Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
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Guías de práctica clínica
basadas en la evidencia
3
Guía de práctica clínica para el diagnóstico
y tratamiento de la infección por
Helicobacter pylori en adultos
Directores
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE | William Otero Regino, MD, FAGAEquipo proyecto Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Asociación Colombiana de Gastroenterología
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia
Directores
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE William Otero Regino, MD, FAGA
Expresidente Expresidente
Asociación Colombiana de Gastroenterología Asociación Colombiana de Gastroenterología
Autores Guías
Guía de práctica clínica para enfermedad por Líder: Albis C. Hani, MD
reflujo gastroesofágico Andrés Galindo, MD
Ana Leguizamo, MD
Catalina Maldonado, MD
David Páramo H., MD
Valeria Costa, MD
Fernando Sierra A., MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y Líder: Luis Fernando Pineda, MD
tratamiento de la dispepsia en adultos Martha C. Rosas, MD
Marcela Torres Amaya, QF
Álvaro Rodríguez, MD
Adán Luque, MD
Fabián Agudelo, MD
Óscar Angarita, MD
Roberto Rodríguez, MD
Marcelo Hurtado, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD.Guía de práctica clínica para el diagnóstico y Líder: William Otero R, MD
tratamiento de la infección por Alba Alicia Trespalacios R., Bact MSc, Phd
Helicobacter pylori en adultos
Lina Otero P., MD
Maria Teresa Vallejo O., MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
Luis Sabbagh, MD.
Guía de práctica clínica para la prevención, Líder: Martin Alonso Gómez Zuleta, MD
diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico Javier Humberto Riveros Vega, MD
temprano-2015
Oscar Ruiz, MD
Alejandro Concha, MD
Diana María Ángel Betancur, MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Jaime Alvarado B., MD
y tratamiento del síndrome de intestino William Otero R., MD
irritable en población adulta
Mario Andrés Jaramillo Santos, MD
Paola Andrea Roa B., MD
Gerardo Andrés Puentes L., MD
Ana María Jimenez F., MD
Carlos Fernando Grillo A., MD
Rodrigo Pardo, MD
Luis Sabbagh, MD
Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Reinaldo Andrés Rincón S., MD
y tratamiento del estreñimiento crónico Carlos Fernando Grillo A., MD
funcional en población adulta
Alberto Rodríguez V., MD
Alejandro Concha M., MD
Valeria Costa B., MD
Álvaro Andrés Gómez, MD
Edilberto Núñez, MD
Yudy Andrea Medina T., MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MDGuía de práctica clínica para la tamización de Líder: Fabio Leonel Gil Parada, MD
cáncer colorrectal-2015 Marcela Torres Amaya, QF
Sandra Viviana Riveros Santoya, MD
Rodrigo Castaño Llano, MD
Heinz Ibáñez, MD
Margarita María Huertas Quintero, MD
Rafael Carmona, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD
Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Fabián Juliao Baños, MD
y tratamiento de la colitis ulcerativa en Carlos Fernando Grillo A., MD
población adulta
María Teresa Galiano de Sánchez, MD
Rafael García Duperly, MD
Diego Alberto Bonilla G., MD
Diego Mauricio Guerrero P., MD
Diana María Angel B., MD
Rocio del Pilar López P., MD
Luz Ángela Angarita F., MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD.
Guía de práctica clínica para la enfermedad Líder: Oscar A. Beltrán Galvis, MD
hepática grasa no alcohólica Andrés Galindo, MD
Yuly Mendoza, MD
Geovanny Hernández, MD
Adriana Varón P., MD
Martín A. Garzón, MD
Jhon Edison Prieto, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD
Guía de práctica clínica para el uso Líder: Luis Sabbagh, MD
de ultrasonido endoscópico en Diego Aponte, MD
pancreatitis crónica, lesiones quísticas
Raúl Cañadas, MD
y sólidas del páncreas en adultos
Marcela Torres Amaya, QF
Eligio Alvarez, MD
Robin G. Prieto, MD
Viviana Parra, MD
Fanny Acero, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Vías clínicas Líder: Luis Sabbagh, MDGuías de práctica clínica basadas en la evidencia © Asociación Colombiana de Gastroenterología ISBN: 978-958-8813-64-6 Directores: Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE William Otero Regino,, MD, FAGA Producción editorial: Grupo Distribuna Bogotá, Colombia 2016-2017
Editorial
Editorial
Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia
La práctica de nuestra especialidad se hace cada vez más Este proyecto conformó un equipo de expertos referen-
compleja debido al desarrollo de nuevas tecnologías de tes en sus campos que aportó la experticia clínica; por su
diagnóstico y tratamiento además de la incorporación de parte, Cochrane aportó la asesoría metodológica, las bús-
nuevos medicamentos para las diferentes enfermedades, quedas sistemáticas de la literatura, la coordinación y verifi-
lo que nos obliga a tomar decisiones basadas en la eviden- cación de la calidad de cada uno de los pasos desarrollados.
