
Una vez cada 24 meses,
diente: cuatro o más Sin cargo
por diente
superficies, trasera
Incrustación: metálica, Una vez cada 60 meses,
$150
una superficie por diente
Incrustación: metálica, Una vez cada 60 meses,
$150
dos superficies por diente
Incrustación: metálica, Una vez cada 60 meses,
$150
tres o más superficies por diente
Restauración: metálica, Una vez cada 60 meses,
$150
dos superficies por diente
Incrustación: porcelana/ Una vez cada 60 meses,
$150
cerámica, dos superficies por diente
Incrustación: porcelana/
Una vez cada 60 meses,
cerámica, tres o más $150
por diente
superficies
Corona: del color del Una vez cada 60 meses,
$150
diente por diente
Corona: 3/4 del color del Una vez cada 60 meses,
$150
diente por diente
33Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de restauración (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Corona: del color del diente Una vez cada 60 meses,
$150
con metal muy noble por diente
Corona: del color del
Una vez cada 60 meses,
diente con metal $150
por diente
predominantemente base
Corona: del color del Una vez cada 60 meses,
$150
diente con metal noble por diente
Corona: sustrato de Una vez cada 60 meses,
$150
porcelana/cerámica por diente
Corona: porcelana fundida Una vez cada 60 meses,
$150
a metal altamente noble por diente
Corona: porcelana fundida Una vez cada 60 meses,
$150
a metal base predominante por diente
Corona: porcelana fundida Una vez cada 60 meses,
$150
a metal noble por diente
Corona: metal altamente
Una vez cada 60 meses,
noble completamente $150
por diente
fundido
Corona: metal base
Una vez cada 60 meses,
predominante $150
por diente
completamente fundido
Corona: metal noble Una vez cada 60 meses,
$150
completamente fundido por diente
34Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de restauración (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Recementado o
reconstitución: Una vez cada 6 meses,
Sin cargo
incrustación, restauración por diente
o laminado
Recementado o Una vez cada 6 meses,
Sin cargo
reconstitución de corona por diente
Recolocación de un
Una vez cada 6 meses,
fragmento de una pieza Sin cargo
por diente
dental
Corona de acero inoxidable, Una vez cada 60 meses,
Sin cargo
diente de leche por diente
Corona de acero inoxidable, Una vez cada 60 meses,
Sin cargo
diente de adulto por diente
Una vez cada 60 meses,
Retención con perno Sin cargo
por diente
Perno y base, además de Una vez cada 60 meses,
$50
corona por diente
Cada perno adicional
Una vez cada 60 meses,
fabricado a medida, $50
por diente
mismo diente
Perno y base prefabricados, Una vez cada 60 meses,
$50
además de corona por diente
35Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de endodoncia
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Una vez de por vida, por
Pulpotomía terapéutica Sin cargo
diente
Terapia pulpar, diente Una vez de por vida, por
Sin cargo
frontal diente
Terapia pulpar, diente Una vez de por vida, por
Sin cargo
trasero diente
Tratamiento de conducto, Una vez de por vida, por
Sin cargo
incisivo diente
Tratamiento de conducto, Una vez de por vida, por
Sin cargo
premolar diente
Tratamiento de conducto, Una vez de por vida, por
$40
diente trasero diente
Retratamiento de Una vez de por vida, por
Sin cargo
conducto, diente frontal diente
Retratamiento de Una vez de por vida, por
Sin cargo
conducto, premolar diente
Retratamiento de Una vez de por vida, por
$40
conducto, diente trasero diente
Apicectomía, diente Una vez de por vida, por
$40
frontal diente
Apicectomía, premolar
Una vez de por vida, por
(primer tratamiento de $40
diente
conducto)
36Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de endodoncia (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Apicectomía, diente
Una vez de por vida, por
trasero (primer $40
diente
tratamiento de conducto)
Apicectomía, cada
Una vez de por vida, por
tratamiento de conducto $40
diente
adicional
Cirugía perirradicular sin Una vez de por vida, por
$40
apicectomía diente
