Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) - RESUMEN DE BENEFICIOS DE 2015 Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015

 
RESUMEN DE BENEFICIOS DE 2015

Elderplan Classic:
Zero Premium (HMO)
Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

  Resumen de beneficios de Elderplan
  para Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)

  Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015
  Condados de Bronx, Kings, Monroe, Nassau, Nueva York, Putnam,
  Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester, NY

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Fecha de entrada en vigencia propuesta _______ / _______ / _______

Proveedor de atención primaria
Nombre ________________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________________
Número de teléfono ( _________ ) ___________________________________________________________

Nombre del representante de ventas _____________________________________________

Números de teléfono importantes
Servicios para los miembros: 1-800-353-3765
TTY: 1-800-662-1220 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

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Índice
Sección I: Introducción al resumen de beneficios ...............................................................................................1

Sección II: Resumen de beneficios ............................................................................................................................ 3

Sección III: Información adicional ............................................................................................................................10
RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

TIENE DOS OPCIONES PARA OBTENER LOS BENEFICIOS DE MEDICARE
Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por
servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal.
Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo,
Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)).
CONSEJOS PARA COMPARAR LAS OPCIONES DE MEDICARE
Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Elderplan Classic: Zero
Premium (HMO) y lo que usted debe pagar.
Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden
el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible
en http://www.medicare.gov.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual
vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o
solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIONES DE ESTE FOLLETO
Aspectos importantes sobre Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Beneficios de medicamentos con receta
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.
Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al
(800) 353-3765.
This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at (800) 353-3765.
ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE ELDERPLAN CLASSIC: ZERO PREMIUM (HMO)

HORARIO DE ATENCIÓN
Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este.
NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE ELDERPLAN CLASSIC: ZERO PREMIUM (HMO)
Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al (800) 353-3765.
Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al (866) 695-8101.
Nuestro sitio web es: http://www.elderplan.org

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

¿QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE?
Para inscribirse en Elderplan Classic: Zero Premium (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare,
estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Monroe,
Nassau, Nueva York, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester.
¿QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR?
Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos
servicios.
Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de
la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (http://www.elderplan.org).
Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.envisionrx.com).
O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿QUÉ CUBRIMOS?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más.
Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es
posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original
Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se
describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los
medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
Puede consultar el formulario completo de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la
Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: http://www.elderplan.org.
También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
¿CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cuatro “niveles”. Deberá consultar el formulario para
conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga
depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en
este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible:
cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas.
Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, póngase en contacto con Elderplan para
obtener más detalles.

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Sección II: Resumen de beneficios
Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de
los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros
beneficios, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.

 Categoría de beneficio                    Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
 ¿Cuál es el costo de la prima mensual? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
 ¿Cuál es el costo del deducible?       Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios
                                        cubiertos, y los medicamentos con receta de la Parte D.
                                        $147 por año para servicios dentro de la red. Este monto puede cambiar
                                        para el año 2015.
                                        $320 por año para medicamentos con receta de la Parte D.
 ¿Hay algún límite en cuanto al monto Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo
 que debo pagar por los servicios       protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo
                                        por la atención médica y hospitalaria que reciba.
 cubiertos?
                                        Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por
                                        parte de los proveedores dentro de la red.
                                        Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo
                                        los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el
                                        costo total el resto del año.
                                        Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos
                                        compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D.
 ¿Existe un límite para lo que pagará Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios
 el plan?                               dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los
                                        servicios que corresponden.
 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS
 Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura.
 Servicio de ambulancia1                   20 % del costo.
 Atención quiropráctica  1
                                           Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
                                           (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna):
                                           20 % del costo.