cia disponible. De manera general cada equipo fue capacitado y apoyado
La Asociación Colombiana de Gastroenterología tomó en cada fase del proceso de desarrollo: conformación del
la decisión de liderar la creación de diez Guías de Práctica grupo desarrollador, definición de alcance y objetivos, for-
Clínica (GPC) basadas en la evidencia disponible con los mulación de las preguntas clínicas en formato PICO, eva-
más altos estándares de calidad, en alianza con el Grupo luación y síntesis de la evidencia, construcción de perfiles
Cochrane STI de la Universidad Nacional de Colombia, de evidencia GRADE, formulación y socialización de las
con el fin de transmitir recomendaciones para brindar a recomendaciones ante entes gubernamentales, expertos
nuestros pacientes el mejor enfoque diagnóstico y tera- clínicos y pacientes.
péutico con la más alta calidad. Nos hemos basado en la Este trabajo conjunto entre la Asociación y Cochrane
mejor evidencia disponible producto de la investigación y STI produjo diez GPC de alta calidad y confiabilidad que
la innovación tecnológica para lograr los 4 objetivos funda- se espera se conviertan en herramientas de toma de deci-
mentales de una GPC, que son: siones a nivel individual en la práctica clínica diaria.
• Disminuir la variabilidad no justificada en la práctica de En la construcción de las recomendaciones fue necesario
nuestra especialidad. recuperar y estudiar toda la información disponible sobre
• Racionalizar el uso de los recursos del sistema. cada patología, revisar críticamente su validez, calificar su
• Proteger la seguridad de los pacientes observando las calidad, generar resultados secundarios a partir de estudios
buenas prácticas. primarios, revisiones sistemáticas o metaanálisis, estable-
• Generar una nueva cultura de atención acorde con los cer comunicación directa con los autores originales de las
más exigentes estándares. piezas de información más importantes para obtener datos
no publicados o su autorización para utilizar sus resultados
Estas recomendaciones están dirigidas a los especialistas y, de manera complementaria, adelantar mesas de discu-
en gastroenterología, medicina interna, cirugía general, sión y grupos focales para resolver las controversias de una
especialistas en imágenes, oncólogos, médicos generales y manera trasparente y metodológicamente reproducible.
a todos los profesionales de la salud, incluidos los estudian- Contó con la revisión experta de pares académicos y meto-
tes de medicina en pre y posgrado. También tienen como dólogos que avalan su calidad y pertinencia.
