Guía de actuación rápida para la violencia de género en gestantes para el personal de enfermería de Urgencias
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Escola Universitària d’Infermeria Gimbernat
Trabajo final de Grado
Curso académico 2020-2021
Guía de actuación rápida para la violencia de
género en gestantes para el personal de
enfermería de Urgencias
Autora: Melanie Cockcroft Diaz
Tutora: Dra. Cecilia Brando Garrido
Sant Cugat del Vallès, Junio de 2021
ESCOLES UNIVERSITÀRIES GIMBERNAT
GRAU D´INFERMERIA
PRESENTACIÓ TREBALL FINAL DE GRAU
Nom i Cognoms autor/a: Melanie Cockcroft Diaz
Títol treball: Guía de actuación rápida para la violencia de género en gestantes para el
personal de enfermería de Urgencias
Nom i cognoms tutor/a: Dra. Cecilia Brando Garrido
Autoritzo a que aquest sigui presentat el proper mes de :
Sant Cugat del Vallès, Juny 2021
-Agradecimientos- Quisiera empezar dedicando unas palabras a aquellas personas que han estado presentes a lo largo de la realización de mi carrera y este trabajo final de Grado. A mi hermano Christian, gracias por ayudarme, por tu paciencia y apoyo incondicional. Mi extensiva gratitud a Cecilia, mi tutora del trabajo. Por ayudarme en la investigación de este tema, por su implicación, por sacar tiempo de donde no lo tenía para reunirse conmigo y por su inmejorable trato. A todos mis profesores, por compartir vuestros conocimientos, por vuestra dedicación, inspiración y orientación a lo largo de toda la carrera y que han logrado que me apasione la Enfermería. También, quiero agradecer a mi grupo de amigas que he conocido durante la carrera Nouhaila Khalil, Judit Escribano y Samantha Bayas. Personas maravillosas que me han apoyado en momentos de llanto, de ira, de locura y de alegría. Vuestra amistad ha hecho que mi camino sea una aventura inolvidable. Reservo mis últimas líneas a mis padres, por el todo el apoyo financiero, logístico y emocional, que he necesitado para llegar aquí. Y al resto de mi familia, tanto a los que hoy están día tras día, como a aquellos que ya no están. GRACIAS de todo corazón por creer en mí y darme fuerzas y ánimo para seguir adelante; ¡Sin vuestro amor y apoyo, mi sueño de ser enfermera hubiese sido inalcanzable!
ÍNDICE
1. RESUMEN 3
2. ABSTRACT 3
3. INTRODUCCIÓN 4
4. JUSTIFICACIÓN 5
5. OBJETIVOS DEL TRABAJO 6
6. METODOLOGÍA 7
7. MARCO TEÓRICO 7
7.1 GENERALIDADES SOBRE LA VIOLENCIA DE GÉNERO 7
7.1.1 Conceptos generales 7
7.1.1.1 ¿Violencia de género o violencia machista? 7
7.1.1.2 Estudio del fenómeno de la violencia de género 8
7.1.1.3 Cuantas han denunciado 11
7.1.1.4 Evolución 16
7.1.2 Tipos y ámbitos de violencia de género 16
7.2 VIOLENCIA DE GÉNERO EN ESTADO DE GESTACIÓN 19
7.2.1 Definición 19
7.2.2 Características 19
7.2.3 Antecedentes personales 20
7.2.4 Cultura y sociedad 21
7.2.5 Causas 21
7.2.6 Factores de riesgo 22
7.2.7 Magnitud de la violencia contra la mujer embarazada 23
7.2.8 Consecuencias de la violencia de género en la etapa gestacional 24
7.2.8.1 Consecuencias en la salud de la madre 24
7.2.8.1.1 Repercusiones en la salud mental de la madre 26
7.2.8.2 Consecuencias en la salud para el feto 26
7.2.8.3 Consecuencias en la salud del niño/a 27
7.2.9 Prevalencia 27
7.3 GUÍA DE ACTUACIÓN PARA ENFERMERÍA DE URGENCIAS PARA
SITUACIONES DE VIOLENCIA DE GÉNERO EN GESTANTES 28
7.3.1 Papel de los profesionales sanitarios ante la violencia de género 297.3.2 Papel de la enfermería ante la violencia de género 30
7.3.3 Problemas de abordaje en la violencia de género 32
7.3.4 Bloque de detección 33
7.3.4.1 Entrevista/Anamnesis 34
7.3.4.2 Apertura de historia clínica e indicadores de sospecha 34
7.3.4.3 Entrevista clínica 35
7.3.5 Bloque de valoración 39
7.3.5.1 Valoración biopsicosocial 44
7.3.5.2 Valoración de la situación de violencia 46
7.3.5.3 Valoración de seguridad y riesgo 47
7.3.6 Bloque de intervención 49
7.3.7 Registro en historia clínica 52
8. RESULTADOS DE LA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN 52
8.1 JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN 53
8.2 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN 53
8.3 METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN 54
9. POBLACIÓN 54
10. DISCUSIÓN 54
11. CONCLUSIÓN 55
12. BIBLIOGRAFÍA 57
13. ANEXOS 631. RESUMEN
Introducción: La violencia de género es un delito que afecta a un tercio de todas las
mujeres a nivel mundial y es un problema difícil de abordar por el personal de enfermería,
causado por el desconocimiento de las acciones a realizar.
Objetivos: se ha propuesto elaborar una guía de actuación de enfermería de Urgencias
sobre violencia de género en etapa gestacional e identificar cuál es el rol de enfermería
en esos circuitos asistenciales, entendiendo que se trata de un abordaje multidisciplinar e
interdisciplinar entre varios profesionales.
Metodología: Se ha buscado las guías de actuación y protocolos de violencia machista
para poder crear nuestra versión de una guía de actuación rápida para enfermería de
Urgencias teniendo en cuenta cuestiones de embarazo. Toda la información se ha filtrado
a 5 años de antigüedad con finalidad de asegurar que los datos tengan relevancia en el
momento de la elaboración de esta guía de actuación.
Resultados: Se ha realizado un diagrama de flujo y un prototipo de aplicación de móvil
en formato PDF interactivo, como que se ha llegado a la conclusión que los protocolos
son genéricos y no dejan claro cuáles son los profesionales sanitarios que intervienen y
que papel tiene cada uno. El trabajo realizado sería una herramienta de apoyo más
accesible.
