Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo - Comité de Bioética de Cataluña Enero de 2012
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
Consideraciones
éticas en los
trasplantes de
donante vivo
Comité de Bioética de Cataluña
Enero de 2012
1de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
Índice
1. Introducción............................................................................................................................. 3
2. El trasplante de donante vivo en la era de la globalización ..................... 6
2.1. Situación global y disparidad ............................................................................. 6
2.2. Definiciones y principios ....................................................................................... 6
2.3. La autosuficiencia como nuevo paradigma ............................................... 8
3. Los principios éticos en la donación de vivo .................................................. 10
3.1. La donación de vivo, una relación clínica atípica ................................. 10
3.2. La libertad y la donación de vivo .................................................................... 10
3.3. La justicia y la donación de vivo .................................................................... 12
3.4. Los límites de la libertad....................................................................................... 13
3.5. La libertad y la justicia en la donación de vivo ..................................... 14
3.6. Coacción y compensación material ............................................................. 15
4. La función del Comité de Ética Asistencial en la donación de vivo .. 18
4.1. La relación clínica y el consentimiento ...................................................... 18
4.2. La función del Comité de Ética Asistencial ............................................. 19
5. Situaciones concretas .................................................................................................... 22
5.1. Consideraciones previas ...................................................................................... 22
5.2. Trasplante de donante vivo a un menor,
ambos extranjeros y no residentes ........................................................................ 22
5.3. Donación de pariente extranjero a residente .......................................... 23
5.4. Trasplante de donante vivo con financiación privada ....................... 23
5.5. Receptor de un órgano comprado e implantado
en el extranjero .................................................................................................................... 24
5.6. Donación altruista a la lista de espera ........................................................ 25
6. Consideración final ............................................................................................................ 25
7. Bibliografía .............................................................................................................................. 27
2de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
1. Introducción
En los inicios de la segunda década del siglo XXI se considera un hecho
ampliamente reconocido que el trasplante de órganos es un recurso terapéutico de
utilización extendida y con unos resultados altamente satisfactorios en términos de
años de vida ganados y mejora de la calidad de vida. También representa una
contribución notable en la racionalización necesaria del gasto sanitario, ya que en el
caso del trasplante renal la relación coste-beneficio es superior si se compara con la
diálisis.
Aproximadamente 100.000 órganos se trasplantan anualmente a escala mundial, de
los que 70.000 son trasplantes renales (1). Sin embargo, la demanda supera la
oferta con creces y este número de trasplantes representa menos del 10 % de las
necesidades mundiales si consideramos que más de un millón de personas sufrirán
un fallo terminal de algún órgano. El 90 % de estos pacientes morirán a causa de la
enfermedad o, en el caso de la insuficiencia renal terminal, tendrán que depender
del tratamiento de diálisis, que resulta costoso.
En el ámbito de la Unión Europea, cerca de 65.000 pacientes están registrados en la
lista de espera. De estos, cerca de 50.000 esperan un trasplante de riñón; 7.000, de
hígado; 4.000, de corazón, y 2.000, de pulmones. Solo 28.000 de estos pacientes
recibieron un órgano durante el año 2009. La media del tiempo de espera en la lista
para recibir un trasplante renal, el que se practica con más frecuencia, es de más de
3 años y se calcula que 12 pacientes mueren cada día por falta de este recurso.
La legislación española para regular el trasplante de órganos y tejidos fue pionera en
Europa con la promulgación de la Ley 30/1979 (2), que sigue vigente y ha sido
desarrollada por varios decretos posteriores, como el Real Decreto 2070/1999 (3),
que regula todos los procedimientos relativos a la obtención y el trasplante de
órganos.
El modelo organizativo de donación y trasplante se inició a comienzos de los años
ochenta en Cataluña y posteriormente se extendió a todo el Estado español y fue
reconocido internacionalmente por sus buenos resultados como «el modelo
español». Este modelo ha generado en Cataluña y en el conjunto de España unas
cifras de donación por millón de población (pmp) que a día de hoy todavía no han
sido superadas por ningún otro país. Así, en Cataluña se llegó a 35,4 donantes de
cadáver pmp en el año 2009. Sin embargo, el incremento progresivo de las listas de
espera, pese al aumento del número de trasplantes, ha generado la necesidad de
buscar otras fuentes de donantes de órganos a parte de la más frecuente en nuestro
país: los pacientes con diagnóstico de muerte cerebral.
De acuerdo con los objetivos estratégicos de la Organización Catalana de
Trasplantes (OCATT) para el periodo 2005-2010 se iniciaron los programas para la
obtención de donantes después de muerte por paro cardíaco (asistolia) y la
promoción del trasplante renal de donante vivo por sus excelentes resultados, de
3de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
acuerdo con las conclusiones de la Conferencia de Ámsterdam (4). También se han
autorizado programas de trasplante hepático de donante vivo que han dado buenos
resultados, pero en estos casos el riesgo para el donante es más elevado que en el
caso del trasplante renal de donante vivo.
En el 2009, el 25 % (132) de los trasplantes renales hechos en Cataluña (524)
procedían de un donante vivo, una cifra superior al resto del Estado español (10 %),
pero todavía alejada de las de países con tasas más bajas de donantes en muerte
encefálica como los Países Bajos (54 %), Australia (43 %) o Estados Unidos (38 %).
Por otra parte, también hay países con una tasa muy baja de donación de cadáver,
como Irán, donde el 70-80 % de los trasplantes renales son de donante vivo.