objetivo orientar a los profesionales no médicos tomadores Los fondos para su desarrollo fueron aportados en
de decisiones, a los responsables del aseguramiento y ges- su totalidad por la Junta Directiva de la Sociedad, lo que
tión en salud, así como al paciente y su familia. otorgó mayor valor y transparencia a este proceso; por
© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología Vtanto, los derechos intelectuales y morales son propiedad nuestros asociados, motivo por el cual le di la máxima prio- de la Asociación Colombiana de Gastroenterología, que los ridad como actividad académica. contabiliza como parte de su patrimonio cultural y social. No tengo la menor duda de que las próximas generacio- De esta manera, honrando su tradición académica y de nes de directivos de nuestra asociación complementarán servicio, la Asociación Colombiana de Gastroenterología este trabajo y actualizarán las recomendaciones de acuerdo reafirma su compromiso fiel y leal a sus principios misio- con la evidencia disponible en su momento. nales de brindar la mejor atención a los pacientes, contri- Cicerón dijo: El médico competente, antes de dar una medi- buir al desarrollo de la especialidad y propiciar espacios cina a su paciente, se familiariza no solo con la enfermedad de formación y discusión que nos permitan continuar a que desea curar, sino también con los hábitos y la constitución la vanguardia. del enfermo; lo cual sigue vigente ya que el mayor conoci- Quiero agradecer a todos los profesionales que entrega- miento de la enfermedad y la posibilidad de validar la mejor ron su esfuerzo durante muchas horas de trabajo desinte- información disponible hace que tomemos las mejores resado así como a la junta directiva de la Asociación, que decisiones con nuestros pacientes. me dio todo el apoyo para desarrollar las diez GPC. Debo resaltar el liderazgo del doctor William Otero, expresidente Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE de la Asociación y quien tuvo la idea inicial de desarrollar Presidente este proyecto que me pareció de vital importancia para Asociación Colombiana de Gastroenterología VI Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Guía de práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori en adultos
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Adult
Patients with Helicobacter pylori Infection
William Otero R, MD,1 Alba Alicia Trespalacios R., Bact MSc, Phd,3 Lina Otero P., MD,2 María Teresa Vallejo O., MD,4 Marcela Torres Amaya, QF,5
Rodrigo Pardo, MD,6 Luis Sabbagh, MD.7
Profesor titular de medicina, Coordinador de
Resumen
1
Gastroenterología, Universidad Nacional de
Colombia. Ex-presidente Asociación Colombiana Objetivo: brindar una guía de práctica clínica basada en la evidencia más reciente para el diagnóstico y
de Gastroenterología, Ex-presidente Asociación tratamiento de la infección por Helicobacter pylori teniendo en cuenta la efectividad y seguridad de las inter-
Colombiana de Endoscopia Digestiva. venciones dirigidas a pacientes, personal asistencial, administrativo y entes gubernamentales de cualquier
Miembro honorario Sociedad Dominicana
de Gastroenterología. Miembro Honorario servicio de atención en Colombia.
Sociedad Venezolana de Endoscopia Digestiva, Materiales y métodos: esta guía fue desarrollada por un equipo multidisciplinario con apoyo de la Asociación
Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Colombiana de Gastroenterología, el Grupo Cochrane ITS y el Instituto de Investigaciones Clínicas de la
2
Profesora titular, facultad de Ciencias, Universidad
Javeriana. Bogotá-Colombia. Directora de posgrado
Universidad Nacional de Colombia. Se desarrollaron preguntas clínicas relevantes y se realizó la búsqueda de
Facultad de Ciencias Pontificia Universidad guías nacionales e internacionales en bases de datos especializadas. Las guías existentes fueron evaluadas en
Javeriana, Bogotá Colombia. términos de calidad y aplicabilidad; una de ellas cumplió los criterios de adaptación, por lo que se decidió adaptar
Especialista en medicina interna, especialista en
4 preguntas clínicas y construir 10 de novo. El Grupo Cochrane realizó la búsqueda sistemática de la literatura.
3
gastroenterología. Asociación Colombiana de
Gastroenterología. Bogotá-Colombia. Las tablas de evidencia y recomendaciones fueron realizadas con base en la metodología GRADE. Las reco-
4
Médica cirujana, magíster en epidemiología Clínica, mendaciones de la guía fueron socializadas en una reunión de expertos con entes gubernamentales y pacientes.
Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad
Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia.
Resultados: se desarrolló una guía de práctica clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y trata-
5
Química farmaceuta, magíster en epidemiología miento de la infección de Helicobacter pylori en Colombia.
clínica, doctorado en Salud Pública (e), gerente Conclusiones: la erradicación de H. pylori, curará las ulceras pépticas asociadas al mismo, la gastritis
editorial del Grupo Cochrane de Infecciones
crónica sin atrofia o metaplasia intestinal y contribuirá a disminuir el riesgo de cáncer gástrico, que es la
Transmisión Sexual. Instituto de Investigaciones
Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá- primera causa de muerte por cáncer en Colombia.
Colombia.
Médico internista, epidemiólogo, director del
Palabras clave
6
Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad
Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia. Helicobacter pylori, diagnóstico, tratamiento.
