2021 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2021 - BLUE MEDICARERXSM (PDP) - BLUE ...
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2021
RESUMEN DE BENEFICIOS
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2021
Blue MedicareRx (PDP) SM
Blue MedicareRx Value (PDP)
SM
Blue MedicareRx Essential (PDP)
SM
Blue MedicareRx Enhanced (PDP)
SM
Y0137_P25727PY21_M CMS Accepted 08/28/20Introducción:
Esta guía es un resumen de los servicios de medicamentos con receta que ofrece Blue MedicareRx
(PDP). Este folleto incluye una descripción general de nuestro plan y la red de farmacias, un cuadro
comparativo fácil de leer entre las opciones de cobertura del plan y la información de contacto de los
representantes de servicio al cliente que pueden responder sus preguntas.
Nuestra experiencia en brindar cobertura de medicamentos con receta de calidad y asequible lo
respalda mediante una cobertura que satisface sus necesidades. Para obtener información más
detallada sobre nuestras ofertas de servicios, consulte la información de contacto abajo.
¿Qué se incluye en este Resumen de beneficios?
Preguntas frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Lista de verificación de preinscripción para 2021 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3
Comparación de los planes de Blue MedicareRx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Beneficios de los medicamentos con receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Comprensión de la red de farmacias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Aquí puede saber cómo obtener más información sobre la cobertura
y los costos de este programa:
Visite www.YourAZMedicareSolutions.com
Llame a la línea gratuita de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local.
Miembros actuales: 1-833-229-3593. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
No miembros: 1-888-264-1568. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.Preguntas frecuentes: Blue MedicareRxSM (PDP)
(un plan de medicamentos con receta de Medicare ofrecido por Blue Cross Blue Shield of Arizona
que tiene un contrato con Medicare)
¿Qué es Blue MedicareRx (PDP)? ¿Qué farmacias puedo usar?
Blue MedicareRx (PDP) es un plan de En general, deberá usar las farmacias de la red
medicamentos con receta que funciona con sus del plan para obtener sus medicamentos con
beneficios de Medicare. Este folleto explica lo receta. Consulte la página cinco para obtener
que cubre Blue MedicareRx y los costos que más detalles. Puede buscar farmacias en
deberá pagar como miembro de este plan. No www.YourAZMedicareSolutions.com.
se incluyen todos los servicios cubiertos. Para O bien, llámenos y le enviaremos un Directorio
obtener una lista completa de los servicios de farmacias.
cubiertos, llame y solicite la Evidencia de ¿Quiere obtener más información sobre
cobertura. O bien, visite Original Medicare?
www.YourAZMedicareSolutions.com y,
luego, seleccione la pestaña “Documents” El manual Medicare & You (Medicare y usted)
(Documentos) para ver la versión en PDF. explica lo que cubre Original Medicare y los
costos que posiblemente deba pagar. Puede
¿Puedo inscribirme? ver el manual en línea en www.medicare.gov
Debe tener derecho a la Parte A de Medicare, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
o debe estar inscrito en la Parte B y vivir en para obtener una copia. Los usuarios de TTY
nuestra área de servicio para inscribirse en deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar
Blue MedicareRx. Nuestra área de servicio las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
incluye a Arizona.
Explicación de los niveles
¿Mis medicamentos están cubiertos? de costos compartidos
Consulte la lista de medicamentos, también Nivel 1 de costos compartidos:
llamada formulario, en Genéricos preferidos
www.YourAZMedicareSolutions.com. Este nivel es el nivel más bajo y
O bien, llámenos y le enviaremos una copia. generalmente incluye medicamentos
genéricos de menor costo.
¿Cuánto deberé pagar por los medicamentos?
Nivel 2 de costos compartidos: Genéricos
Los medicamentos se clasifican en cinco
Este nivel incluye medicamentos genéricos.