Empaste retrógrado, por Una vez de por vida, por
$40
tratamiento de conducto diente
Gingivectomía, cuatro o Una vez cada 36 meses,
$40
más dientes por cuadrante
Cirugía ósea, cuatro o más Una vez cada 60 meses,
$150
dientes por cuadrante
Cirugía ósea, de uno a tres Una vez cada 60 meses,
$150
dientes por cuadrante
Raspado y alisado radicular, Una vez cada 36 meses,
Sin cargo
cuatro o más dientes por cuadrante
Raspado y alisado radicular, Una vez cada 36 meses,
Sin cargo
de uno a tres dientes por cuadrante
Desbridamiento de toda
Sin cargo Una vez cada 36 meses
la boca
Mantenimiento periodontal Sin cargo Una vez cada 36 meses
37Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios maxilofaciales: extraíbles
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Dentadura postiza
$150 Una vez cada 60 meses
superior completa
Dentadura postiza inferior
$150 Una vez cada 60 meses
completa
Dentadura postiza superior
$150 Una vez cada 60 meses
completa inmediata
Dentadura postiza inferior
$150 Una vez cada 60 meses
completa inmediata
Dentadura postiza superior
$150 Una vez cada 60 meses
parcial (a base de resina)
Dentadura postiza inferior
$150 Una vez cada 60 meses
parcial (a base de resina)
Dentadura postiza superior
$150 Una vez cada 60 meses
parcial (metal fundido)
Dentadura postiza inferior
$150 Una vez cada 60 meses
parcial (metal fundido)
Dentadura postiza parcial
de un solo lado (metal $150 Una vez cada 60 meses
fundido, superior)
Dentadura postiza parcial
de un solo lado (metal $150 Una vez cada 60 meses
fundido, inferior)
38Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios maxilofaciales: extraíbles (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Ajuste de dentadura
Sin cargo
postiza superior completa
Ajuste de dentadura
Sin cargo
postiza inferior completa
Ajuste de dentadura
Sin cargo
postiza superior parcial
Ajuste de dentadura
Sin cargo
postiza inferior parcial
Reparación de dentadura
Sin cargo Una vez cada 12 meses
postiza rota, completa
Reemplazo de diente
roto/faltante, dentadura Sin cargo Una vez cada 12 meses
postiza completa
Reparación de base de
Sin cargo Una vez cada 12 meses
dentadura postiza, parcial
Reparación de estructura
fundida, dentadura Sin cargo Una vez cada 12 meses
postiza parcial
Reparación/reemplazo
de cierre roto, por diente, Sin cargo Una vez cada 12 meses
dentadura postiza parcial
Reemplazo de diente roto,
Sin cargo Una vez cada 12 meses
dentadura postiza parcial
39Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios maxilofaciales: extraíbles (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Agregado de diente a
dentadura postiza parcial Sin cargo Una vez cada 12 meses
existente
Agregado de cierre a
dentadura postiza parcial Sin cargo Una vez cada 12 meses
existente
Reparación de base
de dentadura postiza Sin cargo Una vez cada 12 meses
superior completa
Reparación de base de
dentadura postiza inferior Sin cargo Una vez cada 12 meses
completa
Reparación de base
de dentadura postiza Sin cargo Una vez cada 12 meses
superior parcial
Reparación de base de
dentadura postiza inferior Sin cargo Una vez cada 12 meses
parcial
Revestimiento de
dentadura postiza superior Sin cargo Una vez cada 12 meses
completa, en consultorio
40Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios maxilofaciales: extraíbles (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Revestimiento de
dentadura postiza inferior Sin cargo Una vez cada 12 meses
completa, en consultorio
Revestimiento de
dentadura postiza superior Sin cargo Una vez cada 12 meses
parcial, en consultorio
Revestimiento de
dentadura postiza inferior Sin cargo Una vez cada 12 meses
parcial, en consultorio
Revestimiento de
dentadura postiza superior Sin cargo Una vez cada 12 meses
completa, en laboratorio
Revestimiento de
dentadura postiza inferior Sin cargo Una vez cada 12 meses
completa, en laboratorio
Revestimiento de
dentadura postiza superior Sin cargo Una vez cada 12 meses