7
Presidente de la Organización Panamericana de
Gastroenterología, presidente de la Asociación
Colombiana de Gastroenterología, expresidente de Abstract
la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva, Objective: To provide a clinical practice guideline with the latest evidence for diagnosis and treatment of
director del posgrado en gastroenterología, Helicobacter pylori infection for patients, caregivers, administrative and government bodies at all levels of
Fundación Universitaria Sánitas. Bogotá-Colombia.
care in Colombia.
Contacto: William Otero Regino watoteror@gmail.com Materials and Methods: This guide was developed by a multidisciplinary team with the support of the
Colombian Association of Gastroenterology, Cochrane STI Group and Clinical Research Institute of the
Universidad Nacional de Colombia. Relevant clinical questions were developed and the search for national
and international guidelines in databases was performed. Existing guidelines were evaluated quality and
applicability. One guideline met the criteria for adaptation, so the group decided to adapt 4 clinical questions
and to develop 10 de novo clinical questions. Systematic literature searches were conducted by the Cochrane
Group. The tables of evidence and recommendations were made based on the GRADE methodology. The re-
commendations of the guide were socialized in a meeting of experts with government agencies and patients.
Results: An evidence-based Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of Helicobacter
pylori infection was developed for the Colombian context.
Conclusions: The opportune detection and appropriate management of Helicobacter pylori would contri-
bute to the burden of the disease in Colombia and its associated diseases.
Keywords
Helicobacter pylori, diagnosis, treatment.
© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 1Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Guía de práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori en adultos
Sección preliminar
JUSTIFICACIÓN segunda línea, esquemas clásicos, esquemas nuevos, dosis,
optimización de los tratamientos, utilidad de probióticos,
El Helicobacter pylori (H. pylori) afecta al 50% de la pobla- ventajas del cultivo pretratamiento, necesidad del cultivo
ción mundial (1) y por lo menos al 80% de la población postratamientos fallidos y verificación de la erradicación.
colombiana (2-4); además, es el principal agente etiológico El objetivo final es sintetizar la información más relevante
de gastritis crónica, úlceras pépticas y cáncer gástrico (5). destacando los aspectos prácticos importantes para el
En Colombia, el cáncer gástrico representa la primera causa manejo de H. pylori que sean de utilidad a la comunidad
de muerte por cáncer en los hombres y la tercera en las muje- médica nacional. Una amplia difusión de esta guía es uno
res (6); diversos estudios en el país han encontrado una alta de los compromisos adicionales de nuestra Asociación
resistencia de H. pylori a los antibióticos usualmente utili- Colombiana de Gastroenterología.
zados para erradicarlo (7). Esta resistencia probablemente
explica que en la actualidad las tasas de erradicación con las REFERENCIAS
terapias utilizadas estén por debajo del 90% (por intención
de tratar [ITT]), que es considerado el valor mínimo acep- 1. Tonkic A, Tonkic M, Lehours P, Mégraud F. Epidemiology
table para una terapia empírica (8, 9). Con la terapia triple and diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter.
estándar, la eficacia alcanzada es de 62%-74% (10-12), con 2012;17 (Supp. 1):1-8.
terapia triple con levofloxacina de 75%-84% (11, 12) y con 2. Campuzano-Maya G, Hoyos D, Calvo VD, Suárez OA, et
al. Lizcano D, Rojas CA. Prevalencia de la infección por
la terapia secuencial es de 62% (10). Más recientemente y
Helicobacter pylori en médicos de Medellín, Colombia. Acta
utilizando terapias con duración de 2 semanas y varios anti- Gastroenterol Latinoam. 2007;37:99-103.
bióticos, se ha logrado superar el impacto de la resistencia 3. Bravo LE, Cortés A, Carrascal E, Jaramillo R, et al.
antimicrobiana, logrando una tasa de erradicación superior Helicobacter pylori: patología y prevalencia en biopsias gás-
del 90% (13). tricas en Colombia. Col Med. 2003;34:124-31.