El aumento progresivo del trasplante de donante vivo, especialmente el renal, desde
el año 2005 ha puesto de manifiesto dilemas y cuestiones no percibidas hasta ahora,
dado el escaso número de donantes vivos en Cataluña en comparación con la
preeminencia de trasplantes de órganos procedentes de cadáveres. El éxito de este
tipo de donación se debe a un sistema sanitario de financiación pública, de acceso
universal y equitativo que da cobijo a un sistema de distribución de órganos con los
mismos valores y la máxima transparencia, y que propicia la generosidad y el
altruismo de los ciudadanos, y se beneficia de ellas.
En los últimos años, varios foros sobre trasplante como los de Ámsterdam (2004)
(4), Vancouver (2006) (5) y Estambul (2008) (6) han puesto de manifiesto la
preocupación de los profesionales y de las administraciones públicas por las nuevas
cuestiones emergentes a raíz de la eclosión del trasplante de donante vivo, como el
cuidado que debe tenerse con el donante para evitar perjuicios a una persona sana
y el tema del tráfico de órganos, que resulta preocupante.
En Cataluña se ha incrementado la demanda de servicios sanitarios debido a la
relativa facilidad de acceso al sistema sanitario público y a la cobertura con pocas
limitaciones de las prestaciones. El Departamento de Salud, a través del OCATT,
recibe, cada vez más a menudo, consultas de los equipos de trasplante en relación
con la llegada de personas extranjeras para donar un órgano a un receptor
emparentado residente en Cataluña. También hay demandas de trasplante con
financiación privada de receptor y donante procedentes del extranjero y,
naturalmente, sin cobertura sanitaria en nuestro país.
Por otra parte, los buenos resultados de trasplante reconocidos internacionalmente
representan un reclamo para los pacientes extranjeros que quieren acceder a
nuestras listas de espera de donantes cadáver, aunque sea de manera fraudulenta.
Otro dilema grave que se plantea en los casos de financiación privada es la inclusión
urgente en la lista de espera de donantes cadáver del donante vivo de un lóbulo
hepático o del receptor de este, porque una insuficiencia aguda en alguno de los dos
hace necesario un nuevo trasplante. De la resolución de estos dilemas depende, en
gran parte, el futuro del trasplante de órganos en Cataluña.
4de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
La voluntad de atender a los más necesitados, como los pacientes extranjeros
menores de edad con pocos recursos, o la práctica del trasplante de donante vivo
con financiación privada plantean nuevos dilemas que cuestionan los criterios y los
valores que hasta ahora han orientado la práctica del trasplante de donante cadáver.
Este documento responde a la voluntad compartida por el CBC, el OCATT y los
equipos de trasplante para que su actividad asistencial pueda continuar beneficiando
al máximo número de personas sin perjuicio de otras, y también para que pueda
contribuir a generar confianza y credibilidad en las decisiones cuando son
transparentes y tratan a las personas con respeto y justicia.
El objetivo no es promocionar la donación de vivo ni cuestionar este tipo de
trasplante, sino aportar unas recomendaciones que orienten la actuación de los
profesionales en los dilemas éticos que puede generar esta práctica excepcional.
5de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
2. El trasplante de donante vivo en la era de la globalización
2.1. Situación global y disparidades
El incremento progresivo de la demanda de órganos, muy particularmente en el caso
de los riñones, no parece que tenga límite. La prevalencia de enfermedades renales
terminales a causa de la epidemia de diabetes e hipertensión, y también con motivo
del envejecimiento de la población, es de 1.099 pacientes por millón de población en
tratamiento sustitutivo renal en Cataluña, según el Registro de Enfermos Renales de
Cataluña (7). El tratamiento de este número relativamente reducido de pacientes
tiene un impacto económico considerable. Por poner un ejemplo, Japón gasta en
torno a quince mil millones de dólares para tratar un cuarto de millón de personas
afectadas por estas enfermedades. Se debe tener en cuenta que en muchos países
del mundo no hay cobertura sanitaria pública o es insuficiente, por lo que sus
pacientes mueren por falta de tratamiento.
La escasez tanto de recursos materiales como de órganos tiene implicaciones
directas en las personas que sufren estas enfermedades, por lo que:
i) los criterios de inclusión en las listas de espera dependen de la
disponibilidad de órganos para trasplante y no de las necesidades reales, así
que un número considerable de pacientes son excluidos, por ejemplo, por la
edad.
ii) las personas en la lista de espera pueden morir mientras esperan el
trasplante.
iii) las personas no incluidas en la lista de espera o con escasas posibilidades
de recibir un trasplante pueden recurrir a alternativas como el turismo
sanitario, el comercio o el tráfico de órganos.
De hecho, la OMS estima que se realizan 70.000 trasplantes renales anuales, de los
cuales 25.000 son de donante vivo. Entre 5.000 y 8.000 de estos órganos
trasplantados son el resultado de la venta o el tráfico de órganos. El precio de la
venta de un órgano oscila entre 1.000 dólares en Irak y 30.000 dólares en Estados
Unidos (8). El precio de la intervención del implante puede ser de más de 200.000
dólares.
2.2. Definiciones y principios
Estas prácticas de explotación de los grupos más pobres y vulnerables de la
sociedad, debidas a la disparidad económica, son incompatibles con la donación
altruista y violan los valores humanos más elementales expresados en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, por lo que han sido repudiadas
por organizaciones, instituciones y sociedades profesionales por medio de
documentos y recomendaciones. En mayo del 2008, como resultado de la reunión
internacional de representantes de organismos científicos médicos, funcionarios
gubernamentales, científicos sociales y especialistas en ética convocada por la
6de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
Sociedad de Trasplantes y la Sociedad Internacional de Nefrología, se consensúa la
Declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos y el turismo de trasplantes (6).
La declaración insta a todos los países a aplicar los marcos legales y profesionales
que regulen la obtención de órganos de donantes cadáver y a llevar a cabo la
práctica de los trasplantes de manera que sea compatible con las normas
internacionales.