Elderplan es un plan de salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare.
NOTA: Los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa • Los servicios marcados con 2
pueden requerir de una remisión del médico.
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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio                   Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS
Servicios odontológicos                  Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con
                                         la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de
                                         dientes): usted no paga nada.
                                         Servicios odontológicos preventivos:
                                         Limpieza (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada.
                                         Radiografías dentales (hasta 1 por año): usted no paga nada.
                                         Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada.
                                         Servicios integrales: hasta 4 colocaciones o extracciones por año.
Servicios y suministros para la          Suministros para el control de la diabetes: usted no paga nada.
diabetes1                                Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 20 % del costo.
                                         Zapatos o plantillas terapéuticos: usted no paga nada.
                                         La capacitación para el autocontrol de la diabetes no requiere de
                                         autorización previa.
Servicios de radiología y laboratorio,   Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20 % del costo.
radiografías y exámenes de               Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 20 % del costo.
diagnóstico1
                                         Servicios de laboratorio: usted no paga nada.
                                         Radiografías para pacientes externos: 20 % del costo.
                                         Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el
                                         cáncer): 20 % del costo.
Consultas en el consultorio del          Consulta con el médico de atención primaria: usted no paga nada.
médico                                   Consulta con un especialista: 20 % del costo.
Equipo médico duradero (sillas de        20 % del costo.
rueda, oxígeno, etc.)1
Atención de emergencia                   20 % del costo.
                                         Si lo internan en el hospital en el plazo de 1 día, no tiene que pagar
                                         su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección
                                         “Atención para pacientes internados en un hospital” de este folleto para
                                         conocer los otros costos.
                                         Este plan también ofrece cobertura internacional para emergencias, cuyo
                                         monto máximo de beneficio es $50,000. Copago de $65 para cobertura
                                         internacional para emergencias (se exime si lo internan en el hospital).
Cuidado para los pies (servicios de      Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u
podiatría)                               otras enfermedades a causa de la diabetes: 20 % del costo.
                                         Cuidado de rutina de los pies (para 4 consultas por año como
                                         máximo): copago de $30.
Servicios auditivos                      Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas
                                         relacionados con el equilibrio: usted no paga nada.
Atención de la salud en el hogar1        Usted no paga nada.

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio                Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS
Atención de la salud mental1          Consulta para pacientes internados en un hospital:
                                      Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de
                                      atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital
                                      psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados
                                      no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados
                                      brindados en un hospital general.
                                      Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de
                                      enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios.
                                      Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente
                                      internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de
                                      pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días
                                      consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería
                                      especializada después de que un período de beneficios ha terminado,
                                      comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible
                                      para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en
                                      cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
                                      Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
                                      Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
                                      “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de
                                      90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días
                                      adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días.
                                      En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes:
                                      Deducible de $1,216 para los días 1 a 60.
                                      Copago de $304 por día para los días 61 a 90.
                                      Copago de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida.
                                      Estos montos pueden cambiar en 2015.
                                      Consulta de terapia grupal para pacientes externos: 20 % del costo.
                                      Consulta de terapia individual para pacientes externos: 20 % del costo.
                                      20 % del costo por cada hospitalización parcial cubierta por Medicare.
Rehabilitación para pacientes         Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de
externos1                             2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante
                                      36 semanas): 20 % del costo.
                                      Consulta de terapia ocupacional: 20 % del costo.
                                      Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20 % del costo.
                                      20 % para servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.
Atención por abuso de sustancias      Consulta de terapia grupal: 20 % del costo.
para pacientes externos1              Consulta de terapia individual: 20 % del costo.

Servicios de cirugía para pacientes   Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: 20 % del costo.
externos1                             Servicios hospitalarios para pacientes externos: 20 % del costo.

