El trasplante renal de donante vivo en España: una gran oportunidad
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comentarios editoriales
ver artículo original en página 159 melos HLA idénticos, del 45% en el
trasplante renal de vivo relacionado,
cuando donante y receptor comparten
El trasplante renal de donante vivo un haplotipo y del 34% en el caso del
trasplante renal de cadáver. También la
en España: una gran oportunidad supervivencia del paciente es superior,
con una supervivencia a 20 años del
81%, 81% y 60%, respectivamente para
B. Domínguez-Gil* y J. Pascual** los tres tipos de trasplante.
*Organización Nacional de Trasplantes. **Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. En el presente número de Nefrología,
Guirado y cols., confirman estos mejo-
Nefrología 2008; 28 (1) 143-147 res resultados en el Registro de Enfer-
mos Renales de Cataluña, si bien el
análisis ajustado de los mismos les per-
El primer trasplante renal realizado con cedente de la donación de vivo han mite concluir que esas diferencias se
éxito tuvo lugar en el año 1954 por el hecho que en los países de nuestro entor- basan principalmente en las distintas
grupo de Joseph Murray, posteriormen- no se renueve el interés por recuperar características de los receptores4. En el
te ganador del premio Nobel de Medi- esta fuente de órganos para trasplante análisis no ajustado, la supervivencia
cina1. Se trató de un trasplante renal de en términos generales y para trasplante actuarial del injerto a 10 años es signifi-
donante vivo realizado entre gemelos renal en particular: los resultados obteni- cativamente superior con donante vivo
univitelinos, que solventó el principal dos y la escasez de donantes fallecidos. (60% versus 54,3%), desapareciendo
obstáculo que había justificado el fraca- las diferencias cuando se censura la
so de trasplantes realizados con anterio- muerte como causa de pérdida del in-
ridad: la disparidad HLA entre donante BUENOS RESULTADOS jerto. La supervivencia del paciente re-
y receptor y el deterioro y pérdida pos- DE SUPERVIVENCIA sulta ser mejor en el caso de los tras-
terior del injerto por una agresión in- Los mejores resultados proporcionados plantados de donante vivo, pero el
munológica aguda. Este primer tras- por el trasplante renal de donante vivo, análisis ulterior confirma lo que repeti-
plante renal ya puso de manifiesto una en comparación con el trasplante renal damente se había sospechado, que las
de las peculiaridades del trasplante de de cadáver han llevado incluso a plan- diferencias se deben en gran medida a
vivo: la frecuente relación genética tear si el trasplante renal de vivo ha de un mejor pronóstico basal de los recep-
entre donante y receptor, que favorece ser la primera opción a ofertar a un pa- tores, especialmente por una edad más
la compatibilidad antigénica. ciente con insuficiencia renal avanzada. joven, un tiempo en diálisis pre-tras-
En los primeros años del trasplante, De acuerdo con los datos de la Organ plante más corto y una menor morbili-
la donación de vivo fue la principal Procurement Transplant Network, la dad asociada en el momento del tras-
fuente de órganos. La descripción de la supervivencia del injerto renal al año es plante. Esto no resta importancia a las
muerte encefálica y la amplia acepta- del 89% para los trasplantes renales de diferencias, simplemente confirma que
ción de sus criterios diagnósticos per- donante cadáver versus 95,1% para los la precocidad del trasplante respecto al
mitieron que la donación en muerte en- efectuados con donante vivo, siendo tratamiento dialítico resulta esencial
cefálica se constituyera en su principal estas diferencias aún más llamativas para la supervivencia del paciente, que
origen en los países occidentales. Por el con un seguimiento más prolongado, es sin duda el principal objetivo.
contrario, en países con determinados con supervivencias a cinco años de
marcos culturales, religiosos, socioeco- 66,5% versus 79,7%, respectivamente2.