A tal efecto incluye las definiciones y los principios siguientes:
Definiciones:
a) Tráfico de órganos. Es el reclutamiento, transporte, traslado, encubrimiento
o recepción de órganos procedentes de donantes vivos o de cadáveres por
medio de la amenaza, el uso de la fuerza u otras formas de coerción, el
secuestro, el fraude, el engaño, el abuso de poder y/o de posición en
condiciones de vulnerabilidad, así como la entrega o recepción, a través de
terceros, de pagos o beneficios para obtener el control sobre el donante
potencial con el propósito de lograr la extracción de órganos para trasplante
por medio de la explotación.
b) Comercio de trasplante. Es una política o práctica en la que un órgano se
considera una mercancía que se puede comprar, vender o utilizar con el fin
de obtener ganancias materiales.
c) Viaje de trasplante. Es el movimiento de órganos, donantes, receptores o
profesionales del trasplante a través de las fronteras legales con el propósito
de realizar un trasplante.
El viaje de trasplante se convierte en turismo de trasplante si implica el
tráfico de órganos o la comercialización del trasplante, o si los recursos
(órganos, profesionales y centros de trasplante) dedicados a realizar
trasplantes a pacientes de otros países reducen las posibilidades de los
países de ofrecer el servicio del trasplante a su propia población.
Principios:
Desde que la Asamblea Mundial de la Salud va adoptarlos hace más de 20 años, los
principios rectores de la OMS han desempeñado un papel muy importante a la hora
de influir en la legislación, las políticas nacionales y los códigos de práctica
profesional en la donación y el trasplante de órganos. Los principios rectores
revisados fueron aprobados por el consejo ejecutivo de la OMS en enero del 2009
(9). Estos principios fomentan el aumento del compromiso con la seguridad, la
calidad y la eficacia de los procedimientos de donación y trasplante, así como en la
utilización de material de origen humano, y piden transparencia en la organización y
realización de las actividades de donación y trasplante. Reclaman la prohibición de
la comercialización de células, tejidos y órganos para trasplante, prestando especial
atención a la protección de las poblaciones vulnerables. Las prioridades de los
principios son proteger a los donantes vivos, los pacientes, los individuos y la
7de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
sociedad con tal de incrementar la confianza pública en la donación y el trasplante y
luchar contra el tráfico de órganos.
Estos principios también se concretaron en la Declaración de Estambul, que insta a
los estados a la autosuficiencia: las jurisdicciones, los países y las regiones deberían
esforzarse para alcanzar la autosuficiencia en la donación de órganos generando el
número suficiente para los residentes que los necesitan, bien desde dentro del país
o bien a través de la cooperación (10).
Jurisdictions, countries, and regions should strive to achieve self-sufficiency
in organ donation by providing a sufficient number of organs for residents in
need from within the country or through cooperation
2.3. La autosuficiencia como nuevo paradigma
El principio de la autosuficiencia debe entenderse como una aproximación
estratégica más que como un imperativo ético. En este sentido, la resolución de la
Conferencia de Madrid establece que la autosuficiencia en la donación y el
trasplante de órganos de forma equitativa significa satisfacer las necesidades de
trasplante de una determinada población utilizando los recursos propios de dicha
población.
Pese a que cada país se esforzará para desarrollar una oferta suficiente de células,
tejidos y órganos de los propios donantes del país, la cooperación regional puede
ser necesaria para utilizar con eficacia todas las donaciones y poder atender a las
necesidades más urgentes de los pacientes. Por tanto, la autosuficiencia debe
llevarse a cabo a escala nacional o a través de redes regionales e internacionales de
cooperación mutua (11).
El concepto de alcanzar la autosuficiencia se fundamenta en la equidad en el acceso
a la asistencia sanitaria y la justa distribución de los beneficios y las cargas de la
donación y el trasplante con procedimientos transparentes, y también en la
solidaridad hacia un objetivo común y la responsabilidad y el respeto a las personas.
En el resumen ejecutivo de la Conferencia de Madrid se concreta el principio de la
autosuficiencia como responsabilidad nacional, con regulación específica y ética de
la cooperación regional o internacional cuando sea necesario. Para ello se obliga a
llevar a cabo una planificación y un control nacional de las enfermedades crónicas
tratables con el recurso del trasplante.
En este sentido, el resumen ejecutivo concreta:
1. El control nacional implica desarrollo de una infraestructura sanitaria de
acuerdo con la capacidad económica del país, adecuada financiación de los
programas de donación y trasplante y gestión de las necesidades de inversión
en prevención de las enfermedades crónicas y en las vacunaciones.
8de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
2. La capacidad reguladora nacional implica una legislación adecuada que cubra
todo el proceso de donación y trasplante, con la transparencia y la evaluación
continuada como principios.
3. Las autoridades nacionales deben liderar el cambio normativo, desde la
percepción de la donación de órganos como un derecho de donantes y
receptores hasta la responsabilidad en todos los ámbitos de la sociedad
mediante la educación, la legislación sin ambigüedades y el apoyo
comprometido. Satisfacer las necesidades de los pacientes y de paso evitar
los peligros de la donación de vivo remunerado y del turismo de trasplante es
un imperativo ético que se apoya en la responsabilidad colectiva de la
donación tanto si procede de una donante vivo como de un donante muerto y
que de esta manera contribuyen al bien común del trasplante para todos.
9de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
3. Los principios éticos en la donación de vivo
3.1. La donación de vivo, una relación clínica atípica
Entendemos por relación clínica el vínculo establecido entre un profesional de la
salud y la persona que solicita sus servicios. Se trata de una concepción más amplia
que incluye a la tradicional relación médico-paciente. Esta relación ha tenido siempre
el mismo fundamento, que persiste invariable a lo largo del tiempo. Y el fundamento
no es otro que el estado de necesidad de la persona que se siente enferma y que,
por ello, pide la ayuda de alguien que, por su competencia, está habilitado
socialmente para ayudarla. Estado de necesidad y solicitud de ayuda, por un lado, y
competencia acreditada y asunción voluntaria de la responsabilidad de asistir a la
persona que lo pide, por el otro, representan, pues, el fundamento invariable sobre el
que se asienta la relación clínica (12).