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio              Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS
Productos de venta libre            Sin cobertura.
Dispositivos protésicos (aparatos   Dispositivos protésicos: 20 % del costo.
ortopédicos, extremidades           Suministros médicos relacionados: 20 % del costo.
artificiales, etc.)1

Servicios de diálisis renal1        20 % del costo.
                                    20 % del costo para servicios educativos sobre enfermedad renal.
                                    NO necesita autorización previa de nuestro plan para los servicios
                                    educativos sobre enfermedad renal.
Transporte                          Sin cobertura.
Atención de urgencia                20 % del costo.
                                    Si lo internan en el hospital en el plazo de 1 día, no tiene que pagar su
                                    parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección “Atención
                                    para pacientes internados en un hospital” de este folleto para conocer los
                                    otros costos.
Servicios oftalmológicos            Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares
                                    (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 20 % del costo.
                                    Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): copago de $30.
                                    Lentes de contacto: usted no paga nada.
                                    Anteojos (monturas y lentes): usted no paga nada.
                                    Monturas de anteojos: usted no paga nada.
                                    Lentes para anteojos: usted no paga nada.
                                    Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: usted
                                    no paga nada.
                                    Nuestro plan cubre hasta $200 por año para anteojos.
                                    Los lentes proporcionados tras una cirugía de cataratas no están sujetos a
                                    este límite.

                                                     6
RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio           Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
ATENCIÓN PREVENTIVA
Atención preventiva              Usted no paga nada.
                                 Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes:
                                   • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal.
                                   • Asesoramiento por alcoholismo.
                                   • Medición de la masa ósea.
                                   • Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía).
                                   • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento).
                                   • Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares.
                                   • Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina.
                                   • Colonoscopia.
                                   • Pruebas de detección de cáncer colorrectal.
                                   • Prueba de detección de depresión.
                                   • Pruebas de detección de la diabetes.
                                   • Análisis de sangre oculta en la materia fecal.
                                   • Sigmoidoscopia flexible.
                                   • Prueba de detección de VIH.
                                   • Servicios de terapia médica nutricional.
                                   • Prueba de detección de obesidad y asesoramiento.
                                   • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA).
                                   • Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y
                                       asesoramiento.
                                   • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas
                                       que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el
                                       tabaco).
                                   • Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el
                                       neumococo.
                                   • Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez).
                                   • Consulta anual de “bienestar”.
                                 Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe
                                 durante el año contractual.

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio               Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
HOSPICIO
Hospicio                             No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible
                                     que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los
                                     cuidados paliativos.
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS
Atención para pacientes internados   Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de
en un hospital1                      enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios.
                                     Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente
                                     internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de
                                     pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días
                                     consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería
                                     especializada después de que un período de beneficios ha terminado,
                                     comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible
                                     para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en
                                     cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
                                     Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
                                     Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
                                     “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de
                                     90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días
                                     adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días.
                                     En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes:
                                     Deducible de $1,216 para los días 1 a 60.
                                     Copago de $304 por día para los días 61 a 90.
                                     Copago de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida.
                                     Estos montos pueden cambiar en 2015.
Atención de la salud mental para     Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la
pacientes internados                 sección “Atención de la salud mental” de este folleto.

Centro de atención de enfermería     Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
especializada (SNF)1                 En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes:
                                     Usted no paga nada para los días 1 a 20.
                                     Copago de $152 por día para los días 21 a 100.
                                     Estos montos pueden cambiar en 2015.

                                                    8
RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio           Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA
¿Cuánto debo pagar?              Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para
                                 quimioterapia: 20 % del costo.
                                 Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo.
Cobertura inicial                Después de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que
                                 los costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,960. Los
                                 costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los
                                 medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D.
                                 Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y
                                 en las farmacias de pedido por correo.
                                 Costo compartido minorista estándar
                                                 Nivel                 Suministro para   Suministro para
                                                                       un mes            tres meses
                                 Nivel 1 (medicamentos genéricos) Copago de $5           Copago de $15
                                 Nivel 2 (med. de marca preferidos) Copago de $40        Copago de $120
                                 Nivel 3 (med. de marca no preferidos) Copago de $95     Copago de $285
                                 Nivel 4 (nivel especializado)         25 % del costo    25 % del costo