parcial, en laboratorio
Revestimiento de
dentadura postiza inferior Sin cargo Una vez cada 12 meses
parcial, en laboratorio
Sobredentadura, completa
$150 Una vez cada 60 meses
superior
41Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de prostodoncia: fija
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Sobredentadura, parcial
$150 Una vez cada 60 meses
superior
Sobredentadura, completa
$150 Una vez cada 60 meses
inferior
Sobredentadura, parcial
$150 Una vez cada 60 meses
inferior
Póntico, compuesto Una vez cada 60 meses,
$150
indirecto a base de resina por diente
Póntico: metal base Una vez cada 60 meses,
$150
predominante fundido por diente
Póntico: metal noble Una vez cada 60 meses,
$150
fundido por diente
Póntico: porcelana
Una vez cada 60 meses,
fundida a metal $150
por diente
altamente noble
Póntico: porcelana
Una vez cada 60 meses,
fundida a metal base $150
por diente
predominante
Póntico: porcelana Una vez cada 60 meses,
$150
fundida a metal noble por diente
Póntico: resina con metal Una vez cada 60 meses,
$150
altamente noble por diente
42Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de prostodoncia: fija (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Póntico: resina con metal Una vez cada 60 meses,
$150
base predominante por diente
Póntico: resina con metal Una vez cada 60 meses,
$150
noble por diente
Retenedor: metal fundido Una vez cada 60 meses,
$150
para unión con resina por diente
Retenedor, restauración:
Una vez cada 60 meses,
metal altamente noble $150
por diente
fundido, dos superficies
Retenedor, corona:
Una vez cada 60 meses,
compuesto indirecto a $150
por diente
base de resina
Retenedor, corona: resina Una vez cada 60 meses,
$150
con metal muy noble por diente
Retenedor, corona:
resina con metal Una vez cada 60 meses,
$150
predominantemente por diente
innoble
Retenedor, corona: resina Una vez cada 60 meses,
$150
con metal noble por diente
Retenedor, corona: Una vez cada 60 meses,
$150
porcelana/cerámica por diente
43Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios de prostodoncia: fija (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Retenedor, corona:
Una vez cada 60 meses,
porcelana fundida a metal $150
por diente
muy noble
Retenedor, corona:
Una vez cada 60 meses,
porcelana fundida a metal $150
por diente
base predominante
Retenedor, corona:
Una vez cada 60 meses,
porcelana fundida a metal $150
por diente
noble
Retenedor, corona: metal
Una vez cada 60 meses,
muy noble fundido por $100
por diente
completo
Retenedor, corona: metal
Una vez cada 60 meses,
base predominante $100
por diente
fundido por completo
Retenedor, corona: metal Una vez cada 60 meses,
$100
noble fundido por completo por diente
Recementado o
Sin cargo
reconstitución, por unidad
Cirugía bucal y servicios maxilofaciales
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Una vez de por vida, por
Extracción de rutina Sin cargo
diente
44Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Cirugía bucal y servicios maxilofaciales
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Una vez de por vida, por
Extracción quirúrgica Sin cargo
diente
Extracción: diente
Una vez de por vida, por
impactado en tejido Sin cargo
diente
blando
Extracción: diente
Una vez de por vida, por
parcialmente impactado $100
diente
en hueso
Extracción: diente
Una vez de por vida, por
completamente $100
diente
impactado en hueso
Extracción: diente
completamente Una vez de por vida, por
$100
impactado en hueso con diente
complicaciones
Una vez de por vida, por
Extracción de raíces $100
diente
Una vez de por vida, por
Cierre de fístula oroantral $100
diente
Exposición de diente no Una vez de por vida, por
$100
brotado diente
Movilización de diente
Una vez de por vida, por
retenido o mal ubicado $100
diente
para lograr su erupción
45Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Cirugía bucal y servicios maxilofaciales (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Alveoloplastia, con Una vez de por vida, por
