ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO EN UCIP - Experiencia en un hospital de la Provincia de Buenos Aires
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TRABAJOS ORIGINALES
ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO EN UCIP
Experiencia en un hospital de la Provincia de Buenos Aires
Dres. F. Bois1, A. Essen2, A. M. Silva3, L. Boni2, M. Montecristo1
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: El estado epiléptico (EE) es la emergencia Introduction: Status epilepticus (SE) is the most common neuro-
neurológica más frecuente en pediatría. Los pacientes que no logic emergency in children. Patients that do not respond to stan-
responden al tratamiento estándar con dosis adecuadas de dard treatment with adequate doses of benzodiazepines followed
benzodiacepinas seguido de una droga antiepiléptica aceptable by an acceptable antiepileptic drug are defined as having refrac-
son definidos como Estado epiléptico Refractario (ER). Objetivo: tory status epilepticus (RSE). Objective: To characterize the pop-
caracterizar la población de niños con EE que ingresan a UCIP ulation of children with SE admitted to the PICU and to determine
y determinar qué factores son predictores de refractariedad predictive factors for refractoriness in this population. Methods:
en esta población. Métodos: Estudio de casos y controles, A retrospective case-control study was conducted. Population:
retrospectivo. Población: niños con EE internados en UCIP Children with SE admitted to the PICU between February 2015
desde Febrero 2015 a Febrero 2017. Casos: Estado epiléptico and February 2017. Cases: Refractory status epilepticus (RSE).
Refractario (ER). Controles: Estado epiléptico No Refractario Controls: Non-refractory status epilepticus (NRSE). Individual
(ENR). Se calculó el Odds Ratio (OR) individual para las distintas Odds Ratio (OR) was calculated for different variables using Med
variables en Med Calc. Resultados: Se internaron 35 pacientes Calc. Results: 35 patients were admitted of whom 12 were cases
de los cuales 12 fueron casos y 23 controles. Hubo fiebre en and 23 controls. Overall, 77% of the patients had fever. Of all the
77% de los pacientes. En el total de niños estudiados hubo 11% children, 11% had a history of febrile seizures, 11% had history
con antecedente de convulsión febril, 11% con antecedente de of epilepsy and 9% had a CNS malformation. Children with a his-
epilepsia y 9% con antecedente de malformación del SNC. Los tory of febrile seizures had a 2.5-fold higher risk of developing
niños con antecedente de convulsión febril tuvieron 2,5 veces RSE (OR: 2.58; 95% CI: 1.17-5.68). Children with SE that had a
mayor riesgo de ER (OR: 2,58; IC 95%: 1,17-5,68). Los niños con history of neurologic disease had a 2.6-fold higher risk of develop-
EE que tenían antecedentes de enfermedad neurológica previa ing RSE than controls (OR 2.60; 95% CI: 1.24-5.42). Discussion:
presentaron riesgo de ER 2,6 veces mayor que el grupo control Given the increased mortality in children with RSE, availability of
(OR 2,60; IC 95%: 1,24-5,42). Discusión: Dado el aumento en tools to predict this outcome in order to initiate early treatment
la mortalidad de los pacientes con ER sería importante disponer is important. It would be useful to train the parents of children
de más herramientas para predecir este desenlace e iniciar with a history of febrile seizures in the prehospital administration
tratamiento oportuno. Resultaría útil entrenar a los padres de of antiepileptic drugs as this may prevent pharmaco-resistance,
niños con antecedente de convulsión febril en la aplicación de neurologic damage, and complication related to PICU admission.
medicación antiepiléptica prehospitalaria, esto podría prevenir la
farmacorresistencia, el daño neurológico y las complicaciones Key words: Status epilepticus, refractory status epilepticus, con-
que acarrea el ingreso a UCIP. vulsive status, febrile seizures.
Palabras clave: estado epiléptico, estado epiléptico refractario, Medicina Infantil 2019; XXVI: 267 - 271.
status convulsivo, convulsión febril.
Medicina Infantil 2019; XXVI: 267 - 271.