nómicos e incluso legales, en los que el El trasplante renal de vivo ofrece tam- LA DONACIÓN DE VIVO:
establecimiento de programas de dona- bién mejores resultados en cuanto a la SOLUCIÓN PARA LA ESCASEZ
ción con donante fallecido resulta muy supervivencia del paciente, con super- DE ÓRGANOS
complejo, la donación de vivo ha conti- vivencias a 5 años del 82% para los re- El segundo motivo que explica el inte-
nuado siendo la principal fuente. ceptores de un injerto renal de donante rés renovado por el trasplante renal de
En los últimos años, dos característi- fallecido versus 90,2% en el caso del vivo es la escasez de órganos para tras-
cas específicas del trasplante renal pro- trasplante renal de vivo2. El Collabora- plante y la posibilidad de que la dona-
tive Transplant Study ofrece figuras si- ción de vivo se constituya como solu-
milares3. Cuando se analizan datos de ción para paliar, al menos parcialmente,
Correspondencia: Julio Pascual primeros trasplantes renales realizados esta situación de escasez. La escasez re-
Servicio de Nefrología en Europa durante los años 1985 a lativa de órganos para trasplante es
Hospital Ramón y Cajal
Ctra. de Colmenar Viejo, km. 9,100 2005, la supervivencia del injerto a 20 obvia. En nuestro país, 4.188 pacientes
28034 Madrid años con muerte censurada es del 65% (93,6 pmp) permanecían en lista de es-
julpascual@gmail.com en el trasplante renal realizado entre ge- pera para trasplante renal el 31 de di-
Nefrología (2008) 2, 143-147 143B. Domínguez-Gil y J. Pascual. Trasplante renal de donante vivo
comentarios editoriales
Estamos todavía lejos de alcanzar
pmp este potencial pero, incluso en el su-
96,6
100,3 puesto de alcanzarlo y de que la tasa de
100 descarte de riñones en nuestro país
91,5
+ 22,6% fuera del 0%, no llegaríamos a solven-
77,7
tar la necesidad histórica de trasplante
renal, ni la futura. La donación en asis-
tolia es otra fuente alternativa de órga-
50 nos para trasplante. Sin embargo, la ac-
29,5 30,19
33,6 34,4 tividad se ve limitada sin la utilización
+ 4,9% de donantes de la categoría Maastricht
tipo III, que por obstáculos de índole
ético-legal, no parece una realidad acep-
0 table en nuestro país, al menos por el
1989 1994 2001 2006 momento. Por tanto, independientemen-
Trasplantes renales te de que los resultados con el trasplante
Lista de espera trasplante renal 31 de diciembre renal de donante vivo sean mejores, este
tipo de trasplante se ha convertido en
Figura 1. Evolución en las indicaciones de trasplante renal (número de pacientes en lista de espera
a 31 de diciembre, pmp) versus número de procedimientos de trasplante renal pmp en los países
una verdadera necesidad en España,
europeos. En los recuadros se indica el aumento porcentual de las indicaciones de trasplante renal para aumentar las posibilidades de tras-
y de la actividad de trasplante renal desde el año 1989 hasta el año 2006. plante de nuestra población en lista de
espera, muy en particular de la pobla-
ciembre de 2006, y sólo se efectuaron mulados de los años 1999-2004 del ción joven, como veremos a continua-
2.157 trasplantes renales (48,2 pmp) en Programa de Garantía de Calidad en el ción.
todo ese año5. A nivel Europeo, según Proceso de la Donación, sabemos que La disminución en la mortalidad por
datos recogidos por la Organización el 51,3% de los pacientes fallecidos en traumatismo craneoencefálico, como
Nacional de Trasplantes para el Conse- muerte encefálica en UCI se convierten consecuencia de un descenso afortuna-
jo de Europa, 48.966 pacientes estaban en donantes reales y que el 27,6% de do en la siniestralidad en carretera, ha
en lista de espera en la misma fecha y las muertes encefálicas en UCI no lo conllevado una disminución en el nú-
sólo se efectuaron 16.819 trasplantes hacen por contraindicaciones médicas a mero de donantes jóvenes pmp. La acti-
renales en ese año5. la donación7. De acuerdo con estos vidad se ha mantenido a expensas de
Por otro lado, la discrepancia entre datos y sabiendo que en el año 2006 Es- una obligada evolución en el perfil de
oferta y demanda de trasplante renal se paña alcanzó un número absoluto de los donantes, fallecidos en los últimos
incrementa a lo largo del tiempo y es donantes de 1.509, nuestro potencial de años fundamentalmente por patología
esperable que siga aumentando. Como donación (muertes encefálicas en UCI, hemorrágica intracraneal8, 9 (fig. 2). En
ejemplo, en Europa la indicación de sin contraindicación médica) se podría consonancia, la edad de los donantes
trasplante renal (número de pacientes estimar en 47,7 donantes pmp para ese aumenta; de este modo, en el año 2006
en lista a final de año, pmp) ha pasado año. casi el 40% de nuestros donantes cadá-
de 77,7 a 100,3 pmp del año 1989 al
año 2006. Sin embargo, la actividad de Traumatismo craneoencefálico tráfico Traumatismo craneoencefálico no tráfico
trasplante renal sólo ha evolucionado Hemorragia cerebral Otras
de 29,5 a 34,4 procedimientos pmp (fig.