Palabras clave: Violencia de género, violencia machista, etapa gestacional, embarazo,
circuitos asistenciales, abordaje multidisciplinar, guía de actuación, protocolos.
2. ABSTRACT
Introduction: Gender violence is a crime that affects a third of all women worldwide and
is a difficult problem for nursing personnel to address, due to not knowing what actions
need to be taken.
3Objectives: It has been proposed to develop an action guide for Emergency nurses on
gender violence in the gestational stage and to identify the role of nursing in these
healthcare circuits, understanding that it is a multidisciplinary and interdisciplinary
approach between several professionals.
Methodology: Action guides and protocols for sexist violence have been used as a
reference in order to create our version of a fast action guide for Emergency nurses taking
into account pregnancy issues. All information has been filtered to 5 years of antiquity to
ensure that the data is relevant at the time of preparing this action guide.
Results: A flow chart and a mobile application prototype have been made in interactive
PDF format, as it has been concluded that the protocols are generic and do not make it
clear about which are the health professionals involved and what role each one plays. This
work would be a more accessible support tool.
Keywords: Gender violence, sexist violence, gestational stage, pregnancy, healthcare
circuits, multidisciplinary approach, action guide, protocols.
3. INTRODUCCIÓN
La violencia de género es un problema latente que hemos sufrido durante años como
sociedad a nivel mundial que ha sido ignorado por considerarse un problema privado e
incluso cuestionado su misma existencia y, por ende, la credibilidad de las personas que
han sufrido de dicha violencia. Estos abusos son vividos por millones de mujeres sin
distinción de edad, cultura, nivel social ni aspecto físico incrementando el riesgo de la
mujer, de ser víctima de violencia de género al menos una vez en el transcurro de su vida.
Esta violencia puede manifestarse tanto de forma física, sexual y/o psicológica/emocional
por parte de parejas, familiares, conocidos cercanos o lejanos al igual que se puede dar de
un completo desconocido.
¿Qué sucede cuando una mujer que está en estado gestacional sufre violencia de género?
Las consecuencias que pueden sufrir, no solamente la víctima de dicha violencia, sino
4que también el bebé, pueden llegar a derivar a grandes problemas de salud como por
ejemplo sufrir preeclampsia, anemia, infecciones vaginales o del tracto urinario, abortos
espontáneos, parto prematuro, etc.
¿Cuáles son las causas que pueden llegar a cabo dicha violencia? ¿A qué factores de
riesgo están sometidas las mujeres que puedan dar paso a estos maltratos? ¿Qué
consecuencias suponen sufrir estos abusos a las mujeres en el estado gestacional? Estas
hipótesis constan de una pequeña parte que abordaré a continuación en este trabajo
centrándome en qué sucede y cómo podemos abordar la situación desde el punto de vista
de enfermería creando así, un manual de acción para afrontarlo de la forma más eficiente
y con la mayor delicadeza posible teniendo en cuenta que, durante este periodo, las
mujeres víctimas de la violencia de género tienen, con bastante frecuencia, contacto con
profesionales sanitarios como las matronas. Por lo tanto, es imprescindible desarrollar
actuaciones de sensibilización, fomentar la formación para mejorar las competencias,
habilidades y conocimientos sacando mayor provecho de dicha cercanía de los
profesionales de enfermería con las víctimas y ayudar en gran medida a la atención
identificación y detección precoz de estos casos de violencia de género.
4. JUSTIFICACIÓN
El interés en la elaboración de este trabajo proviene de las experiencias que tenia de
realizar las prácticas en el hospital general de la Vall de Hebron en el servicio de
Urgencias en la que muchos de nosotros no sabíamos que teníamos que hacer en caso de
tener una víctima de violencia de genero.
Mi idea al principio era limitarme en identificar las razones por la cual la violencia de
género en mujeres embarazadas ocurre, las características principales que se identifican
de hoy en día, las diferentes consecuencias que puede tener sobre la salud de la madre y
de su bebé, y finalmente las diferentes mediaciones que se podrían tomar para remediar
la situación. Y ahora he terminado realizando una guía de actuación rápida para
enfermería de Urgencias sobre violencia de género en embarazadas que se ha elaborado
de dos formas distintas. Un diagrama de flujo en la que se puede hacer un recorrido
5explicativo de las cosas que se tienen que realizar paso a paso. El otro consiste en un
prototipo de aplicación de móvil en la que se plantea una pregunta y se clica sobre una de
las respuestas y se va progresando de forma interactiva. Cada uno se ha elaborado para
tenerlo en formato PDF interactivo, para que el personal enfermero sepa cuál es su
actuación en cada momento.
La violencia de género es un problema prioritario en salud pública. Por ello, es primordial
la formación continua del personal de enfermería para la prevención, detección precoz e
intervención en los casos violencia de género y a su vez, puedan proporcionar el apoyo,
los cuidados y la orientación necesaria de forma segura y de calidad. Las víctimas por
violencia de género son tratadas por varios profesionales de manera interdisciplinar para
su abordaje, aunque en este trabajo nos centraremos concretamente en el rol de enfermería
en Urgencias.
En el proceso multidisciplinar asistencial, en la enfermería se puede adquirir información
de la víctima dado que está presente en los tratamientos siendo una fuente principal de
detección, pero se realiza este estudio no solo con la intención de entender los circuitos de
la víctima embarazada una vez acuden a un servicio de Urgencias de un hospital tras sufrir
una agresión por violencia machista, sino también cual es papel de enfermería que toma
durante todo ese circuito de atención asistencial, ya que según la fuente el personal de
enfermería no tiene nada que realizar y en otros se plantea personal sanitario en
general. Se tratará de visibilizar el rol de enfermería en este aspecto y la guía de actuación
servirá para que los de enfermería de Urgencias en caso de violencia de genero sepan que
acciones tomar.
5. OBJETIVOS DEL TRABAJO
Los dos objetivos principales serian primero conocer que es la violencia de género en
estado de gestación, para identificar cuál es el rol de enfermería en estos circuitos
asistenciales, entendiendo que se trata de un abordaje multidisciplinar e interdisciplinar
entre varios profesionales. Con finalidad de abarcar el problema dentro del contexto de la
guía de actuación rápida. Y el segundo, la elaboración de una guía de actuación rápida
6para enfermería de Urgencias sobre la violencia de género en victimas gestantes. Esto se
podría aplicar a cualquier profesional de enfermería con pocas modificaciones.