Desde esta concepción, la relación que se establece entre el donante vivo de un
órgano o de parte de un órgano y el cirujano que practicará la extracción es atípica
en el sentido de que subvierte su fundamento tradicional. La condición para hacer
este tipo de intervención es que el donante sea una persona sana o lo
suficientemente sana como para poder continuar viviendo sin la parte extirpada. Lo
que lleva al cirujano a intervenir no es el estado de necesidad ni la mejora de la
salud del donante. Más bien sucederá lo contrario: que el donante sufre un perjuicio
en su salud, aunque sea de forma transitoria, debido a las consecuencias de la
anestesia y de la herida quirúrgica y, además, corre el riesgo de no recuperar el
déficit funcional.
Es evidente que la extracción de un órgano de un donante vivo vulnera dos de
los principios que regulan la relación clínica desde los tiempos de la medicina
hipocrática: el principio de beneficencia y el de no maleficencia. No hay ningún
beneficio para la salud del donante y, en cambio, se le causa un daño, una
mutilación corporal. Si queremos que el acto de la extracción sea aceptado
como una buena práctica médica, hemos de identificar los principios y valores
que permitan justificar la excepción en el cumplimiento de los principios de
beneficencia y no maleficencia (13). Resulta evidente que el motivo de la donación
(el hecho de que un tercero, el receptor del órgano, pueda beneficiarse) puede ser
un argumento para tener en cuenta; pero, precisamente por tratarse de un motivo
ajeno a la relación clínica, no parece suficiente para que sea posible transgredir dos
de los principios más tradicionales y sólidos en los que se asienta esta relación.
3.2. La libertad y la donación de vivo
Quien analice la donación de vivo desde la consideración de que la libertad
individual es el principio hegemónico que regula las relaciones interpersonales se
planteará las cuestiones del consentimiento del donante y de la competencia del
10de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
cirujano. Si el donante dispone de la información sobre el tipo de intervención, sus
riesgos y sus consecuencias y los asume, si está capacitado para decidir y lo hace
de manera voluntaria y libre de coacciones, en definitiva, si se cumple con el
procedimiento del consentimiento, se respeta la persona del donante, o, dicho de
otra manera, se actúa de acuerdo con el principio de autonomía tal y como se define
en el Informe Belmont (14).
Corresponde al cirujano que practicará la extracción establecer un proceso de
comunicación para informar al donante de manera adecuada y comprobar que
comprende los riesgos que corre y las consecuencias que pueden derivarse del
proceso, y que los asume. También debe evaluar su capacidad para decidir y
asegurarse de que lo hace de manera libre. Pero, además, debe disponer de la
competencia profesional que le permita extraer el órgano o una parte de este con los
menores riesgos posibles, limitando las secuelas corporales. El cirujano no debe ser
maleficente y debe actuar con la habilidad y la destreza necesarias para procurar
que el daño de la extirpación sea tan reducido como sea posible.
En las sociedades en la que el sistema moral de referencia está vertebrado en torno
a la libertad, de forma consecuente, el individuo es el responsable de proveerse de
los servicios necesarios, entre ellos la asistencia sanitaria con la contratación del
seguro correspondiente o el abono de los honorarios médicos. En este contexto, la
relación clínica tiene la connotación de una relación privada a la que el ciudadano
accede por medio de su poder adquisitivo. Los principios éticos que la regulan solo
tienen en cuenta y orientan la voluntad de los agentes implicados, el donante y el
cirujano. Y no son otros que el respeto a la autonomía del donante y la actuación no
maleficente del cirujano.
Así, la voluntad libre de coerciones del donante que consiente para beneficiar a otro
es el argumento necesario para aceptar moralmente una intervención que no aporta
ningún beneficio y, además, le causa una mutilación. A él le corresponde decidir
sobre su acto, sobre su sacrificio, sin tener en cuenta el juicio moral de los demás.
La responsabilidad del cirujano es garantizar que el procedimiento del
consentimiento ha sido correcto. Es decir, que con la información adecuada el
donante competente pueda decidir libremente si asume el riesgo con la condición de
que el cirujano se comprometa a causarle el menor daño posible. Si se respeta la
autonomía del donante y el cirujano actúa sin intención maleficente, la
donación es moralmente aceptable y exime de manera excepcional del deber
de beneficencia de todo acto médico. Sería una excepción argumentada por la
voluntad del donante informado y competente de beneficiar un tercero, el receptor,
este sí, enfermo y necesitado. Un sacrificio personal voluntario que hace
prevalecer la autonomía personal en ausencia de beneficio alguno y por
encima de una maleficencia limitada (15, 16).
Ahora bien, el principio de autonomía, la norma rectora en un sistema moral de
referencia basado en la hegemonía de la libertad individual, resulta insuficiente de
manera patente para desautorizar cualquier forma de donación interesada, sea en
forma de recompensa económica promovida por la agencia aseguradora y con la
11de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
asignación del órgano al mejor receptor, sea a través de un acuerdo comercial entre
donante y receptor. Quien vende un órgano o lo cambia por cualquier beneficio
material lo hace libremente. Las razones en contra se pueden enfrentar a la voluntad
inequívoca del donante de disponer de su cuerpo y decidir si la donación interesada
para ayudar a los suyos es o no es una acción indigna (17). El cirujano, por su parte,
respeta el principio de autonomía si comprueba que el donante consiente de manera
libre, con independencia del motivo de la donación. El cirujano que obtiene el
consentimiento no tiene por qué conocer el móvil interesado del donante si este lo
esconde deliberadamente. No es en nombre de la libertad que se puede rechazar
el comercio de órganos.