100%
1). Esto significa que en un período de 9 9 11 10 12,1 10,6 9,7 10,6 11,6 9,9 10,6 12,1 13,3 12,7 14,9
17 años, en Europa, mientras que la in-
dicación de trasplante renal ha aumen-
80%
tado en un 22,6%, la actividad sólo se
ha incrementado en un 4,9%. Por tanto,
la escasez dramática de hoy se acentua- 60% 39 46 48 49 51 55,3 53,5 55,4 56,4 59,9 59,9 56,4 59,9 61,5 59,5
rá aún más en el futuro.
A pesar de la intensa actividad en la 9
obtención de órganos y tejidos de do- 40% 10
nante fallecido en España, la actividad 13 12
11,3 10,7 11,9 11
resulta todavía insuficiente para cubrir 11,3 10 11,9 11,1
las necesidades de nuestra población. 20% 11,3 9,7 11,5
En cálculos realizados para estimar el
43 35 28 29 25,6 23,4 24,9 23 20,7 20,2 17,6 20,3 15,5 16,1 14
potencial de donantes en muerte ence-
fálica, se ha calculado que el máximo 0%
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
alcanzable se sitúa entre los 45 y los 50
donantes pmp6. De acuerdo a datos acu- Figura 2. Evolución en la causa de muerte de los donantes de órganos en España . 8, 9
144 Nefrología (2008) 2, 143-147B. Domínguez-Gil y J. Pascual. Trasplante renal de donante vivo
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4,7%8. Esta actividad es muy inferior a
< 15 años 15-30 años 30-45 años 45-60 años 60-70 > 70 la observada en otros países de nuestro
100%
entorno (fig. 5). De hecho, en el año
2006 se efectuaron en España 2,3 tras-
plantes renales de vivo pmp, existiendo
80%
países europeos con más de 15 procedi-
mientos pmp y siendo la actividad en
60%
EE.UU. de 21,4 trasplantes renales de
vivo pmp5.
40% Por último, es esperable que la acti-
vidad de trasplante renal de vivo siga
20% aumentando en España. De hecho, 23
centros están efectuando trasplantes re-
0% nales de donante vivo en el año 2007, y
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
> 70 11,2 12,4 13,5 14,7 16,5 18,3 18,2 19,5 otros 3 centros pretenden desarrollar
60-70 19,4 19 20,5 19,7 17,5 19,9 19,8 19,1 esta actividad en un futuro inmediato
45-60 años 26,6 28,1 28,8 29,8 28,7 29,8 29,1 29 (fig. 6).
30-45 años 19,2 17,1 16,3 15,5 16,2 14,7 15,9 16,7
15-30 años 19,5 19,7 17,8 15,1 16,6 12,8 13,1 12,5
< 15 años 4,2 3,8 3,2 5,2 4,5 4,5 4 3,2
OBSTÁCULOS EN EL TRASPLANTE
Figura 3. Evolución en la edad de los donantes de órganos en España8, 9.