1. Médico especialista en Terapia Intensiva Pediátrica. INTRODUCCION
Hospital Dr. Raúl F. Larcade, San Miguel, Buenos Aires.
2. Médico especialista en Terapia Intensiva Pediátrica. El Estado epiléptico (EE) es la emergencia
Hospital Central de Pediatría, Malvinas Argentinas, Buenos Aires. neurológica más frecuente en pediatría, a pesar
3. Médica especialista en Pediatría.
Hospital Alemán, Buenos Aires.
de los avances en el tratamiento en los últimos
Recibido: 26/06/2019 — Aceptado: 03/07/2019 años, sigue estando asociada a una considerable
Correspondencia: Federico Bois - fedeboiss@hotmail.com tasa de morbimortalidad1. Es una causa de ingreso
Av. Pres. Juan Domingo Perón 2311, Provincia de Buenos Aires
Hospital Dr. Raúl F. Larcade, San Miguel, Buenos Aires.
a la unidad de cuidados intensivos ya sea por el
Estado epiléptico refractario 267
TO EER Sep 2019.indd 267 17/09/19 16:11http://www.medicinainfantil.org.ar
daño neurológico como por sus complicaciones Está descripto que las convulsiones que duran
respiratorias. más de 5 a 10 min son poco probables de dete-
El término que define al EE es una convulsión nerse por sí solas, por lo que el tratamiento debe
prolongada o convulsiones recurrentes sin recupe- iniciarse lo más rápido posible16. Las definiciones
ración de la conciencia en un lapso determinado de EE con menor tiempo de duración favorecen el
que difiere según los distintos autores2,3. Existe un manejo intensivo y la prevención del daño neuro-
amplio consenso sobre su manejo y tratamiento sin lógico y sus complicaciones en los niños.
embargo no existe una definición universalmente Los pacientes que no responden al tratamiento
aceptada de su duración. estándar para el EE, entendiéndose por esto a
Es sabido que el tiempo de convulsión es un dosis adecuadas de benzodiacepinas seguido de
factor determinante en la evolución hacia la refrac- una droga antiepiléptica aceptable: fenitoína, feno-
tariedad4 por lo que es de vital importancia actuar barbital, levetiracetam o ácido valproico, son defini-
rápidamente y reconocer a los pacientes que po- dos como Estado epiléptico Refractario (ER)17. La
seen un mayor riesgo. mayoría de los expertos no consideran más a la
Tradicionalmente se define al EE como activi- duración de la convulsión un criterio para estatus
dad convulsiva continua de más de 30 min o una refractario sino que la refractariedad se define por
serie de convulsiones de igual duración sin comple- las drogas utilizadas, es decir, una convulsión es
ta recuperación intercrisis5,6. Sin embargo está des- refractaria –independientemente del tiempo- cuan-
cripto que el daño neuronal y la farmacorresisten- do persiste a pesar de haber recibido tratamiento
cia puede ocurrir antes de ese lapso7,8 por lo que con benzodiacepinas y un segundo tipo de droga
resulta más conveniente la definición establecida antiepiléptica.
en la Guía para la Evaluación y Manejo del Estado La duración de la convulsión es un factor de-
Epiléptico como 5 min o más de actividad epiléptica terminante en la evolución a ER, mientras más se
continua clínica o electroencefalografica9,10. prolonga la misma menor es la probabilidad que
Las etiologías que generan el EE son diver- se detenga por si sola. Según se postula, este
sas, debiendo ser tenidas en cuenta al momento fenómeno estaría relacionado principalmente a
del ingreso a la guardia para iniciar tratamiento la internalización de receptores GABA, blanco de
específico además del tratamiento antiepiléptico11. acción farmacodinámico de las benzodiacepinas,
A su vez varía la evolución del EE en función de entre otros mecanismos.