3.3. La justicia y la donación de vivo
Cuando el sistema moral de referencia se fundamenta en la igualdad como principio
moderador de la libertad individual y cuando el concepto de bien común está
arraigado en la sociedad, los principios de autonomía y no maleficencia resultan
insuficientes para dotar de legitimidad moral la donación de vivo.
El pensamiento de tradición humanista ha inspirado las políticas sociales igualitarias
que reconocen el derecho de los ciudadanos a ser atendidos según sus necesidades
con independencia de su poder adquisitivo. La filosofía moral de raíz utilitarista, con
su principio de promover las acciones que fomentan el bien común, también ha
contribuido a potenciar políticas intervencionistas para reducir las desigualdades y
favorecer la cobertura de las necesidades básicas a costa del erario público. La
alianza de los movimientos sociales inspirados por estas doctrinas ha promocionado
y favorecido la creación y la consolidación de las sociedades conocidas como estado
del bienestar. En los estados donde están reconocidos constitucionalmente el
derecho a la protección de la salud y el derecho a la asistencia sanitaria, el acceso a
los servicios sanitarios es universal y gratuito, sin la limitación que puede implicar en
cuanto a la capacidad adquisitiva de las personas.
En el estado del bienestar la relación clínica ha perdido la condición de relación
privada y se considera una relación de interés público regulada por leyes y decretos.
En este contexto, los principios de autonomía y no maleficencia resultan
insuficientes para justificar la donación de vivo. La valoración moral de la
donación no depende exclusivamente de la actitud y la voluntad de los agentes
implicados, ya que la cuestión sobrepasa el marco de una relación que ya no
es estrictamente privada. El dilema que se debe resolver es si es justo que un
ciudadano se sacrifique para atender al estado de necesidad de otro. La condición
de ciudadano es la garantía de acceso a los servicios sanitarios y estos deberían
garantizar la cobertura de las necesidades asistenciales básicas sin que fuera
necesaria una aportación individual extraordinaria como la que implica una
mutilación.
¿Hasta qué punto es justa la acción extraordinaria de uno de los nuestros para cubrir
las carencias de órganos? La cobertura universal garantiza el derecho a acceder a
12de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
los tratamientos convencionales incluidos en la cartera de servicios de los centros
proveedores, como los programas de trasplante de donante cadáver. En principio, el
hecho de que se recurra a la donación de vivo se debe a la insuficiencia de las
donaciones de cadáver para atender a los pacientes en lista de espera. Si los
programas de trasplante de donante cadáver cubrieran las necesidades generales y
no hubiera listas de espera, no sería necesaria la donación de vivo.
En el sistema moral de referencia en el que la igualdad comparte hegemonía con la
libertad, la justicia es el principio moderador que limita los excesos de la libertad
cuando perjudica la de los demás (18). La decisión de donar un órgano ya no es
exclusivamente un acto de libertad que depende únicamente de la voluntad del
donante competente y del compromiso del cirujano experto. Ya no tiene la condición
de acto privado, en el que dos personas deciden libremente sin tener en cuenta el
juicio de los demás. La legitimidad de la acción depende del juicio comunitario.
Tenemos que decidir si es justo el sacrificio de uno de nosotros para atender a
un problema de salud que debería poder atenderse sin la necesidad de recurrir
a esta acción extrema, de la misma manera que se nos garantiza en el resto de
las intervenciones sanitarias.
3.4. Los límites de la libertad
El principio de justicia orienta y limita la libertad individual para evitar que su ejercicio
ocasione perjuicios a terceros. Sin embargo, este principio no solo regula la libertad
en relación con los demás, sino que también vela para evitar que nos hagamos daño
a nosotros mismos. El derecho a disponer libremente del propio cuerpo y de la
propia vida está presente en la mayoría de los debates éticos de la posmodernidad.
La convicción de disponer de una libertad individual sin ningún tipo de restricción, en
la que la voluntad decide a su libre albedrío, se enfrenta con la realidad que
representa el juicio de los demás, el consenso moral colectivo. La sociedad, los
otros, también tienen derecho a decidir cuándo la conducta individual
trasciende el ámbito de la intimidad y se proyecta en la comunidad. La conducta
individual pública se regula de acuerdo con el consenso moral de mínimos que son
las leyes. Estas se fundamentan en los principios éticos básicos que se pueden y se
deben exigir a todos los ciudadanos para garantizar la convivencia. Sin embargo, las
leyes no pueden (ni deben) regular los actos privados inspirados en la concepción
personal de la vida y que aspiran a constituir una ética de máximos (19).
Bien es cierto que las decisiones colectivas que tienen por objetivo constreñir la
libertad de la persona para protegerla de los posibles riesgos en los que podría
incurrir por voluntad propia no siempre resultan del todo coherentes. Así, por
ejemplo, mostramos tolerancia ante los deportes de riesgo y, como mucho, exigimos
que los imprudentes paguen los gastos del rescate. Restringimos, pero no
prohibimos, el consumo de drogas como el tabaco y el alcohol que causan un gran
número de enfermedades. Obligamos a los conductores a adoptar medidas de
protección, como el casco y el cinturón de seguridad, cuando circulan en sus
13de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
vehículos propios. Y persistimos en prohibir el consumo de las llamadas drogas
ilegales sin atender a las razones de los que postulan que su uso regulado acabaría
con la delincuencia y la mortalidad provocada por su adulteración.