Sin cargo
extracción cuadrante
Alveoloplastia, sin Una vez cada 12 meses,
Sin cargo
extracción por cuadrante
Vestibuloplastia $100
Extracción de lesión
$100
benigna 1.25 cm
Extracción de lesión
$100
maligna 1.25 cm
Extracción de quiste
$100
benigno 1.25 cm
Extracción de quiste
benigno sin estructura $100
dentaria 1.25 cm
46Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Cirugía bucal y servicios maxilofaciales (continuación)
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Extracción de exostosis
$100
lateral (superior o inferior)
Extracción de torus en la
$100
mandíbula inferior
Incisión y drenaje,
$100
intrabucal
Incisión y drenaje,
$100
extrabucal
Frenectomía $100
Extracción de tejido
$100
hiperplásico
Extracción de absceso
$100
pericoronal
Servicios generales complementarios
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Tratamiento de emergencia Sin cargo
Anestesia local que no
se brinde en conjunto
Sin cargo
con procedimientos
quirúrgicos u operativos
Anestesia local por
Sin cargo
bloqueo regional
47Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Servicios generales complementarios
Servicios cubiertos Copago Frecuencia
Anestesia por bloqueo de
Sin cargo
división trigeminal
Anestesia local que
se brinde en conjunto
Sin cargo
con procedimientos
quirúrgicos u operativos
Consulta con especialista Sin cargo
Consulta de observación
durante el horario
Sin cargo
normal de atención en
consultorio
Ajuste oclusal: limitado Sin cargo
Ajuste oclusal: completo Sin cargo
48Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Copago de $25 por
los exámenes de la
vista cubiertos por
Exámenes de Medicare.
la vista Puede recibir un
Copago de $0 para
examen de la
examen de la vista
vista (de rutina)
de rutina.
por año.
Copago de $0
Necesita para un par de
atención of- anteojos o lentes de
talmológica contacto cubiertos
por Medicare luego
de una cirugía de
Elementos cataratas.
para corregir
la vista Copago de $0
para anteojos y
lentes (de rutina) Incluye lentes
no cubiertos por de contacto y
Medicare hasta anteojos.
$150 por año como
máximo.
49Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Usted paga por
Atención admisión:
de salud
• Días 1 a 5: copago Se requiere
mental para
de $350 por día. autorización.
pacientes
internados • Día 6 en adelante:
$0 copago por día.
Atención
psiquiátrica,
sesión individual:
Necesita Copago de $20 para
atención cada consulta.
de la salud Copago de $10 Para obtener
mental Atención
para servicios de más detalles
de salud
Telesalud. sobre Telesalud,
mental para
Atención llame a su
pacientes
psiquiátrica, proveedor
externos
sesión grupal: actual.
Copago de $5 para
cada consulta.
Copago de $10
para servicios de
Telesalud.
50Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Servicios de
psiquiatría, sesión
individual:
Copago de $25 para
cada consulta.
Atención
Necesita Copago de $10 Para obtener
de la salud
atención para servicios de más detalles
mental para
de la salud Telesalud. sobre Telesalud,
pacientes
mental Servicios de llame a su
externos
(continua- psiquiatría, sesión proveedor
(continua-
ción) grupal: actual.
ción)
Copago de $5 para
cada consulta.
Copago de $10
para servicios de
Telesalud.
51Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Usted paga por
admisión:
El plan cubre
Días 1 a 20:
hasta 100 días
Necesita copago de $0 por
por cada período
atención de día
Centro de de beneficios.
enfermería Días 21 a 100:
enfermería Se requiere una
especializada copago de $184 por
especializada hospitalización
o de rehabili- día.
previa de 3 días.
tación Día 101 en
Se requiere
adelante:
autorización.
paga todos los
costos.
Necesita
terapia como Copago de $35 para Se requiere
Fisioterapia
paciente cada consulta. autorización.
externo
Solo se requiere
Necesita autorización
ayuda para 20% por cada viaje
Ambulancia para los servicios
acceder a los de ida o vuelta.
que no sean de
servicios de emergencia.
salud
Transporte Sin cobertura.
52Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Beneficios cubiertos por Medicare
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Necesita
Coseguro del Se requiere
medicamen- Medicamen-
20% para los autorización
tos para tos de la
medicamentos con para
tratar su Parte B de
receta de la Parte B determinados
enfermedad Medicare
de Medicare. artículos.
o afección
53Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Parte D de Medicare
Si reúne los requisitos para recibir el subsidio por bajos ingresos
(también conocido como “Ayuda adicional”), es posible que no pague
los montos que figuran en la siguiente tabla por sus medicamentos
con receta de la Parte D. El monto exacto que paga puede variar según
el monto de la Ayuda adicional que reciba y la farmacia que elija.
Prima de la Parte D $25.30 por mes
Medicamentos de los Niveles 1, 2 y 3: El
deducible de la Parte D es de $0.
Medicamentos de los Niveles 4 y 5: El
deducible de la Parte D es de $445.
Deducible de la Parte D Los miembros pagan el costo total de
los medicamentos hasta que se alcanza
el deducible de $445; luego se aplican
los costos compartidos en la etapa de
cobertura inicial.
54Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Parte D de Medicare
Deducible de la Parte D y Etapa de cobertura inicial
Etapa de cobertura inicial
Costo Costo Costo
Nivel: compartido compartido compartido
Deducible
en farmacia en farmacia en farmacia
Nombre del de la
minorista minorista de pedidos
nivel Parte D
(suministro (suministro por correo
para 30 para 90 (suministro
días)* días)^ para 90 días)
Nivel 1:
medicamen- $4 $12 $8
tos genéricos Copago Copago Copago
preferidos
Nivel 2:
$10 $30 $20
medicamen- $0
Copago Copago Copago
tos genéricos
Nivel 3:
medicamen- $47 $141 $94
tos de marca Copago Copago Copago
preferidos
55Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Parte D de Medicare
Nivel 4:
Medicamen- $100 $300 $200
tos no preferi- Copago Copago Copago
dos
$445
Nivel 5:
Coseguro
medicamen- 25% 25%
del
tos especiali- 25% 25%
25%
zados
*Costo compartido de suministro de un mes para minoristas estándares
(dentro de la red), atención a largo plazo (31 días) y fuera de la red.
^También está disponible un suministro para 60 días para el costo
minorista estándar (dentro de la red).
Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los
$4,130, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura).
Etapa del período sin cobertura
Usted paga el 25%
Si recibe Ayuda adicional, no ingresará
del precio de los
en la Etapa del período sin cobertura. En
medicamentos de marca
lugar de eso, continuará pagando el costo
(además de una parte del
compartido de la Etapa de cobertura
costo de suministro) y
inicial hasta la Etapa de cobertura en
el 25% del precio de los
situaciones catastróficas.
medicamentos genéricos.
Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su
bolsillo” (sus pagos) lleguen a un total de $6,550. Medicare estableció
este monto y las normas para calcular los costos hasta llegar a esta suma.
56Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Parte D de Medicare
Cobertura en situaciones catastróficas
Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” (sus pagos) lleguen a
un total de $6,550, usted permanece en esta etapa de pago hasta el
final del año calendario.
Costo compartido en Usted paga un coseguro o un copago, el
situaciones catastróficas que sea más alto:
Para los medicamentos
genéricos
Copago de $3.70
(incluidos los
O bien,
medicamentos de
Coseguro del 5%
marca que se consideren
genéricos):
Copago de $9.20
Para todos los demás
O bien,
medicamentos:
Coseguro del 5%
57Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Otros beneficios cubiertos
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Equipo
Coseguro del Solo se requiere
médico
20% para equipo autorización
duradero
médico duradero para
(como sillas
(DME) cubierto por determinados
de ruedas u
Medicare. artículos.
oxígeno)
Necesita
Coseguro del 20%
equipos y Suministros Se requiere
para suministros
suministros médicos autorización.
médicos.
médicos
Dispositivos
protésicos
Coseguro del 20%
(prótesis para Se requiere
para dispositivos
extremidades autorización.
protésicos.
o dispositivos
ortopédicos)
58Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Otros beneficios cubiertos
Necesidad o
Beneficio Su costo Lo que debe
problema de
cubierto compartido saber
salud
Terapia
ocupacional,
fisioterapia Copago de $35 para Se requiere
y terapia del cada consulta. autorización.
habla y del
Necesita lenguaje.
servicios de Copago de $10
rehabilita- Rehabilitación para servicios de Se requiere
ción cardíaca rehabilitación autorización.
cardíaca.