6. METODOLOGÍA
Para la elaboración de este trabajo de fin de grado, se ha buscado información general y
específica sobre la violencia de género de varios trabajos y artículos, después se ha
buscado las guías de actuación y protocolos para poder crear nuestra versión de guía de
actuación rápida para enfermería de Urgencias teniendo en cuenta cuestiones de
embarazo. Toda la información se ha filtrado a 5 años de antigüedad con finalidad de
asegurar que los datos tengan relevancia en el momento de la elaboración de esta guía de
actuación. Teniendo en cuenta que muchas referencias buenas pueden ser más antiguas,
se ha tratado de buscar otro autor que los utilice en su trabajo y poder referenciarlo de esa
forma. En cuanto a búsqueda en bases de datos, se ha hecho servir Pubmed y Scielo con
las palabras clave “violencia”, “género”, “enfermería”, “embarazo”, “protocolo” y
“guía”.
Una vez organizada la información, se ha utilizado Microsoft PowerPoint para crear un
diagrama de flujo en unas diapositivas e información específica de cada bloque en otras.
Una vez hechas las animaciones de hipervínculo para hacerlo dinámico, se guarda en
formato PDF interactivo. En cuanto a la elaboración del prototipo de la aplicación de
móvil, se ha utilizado Canva para su diseño y luego se ha pasado a Microsoft PowerPoint
para hacer las animaciones y guardarlo como PDF interactivo.
7. MARCO TEÓRICO
7.1 GENERALIDADES SOBRE LA VIOLENCIA DE GÉNERO
7.1.1 Conceptos generales
7.1.1.1 ¿Violencia de género o violencia machista?
Según el gobierno de España la definición de violencia de género consiste en ejercer una
diferencia subjetiva entre los sexos como por ejemplo su categoría social, nivel educativo,
7cultura o económico (1). Dicha violencia en la mujer le produce un daño/sufrimiento
físico, sexual, emocional o psicológico por parte de quienes tienen o han tenido relaciones
de afectividad, es decir, del tipo familiar, de pareja o exparejas (1,2).
En referencia a la violencia machista se define como todo acto de violencia en base a la
mujer resultando en daño/sufrimiento físico, sexual, emocional o psicológico incluyendo
amenazas, la coacción y restricción de libertad, en la vida pública o privada (2).
La violencia machista a diferencia de la violencia de género por tanto difiere en el agresor
únicamente.
Cuando se menciona violencia de género en este trabajo realmente se hace referencia a la
violencia machista ya que se trata de contextualizar el abuso realizado por cualquier que
no necesariamente vinculado a las relaciones de las víctimas durante el estado gestacional.
7.1.1.2 Estudio del fenómeno de la violencia de género
En cuanto al fenómeno de la violencia de género, según el Ministerio del Gobierno de
España nos muestra varias teorías para averiguar las causas.
En el ámbito sociocultural encontramos tres teorías destacadas. Estas teorías son:
• Teoría del aprendizaje social: Explica como las personas aprenden cosas nuevas
mediante la observación de conductas de otros individuos. En este caso, procede
del núcleo familiar en su proceso de socialización y explica “el factor de riesgo
de individuos que experimentan, como observadores o víctimas, violencia en su
infancia, tiene más probabilidad de padecer o ejercer violencia en su vida adulta”
(3).
o
• Teoría feminista: Establece que toda “violencia contra las mujeres es considerada
como un fenómeno funcional del sistema patriarcal y útil en el mantenimiento del
orden establecido”. Influye desde nivel social al nivel de pareja la relación
desigual entre mujeres y hombres (3).
8• Teoría de modelo ecológico: Es un planteamiento multidimensional al fenómeno
basado en cuatro subsistemas de estructura concéntrica. Fue adaptado para el
entendimiento de cuatro esferas de relaciones:
1. Individual: Busca identificar tanto los factores biológicos como los
personales, que aumentan la probabilidad de que alguien cometa un acto
de violencia o sea víctima de éste.
a.
2. Relacional: Aquí evalúa cómo las relaciones sociales cercanas aumentan
el riesgo de padecer o cometer violencia, ya que este círculo social influye
en su comportamiento.
a.
3. Comunitaria: Se examinan las relaciones de comunidad en entornos
escolares, laborales y de vecindarios identificando características que
influyen que el individuo cometa un acto de violencia o sea víctima de
éste.
a.
4. Social: Engloba las esferas anteriores y trata de comprender factores
como la desigualdad de género, culturas, religión, normas sociales y
económicas que crean tensiones entre hombres y mujeres.
Esto fue asumido en el 2002 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
que decía que en su informe sobre la Violencia y la Salud que “ningún factor a
nivel individual puede explicar por qué unos individuos actúan de manera
violenta y otros no, o por qué la violencia está más presente en unas sociedades
que en otras. La violencia es el resultado de una compleja interacción entre
factores individuales, familiares, sociales, culturales y ambientales” (3).
Adicionalmente, existen teorías que estudian los motivos por los que las víctimas no
abandonan sus relaciones violentas. Las más destacadas según el Ministerio de la
Presidencia del gobierno de España son:
9• Teoría de la indefensión aprendida por Seligman (1975): Explica la indefensión
como una consecuencia en la que las personas argumentan los acontecimientos
que les ocurren en la vida. Aplicada a la violencia de género, nos hace entender
que, debido al desgaste psicológico y emocional tras repetidos episodios violentos,
la mujer acaba sometida y anulada pensando que cualquier cosa que haga será
inútil para evitarlo (3).
• Teoría del ciclo de la violencia de Leonor Walker (1979): A partir de la teoría
anterior, explica que la violencia no es ni aleatoria ni constante, sino que es cíclica
de duración e intensidad variada (3). El ciclo de violencia consiste en tres fases
que nos hacen comprender los comportamientos violentos del agresor y las
respuestas de las víctimas (4).
1. Fase de acumulación de tensión: Escalada gradual de tensión y conflictos
en la pareja. El agresor se muestra hostil incrementalmente, mientras que
la víctima hace lo posible por relajar, satisfacer o no perturbar a su pareja,
con esperanza de controlar la agresión, aunque sin éxito (4).