Así pues, la decisión moral sobre la donación de vivo es otro ámbito en el que
se manifiesta la contradicción entre el derecho a disponer del propio cuerpo y
el deber colectivo de proteger la integridad individual incluso en contra de la
voluntad de la persona. Como ya hemos dicho, los argumentos utilizados
dependen de los principios hegemónicos del sistema moral de referencia, por lo que
las consecuencias en la práctica de la donación de vivo pueden diferir
considerablemente de un tipo de sociedad a la otra. Cuanto más valorada
socialmente sea la igualdad, más autoridad moral tendrá la comunidad para poder
limitar la libertad individual y establecer en qué circunstancias y bajo qué premisas la
donación de vivo es moralmente aceptable.
3.5. La libertad y la justicia en la donación de vivo
Queda claro, pues, que el dilema de la donación de vivo no se puede resolver solo
con los principios que regirían una relación privada, ya que la trasciende en el
sentido de que representa una agresión a la integridad individual, una integridad que
tenemos el compromiso de respetar y proteger entre todos. Así, dado que supone
una agresión o un daño, la donación debe ser considerada un acto excepcional. En
caso de que sea aceptada, lo es como algo excepcional y, por este motivo, está
sometida a unas condiciones determinadas.
Una primera condición, ya mencionada, es que el donante tome la decisión
libremente y que asuma de forma voluntaria los riesgos, es decir, que la voluntad de
hacer la donación sea la manifestación de una persona autónoma con capacidad
real para decidir. Ese sería uno de los motivos para aceptar, de modo prudente, la
donación de mayores de 18 años, que representa una de las pocas excepciones a la
mayoría de edad a los 16 años que reconoce la legislación sanitaria actual (20). El
consentimiento es el procedimiento que garantiza el respeto de la autonomía del
donante. Corresponde a los miembros del equipo de trasplante y, de forma
específica, al cirujano que practicará la extracción garantizar el procedimiento del
consentimiento proporcionando la información adecuada, evaluando la competencia
del donante y asegurándose de que su decisión es libre.
Sin embargo, no es suficiente que la donación sea un acto libre. También debe ser
altruista, fruto de la solidaridad. La donación a cambio de una compensación
material puede ser un acto libre, pero no es un acto justo. No lo es en las
sociedades en las que existe el compromiso colectivo de atender a las necesidades
individuales con independencia del poder adquisitivo de cada uno de sus miembros,
porque atenta contra el principio de igualdad. Si se acepta la donación a cambio
de un bien material se vulnera el principio de igualdad porque solo los más
desposeídos aceptarán el intercambio. Y eso en las mejores condiciones
posibles, cuando las agencias aseguradoras actúan como intermediarias y evitan la
14de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
compraventa directa, regulada por las leyes del mercado que siempre favorecen a
los más ricos. En las mejores circunstancias posibles y con la mejor de las
intenciones, atender a la falta de recursos de un sistema sanitario de acceso
universal mediante la remuneración o la recompensa económica a cambio de la
donación de un órgano atenta contra los principios de igualdad y justicia que lo
inspiran y sostienen.
Solo la donación altruista de una persona generosa y solidaria permite atender
a la escasez de órganos de forma excepcional sin cuestionar los valores que
sustentan un sistema sanitario de acceso universal. Si bien corresponde al
equipo de trasplante velar porque el procedimiento del consentimiento sea el
correcto, corresponde a la sociedad y, de manera especial, a las autoridades
sanitarias y a la administración de justicia garantizar y vigilar que las donaciones
sean altruistas.
3.6. Coacción y compensación material
La voluntad de una persona de donar un órgano o una parte de él puede quedar
constreñida por diferentes grados de coacción. La persona secuestrada, privada
totalmente de libertad y que no puede impedir que la mutilen es el ejemplo extremo
de donante con la voluntad totalmente anulada. Una falta de libertad parecida,
aunque quizá no tan evidente, es la de quien se encuentra encarcelado a causa de
un delito. Obviamente, aprovechar esta situación de falta de libertad para conseguir
la donación a cambio de mejoras en el régimen penitenciario o de la reducción de la
condena vulnera la segunda formulación del principio de respeto a las personas, que
implica proteger a las personas con la autonomía limitada, como es el caso de los
encarcelados.
No obstante, una forma más sutil de coacción es la presión psicológica que se
puede ejercer en las familias para que uno de sus miembros done a otro. En el
caso de la donación de padres a hijos, cuando estos son menores de edad, parece
poco relevante, sobre todo cuando solo uno de los padres es compatible
biológicamente. Pero, ¿qué se puede pensar del grado de libertad en la decisión de
uno de los hermanos cuando depende emotivamente y económicamente de sus
padres? Existe una sutil pero clara diferencia entre la presión psicológica, una
forma de coacción, y la argumentación razonada para aconsejar a una persona
querida cuando tiene que tomar una decisión difícil que puede beneficiar a otra
persona también querida. Todo lo que no sea argumentos razonables que
respeten la voluntad del otro puede considerarse una forma sutil de coacción. Así, la
coacción es una acción o causa externa que constriñe la voluntad de la
persona para hacer algo y, por tanto, es una limitación de la voluntad que, en
su grado extremo, puede anularla. La donación debida a cualquier forma de
coacción no es una donación libre e invalida el consentimiento (21).
15de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
Analicemos ahora las donaciones motivadas por el interés material: las que se
hacen a cambio de dinero o de cualquier otra forma de ganancia económica. El
interés es lo que mueve a alguien por el provecho que se puede sacar. Es una
causa interna o móvil que estimula la voluntad de decidir. Se debe tener clara la
diferencia entre el interés legítimo que busca el bien o el bienestar del otro, motivado
por la compasión y la solidaridad y que puede generar satisfacción personal, y el
interés material, motivado por la ganancia económica.