RENAL DE VIVO EN ESPAÑA
Existen fundamentalmente dos obstá-
culos que impiden que la actividad de
ver tenía una edad superior a los 60 cunstancias definidas por la ley y con la trasplante renal de vivo aumente de una
años8, 9 (fig. 3). La necesidad de adecuar aprobación de un órgano apropiado in- manera más rápida en España: la ausen-
la masa renal —y por tanto la edad— dependiente»10. cia de indicación por parte de los profe-
del donante a la del receptor, junto con Esta opción terapéutica ha desperta- sionales que atienden a pacientes con
la escasez de donantes jóvenes, hacen do en nuestro país un creciente interés, insuficiencia renal avanzada y la falta
que las probabilidades de trasplante como lo demuestra el aumento lento de experiencia de muchas de nuestras
renal en jóvenes se encuentren espe- pero progresivo en la actividad de tras- unidades de trasplante. El trasplante
cialmente disminuidas. Son precisa- plante renal de vivo en los últimos años renal de vivo no se oferta como una op-
mente nuestros jóvenes en diálisis o, (fig. 4). De este modo, si en los 90 el ción terapéutica más. Según una en-
como sugieren Guirado y cols.4, en pre- trasplante renal de vivo representaba un cuesta realizada hace apenas tres años a
diálisis, los que más necesidad presen- 1-1,5% de toda la actividad de trasplan- pacientes en diálisis, el 59% de ellos no
tan de esta fuente clásica y actualmente te renal en España, en el último año ese tenían información sobre el trasplante
alternativa de órganos para trasplante. porcentaje se ha incrementado a un renal de vivo y el 83,4% aseguraba que
EL TRASPLANTE RENAL DE VIVO N
EN ESPAÑA 120
En base a los argumentos antes mencio-
nados, la actitud global del sistema 102
hacia la actividad de trasplante renal de 100
vivo, ha ido modificándose a lo largo 87
del tiempo. Este cambio de actitud tam-
80
bién se ha puesto de manifiesto en el
discurso derivado de las recomendacio- 61
60
nes producidas por grupos de expertos, 60
como la Comisión de Trasplantes del
Consejo de Europa. En el año 1987,
este organismo afirmaba que el tras- 40 35 34
31
plante de vivo debería ser «una activi- 22
20 20 19 19
dad restringida». Por el contrario, en el 20 16 15 15 17
año 2002, esta comisión recomendaba
que la donación de vivo «puede ser lle-
vada a cabo en beneficio de un receptor 0
91
2
93
94
5
96
7
8
99
00
01
2
3
04
05
06
con el que el donante tiene una relación
9
9
9
9
0
0
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
personal estrecha, definida por ley o, en
ausencia de dicha relación, sólo en cir- Figura 4. Evolución en el número de trasplantes renales de vivo en España8.
Nefrología (2008) 2, 143-147 145B. Domínguez-Gil y J. Pascual. Trasplante renal de donante vivo
comentarios editoriales
25 donante. Este artículo pone de mani-
fiesto la dificultad de índole no estricta-
21,4 mente médica en el planteamiento de
20 esta opción terapéutica, dificultad ante
Trasplante renal de vivo pmp
la cual el profesional a cargo puede
16,6
sentir cierta desorientación. Además de
15 14,4 14,7 la necesaria formación específica al
13,2
11,8
respecto, otra posible solución es el de-
10,7 11,1 sarrollo de figuras en el ámbito hospita-
10
lario que pudieran encargarse de infor-
7,9
7 mar, plantear esta opción y orientar a
6,3
5,5 5,6 pacientes y familiares, por indicación
5
3,8 3,9 4 de los profesionales encargados de su
3,2
2,3
1,7 1,8 seguimiento clínico.
1 1,4
0,5 0,6 0,6 0,8
0 En definitiva, el no ofertar esta op-
ción a los pacientes o el no plantearla
Bu ia
Fin ia
Es ia
Irla a
Hu da
ría
Lit lia
Es ia
R. ña
Po ca
Bé al
Fr a
va ia
ia
Al cia
Au ia
Ru stria
Gr am a
Nu Br a
Ze ña
Au da
a
Ca ia
H o dá
da
UU
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ic
í
an arc
ali
n
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d
n
g
Es anc
qu
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D i an
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pa
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lan
na
lan
lg
e
lo
lan
to
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EE
Ch
str
lg
Gr
Su
em
m
Po
los propios pacientes y familiares refle-
lo
n
a
ja de manera más o menos aparente el
Figura 5. Trasplantes renales de vivo pmp realizados en diferentes países europeos, Australia, Ca- miedo a la nefrectomía en una persona
nadá, EE.UU. y Nueva Zelanda en el año 20066. sana, lo que, en el caso de los profesio-
nales, infringe la primera norma de la
su equipo médico no le había planteado pre era correcta: más de un tercio de los medicina, «primun non nocere». El
la posibilidad de este tratamiento11. El donantes potenciales estaban abiertos a foro de Amsterdam es un documento de
principal motivo para no ofertar esta ser considerados como tales. También consenso internacional que describe
opción terapéutica parecía ser, de muchos de los pacientes temían pre- cómo debe realizarse el abordaje, valo-
acuerdo a lo expresado por los nefrólo- guntar entre sus familiares y allegados ración, manejo y seguimiento clínico
gos encuestados, el hecho de que se por miedo a recibir una respuesta nega- del donante renal de vivo13. Sin duda,
consideraba que la actividad de tras- tiva. Los pacientes en lista de espera hemos de perseguir su aplicación uni-
plante renal con donante fallecido era que no eran favorables a la donación de versal, sin que ello impida la eventual
suficiente en España. Carecemos de in- vivo seleccionaban como motivo prin- aparición de complicaciones a corto,
formación sobre si la frecuencia en el cipal el miedo a la nefrectomía en el medio o largo plazo. La bibliografía pu-
planteamiento del trasplante renal de
vivo varía en función de las caracterís-
ticas del centro en el que se sigue o se
dializa el paciente. No obstante, cabe
pensar que esta situación se da con más
frecuencia en centros sin actividad tras-
plantadora.