2. Fase de explosión de la agresión: Estallido de cualquier tipo de violencia
(física, sexual, psicológica/emocional etc.) por parte del agresor y la
víctima puede llegar a decidir a contárselo a alguien (3,4).
3. Fase de luna de miel: Es cuando el agresor se arrepiente, pide disculpas y
promete que no volverá a ocurrir, provocando un sentimiento de
culpabilidad a la víctima. Se reconcilian y la víctima acaba dando excusas
y negando los hechos (3,4).
Estas fases se irán reduciendo en duración hasta que la última fase desaparece y
las agresiones aumentarán en frecuencia e intensidad, pero como el agresor realiza
tácticas de intimidación y control ante su pareja, provoca que se aísle de su círculo
social y eso dificulta que la víctima solicite ayuda (4).
10En conclusión, estas teorías de violencia de género son multicausales y hay varios factores
que van variando según las circunstancias, como podrían ser: factores individuales,
familiares, sociales, culturales y ambientales.
7.1.1.3 Cuantas han denunciado
Utilizando la herramienta del Portal Estadístico de la Delegación del Gobierno de
España contra la violencia de género, se han extraído datos estadísticos con relevancia
tomados desde el 2016 hasta el 2020.
Figura 1. Datos extraídos del Portal estadístico de la Delegación del Gobierno contra la
violencia de género (generado 4 enero 2021) (5).
Aquí se observa que los datos desde el 2016 hasta el 2019 han ido progresivamente
aumentando en el número de denuncias y que a excepción el 2020 ha habido una
reducción drástica, pasando de 168.168 del 2019 a 70.761 en el 2020 debido al
confinamiento de la pandemia SARS-CoV-2.
11Figura 2. Datos extraídos del Portal estadístico de la Delegación del Gobierno contra la
violencia de género (generado 4 enero 2021) (5).
En la gráfica se observa cuanto contribuye cada año respecto a los últimos cinco años.
Observamos como hemos mencionado anteriormente que el pico máximo de denuncias
durante estos cinco años ha sido el 2019 con un 23,5% y el pico mínimo ha sido el 2020
con un 9,9%.
12Figura 3. Datos extraídos del Portal estadístico de la Delegación del Gobierno contra la
violencia de género (generado 4 enero 2021) (5)
La tabla de número de denuncias por violencia de género según el origen de la denuncia
se encuentra filtrada por año del 2016 al 2020. Los orígenes más frecuentes son los
atestados policiales notablemente por denuncias directas de las víctimas con cifras de
480.745 denuncias seguidas por intervención policial con 105.739 denuncias. Los menos
frecuentes son de presentaciones directas, en concreto el de familiares con un total de
2.717 seguidas por las propias víctimas con 20.752 denuncias respectivamente.
Figura 4. Datos extraídos del Portal estadístico de la Delegación del Gobierno contra la
violencia de género (generado 4 enero 2021) (5).
En la gráfica se discierne una gran disparidad entre un 67,2% de denuncias por parte de
atestados policiales por denuncia de la víctima respecto al resto, destacando el 0,4 % de
denuncias prestadas directamente por la familia.
13Figura 5. Datos extraídos del Portal estadístico de la Delegación del Gobierno contra la
violencia de género (generado 4 enero 2021) (5).
Esta tabla nos muestra por comunidades autónomas el número de denuncias por violencia
de género desde el año de 2016 al 2020. Se destacan Andalucía con 145.913 denuncias y
la comunidad de Madrid con 112.303 denuncias siendo ambas las más altas. En cambio,
encontramos que Ceuta presenta 1.267 y Melilla 1.781 denuncias respectivamente, siendo
las más bajas.
14Figura 6. Datos extraídos del Portal estadístico de la Delegación del Gobierno contra la
violencia de género (generado 4 enero 2021) (5).
En esta última gráfica se aprecia visualmente que Andalucía con un 20,4% y la comunidad
de Madrid con un 15,7% contrastado con el 0,2% de Ceuta y Melilla respectivamente.
En conclusión, este año ha sido anómalos respecto a los primeros datos estadísticos,
probablemente influido por la pandemia del SARS-CoV-2, mientras que en las que
procedieron no debe de haber influido de manera significativa. En los últimos datos
también se ha de tener en cuenta la población total de cada comunidad autónoma porque
influye en la cantidad de denuncias potenciales.
157.1.1.4 Evolución
Este trabajo se realiza en tiempo de pandemia SARS-CoV-2 y como consecuencia se tiene
que tomar en cuenta que las cuarentenas impuestas han obligado a que las víctimas tengan
que convivir con sus agresores constantemente, aumentando el riesgo de padecer
violencia de género. Los factores potenciadores son el aumento del control del agresor
sobre su víctima debido al aumento del tiempo de convivencia, el aislamiento ha
repercutido en la capacidad en solicitar ayudas externas y las agresiones pasan
desapercibidos debidos a la dificultad de acudir a centros asistenciales (6).
En el año 2020, la violencia de género ha aumentado por todo el mundo de forma
significativa a causa de las restricciones de movimiento durante la cuarentena obligatoria
y las capacidades reducidas de recibir apoyo familiar y/o social, provocando un
incremento en la frecuencia e intensidad de las violencias. Es importante tener en cuenta
que, aunque durante la cuarentena haya disminuido las denuncias de violencias de género,
esto es debido a que las víctimas se encuentran muchas de ellas están constantemente al
lado de sus agresores (7).
7.1.2 Tipos y ámbitos de violencia de género
Hay varios tipos de violencia contra la mujer que se categorizan en diferentes bloques
según las circunstancias de la agresión. Sin embargo, todas y cada una de ellas son
importantes, y no cabe decir que todas son degenerativas, ya que impactan de forma
sustancial en la vida de la víctima.
• Violencia física: Este tipo de violencia es la más perceptible por terceros y
consiste en producir dolor, daño o una agresión que afecte a la integridad física de
la mujer (8).
• Violencia sexual: Se refiere a la violencia que sucede ante coacción contra su
voluntad de actividades sexuales, esclavitud, aborto, mutilación genital o
cualquier forma de contacto sexual indeseado sea por fuerza, amenazas, coerción,
16intimidación, abuso, acoso o explotación, realizado por cualquier persona sin
importar si se da dentro o fuera del matrimonio, en relaciones parentesco o de
amistad (8-10).