la causa que lo desencadenó12. Esto implica una Entre los factores de riesgo para progresión a
respuesta rápida e intensiva por parte del equipo ER se han descripto el retraso en la administración
médico tratante para detener la convulsión y rea- de drogas antiepilépticas y su uso inadecuado, in-
lizar un diagnóstico precoz. fección del SNC, encefalopatía metabólica, hipoxia
El EE febril es el más frecuente de los EE, e historia previa de epilepsia. La epilepsia cripto-
teniendo a la fiebre como única causa 13, suele genética cuya etiología no puede ser demostrada
confundirse con las convulsiones febriles pro- por las técnicas habituales de laboratorio o neu-
longadas, afortunadamente la mayoría de los roimagen, fue la mayor determinante de progresión
EE febriles corresponden a convulsiones febri- a ER18, dicha etiología no posee una prevención
les prolongadas de las cuales la recuperación es específica.
completa, mientras que el EE febril sintomático Por todo lo expuesto consideramos importante
(caracterizado por trazado electroencefalográfico determinar qué pacientes tienen más riesgo de
continuo anormal) suele corresponder a etiologías ER y nos planteamos caracterizar la población de
más graves y de peor pronóstico, que tienen me- niños con EE que ingresan a Unidad de Cuidados
nor incidencia. Intensivos Pediátricos (UCIP) y determinar qué
La meningitis bacteriana es uno de los diagnós- factores son predictores de refractariedad en esa
ticos más graves de los EE febriles. Representa población.
porcentajes variables de los casos según los re-
portes, un estudio demostró meningitis bacteriana METODOLOGIA
como etiología en 0.8% de los pacientes con EE14 Tipo de estudio
mientras que en los países en vías de desarrollo la Estudio analítico de casos y controles, retros-
infección de sistema nervioso central (SNC) puede pectivo.
significar porcentajes mucho mayores.
Hay evidencia que indica que las convulsiones Población
febriles mayores a 15 minutos son más probables Niños de 0 a 15 años internados con diagnósti-
de estar asociadas a meningitis bacteriana15. Sin co de EE en UCIP del Hospital Pediátrico de Mal-
embargo la mayoría de estos niños presentan al- vinas Argentinas, Provincia de Buenos Aires en el
guna otra sintomatología previa de síndrome me- periodo de Febrero 2015 a Febrero 2017, duración
níngeo además del episodio convulsivo. de 2 años. Se dividió en dos grupos:
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1) Casos RESULTADOS
Niños internados en UCIP con diagnóstico de Durante los años 2015-2017 en la UCIP del Hos-
EE que hayan recibido dosis adecuadas de benzo- pital Pediátrico de Malvinas Argentinas se registra-
diacepinas y al menos dos drogas antiepilépticas ron 35 casos de EE de los cuales 12 cumplieron
distintas para detener la convulsión, también llama- criterios de caso de ER.
dos Estado epiléptico Refractario (ER). Se analizaron los 35 casos de EE y se subdivi-
dieron en dos grupos. El primero compuesto por 12
2) Controles niños con diagnóstico de ER (casos) correspondien-
Niños internados en UCIP con diagnóstico de te al 34,3% del total de la población estudiada y el
EE que no requirieron una segunda droga antiepi- segundo compuesto por 23 niños con diagnóstico
léptica para detener la convulsión, también llama- de ENR (controles), correspondiente al 65,7% de la
dos Estado epiléptico No Refractario (ENR). población. (controles)
Se realizó la caracterización de variables en
Protocolo de atención de los casos cada grupo (ver Tabla 1) encontrando que los gru-
Todos los pacientes con EE fueron manejados pos estudiados no registraron diferencia estadísti-
según la Guía para Evaluación y Manejo de Estado camente significativa entre las variables analizadas
Epiléptico de la Sociedad Americana de Cuidado (NS).
Neurocrítico, y American Heart Association (AHA)1 y
las Guías de la Sociedad Americana de Epilepsia19.
TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
METODOS EVALUADA.