Otro posible obstáculo para no ofer-
tar esta opción, es el desconocimiento
de cómo debe plantearse, si de manera
activa o solamente ante la demanda del
propio paciente y/o de sus familiares.
En un estudio recientemente publicado
en el que se describían las barreras psi-
cológicas hacia la donación de vivo, se
ponía de manifiesto cómo la principal
razón por la que un paciente en lista de
espera no buscaba la posibilidad del
trasplante de vivo era su resistencia a
discutir el tema con sus donantes poten-
ciales12. Entre los pacientes en lista de
espera favorables a la donación de vivo,
pero que no habían buscado activamen-
te esta opción, muchos interpretaban
como una negativa a la donación la au-
sencia de una oferta espontánea por Figura 6. Centros españoles con actividad de trasplante renal de vivo. Año 2007 (Estrellas azules:
parte de sus donantes potenciales. Sin centros de adultos; estrellas negras: centros de infantil; círculos azules: centros pendientes de ini-
embargo, esta interpretación no siem- ciar actividad de vivo).
146 Nefrología (2008) 2, 143-147B. Domínguez-Gil y J. Pascual. Trasplante renal de donante vivo
comentarios editoriales
blicada refleja una tasa de mortalidad del de técnicas, si bien debe ser promocio- nante cadáver? Nefrología 2008; 28(2):
donante renal de vivo de 0,03%14. La nado, no ha de considerarse una condi- 159-167.
5. International figures on organ donation and
morbilidad en el postoperatorio tempra- ción sine qua non para activar un pro- transplantation-2006. Newsletter Transplant
no es también baja, si bien varía depen- grama de vivo, sino un valor añadido. 2007; 12 (1). Página web de la Organiza-
diendo del abordaje quirúrgico empleado No debería «satanizarse» la práctica de ción Nacional de Trasplantes Disponible
para la realización de la nefrectomía14. la nefrectomía abierta clásica, si esta en: http://www.ont.es/. Último acceso:
El seguimiento a largo plazo de do- técnica constituye en un ámbito deter- 27 de noviembre de 2007.
6. Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, Luskin
nantes renales de vivo no ha demostra- minado la opción más sensata. R, Weber P, Eakin M, Schkade L, Hunsic-
do, en términos generales, la presencia ker L. Estimating the number of potential
de más complicaciones médicas que las organ donors in the United States. N Engl
descritas en la población general. Sin CONCLUSIÓN J Med 2003; 349: 667-674.
El trasplante renal de vivo ofrece, en de- 7. Resultados memoria de calidad 1999-
embargo, la mayoría de las series publi-
finitiva, evidentes ventajas frente al tras- 2004. Página web de la Organización
cadas son retrospectivas, con un impor- Nacional de Trasplantes Disponible en:
tante número de pérdidas de seguimien- plante renal de cadáver. Estas ventajas http://www.ont.es/. Último acceso: 27 de
to y la comparación con la población son, por un lado, de índole individual, noviembre de 2007.