• Violencia psicológica/emocional: Es una forma de violencia en la que se produce
un daño emocional, reducción de autoestima, desvalorizando, culpabilizando,
amenazando o humillando en la intimidad o frente otras personas a una mujer de
forma activa mediante insultos y/o de forma pasiva a través de la vigilancia
constante. Esto hace que la víctima se sienta indefensa, merecedora de los castigos
impuestos por el agresor, dependiente de éste y en muchas ocasiones todas sus
acciones y decisiones están siendo controlados (8-10).
• Violencia vicaria: Es aquella violencia que ocurre cuando existe una relación de
pareja o expareja con hijos en la que el agresor decide agredir, amenazar o incluso
matar a dichos hijos con la finalidad de causar daño a la víctima para someter a la
persona bajo su control (9).
• Violencia económica y patrimonial: Es cuando el agresor impone limitaciones
económicas o patrimoniales de forma intencionada y no justificada. Con la
finalidad de restringir la autonomía de la víctima mediante la negación de la paga
de pensiones alimenticias establecidas, apropiación ilegitimas de sus bienes en
caso de separación o divorcio y/o imponiendo dificultades en la obtención de
recursos propios (4, 11).
• Violencia obstétrica: Es una violencia ejercida por el personal de la salud sobre
las mujeres tratándolas de una manera deshumanizada infringiendo en sus
derechos, y como consecuencia, someterlas a procedimientos indeseados o en
contra de su voluntad mediante la negación de información veraz y restricciones
de toma de decisiones (8, 11).
Los diferentes ámbitos de la violencia contra la mujer son principalmente diferenciados
por donde ocurren y por quienes se encuentran a su alrededor.
17• Ámbito de la pareja: Violencia en la que el agresor es o ha sido pareja o bien ha
tenido una relación de afectividad con la víctima (11).
• Ámbito doméstico/familiar: Violencia en a que el agresor es un miembro de la
familia o pertenece en el núcleo de convivencia, ejercida tanto contra mujeres
como menores de edad (8, 11).
• Ámbito laboral: Violencia que se produce durante la jornada de trabajo o bien este
relacionado directamente con el trabajo sea fuera del establecimiento y/o horario
establecido en público o privado (8, 11).
• Ámbito social/comunitario: Violencia en la que se prohíbe y/o limita los derechos
sexuales y reproductivos de la víctima, se promueve la mutilación genital
femenina, feminicidios, traficación de mujeres con finalidad de explotación
sexual y victimización durante los conflictos armados donde se asesina, tortura,
esclaviza y se fuerza el embarazo/aborto/esterilización (11).
• Ámbito institucional: Aquella violencia realizada por funcionarios, profesionales,
personal público y agentes de cualquier organismo/institución pública con
finalidad de atrasar, dificultar o prohibir accesibilidad a legislación y/o derechos
(8, 11).
• Ámbito educativo: Violencia realizada por miembros de la comunidad educativa
tanto entre mayores y menores de edad como entre iguales (11).
Cabe mencionar que la violencia obstétrica tiene raíces en la violencia de género durante
el estado de gestación y por lo tanto se remarca, aunque se considera una modalidad. Este
trabajo no se centrará en este tema ya que no se ha consolidado entre la comunidad
científica una definición formal.
18Se debe tener en cuenta que las violencias anteriormente mencionadas en muchas
ocasiones pueden ocurrir como una combinación de ellas. Ya que la violencia psicológica
por ejemplo puede dar paso hacia los otros tipos de violencia.
Es también importante mencionar que hay más tipos de violencias como la
económica/patrimonial y simbólica, como también modalidades que dependen del ámbito
en donde ocurren como la doméstica, laboral e institucional. Estos no se tendrán en cuenta
en este proyecto, ya que el enfoque de este trabajo no abarca estos ámbitos.
7.2 VIOLENCIA DE GÉNERO EN ESTADO DE GESTACIÓN
7.2.1 Definición
Según la Comunidad Autónoma de Cataluña, en la Ley 17/2020, de 22 de diciembre, de
modificación de la Ley 5/2008, del derecho de las mujeres a erradicar la violencia
machista, se define la violencia machista como “violación de los derechos humanos a
través de la violencia que se ejerce contra las mujeres como manifestación de la
discriminación y de la situación de desigualdad en el marco de un sistema de relaciones
de poder de los hombres sobre las mujeres y que, producida por medios físicos,
económicos o psicológicos, incluidas las amenazas, las intimidaciones y las coacciones,
tiene como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto si se
produce en el ámbito público como en el privado”(11). En este caso la violencia de
género en la etapa/estado de gestación es producido jurídicamente bajo violencia
machista ya que solo se distingue que ocurre durante el embarazo.
7.2.2 Características
Dependiendo del instante en que ocurre las características de la violencia serán
diferentes. Distinguimos tres momentos temporales:
• En el periodo del embarazo: La víctima es agredida/abusada físicamente en zonas
de más vulnerabilidad como sería los senos, el vientre y/o genitales. También
19puede ser obligada a trabajar más de lo que la víctima se sienta cómoda realizando.
El agresor durante este periodo puede amenazar con quitarle la custodia de su
recién nacido y la asalta verbalmente sobre su condición física. Por otro lado, el
agresor puede tomar control de las visitas médicas de la víctima, limitará la
nutrición adecuada para la madre y hasta podrá negar financiación y/o la
paternidad (4).
• En el momento del parto: El agresor decide por ella sobre sus tratamientos
terapéutico e intervenciones, pidiendo que las condiciones genitales sean iguales
a las de antes del embarazo, decidiendo ignorar la importancia del proceso del
parto y del dolor de la madre. El agresor de ese modo puede acabar sometiendo
a la víctima a intervenciones indeseadas y obligando que no colabore con el
personal sanitario (4).
• En la etapa del postparto: La madre es atacada y humillada desvalorando su
capacidad para ser madre, está siendo obligada a no salir del hogar con su recién
nacido y además esta sobrecargada con los cuidados del bebé por la falta de ayuda.
El agresor en esta etapa se vuelve más violento, culpabilizando a la madre por el
tiempo que le dedica al recién nacido y llegando a someter a la víctima a tener
relaciones sexuales justo después de dar a luz. El agresor aumenta su agresividad
psicológica/emocional prohibiendo a la madre dar de pecho u obligando hacerlo
y quitando o amenazando acceso sobre su bebé (4).