En una encuesta realizada en nuestro país se encontró 4. Porras C, Nodora J, Sexton R, et al. Epidemiology of
que los médicos no siguen las recomendaciones de los Helicobacter pylori infection in six Latin American coun-
consensos o guías internacionales, y de manera intuitiva tries (SWOG Trial S0701). Cancer Causes Control.
prescriben diversos regímenes que, en su mayoría, no 2013;24:209-215.
han sido previamente investigados (14); es posible que 5. Graham DY. Helicobacter pylori update: Gastric cancer,
esta conducta esté relacionada con la dificultad para tener reliable therapy, and posible benefits. Gastroenterology.
2015;148:719-31.
acceso a las guías y consensos internacionales. Al tener en
6. International Agency for Research on Cancer. Globocan
cuenta estos antecedentes, la Asociación Colombiana de 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and
Gastroenterología consideró pertinente elaborar la pre- Prevalence Worldwide in 2012. Disponible en: http://glo-
sente guía de práctica clínica sobre H. pylori con el fin de bocan.iarc.fr/. Acceso marzo de 2015.
consolidar la información internacional con respecto del 7. Camargo MC, García A, Riquelme A, Otero W, et al. The
diagnóstico, esquemas de tratamiento de primera línea, de problem of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: A
2 © 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatologíasystematic review in Latin America. Am J Gastroenterol. 12. Trespalacios A, Otero W, Mercado M. Efficacy of first-
2014;109:485-959. line Helicobacter pylori Erradication Treatment with two
8. Hopkins RJ. In search of the Holy Grail of Helicobacter pylori triple regimens with levofloxacion. Gastroenterology
remedies. Helicobacter. 2001;6:81-3. 2014;146:S741-42. DDW. 2014:Tu1063.
9. Graham DY, Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter 13. Sierra F, Forero JD, Rey et al. Pilot study: Miscellaneous the-
pylori therapy. Helicobacter. 2007;12:275-8. rapy in highly successful for Helicobacter pylori eradication.
10. Gómez M, Melgar C, Otero W. Comparación de la terapia Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:1165-71.
secuencial con la triple terapia estándar en la erradicación de 14. Gómez M, Otero W, Gutiérrez O. Tratamiento de la infec-
Helicobacter pylori. Rev Col Gastroenterol. 2011;26:171-7. ción por Helicobacter pylori. Encuesta en un grupo de
11. Castaño R, Ruiz MH, Campuzano-Maya G, et al. médicos generales y especialistas de Colombia. Rev Col
Randomized study comparing standard first line 10 day Gastroenterol. 2007;22:7-17.
therapy against Helicobacter pylori including clarithromycin
versus standard first line therapy with levofloxacin. Rev Col
Gastroenterol. 2013;28:98-104.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos 3Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Sección preliminar
COMPOSICIÓN DEL GRUPO Colombiana de Gastroenterología (institución que otorgó
DESARROLLADOR DE LA GUÍA (GDG) el apoyo económico y realizó la supervisión de su ejecu-
ción), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya
Expertos temáticos y asesores metodológicos lugar de acuerdo con el artículo 30 de la misma ley.
Esta guía hace parte de un grupo de GPC basadas en
El equipo desarrollador estuvo compuesto por expertos en evidencia, desarrolladas por iniciativa de la Asociación
el tema objeto de la guía. Se contó con la participación de Colombiana de Gastroenterología en enfermedades gas-
especialistas en medicina interna, gastroenterología, bac- trointestinales prioritarias y de alta prevalencia en el país,
teriología clínica, química farmacéutica, salud pública y mediante contrato celebrado entre esta Asociación y la
diseño de políticas; también hicieron parte de esta produc- Universidad Nacional de Colombia.
ción académica expertos de otras áreas del conocimiento
como epidemiología clínica, estadística, investigación cua- DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
litativa y búsquedas de la literatura médica, quienes con-
tribuyeron con la identificación, evaluación y síntesis de la Los responsables y participantes en la generación de las
evidencia, lo cual constituyó la base para la formulación de recomendaciones de esta guía declaran no tener conflictos
las recomendaciones de esta guía de práctica clínica. de interés frente a las mismas, no estar involucrados como
investigadores en ensayos clínicos en curso sobre el tema,
Usuarios de la guía no haber recibido donaciones o beneficios por parte de
los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer
Los usuarios a quienes va dirigida la presente son médicos parte de grupos profesionales con conflictos de interés.
generales, internistas y gastroenterólogos que laboran en
las unidades de urgencias, hospitalización en sala general, FINANCIACIÓN DE LA GUÍA
cuidado intensivo y consulta externa.