Se puede decir que el interés material condiciona la voluntad, pero no que la
constriñe o la limita. La persona que dona un órgano a cambio de un bien material lo
hace por necesidad o por afán de lucro, pero no está obligada a hacerlo. Tiene otras
posibilidades para satisfacer sus necesidades, como el trabajo o el robo. Puede
elegir libremente entre todas las opciones.
No se puede descalificar la donación por interés material diciendo que no es
un acto libre y que atenta contra la autonomía del donante. En todo caso, se
puede decir que es un acto injusto, pero no se puede negar que sea libre. Y es
injusto porque su práctica contribuye a agravar las diferencias materiales y morales
entre los ciudadanos, ya que solo los desposeídos donarán y los acomodados
sacarán provecho. Es en nombre de la justicia que se debe rechazar la donación
interesada. Esa justicia que vela por la igualdad y la protege de los excesos de la
libertad, incluida la libertad de disponer de uno mismo. En una sociedad basada en
el compromiso constitucional de velar entre todos por la salud individual y atender a
las personas según sus necesidades y no según su poder adquisitivo, y en la que,
por consiguiente, el acceso a la atención sanitaria es universal, debemos preservar
el altruismo como el valor más coherente que motiva determinadas acciones
benéficas, como la donación de órganos y tejidos (21).
Así pues, tanto la donación por coacción como la donación por interés son
rechazables, pero por diferentes motivos. Mientras la coacción atenta contra la
autonomía del donante y anula el valor de su consentimiento, la venta de un
órgano o de una parte de él, aunque es un acto libre que no vulnera la autonomía
personal, constituye un acto injusto que atenta contra la igualdad de las
personas. Es una acción que desborda el marco de la relación clínica y cuestiona e
implica una respuesta comunitaria.
En el Informe Belmont ya hay una referencia suficientemente explícita a la coerción y
la influencia indebida:
Este elemento del consentimiento informado exige unas condiciones
libres de coerción e influencia indebida. La coerción aparece cuando se
presenta intencionadamente una exageración del peligro de la
enfermedad con el fin de obtener el consentimiento. La influencia
indebida, en cambio, se da cuando se ofrece una recompensa excesiva,
sin garantía, desproporcionada o inapropiada, o se hace cualquier tipo
de ofrecimiento con el objetivo de lograr el consentimiento. Del mismo
modo, incentivos que ordinariamente serían aceptables pueden
16de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
convertirse en influencia indebida si el sujeto es especialmente
vulnerable.
La legislación actual sobre trasplantes de donante vivo vela por que la donación sea
libre y altruista, y regula las funciones de los agentes y los instrumentos que
garantizan estas condiciones, entre los que se encuentra el Comité de Ética
Asistencial.
17de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
4. La función del Comité de Ética Asistencial en la donación de vivo
4.1 La relación clínica y el consentimiento
Como ya se ha comentado, la relación entre el donante vivo y el cirujano que
practicará la extracción es una relación clínica atípica que subvierte el fundamento
tradicional de esa relación, el estado de necesidad y la demanda de ayuda. El
donante no solo debe ser una persona sana, sino que su salud quedará perjudicada
por la extracción. No hay beneficio y se produce un perjuicio. El consentimiento del
donante es la garantía de que su sacrificio es voluntario, de que no espera ningún
beneficio y de que acepta el perjuicio para favorecer a otra persona.
Por eso la ley prescribe que se actúe de forma rigurosa para garantizar el
procedimiento habilitando la actuación de varias personas y órganos (3). Sin
embargo, esta posibilidad legal no excluye el hecho de que es al cirujano que debe
practicar la extracción a quien le corresponde, en primer lugar, la responsabilidad de
obtener el consentimiento del donante. El consentimiento vincula al médico y al
paciente a través del diálogo sobre la intervención, sobre sus riesgos y
consecuencias, permite al cirujano comprobar el grado de comprensión y la
capacidad para decidir del donante y también si este actúa de forma libre.
En el contexto de la entrevista clínica, cuando el cirujano establece una relación de
confianza con el donante y le garantiza la confidencialidad, es donde pueden aflorar
las presiones o las coacciones a las que el donante puede haber sido sometido.
Aunque no haya sospechas sobre la libertad de la decisión, un cirujano prudente, en
estas circunstancias excepcionales, se debe asegurar y debe propiciar el ambiente
de confianza para hablar, garantizando la confidencialidad de todo lo que la persona
exprese. La más leve sospecha de presión o coacción sobre el donante anula el
consentimiento y obliga a aplazar la extracción.
Cualquiera de los profesionales que entrevistan al donante (como el médico ajeno al
equipo de trasplante que certifica la salud física y psicológica del donante, el
responsable del trasplante, la enfermera que le cuida o el psicólogo en los centros
en los que está protocolizada su intervención) pueden preguntarle si recibe
presiones y aportar sus observaciones para orientar la actuación del equipo cuando
hay sospechas sobre la libertad de decisión del donante. Ahora bien, aunque la
intervención de esas personas puede ser una ayuda, no sustituye ni invalida la
responsabilidad moral del cirujano a la hora de otorgar el consentimiento.
El equipo de personas implicadas directamente en el trasplante, y el cirujano que
practicará la extracción en primer lugar, son quienes están más preparados para
velar porque la donación sea libre, observando con rigor el procedimiento del
consentimiento. El consentimiento es el procedimiento que regula la relación clínica
y son los clínicos quienes deben velar por su correcto otorgamiento. Actuando así,
18de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
se respeta las personas y se puede proteger a las que son vulnerables debido a la
limitación de su capacidad de decisión (22).