Copago de $30
Rehabilitación para servicios de Se requiere
pulmonar rehabilitación autorización.
pulmonar.
59Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Más beneficios con su plan
Copago de $0 por consulta. Puede
Servicios de acupuntura
recibir hasta 20 consultas por año.
Puede comprar hasta $55 por mes
de productos de OTC elegibles con
Productos de venta libre (OTC)
una tarjeta para OTC provista por
Elderplan.
Para los miembros elegibles (con
ciertas afecciones crónicas), los
Beneficios complementarios
especiales para personas con
enfermedades crónicas (beneficio
OTC + productos alimenticios
de alimentos) se combinan con
el beneficio de OTC para cubrir
determinados alimentos como
parte de la asignación mensual de
OTC.
Copago de $35 por consulta. Puede
Servicios de podiatría de rutina
recibir hasta 12 consultas por año.
El programa de ejercicios y
envejecimiento saludable
Programa de Silver&Fit® proporciona a los
acondicionamiento físico miembros de Elderplan acceso a los
Silver&Fit® centros de acondicionamiento físico
participantes y a determinados
centros de YMCA sin costo.
60Resumen de Beneficios – Elderplan Extra Help (HMO) 2021
Más beneficios con su plan
A un costo compartido de $0,
Teladoc® lo conecta con médicos
certificados por la junta las
24 horas del día, los 7 días de la
semana por videoconferencias
o conversaciones telefónicas en
Teladoc® su teléfono inteligente, tableta o
computadora.
Estos médicos pueden ayudar
a diagnosticar, tratar e incluso
emitir recetas para una variedad
de afecciones que no sean de
emergencia.
Copago de $65 para cobertura
Cobertura internacional de internacional de servicios de
servicios de emergencia/ emergencia/urgencia. El monto
urgencia máximo de cobertura del beneficio
es de $50,000.
61Elderplan, Inc.
Aviso sobre no discriminación: la discriminación es ilegal
Elderplan/HomeFirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina
por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Elderplan, Inc. no excluye a
las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad,
discapacidad o sexo. Elderplan/HomeFirst hace lo siguiente:
• Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se
comuniquen de manera efectiva con nosotros, como los siguientes:
o Intérpretes de lenguaje de señas calificados
o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el
inglés, como los siguientes:
o Intérpretes calificados
o Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles. Si considera que
Elderplan/HomeFirst no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera
debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante:
Civil Rights Coordinator
6323 7th Ave
Brooklyn, NY, 11220
Teléfono: 1-877-326-9978, TTY 711
Fax: 1-718-759-3643
Puede presentar un reclamo en persona o por correo, teléfono o fax. Si necesita ayuda para
presentar un reclamo, el Coordinador de derechos civiles está disponible para brindarle ayuda.
También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, de manera electrónica a
través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
102016 ElderplanServicios de interpretación multilingües
ATTENTION: If you speak a non-English language or require assistance in ASL, language
assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-353-3765 (TTY: 711).
(Español) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-800-353-3765 (TTY: 711).
(Chino) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電
1-800-353-3765 (TTY: 711).
(Ruso) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные
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(Criollo francés) ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis
pou ou. Rele 1-800-353-3765 (TTY: 711).
(Coreano) 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
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(Italiano) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di
assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-353-3765 (TTY: 711).
. זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל, אויב איר רעדט אידיש:) אויפמערקזאםYiddish(
.1-800-353-3765 (TTY: 711) רופט
(Polaco) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.
Zadzwoń pod numer 1-800-353-3765 (TTY: 711).
فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر،ASL إذا كنت تتحدث لغة غير اإلنجليزية أو تحتاج إلى مساعدة في:)ملحوظةÁrabe(
.1-800-353-3765 (TTY: 711) اتصل برقم.لك مجانا
(Francés) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont
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.1-800-353-3765 (TTY: 711)
(Tagalo) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo
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