Se realizó una revisión de historias clínicas de Total Casos Controles Valor
ambos grupos en el archivo del hospital extrayendo (n: 35), (n:12), (n:23), de pa
los siguientes datos: n (%) n (%) n (%)
• edad, sexo, antecedentes personales de con-
vulsión febril, epilepsia, encefalopatía o malfor- Edad
< 6mc 5 (14) 1 (8) 4 (17)
maciones del SNC, presencia de fiebre, foco 0.233b
6mc-6ad 23 (66) 9 (75) 14 (61)
infeccioso y, en caso de haber infección de SNC, >6ad 7 (20) 2 (17) 5 (22)
agente etiológico aislado en LCR.
Se registró la duración de cada episodio y el Sexo
nombre de la medicación con la cual fue tratado. Masculino 23 (66) 9 (75) 14 (61) 0.476
Femenino 12 (34) 3 (25) 9 (39)
Estadística
Antec. personales
Primero se realizó el análisis descriptivo y ca- Convulsión febril 4 (11) 3 (25) 1 (4)
racterización de los grupos en estudio. La com- Epilepsia 4 (11) 1 (8) 3 (13) 0.106
paración entre ambos se hizo a través del test de Malformación SNC 3 (9) 0 (0) 3 (13)
Fisher para todas las variables cualitativas. Para Niega 24 (69) 8 (67) 16 (70)
el análisis de las variables cuantitativas se utilizó
Fiebre
el test t-Student. Sí 27 (77) 10 (83) 17 (74) 0.685
Luego, se estimó el riesgo de ER a través de No 8 (23) 2 (17) 6 (26)
un modelo de regresión logística incondicional de-
terminando el Odds Ratio (OR) con intervalo de Foco clínico
confianza del 95% (IC 95%, phttp://www.medicinainfantil.org.ar
El promedio de edad fue de 4 años para am- cefalitis. No se obtuvo aislamiento de germen en
bos grupos. La división por grupos etarios en el el LCR de 2 casos de meningitis.
total de niños con EE registró que la mayoría se La Tabla 2 muestra el odds ratio individual para
encontraba entre los 6 meses y 6 años de vida todas las variables estudiadas y la aparición de ER.
(66%), el segundo grupo entre los mayores de 6 Los niños con EE y antecedente de convulsión
años (20%) y finalmente los menores de 6 meses febril tuvieron un riesgo 2,5 veces mayor de pre-
(14%). En el grupo de casos el 75% de los niños sentar ER respecto al grupo control (OR: 2,58;
se encontraban en edades entre 6 meses y 6 años IC95%: 1,17-5,68).
y en el grupo control el 61% de los niños tenían
ese mismo rango etario (p: 0,233).
Se encontró que el 66% del total de la población
TABLA 2: FACTORES ASOCIADOS CON ESTATUS EPILEP-
analizada fueron varones. En los grupos de ER y TICO REFRACTARIO (ER).
ENR el 75% y 61% de los casos, respectivamente,
fueron del sexo masculino (p: 0,476). ORa (IC 95%)b
Respecto a los antecedentes personales del
total de niños estudiados (casos y controles) fue- Edad
ron similares entre los grupos y se repartieron de 6 meses – 6 años 0,74 (0,30-1,78)
la siguiente manera; antecedentes de convulsión
febril (al menos una vez) en 11%, antecedentes Antecedente personal
de epilepsia en 11%, antecedentes de malforma- Convulsión febril 2,58 (1,17-5,68)
ciones del SNC en 9% y sin antecedentes en 69%
(p: 0,106). Enfermedad neurológicac
Presente 2,60 (1,24-5,42)
La epilepsia fue un antecedente presente en
el 11% (4 casos) de la población total. De estos,
Meningitis Bacterianad
1 caso se presentó en el grupo de ER (8%) y 3
Presente 2,00 (0,81-2,92)
casos en el grupo de ENR (13%).