El desarrollo de la presente guía fue financiado por la
Pacientes Asociación Colombiana de Gastroenterología mediante
Contrato Interinstitucional del 2015 suscrito con la
Se contó con la participación de 2 pacientes, quienes apor- Universidad Nacional de Colombia.
taron sus comentarios a las preguntas y recomendaciones
de la guía. DECLARACIÓN DE INDEPENDENCIA EDITORIAL
DERECHOS DE AUTOR Las entidades financiadoras brindaron acompañamiento
durante la elaboración del presente documento garanti-
De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los dere- zando con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su con-
chos patrimoniales de esta obra pertenecen a la Asociación tenido al contexto del SGSSS. El trabajo científico de inves-
4 © 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatologíatigación, así como la elaboración de las recomendaciones POBLACIÓN
incluidas en el presente documento, fueron realizados
de manera independiente por el GDG de la Universidad Grupos de pacientes considerados en esta guía
Nacional de Colombia; la entidad financiadora no influyó
en el contenido de la guía. • Pacientes mayores de 18 años con sospecha diagnóstica
Todos los miembros del GDG, así como las personas que de infección por Helicobacter pylori.
participaron tanto en la colaboración experta y en la revisión • Pacientes mayores de 18 años con infección confirmada
externa, realizaron la declaración de conflictos de interés. por Helicobacter pylori.
ALCANCE Grupos de pacientes que no serán
considerados en esta guía
Esta guía de práctica clínica está dirigida a los profesionales
de la salud que atienden directamente a los pacientes infec- • Pacientes con efectos secundarios y/o adversos del tra-
tados por Helicobacter pylori, pero también indirectamente tamiento de erradicación de Helicobacter pylori
a quienes toman decisiones en salud tanto en el medio asis- • Pacientes en gestación o lactancia
tencial como en las aseguradoras, a los pagadores del gasto
en salud y a quienes generan políticas en salud. Esta GPC ÁMBITO ASISTENCIAL
pretende lograr un adecuado diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la población descrita. La presente guía pretende apoyar al personal clínico
La presente guía se enfoca en recomendaciones relacio- asistencial médico que brinda atención a pacientes con
nadas con la posibilidad de seleccionar métodos de diag- infección por Helicobacter pylori en los diferentes niveles
nóstico, tratamiento y seguimiento en adultos mayores de de atención en salud. La guía está dirigida a la población
18 años con infección por Helicobacter pylori; la guía no colombiana mayor de 18 años, sin importar el régimen de
incluye protocolos sino recomendaciones específicas. En aseguramiento al que pertenezca el paciente o si se encuen-
algunos casos, los clínicos deberán tomar conductas que se tra asegurado o no.
aparten de la guía con la justificación adecuada. Esta GPC
no excluye al médico de su responsabilidad para realizar ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
una completa y minuciosa evaluación del paciente
Aspectos clínicos abordados por la guía
OBJETIVOS
Esta GPC abordará los siguientes aspectos clínicos:
• Otorgar a los profesionales de la salud que atienden • Abordaje diagnóstico
pacientes con infección por Helicobacter pylori, la más • Tratamiento
reciente evidencia respecto del diagnóstico, efectividad • Seguimiento
y seguridad del tratamiento, así como el establecimiento
de pautas de seguimiento. Aspectos clínicos no abordados por la guía
• Identificar, mediante la mejor evidencia publicada, las
patologías que pueden mejorarse con la erradicación de Cuidado de enfermería
Helicobacter pylori en pacientes adultos mayores de 18
años que tienen esta infección. Soporte para auditoría en la guía
• Brindar al paciente tratamiento oportuno para erradi-
car Helicobacter pylori con el fin de disminuir patologías La guía de práctica clínica incorpora criterios de revisión e
tumorales tales como cáncer gástrico, causa número indicadores de evaluación.
1 de muerte en Colombia, o el linfoma MALT en los
pacientes adultos mayores de 18 años infectados. Actualización de la guía
• Determinar cuál es el manejo antibiótico de elección
en primera y segunda línea de tratamiento en pacientes Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse en los
adultos mayores de 18 años infectados. próximos tres (3) años o previamente en caso de disponer
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos 5de nuevas evidencias que modifiquen las recomendaciones Nivel de evidencia
aquí anotadas.