7.2.3 Antecedentes personales
Las mujeres que sufren de violencia de género, en concreto, violencia física y/o sexual en
edades tempranas de la infancia/adolescencia llevan asociado un alto riesgo de
comportamientos como actividad sexual prematura, consumo de sustancias tóxicas,
múltiples parejas sexuales y preferencias de compañeros abusivos (12).
Las víctimas que tienen antecedentes de agresiones sexuales tempranas suelen sentir
autodesprecio y eso crea problemas en separar comportamientos de afectividad con
sexualidad (12).
207.2.4 Cultura y sociedad
La violencia de género en cuanto a cultura y sociedad se califica como estructural e
instrumental. Es estructural ya que no proviene de los rasgos de los individuos sino de
sus identidades y la relación entre ambos sexos, lo cual provoca la noción en que el
hombre es superior a la mujer y consecuentemente tiene un rol distinto a la de la mujer.
Es instrumental ya que facilita mecanismos de control y sumisión sobre la mujer,
manteniendo la dominancia del hombre (13).
En cuanto a la etapa gestacional las situaciones sociales y culturales determinan el cómo
se llega y cómo se vive un embarazo, siendo por un lado un elemento impuesto sobre las
mujeres solamente por ser biológicamente capaces de hacerlo o bien por tener el deseo
de ser madre. Ya que un embarazo comporta analizar diferentes aspectos de la vida de la
madre, tomando decisiones sobre las diversas necesidades del bebé hasta el fin de su
adolescencia (14).
La violencia de género en el estado de gestación puede devenir, entre otras, violaciones
indeseadas y/o negación de uso de anticonceptivos, resultando en embarazos no deseados,
limitando la toma de decisión de la mujer sobre su cuerpo y sexualidad ante el embarazo
(14).
7.2.5 Causas
Las causas de la violencia de género en el embarazo son considerados multifactoriales y
existen varias explicaciones por las cuales esto ocurre. Una de ellas se centra en el padre,
ya que le puede aparecer o empeorar sus niveles de estrés debido a un sentimiento de
inseguridad. Y esto, puede manifestarse como frustración hacia la madre y el feto (15).
Otros factores son los socioeconómicos que también afectan a los niveles de estrés, ya
que puede afectar a las actividades que solía hacer junto a la pareja, porque bajo presiones
económicas, es lo primero que se reduce (15).
La presencia de celos ante la sospecha de infidelidad o desconfianza de paternidad puede
desencadenar en comportamientos violentos. Este factor también puede ser inducido
cuando la embarazada preste menos atención a su pareja. Por otro lado, también hay
21situaciones en que el agresor se siente inferior e incapaz de controlar la situación en la
que se encuentra, porque visualiza a la embarazada como el centro de atención de la
sociedad por el rol que tiene en la reproducción humana. Consecuentemente, el agresor
incurre en una represalia en la que amenaza al bebé y lo utiliza como recurso de chantaje
emocional dejando a la madre vulnerable e indefensa obligándola a la sumisión (15).
En el embarazo la pareja puede encontrarse en una disminución de vida sexual debido a
alteraciones hormonales en la madre y que su principal atención está en el cuidado del
bebé. Esto acabará produciendo frustración sexual en el maltratador, y a raíz de esto,
provocará situaciones de tensión que podrían llegar a la violencia (15).
En resumen, estas han sido las principales causas más frecuentes, aunque existen varias
razones adicionales en la que puede ocurrir.
7.2.6 Factores de riesgo
Hay varios factores de riesgo que pueden ser atribuidos al entorno y/o circunstancias
especiales. Algunos de los factores más relevantes son:
• Edad: Ser una madre adolescente entre 13 y 17 años comporta un alto riesgo de
maltrato según investigaciones (4).
• Embarazo no deseado: Influye con mayor magnitud en la aparición de maltrato
provocado por abuso sexual o por la prohibición del uso de anticonceptivos.
Teniendo en cuenta que es más probable que la violencia sea del tipo psicológica
y emocional (4,15).
• Nivel educativo: Tener una disparidad entre el nivel educativo de la víctima y el
agresor sea por inferioridad o superioridad puede incurrir en haber una mayor
probabilidad de maltrato (15).
• Actividad laboral: El desempleo y dependencia económica resultan en la aparición
de violencia (15).
22• Estado civil: Las mujeres solteras gestantes que no tienen un compromiso o
relación de largo plazo tienen más probabilidad de sufrir un maltrato que aquellas
que están casadas (15).
• Entorno social: El apoyo social deficiente resulta en un aislamiento en la que
mujer se expone a un riesgo mayor a que su pareja la maltrate. Este maltrato puede
darse como violencia física y/o psicológica/emocional (4,15).
• Sustancias tóxicas: El consumo de sustancias intoxicantes como alcohol o drogas
por cualquier de los dos componentes de la pareja aumenta las probabilidades de
violencia (15).
• Infecciones de transmisión sexual: Las víctimas al revelar a sus parejas que son
seropositivas ante infecciones de transmisión sexual como VIH en los controles
prenatales, resultan en comportamientos violentos de maltrato (15).
• Número de hijos: Según algunos estudios, las familias numerosas tienen más
riesgo a la violencia sexual y mayor frecuencia según el número de hijos que se
tengan (4).
7.2.7 Magnitud de la violencia contra la mujer embarazada
La violencia de género es una epidemia que provoca sufrimiento, enfermedad y muertes
prematuras en las mujeres según el Departamento de Salud de Euskadi y que un tercio de
todas las mujeres a nivel mundial lo padecen. Aproximadamente un 35% de mujeres lo
experimentarán en su vida. Cerca de un 43% ha sufrido algún tipo de violencia
psicológica/emocional y un 33% de las mujeres del mundo ha sufrido alguna violencia
física y/o sexual desde los 15 años (16).
23Hay una gran cantidad de víctimas de violencia de género que son madres y debido a eso
la cantidad de menores que se encuentran enfrentados a esta clase de violencia es del
63,3% (16).
Debido a la baja notificación de casos, las estadísticas obtenidas mediante instituciones
formales, agentes policiales y centros sanitarios subestiman los números reales. También
es influido por la cotidianidad por parte de las víctimas que intentan solucionar el
problema en privado (16).