“niveles”. El monto que debe pagar depende del
nivel de su medicamento y de si usted alcanzó Nivel 3 de costos compartidos:
su deducible o no. Consulte el formulario para Marca preferidos
saber el nivel al que pertenece su medicamento Este nivel incluye medicamentos de marca
y el costo que posiblemente deba pagar. Sus preferidos y medicamentos genéricos
costos por cada nivel de medicamento y etapa no preferidos.
de beneficios se muestran en el cuadro de Nivel 4 de costos compartidos:
beneficios en la página cuatro. Marca no preferidos
Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, por Este nivel incluye medicamentos de marca
lo general, tendrá que pagar el costo total en no preferidos y medicamentos genéricos
el momento de obtener el medicamento con no preferidos.
receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos Nivel 5 de costos compartidos: Especiales
nuestra parte del costo (consulte la Sección 2.1 Este nivel incluye medicamentos de marca y
del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). algunos genéricos de costo muy elevado que
puedan exigir una administración especial
o estrecha vigilancia.
1Lista de verificación de preinscripción
para 2021 de Blue MedicareRxSM (PDP)
Antes de tomar la decisión de inscribirse, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios
y normas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un especialista de Medicare Solutions al
1-888-264-1568, TTY: 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.
• Del 1 de octubre al 31 de marzo: los siete días de la semana
• Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes
Comprensión de los beneficios
Consulte la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC).
Visite www.YourAZMedicareSolutions.com o llame al 1-888-264-1568, TTY: 711, de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora local, para consultar una copia de la EOC.
• Del 1 de octubre al 31 de marzo: los siete días de la semana
• Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes
Consulte el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que le proporciona sus
medicamentos con receta esté en la red. Si la farmacia no se encuentra en la lista, es probable
que deba elegir una nueva farmacia para obtener sus medicamentos con receta. Además, consulte
el formulario para asegurarse de que sus medicamentos con receta están incluidos.
Comprensión de las normas importantes
Además de su prima mensual del plan, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Esta prima generalmente se deduce de su cheque del Seguro Social cada mes.
Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2022.
2Blue MedicareRxSM (PDP)
2021 Pre-enrollment checklist
Before making an enrollment decision, it is important that you fully understand our benefits and
rules. If you have any questions, you can call and speak to a Medicare Solutions specialist at
1-888-264-1568, TTY: 711, 8 a.m. to 8 p.m., local time.
• October 1 – March 31: seven days a week
• April 1 – September 30: Monday through Friday
Understanding the benefits
Review the full list of benefits found in the Evidence of Coverage (EOC). Visit
www.YourAZMedicareSolutions.com or call 1-888-264-1568, TTY: 711, 8 a.m. to 8 p.m.,
local time to view a copy of the EOC.
• October 1 – March 31: seven days a week
• April 1 – September 30: Monday through Friday
Review the pharmacy directory to make sure the pharmacy you use for any prescription
medicines is in the network. If the pharmacy is not listed, you will likely have to select a new
pharmacy for your prescriptions. Also review the formulary to make sure your prescription
medicines are included.
Understanding important rules
In addition to your monthly plan premium, you must continue to pay your Medicare Part B
premium. This premium is normally taken out of your Social Security check each month.
Benefits, premiums and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2022.
3Comparación de los planes de Blue MedicareRx
Sus beneficios serán diferentes según el plan que elija: Blue MedicareRx Value (PDP),
Blue MedicareRx Essential (PDP) o Blue MedicareRx Enhanced (PDP). Este cuadro indica cuánto
deberá pagar cada mes (su prima), su deducible y cuánto pagará por los medicamentos cubiertos.