Calidad global de la evidencia GRADE
PREGUNTAS DESARROLLADAS Calificación Juicio Características
A Alta Es muy poco probable que nuevos
• Pregunta 1: ¿cuál es la utilidad de las pruebas invasivas ⊕⊕⊕⊕ estudios cambien la confianza que se
y no invasivas en el diagnóstico y/o verificación de erra- tiene en el resultado estimado
dicación de Helicobacter pylori? B Moderada Es probable que nuevos estudios tengan
• Pregunta 2: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la ⊕⊕⊕ un impacto importante en la confianza
terapia de erradicación de Helicobacter pylori guiada que se tiene en el resultado estimado y
por susceptibilidad determinada por cultivo en compa- que estos puedan modificar el resultado
ración con la terapia empírica? C Baja Es muy probable que nuevos estudios
⊕⊕ tengan un impacto importante en la
• Pregunta 3: ¿cuál debe ser la duración del tratamiento
confianza que se tiene en el resultado
para la erradicación de Helicobacter pylori? estimado y que estos puedan modificar
• Pregunta 4: ¿cuál es el esquema de tratamiento de pri- el resultado
mera línea en la erradicación de Helicobacter pylori? D Muy baja Cualquier resultado estimado es muy
• Pregunta 5: ¿cuál es el mejor esquema de segunda línea ⊕ incierto
para la erradicación de Helicobacter pylori?
• Pregunta 6: ¿cuál es la efectividad y la seguridad de las Grados de recomendación
terapias coadyuvantes en el tratamiento?
• Pregunta 7: ¿cuáles son las consideraciones especiales Fuerza de la recomendación GRADE
del tratamiento? Fuerza de la Significado
• Pregunta 8: ¿cuál es la efectividad y seguridad del tra- recomendación
tamiento de erradicación de Helicobacter pylori para la Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente
prevención de lesiones gástricas malignas y premalignas? sobrepasan las consecuencias indeseables.
• Pregunta 9: ¿cuál es el efecto de la erradicación de SE RECOMIENDA HACERLO
Helicobacter pylori en los síntomas de la enfermedad por Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente
reflujo gastroesofágico (ERGE)? sobrepasan las consecuencias indeseables.
• Pregunta 10: ¿cuál es el efecto de la erradicación de SE SUGIERE HACERLO
Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia? Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente
sobrepasan las consecuencias deseables.
• Pregunta 11: ¿cuál es el efecto de la erradicación de
SE SUGIERE NO HACERLO
Helicobacter pylori en los pacientes con antecedente de
Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente
úlcera péptica? sobrepasan las consecuencias deseables.
• Pregunta 12:¿cuál es el efecto de la erradicación de SE RECOMIENDA NO HACERLO
Helicobacter pylori en los pacientes que van a tomar Punto de buena Práctica recomendada basada en la experiencia
AINES de manera crónica? práctica clínica del GDG
• Pregunta 13: ¿cuál es la utilidad de la erradicación de
Helicobacter pylori en pacientes con linfoma MALT de RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
alto y bajo grado?
• Pregunta 14: ¿cuál es el efecto de la erradicación de Primera pregunta: ¿cuál es la utilidad de las pruebas inva-
Helicobacter pylori en los pacientes con anemia ferro- sivas y no invasivas en el diagnóstico y/o verificación de
pénica? erradicación de Helicobacter pylori?
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor Se recomienda la prueba respiratoria con
En la presente guía, los niveles de evidencia y la fuerza de urea marcada con C13 (NO radiactivo) o C14
las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el (mínimamente), o en su defecto antígenos
sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, fecales para el diagnóstico y confirmación de
Development and Evaluation). la erradicación de H. pylori.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
6 Guías de práctica clínica basadas en la evidenciaFuerte a favor En pacientes a quienes se les realiza Cuarta pregunta: ¿cuál es el esquema de tratamiento de pri-
endoscopia digestiva alta por cualquier mera línea en la erradicación de Helicobacter pylori?
indicación clínica, el diagnóstico debe
hacerse en las biopsias gástricas (prueba de Recomendación No. Resumen
ureasa rápida, histología).