Centrándonos en la etapa del embarazo, el 22,7% de las mujeres sufren algún tipo de
violencia física, sexual y/o psicológica/emocional por su pareja según una investigación
realizado en 15 hospitales públicos de Andalucía, en la que 779 mujeres participaron bajo
total confidencialidad y anonimato. Dichas violencias pueden ocurrir durante el estado de
gestación, el parto y/o alrededor de esos periodos y, por lo tanto, afecta tanto al recién
nacido como a la madre (17).
7.2.8 Consecuencias de la violencia de género en la etapa gestacional
Las consecuencias de la violencia de género en el estado gestacional afectan tanto a la
madre como al feto y varían según el tipo de violencia continuada que experimenta la
víctima ya que es una de sus etapas más importantes de alto vulnerabilidad. Pueden
afectar a niveles psicológicos/emocionales, físicos, sexuales etc. y esto afecta a la salud
general de la madre y el bienestar de su bebé. Las mujeres que sufren de violencia tienen
un estado de salud muy deteriorado (4,15).
7.2.8.1 Consecuencias en la salud de la madre
• Defunción de la madre: La violencia puede llevar a la víctima al
homicidio/suicidio. Por este hecho se considera la consecuencia más severa (4).
24• Abortos: La víctima puede sufrir abortos espontáneos o provocados debido a la
violencia a la que está sometida. Esta consecuencia es la más usual y conocida
(4,18).
• Embarazo no deseado: La víctima si sufre de violencia psicológica/emocional,
tiene una alta probabilidad de sufrir depresión durante el embarazo y postnatal. Y
esto, puede influir de forma negativa en el vínculo con su recién nacido (4).
• Control del embarazo: La madre no tiene consideración para los plazos de control
recomendados y, por lo tanto, no lo realiza o los realiza tarde (4,18).
• Infecciones: La madre tiene una alta probabilidad de sufrir infecciones de
transmisión sexual y del tracto urinario si el agresor abusa de ella sexualmente sin
utilizar las protecciones adecuadas (4,18).
• Estado nutricional: Puede haber una deficiencia o excedencia alimenticia durante
el embarazo. Habiendo un descontrol en la regularidad de nutrientes necesarios,
produciendo así, niveles bajos de hierro induciendo anemias (4,15,18).
• Traumatismos físicos: Es cuando la víctima es sometida a heridas físicas que le
acabará provocando desprendimientos de placenta, roturas uterinas prematuras,
lesiones que provocarán hemorragias internas o hasta abortos provocados.
Generalmente, causará reingresos hospitalarios (4,18).
• Amenaza de embarazo pretérmino: La madre puede sufrir violencia psicológica
que aumenta sus probabilidades de tener un parto pretérmino y provocando una
lactancia precoz (4,18).
• Lactancia materna: Las madres adolescentes habitualmente sufren una limitación
de lactancia materna exclusiva y una tasa de abandono antes de las cuatro semanas
(4).
25• Mutilación genital femenina: Es cuando se daña el tejido genital sano de tal forma
que obstaculiza con el funcionamiento orgánico de las mujeres, causando
hemorragias, dolor agudo durante las relaciones sexuales, provocando altos
riesgos de infecciones y aumentando las complicaciones del embarazo (12).
7.2.8.1.1 Repercusiones en la salud mental de la madre
• Pérdida de interés por su salud y la de su bebé: Puede ocurrir durante o después
del parto a raíz de una violencia con efectos a largo plazo. Es difícil de tratar por
los servicios de salud ya que suele no ser detectable por traumatismos/heridas
físicas o por lo contrario la víctima decide no acudir debido la presión del agresor
(4,15,18).
• Sustancias tóxicas: La víctima abusará de sustancias como el alcohol, tabaco u
otras drogas durante el estado gestacional. Recurren a estas sustancias para
enfrentar el estrés, sufrimiento y/o vergüenza de la situación (4,15).
Alteraciones y trastornos psicológicos: Depresión, pérdida de emociones, dificultad de
concentración, soledad, inseguridad, culpabilidad, vergüenza, bajo autoestima, trastornos
del sueño, trastorno de estrés postraumático, trastornos hipertensivos etc. que llevan a
aumentar el riesgo de preclamsia y eclampsia, además, existe más probabilidad de haber
complicaciones en procedimientos médicos y/o quirúrgicos que acaban en cesárea. (15).
7.2.8.2 Consecuencias en la salud para el feto
• Consecuencias directas: Vienen derivadas de la experiencia de
traumatismos/lesiones/agresiones físicas sobre el abdomen de la madre gestante
que pueden llegar a producir una mortalidad del feto. Algunas consecuencias
directas son el desprendimiento de placenta, que es una causa elevada de
mortalidades perinatales, junto con los traumatismos fetales o de recién nacido
(4,15,19).
26• Consecuencias Indirectas: Proceden de problemas de salud y/o comportamientos
inadecuados en la madre gestante a causa de una violencia física, sexual,
psicológica/emocional. Las consecuencias indirectas incluyen aquellas como el
bajo peso del recién nacido y/o parto prematuro debido el estrés del cual está
sometida la madre, el consumo de sustancias tóxicas o deficiencias nutricionales
por el mal control de la alimentación durante el embarazo. Todo eso influye en
que debamos tener en consideración que puede provocar aumentos de ingresos y
obligue la necesidad de cuidados neonatales intensivo (4,15,19).
7.2.8.3 Consecuencias en la salud del niño/a
• Las consecuencias a largo plazo suelen ser del tipo psicológico/emocional
reflejados en el comportamiento y estado emocional del niño/a. También influye
en el límite del desarrollo de capacidades físicas, cognitivas, afectivas y/o sociales.
Adicionalmente, debemos tener en cuenta que el agresor también probablemente
agredirá al niño/a y esto afectará su vida adulta a medida que sea más probable de
padecer tendencias de agresividad, abuso de sustancias tóxicas, depresiones y
problemas de inhibición etc. (15).
7.2.9 Prevalencia
La etapa de gestación marca un periodo de vulnerabilidad en la mujer en la que la
violencia de género tiene consecuencias de salud sobre la madre y su recién nacido (18).
La prevalencia de la violencia en estado de gestación en los países del primer mundo se
encuentra en un rango de 0,9% al 20,1% en que la mayoría se centra en el 3,4% al 8,3%
(17).
En los países del tercer mundo hay una gran variabilidad que oscila entre 3,8% al 43,8%.