general puede no ser apropiada, dado puesto que benefician al paciente en 8. Memoria de actividad de donación y tras-
cuanto a sus expectativas de superviven- plante 2006. Página web de la Organiza-
que los donantes renales de vivo pre- ción Nacional de Trasplantes Disponible
sentan un estado de salud mejor, obser- cia. Pero, más aún, y como subrayan en: http://www.ont.es/. Último acceso:
vaciones bien plasmadas en un artículo Guirado y cols., en su artículo, el tras- 27 de noviembre de 2007.
de revisión titulado «absence of proof is plante renal de vivo tiene ventajas colec- 9. Matesanz R, Domínguez-Gil B. Strategies
not proof of absence»15. De hecho, fo- tivas: ayuda a solventar la escasez de ór- to optimize deceased organ donation.
ganos, escasez que se acentúa con el Transplant Rev 2007; 21: 177-188.
mentar el trasplante renal de vivo im- 10. Additional Protocol to the Convention on
plica necesariamente la obligación de tiempo y que amenaza fundamentalmen- Human Rights and Biomedicine, on Trans-
recoger detalladamente todas las com- te a nuestra población joven. Sólo au- plantation of Organs and Tissues of
plicaciones desarrolladas por el donan- mentando la actividad de trasplante renal Human Origin. Página web Consejo de Eu-
de vivo de un 5% actual a un 15%, se es- ropa. Disponible en: http://conventions.
te de vivo a corto, medio y largo plazo, coe.int/Treaty/EN/Treaties/Html/186.htm.
incluyendo aquellas de índole médica, tarían efectuando en nuestro país unos
Último acceso: 27 de noviembre de 2007.
psicológica y social. Sólo construyendo 300 trasplantes renales de vivo anuales, 11. Álvarez M, Martín E, García A, Miranda B,
una mayor evidencia sobre la evolución lo que representa una gran oportunidad Oppenheimer F, Arias M. Opinion survey
del donante renal de vivo podremos de aumentar las probabilidades de tras- on renal donation from living donor. Ne-
plante de nuestros pacientes. frologia 2005; Supl. 2: 57-61.
convencernos de la inocuidad relativa 12. Kranenburg LW, Zuidema WC, Weimar
de la nefrectomía en el donante, perfilar W, Hilhorst MT, Ijzermans JN, Passchier J,
las circunstancias que obligan a descar- Busschbach JJ. Psychological barriers for
tar esta opción y proporcionar una in- BIBLIOGRAFÍA living kidney donation: how to inform the
1. Murray JE, Merril JP, Hartwell Harrison J. potential donors? Transplantation 2007;
formación completa a los donantes de
Renal homotransplantations in identical 84: 965-971.
vivo potenciales. twins. Surg Forum 1955; VI: 432-436. 13. Delmonico F; Council of the Transplanta-
El segundo obstáculo para aumentar 2. Data on organ donation and transplanta- tion Society. A Report of the Amsterdam
esta actividad es la falta de experiencia tion. Organ Procurement Transplant Net- Forum On the Care of the Live Kidney
en la donación y el trasplante renal de work Web site. Disponible en: http://www. Donor: Data and Medical Guidelines. Trans-
optn.org/AR2006/default.htm. Último ac- plantation 2005; 79 (6 Supl.): S53-66.
vivo por parte de muchos de nuestros ceso: 27 de noviembre de 2007. 14. Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Del-
grupos de trasplante. Es fundamental 3. Collaborative transplant study website. Dis- monico FL. Morbidity and mortality after
fomentar la formación de estos equipos, ponible en: http://www.ctstransplant. org. living kidney donation 1999-2001: survey
facilitando la progresiva incorporación Ultimo acceso: 27 de noviembre de 2007. of United States transplant centers. Am J
de nuevos procedimientos instrumenta- 4. Guirado L, Vela E, Cléries M, Díaz JM, Fa- Transplant 2003; 3: 830-834.
cundo C, García-Maset R, Registro de Enfer- 15. Ommen ES, Winston JA, Murphy B. Me-
les que faciliten la nefrectomía en el mos Renales de Cataluña. ¿Por qué el tras- dical risks in living kidney donors: absen-
donante, principalmente la nefrectomía plante renal de donante vivo da mejores ce of proof is not proof of absence. Clin J
laparoscópica. El desarrollo de este tipo resultados que el trasplante renal de do- Am Soc Nephrol 2006; 1: 885-895.
Nefrología (2008) 2, 143-147 147También puede leer