Blue MedicareRx Blue MedicareRx Blue MedicareRx
Primas y beneficios Value (PDP) Essential (PDP) Enhanced (PDP)
Prima mensual del plan $31.50 $39.50 $105.50
Deducible $445 $0 para los $0
medicamentos de
Nivel 1 y Nivel 2;
$180 para los
medicamentos
de Nivel 3, Nivel 4
y Nivel 5
Cobertura inicial: Costos compartidos Costos compartidos Costos compartidos
Nivel 1: Genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Suministro Nivel 2: Genéricos Copago de $4 Copago de $4 Copago de $4
de 30 días
de una Nivel 3: Marca preferidos Coseguro del 25 % Coseguro del 18 % Coseguro del 18 %
farmacia
de la red Nivel 4: Marca no preferidos Coseguro del 44 % Coseguro del 40 % Coseguro del 40 %
Nivel 5: Especiales Coseguro del 25 % Coseguro del 26 % Coseguro del 33 %
Suministro Nivel 1: Genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
de 90 días Nivel 2: Genéricos Copago de $12 Copago de $10 Copago de $10
de una
farmacia Nivel 3: Marca preferidos Coseguro del 25 % Coseguro del 18 % Coseguro del 18 %
de la red
o pedido Nivel 4: Marca no preferidos Coseguro del 44 % Coseguro del 40 % Coseguro del 40 %
por correo Nivel 5: Especiales No disponible No disponible No disponible
Período sin cobertura: Medicamentos genéricos: 25 % de los costos del plan
comienza cuando sus costos Medicamentos de marca: 25 % de los costos del plan
de medicamentos totales
del año alcanzan los $4,130
Cobertura catastrófica: En todos los planes, debe pagar el monto más elevado entre
comienza cuando los costos lo siguiente:
que paga de su bolsillo en • 5 % del costo
el año alcanzan los $6,550
• Un copago de $3.70 por los medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca tratados como
genéricos) y un copago de $9.20 por el resto de
los medicamentos
4Beneficios de los medicamentos con receta
El beneficio de los medicamentos con receta de la Parte D cuenta con cuatro etapas de cobertura,
como se indica a continuación. En cada etapa, usted y el plan pagan una parte diferente por sus
costos de medicamentos con receta.
Es posible que el costo compartido cambie cuando ingrese a otra etapa del beneficio de la
cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Para obtener más información, puede
llamar a Blue MedicareRx a los números de teléfono que figuran en la contraportada de este folleto.
ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA
1 2 3 4
Deducible anual Nivel de cobertura inicial Período sin cobertura Cobertura catastrófica
Es posible que El nivel de cobertura En el período sin cobertura, Una vez que los costos
algunos planes inicial es el costo total el miembro paga un reales que paga de
incluyan un compartido entre el porcentaje de las tarifas su bolsillo (TrOOP)
deducible anual. miembro y el plan. contratadas del plan por los del miembro alcanzan
Una vez que los costos medicamentos con receta de los $6,550, comienza
totales del miembro y marca y genéricos que están la etapa de cobertura
el plan alcanzan el límite cubiertos. catastrófica.
de nivel de cobertura El miembro finalizará el Ahora, el miembro
inicial correspondiente al período de cobertura cuando pagará el coseguro
plan que figura abajo, el los costos reales que paga o copago indicados
miembro pasará a la etapa de su bolsillo (TrOOP) a continuación durante
del período sin cobertura. alcanzan los $6,550 el resto del año.
Los costos TrOOP son los costos que paga de su bolsillo (copagos, coseguro y deducibles) que
pagan el miembro u otras personas en nombre del miembro durante las Etapas 1, 2 y 3. Estos
costos cuentan para el límite de bolsillo anual de $6,550 del plan de medicamentos de Medicare del
miembro. El TrOOP no incluye las primas que pagan el miembro o el plan.
Blue MedicareRx
Value: $445 en
todos los niveles
De las tarifas contratadas Usted paga el monto
Blue MedicareRx
del plan, usted paga por más elevado entre lo
Essential: $0 de
Blue MedicareRx Value, siguiente: Coseguro
deducible en los
Blue MedicareRx Essential y del 5 %
medicamentos de
Nivel 1 y Nivel 2; Todos los planes: $4,130 Blue MedicareRx Enhanced: -O BIEN-
$180 por los Medicamentos genéricos: Genéricos: copago de
medicamentos de Coseguro del 25 % $3.70
Nivel 3 a Nivel 5 Medicamentos de marca: Marca: copago de
Blue MedicareRx Coseguro del 25 % $9.20
Enhanced: $0 de
deducible en todos
los niveles
5Comprensión de la red de farmacias
El formulario, también conocido como lista de medicamentos, y el directorio de farmacias lo ayudarán
a aprovechar al máximo el plan que elija.