La variabilidad puede ser debida a diferencias sociodemográficas y/o culturales o bien a
la metodología empleada durante su estudio (17).
27En el reino de España se ha hecho un estudio en el 2015 sobre la “Violencia durante el
embarazo en mujeres que dan a luz en hospitales públicos de Andalucía” en la que 779
embarazadas participaron. Se mostró que un 21% de las víctimas sufrían de violencia
psicológica/emocional y un 3,6% sufrían de violencia física y/o sexual. Un 36,1% de las
que padecían de agresiones físicas correspondía con una alta frecuencia de ocurrencia y
el 20,3% tenían daños graves como fracturas, quemaduras y hematomas (18).
La probabilidad de tener un parto prematuro es entre 6% y 7% en mujeres sin la
exposición a ninguna violencia, pero esto se eleva a valores entre 13% y 15% en víctimas
de violencia. Esto incluye violencias psicológicas/emocionales como un factor de riesgo
multiplicador de 2,1 y un 4,7 si la víctima no tiene ayuda en su entorno. Las que sufren
de violencia física tienen un factor de probabilidad de 3,4 veces más alta de ser ingresadas
y 4 veces más si las víctimas se encuentran entre las edades de 20-24 años (18).
Hay escasos e insuficientes datos epidemiológicos sobre la violencia de género en el
estado de gestación en España por lo que se debería de realizar más investigaciones con
más rigurosidad científica.
7.3 GUÍA DE ACTUACIÓN PARA ENFERMERÍA DE URGENCIAS PARA
SITUACIONES DE VIOLENCIA DE GÉNERO EN GESTANTES
La mujer embarazada puede acudir a consultas sobre salud sexual y reproductiva, en el
ámbito de atención primaria o especializada. En este caso, se ha centrado en el área de
urgencias.
Se debe de tener en cuenta que las tasas de morbi-mortalidad materno-fetal y
complicaciones obstétricas pueden provocar: partos pretérminos, muerte fetal,
desprendimiento de placenta, hemorragias, corioamnionitis, retrasos de crecimiento
intrauterinos, infrapeso del recién nacido, rotura prematura de membranas y cesáreas (22).
Las guías clínicas/actuación son una herramienta de apoyo al profesional sanitario y que
tiene como objetivo optimizar la atención a los pacientes. Se puede definir como un
conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para guiar al profesional
en el proceso de toma de decisiones mediante directrices con las que poder resolver un
problema clínico (22).
28La guía de actuación sanitaria se basa en el protocolo ante la violencia de género que se
estructura en tres fases: bloque de detección, bloque de valoración y bloque de
intervención.
7.3.1 Papel de los profesionales sanitarios ante la violencia de género
La detección de la violencia de género es un asunto en la que se encuentran involucrados
profesionales sanitarios de diferentes áreas, siendo más comunes los que forman parte en
atención primaria, atención especializada, urgencias hospitalarias, entre otros (20).
Este personal sanitario tiene una función muy valiosa en la prevención, detección precoz
e identificación de los casos de violencia de genero por su gran accesibilidad y al contacto
directo y frecuente que llegan a tener con estas víctimas. También, al ser equipos
multidisciplinarios, aportan una mayor eficacia al realizar el plan de intervención gracias
a la coordinación y comunicación entre sus miembros, brindando un abordaje integral
(20,21).
Los diferentes servicios de atención de salud necesitan adaptar medidas específicas para
combatir los diferentes efectos de la violencia de género según la Organización Mundial
de la Salud y varios autores (20). A continuación, tenemos la tabla 1 que nos indican las
funciones mínimas del sistema sanitario desde el punto de vista de las Islas Baleares.
FUNCIONES MÍNIMAS DEL SISTEMA SANITARIO SEGÚN LA OMS
Preguntar frecuentemente cuando se pueda a todas las pacientes, si sufren de violencia
de género como tarea habitual dentro de las actividades preventivas.
Estar pendientes de signos y síntomas de maltratos en la realización del seguimiento.
Ofrecer un servicio de atención sanitaria integral con una historia de salud de registro.
Comprensión hacia la víctima sobre sus problemas de salud y malestar a causa de
violencia de género y el miedo.
Informar y remitir a las víctimas los recursos disponibles de la comunidad.
Mantener la privacidad y confidencialidad de la información de las víctimas.
Estimular y apoyar a las víctimas a lo largo del todo el proceso, respetando el avance
progresivo de cada víctima.
29Evitar actitudes insolidarias y/o culpabilizadoras porque provocan el aislamiento,
debilitan la autoconfianza y disminuye la probabilidad de que las víctimas busquen
ayuda.
Coordinación entre profesionales de diferentes ámbitos e instituciones.
Realizar registros de casos con finalidad de dimensionar e investigar el problema.
Tabla 1. Datos extraídos del Protocolo de actuación sanitaria ante la violencia machista
en las Illes Balears 2017 (generado 3 febrero 2021) (20).
Para las víctimas de violencia de género, el contacto con los profesionales sanitarios se
podría llegar a considerar algo crucial porque pueden ser el único o principal contacto,
que ellas tienen para recibir información y apoyo. Es frecuente que el agresor pueda estar
controlando el entorno social/familiar de la víctima aislándola para evitar que pida y
reciba ayuda (20).
Los servicios sanitarios son visitados por las víctimas de VG en varios momentos de sus
vidas y por eso es importante destinar refuerzos a las áreas en las que acuden con mayor
frecuencia. En el caso de las mujeres embarazadas, hay más posibilidades de tener
contacto mensual con las matronas, enfermeras y obstetras. Siendo ellos una pieza clave
durante todo el proceso de violencia de género, ya que hacen un seguimiento del paciente
(20).
Este personal sanitario tiene que estar dispuesto a preguntar directamente a las mujeres si
están siendo maltratadas. Está demostrado que es muy efectivo por brindar sensación de
seguridad a la paciente para expresarse libremente. No se puede permitir que la violencia
continué y consecuentemente la salud de la mujer empeore. A veces un simple acto de
escuchar con respeto y empatía puede llegar a ser terapéutico facilitando un clima de
confianza y que abra las posibilidades a obtener más información para ayudarla (20,21).
7.3.2 Papel de la enfermería ante la violencia de género
Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en la atención a las
mujeres víctimas de la violencia de genero. Es responsabilidad ética y profesional
30También puede leer