                                 Costo compartido estándar para pedido por correo
                                                  Nivel                 Suministro para tres meses
                                 Nivel 1 (medicamentos genéricos)       Copago de $12.50
                                 Nivel 2 (med. de marca preferidos)     Copago de $100
                                 Nivel 3 (med. de marca no preferidos)  Copago de $237.50
                                 Nivel 4 (nivel especializado)          25 % del costo
                                 Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que
                                 pagaría en una farmacia minorista.
                                 Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo
                                 costo que en una farmacia dentro de la red.
Período sin cobertura            La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una
                                 interrupción en la cobertura (también se denomina el “período sin
                                 cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que
                                 pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después
                                 de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el
                                 plan y usted han pagado) lleguen a $2,960.
                                 Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 45 %
                                 del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65 %
                                 del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que
                                 sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el final del período sin
                                 cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Elderplan Classic: Zero Premium (HMO) 2015

Categoría de beneficio                    Elderplan Classic: Zero Premium (HMO)
Cobertura en situaciones                  Cuando alcance el monto de $4,700 en costos anuales que paga de su
catastróficas                             bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en
                                          una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea
                                          superior entre estas dos:
                                          el 5 % del costo; o
                                          un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos
                                          de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos los
                                          demás medicamentos.

Sección III: Sección de información adicional
Acceso al gimnasio o centro de ejercicios del programa Silver&Fit Basic
Mantenerse activo y en forma lo ayuda a gozar de buena salud. Por esa razón, como un beneficio
complementario, Elderplan les ofrece a los miembros de este plan acceso gratuito a nuestro programa
Silver&Fit. El programa Silver&Fit le ofrece a cada beneficiario una membresía en un gimnasio o centro de
ejercicios participante. La red del programa Silver&Fit Basic tiene alcance nacional e incluye más de 10,000
gimnasios y 2,700 centros de ejercicios entre los que pueden elegir los miembros de Elderplan. Estas valiosas
membresías del gimnasio incluyen los servicios estándares del gimnasio, incluido el acceso a los equipos
cardiovasculares, pesas libres, equipos de entrenamiento de resistencia, clases de ejercicios grupales y, cuando
estén disponibles, servicios como saunas, baños de vapor y bañeras de hidromasaje. Las membresías del centro
de ejercicios ofrecen acceso a los servicios estándares que ofrece el centro de ejercicios, como Jazzercise, pilates,
yoga u otros.

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Servicios de interpretación multilingües
Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health
or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-353-3765. Someone who speaks English/
Language can help you. This is a free service.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que
pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al
1-800-353-3765. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需
要此翻译服务,请致电1-800-353-3765。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻
譯服務,請致電1-800-353-3765。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。
Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang
mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha
ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-353-3765. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service
d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-353-3765. Un interlocuteur parlant Français
pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe
và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-353-3765 sẽ có nhân viên
nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-353-3765. Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-353-3765번으로 문의해 주십시오.
한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-353-3765. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Árabe:
    ‫ للحصول على‬.‫إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا‬
 ‫ هذه‬.‫ سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك‬.1-800-353-3765 ‫ ليس عليك سوى االتصال بنا على‬،‫مترجم فوري‬
                                                                                                 ‫خدمة مجانية‬.
Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul
nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-353-3765. Un
nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão
que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-
nos através do número 1-800-353-3765. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o
ajudar. Este serviço é gratuito.
Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan
plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-353-3765. Yon
moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu
odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-353-3765. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त
दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-800-353-3765. पर फोन करें. कोई व्यक्ति
जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.
Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の
通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-353-3765. にお電話くださ
い。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービスです。
Para comunicarse con el Departamento de Ventas, llame al
1-866-360-1934. Si es una persona con problemas auditivos, llame al
TTY 711. El horario de atención del departamento es de 8 a.m. a 8 p.m.,
los 7 días de la semana.

Para comunicarse con el Departamento de Servicio para los miembros,
llame al 1-800-353-3765. Si es una persona con problemas auditivos, llame
al TTY 711. El horario de atención del departamento es de 8 a.m. a 8 p.m., los
7 días de la semana.
Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y Medicaid. Cualquier persona con
derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben
continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga de otro modo Medicaid.
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