Sin embargo, no sucede lo mismo con la donación por interés. La persona que ha
llegado a un acuerdo para donar un órgano a cambio de una recompensa o un
beneficio material está convencida de lo que hace y sabe que no puede hacerlo. No
aprovechará la ocasión que le ofrece la confidencialidad de la entrevista clínica para
desvelar sus intenciones porque eso se opone a sus intereses. Quien vende un
órgano sabiendo que no lo puede hacer tiene motivos para esconder el motivo de su
decisión a los que pueden oponerse. En cambio, quien se siente presionado puede
aprovechar la invitación del cirujano a sincerarse. El cirujano sabe que tiene el deber
de explorar el grado de convicción del donante y ayudarle a sincerarse; en este
sentido, el hecho de garantizarle la confidencialidad de sus declaraciones puede
animarle a revelar las presiones a la que ha sido sometido. Pero quien lo hace por
interés no tiene ningún motivo para decir la verdad. Uno aprovecha el espacio de
libertad y confianza de la relación clínica para sincerarse; el otro lo ve como un
obstáculo que debe superar.
Así pues, la función de los clínicos es velar porque el donante otorgue su
consentimiento como consecuencia de una decisión libre; por su relación y
proximidad, los clínicos son los más idóneos para identificar las formas sutiles de
coacción que se pueden dar dentro de las familias y las relaciones afectivas. Sin
embargo, no pueden garantizar que la donación sea altruista, dado que el móvil por
interés es una decisión ajena al consentimiento y a la relación clínica. Corresponde a
los responsables de las políticas sanitarias elaborar recomendaciones para evitar la
donación interesada y velar para que los responsables de los centros de trasplante
las cumplan.
Cualquier duda sobre el altruismo de la donación debe ser declarada ante el juez,
que tiene la responsabilidad última de asegurar que la donación sea expresa,
consciente, libre y desinteresada. Pero, sobre todo, es quien tiene los medios y los
instrumentos para investigar si la donación es el fruto de un acuerdo comercial. Los
profesionales sanitarios, ante la sospecha de un móvil no altruista, lo deben
comunicar al juez (de la misma manera que se hace cuando, en la práctica habitual,
se sospecha una posible vulneración de la ley) y deben detener el procedimiento sin
practicar el trasplante.
4.2. La función del Comité de Ética Asistencial
De la lectura del apartado 2 del artículo 9 del Real Decreto 2070/1999 (3), que
regula el trasplante de donante vivo, se desprende que la función del Comité de
Ética Asistencial (CEA) es emitir un informe que garantice que se ha procedido de
forma correcta en el otorgamiento del consentimiento. Sin ese informe se entiende
que no puede llevarse a cabo la intervención. La decisión del CEA en este caso es
preceptiva y vinculante para los profesionales.
19de 29Consideraciones éticas en los trasplantes de donante vivo
Cabe recordar que ni los consejos individuales ni las recomendaciones generales del
CEA son vinculantes. Cuando un profesional o un ciudadano piden consejo al CEA
ante una duda o un problema moral, la función del CEA es ayudar a resolver el
conflicto, pero sin querer sustituir la conciencia ni la capacidad de decisión de
quienes consultan. Las recomendaciones generales o las guías que se proponen
orientar la conducta de los profesionales en situaciones específicas potencialmente
conflictivas tampoco son vinculantes y no tienen por qué aplicarse a menos que el
comité de dirección del centro las apruebe y vele para que se respeten (23).
Por tanto, la primera consideración es que la disposición del Real Decreto plantea
una situación peculiar y paradójica para el CEA, que en cierta manera implica un
cambio sustantivo en su manera de proceder, ya que con su intervención, y de forma
contraria a lo habitual, puede interferir el curso de la acción y oponerse a una
decisión de los profesionales. Una segunda reflexión es la de las consecuencias que
la manera de proceder del CEA en este supuesto puede tener en su relación con
todos los profesionales del centro y no exclusivamente con los vinculados al
trasplante.
Resulta evidente que de la manera en que se cumpla esta función se desprenden
concepciones diferentes sobre cómo los CEA deben llevar a cabo sus objetivos en
los centros y cómo entienden su relación con los profesionales. Si queremos
fomentar entre los profesionales y los ciudadanos el respeto de los principios y los
valores en la toma de decisiones, debe procederse con prudencia y recomendar
actuaciones próximas, sin imponer ni la presencia ni el juicio de los miembros del
CEA, que deben estar a la espera para cuando los necesitan.
La primera evaluación que debe realizar el CEA ante una consulta es si se trata de
un caso de mala práctica o de un error. Si se ha cometido un error o no se ha
procedido de acuerdo con las guías de práctica clínica, es aconsejable rechazar el
caso y recomendar una consulta a la comisión de deontología de los colegios
profesionales o al comité de dirección. Cuando no es este el caso, debe procurar no
juzgar la práctica ni cuestionarla. Esto se traduce en evitar los juicios sobre la
actuación profesional o su descalificación. Quienes consultan lo hacen porque se
encuentran en una situación imprevista y conflictiva y porque, a pesar de su buena
intención, no saben cómo resolverla o dudan sobre la opción más adecuada para
hacerlo (24).
Tampoco se debe caer en la trampa de sustituirlos en la asistencia. Están pidiendo
un consejo, no que se actúe por ellos. Cuando existen dudas sobre la capacidad de
un paciente no debe evaluar la situación uno de los miembros del CEA, sino que se
debe aconsejar que lo haga el profesional que lo trata o bien que pida ayuda a otro
colega, psiquiatra o neurólogo, según el caso. Cuando invitan a los miembros del
CEA a entrevistarse con el paciente debe valorarse si con esta intervención se
aportará más información sustancial de la que podría obtener el profesional
volviendo a hablar con el paciente. En definitiva, una norma cuidadosa de actuación
de los miembros del CEA es no interferir en la relación clínica si no es indispensable
porque los profesionales implicados tienen dudas y lo solicitan reiteradamente. La
20de 29También puede leer