Lista de medicamentos Cómo usar el directorio de farmacias
• Todos los medicamentos • Si usa las farmacias que
Blue MedicareRx (PDP)
2021 Formulary
SM
con receta se clasifican Blue MedicareRx (PDP)
2021 Pharmacy Directory
SM
figuran en el directorio, podrá
en niveles o categorías ahorrar en los costos de sus
(List of covered drugs) Arizona
Effective January 1, 2021
PLEASE READ:THIS DOCUMENT CONTAINS
INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN
diferentes. This pharmacy directory was updated on
09/xx/2020.
medicamentos con receta.
• La lista de medicamentos • La mayoría de las cadenas
THIS PLAN.
Formulary ID: 0123456789 Version 123 For more recent information or other questions,
please contact Blue MedicareRx at:
This formulary was updated on 08/xx/2020. For more
recent information or other questions, please contact 1-833-229-3593 or, for TTY users, 711,
Blue MedicareRx Member Services. 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday from
le indicará en qué minoristas más importantes
April 1 to September 30; and seven days a week
from October 1 to March 31,
Members call 1-833-229-3593 (TTY: 711),
8 a.m. to 8 p.m., local time Monday through Friday
from April 1 to September 30; and seven days a or visit www.YourAZMedicareSolutions.com
week from October 1 to March 31.
Changes to our pharmacy network may occur
nivel se encuentra y muchas farmacias
during the benefit year. An updated pharmacy
Visit www.YourAZMedicareSolutions.com
directory is located on our website
www.YourAZMedicareSolutions.com.
You may also call Member Services for updated
provider information.
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independientes pequeñas
• El nivel de su forman parte de la red, por
medicamento le indicará lo que podrá encontrar una
su parte del costo. farmacia cerca de usted.
Consulte la lista de medicamentos y el directorio de farmacias más actualizado
en www.YourAZMedicareSolutions.com.
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obtener sus medicamentos con receta. Todas las regular, pida que se los entreguen en su domicilio.
redes de farmacias del plan de Blue MedicareRx Obtenga más información y comience en
incluyen las principales cadenas, como CVS, www.medimpact.com o llame al
Walmart y Fry’s, al igual que el acceso a las 1-855-873-8739 (TTY: 711).
farmacias independientes locales.
6Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ) cumple con las leyes federales de derechos civiles
vigentes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Proporcionamos ayuda y servicios sin costo a personas con discapacidades para que se comuniquen
con nosotros eficazmente, como intérpretes calificados
Multi-language Interpretere información
Services escrita en otros formatos, como
letra grande y formatos electrónicos accesibles. También proporcionamos servicios de idiomas sin
costo para personas cuya lengua materna no es el inglés, como intérpretes calificados e información
ATTENTION:
escrita en otrosIfidiomas.
you speak anotherestos
Si necesita language, language
servicios, assistance
llame al services,
1-833-229-3593 (TTY:free of charge,
711).
are available to you. Call 1-833-229-3593 (TTY: 711).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de
asistencia lingüística. Llame al 1-833-229-3593 (TTY: 711).
Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電
1-833-229-3593（TTY：711) 。 7Blue MedicareRx
¿No es miembro aún? Comuníquese con nuestros asesores autorizados de Medicare.
1-888-264-1568, TTY: 711
O bien, comuníquese con su agente de seguro.
Los miembros actuales deben llamar al:
1-833-229-3593, TTY: 711
Del 1 de octubre al 31 de marzo:
los siete días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Del 1 de abril al 30 de septiembre:
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m..
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depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-833-229-3593
(TTY: 711) para obtener más información.
652287-20
Y0137_P25727PY21_M CMS Accepted 08/28/20 23892 1020También puede leer