Aunque no hubo diferencia significativa entre
Infección NO del SNCe
los grupos, llama la atención en el grupo de ER Presente 2,33 (0,98-4,42)
que hubo una tendencia a presentar antecedente
de convulsión febril en 25% de los casos, respecto a. Odds ratio
a 4% en el grupo control. b. Intervalo de confianza del 95%
La fiebre estuvo presente en el 77% de los pa- c. Toda enfermedad neurológica previa entendida como encefalopatía,
epilepsia y/o malformaciones del SNC.
cientes siendo de 83% en el grupo de ER y 74%
d. Meningitis con detección de bacterias en el LCR.
en el grupo de ENR (p: 0,685). e. Toda infección concomitante de etiología diferente al SNC, con
Dentro de los pacientes con EE y fiebre co- o sin aislamiento del germen.
rrespondiente a 27 casos (77% del total de la
población), 14 presentaron foco infeccioso respi-
ratorio (40%), 9 presentaron foco de SNC (26%) Por otro lado se observó que los niños con EE
y 1 presentó foco gastrointestinal (3%). En total que tenían antecedente de enfermedad neurológica
11 pacientes no registraron foco clínico (31%), 3 previa (encefalopatía, epilepsia y/o malformacio-
de los que habían presentado fiebre y 8 que no nes del SNC) presentaron un riesgo de ER 2,6
cursaron con este signo (p: 0,706). veces mayor que el grupo control (OR 2,60; IC
Los 7 casos de meningitis (20%) que se obser- 95%: 1,24-5,42).
varon en el total de la población correspondieron a
3 en el grupo con ER, todas de etiología bacteriana DISCUSION
y 4 en el grupo con ENR, 2 de etiología bacteriana, Según algunos autores han descripto la etiolo-
1 por Virus del Herpes Simple y 1 por Enterovirus. gía idiopática y la convulsión febril como diagnós-
La incidencia global de meningitis bacteriana ticos asociados con refractariedad al tratamiento11.
fue de 5 casos (14%), 3 de ellos en pacientes con Esto indica que muchos de los pacientes que in-
ER y 2 entre los niños que no presentaron ENR, sin gresan a emergencias por EE y presentan ante-
embargo esta diferencia no fue estadísticamente cedente de convulsión febril están en riesgo de
significativa (p: 0,312). Las bacterias aisladas en presentar ER.
LCR fueron Haemophilus influenzae y Streptococ- Dado el aumento en la mortalidad de los pa-
cus pneumoniae. cientes con ER, es importante disponer de más
Se presentaron 2 casos de meningitis viral, per- estudios que puedan predecir este tipo de des-
teneciendo los 2 casos al grupo de ENR. Los virus enlace, con la posibilidad de iniciar medidas pre-
hallados fueron Virus del Herpes Simple (HSV) y hospitalarias.
Enterovirus, este último asociado a clínica de en- En nuestra población, ninguna de las variables
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estudiadas estuvo asociada con ER. La evidencia gación para confirmar estos hallazgos y vislumbrar
consultada describe otros factores de riesgo como otros que nos permitan acercarnos más a mejorar
la infección del SNC, epilepsia criptogenética, en- el tratamiento y con ello la calidad de vida de los
cefalopatía metabólica18. niños con epilepsia refractaria.
En lo que respecta a la infección del SNC, la Sería de gran utilidad reforzar las políticas insti-
meningitis bacteriana fue un predictor de refracta- tucionales en relación al adecuado manejo de niños
riedad en otras investigaciones, situación que no con antecedentes neurológicos y convulsivos febri-
pudo ser evidenciada en este estudio. De todos les, ya que al entrenar a los padres y/o cuidadores
modos el EE febril por meningitis sigue siendo un en tratamiento antiepiléptico prehospitalario y diag-
diagnóstico preocupante al ingreso del departa- nosticando rápidamente el EE en los servicios de
mento de emergencias, que requiere tratamiento emergencias se podría prevenir el ingreso a UCIP
específico y demuestra una etapa avanzada de por refractariedad y las complicaciones derivadas.
la enfermedad. Por lo que es preciso tener alto
índice de sospecha de esta entidad en la consulta REFERENCIAS
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1588.
Estado epiléptico refractario 271
TO EER Sep 2019.indd 271 17/09/19 16:11También puede leer