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Fuerte a favor Se recomienda terapia secuencial o terapia
triple estándar durante 14 días como
Fuerte a favor Se recomienda suspender los medicamentos tratamiento de primera línea.
y las sales de bismuto u otros antibióticos Calidad de evidencia muy baja ⊕
dentro de los 15 días previos de la
realización de la prueba para evitar falsos Débil a favor Se sugiere cualquier inhibidor de bomba
negativos. de protones como parte de la terapia de
Calidad de evidencia muy baja ⊕ erradicación.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte a favor Cuando se indica endoscopia de vías
digestivas altas en pacientes dispépticos Punto de buena Se debe tener en cuenta la resistencia
debe recolectarse una muestra del antro y práctica a los antibióticos para cada región y
cuerpo gástrico para análisis histológico y/o utilizar la terapia local con mayor eficacia
prueba de ureasa. demostrada.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Con claritromicina, la resistencia debe
Punto de buena Las instituciones públicas y privadas ser inferior de 15% para utilizar las
práctica deben garantizar el acceso a las pruebas terapias empíricas; si no hay resistencia a
diagnósticas claritromicina o esta es baja (5% o menos),
la terapia de 10 días puede ser eficaz.
Segunda pregunta: ¿cuál es la efectividad y seguridad de Con metronidazol, la resistencia no debe
ser superior de 40%, no se debe utilizar en
la terapia de erradicación de Helicobacter pylori guiada por las terapias de primera línea excepto con
susceptibilidad determinada por cultivo en comparación terapias cuádruples con bismuto
con la terapia empírica?
Quinta pregunta: ¿cuál es el mejor esquema de segunda
Recomendación No. Resumen línea para la erradicación de Helicobacter pylori?
Fuerte a favor Se recomienda tratamiento de primera línea
con base en las pruebas de susceptibilidad. Recomendación No. Resumen
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Débil en contra Se sugiere que el tratamiento de segunda Fuerte a favor Se recomienda utilizar por lo menos 2
línea no se haga con base en los resultados antibióticos distintos a los utilizados en la
de pruebas de susceptibilidad. primera línea.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕
Punto de buena Si localmente se dispone de pruebas de Débil a favor Se sugiere terapia triple con moxifloxacina
práctica susceptibilidad, bien sea con cultivo o con o levofloxacina o cuádruple con bismuto si
pruebas moleculares, sería recomendable estos no fueron utilizados en primera línea
tratar la infección con base en esos de tratamiento.
resultados. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Punto de buena Las triples terapias con quinolonas no
Es deseable que el tratamiento de primera
práctica mostraron eficacia mayor del 80%, por lo
línea tenga la máxima eficacia posible
tanto se recomienda la adición de sales
para evitar la inducción de resistencias
de bismuto para vencer la resistencia la
secundarias y exponer menos pacientes a
levofloxacina
un segundo tratamiento
Tercera pregunta: ¿cuál debe ser la duración del tratamiento Sexta pregunta: ¿cuál es la efectividad y la seguridad de las
para la erradicación de Helicobacter pylori? terapias coadyuvantes en el tratamiento?
Recomendación No. Resumen
Recomendación No. Resumen
Débil a favor Se sugiere la utilización de probióticos o
Fuerte a favor Se recomienda que los esquemas de
rebamipida como coadyuvantes para la
erradicación de H. pylori tengan una
erradicación de H. pylori.
duración de 14 días.
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos 7Débil a favor Se sugiere que los pacientes que hayan Punto de buena Al momento de decidir qué tratamiento
sido tratados en primera y segunda línea práctica utilizar, es necesario que el médico tenga
para erradicación de H. pylori asistan a un en cuenta los antibióticos a los cuales H.
control dental. pylori es resistente en su área de trabajo.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Se debe incorporar este concepto para
Punto de buena La remisión para profilaxis odontológica se elegir el mejor tratamiento empírico para
práctica puede realizar antes, durante o después de eliminar H. pylori
la terapia de erradicación de H. pylori Débil a favor Se sugiere utilizar una dosis de
claritromicina de 500 mg al día en vez de la
Tratamiento en sospecha de resistencia antimicrobiana misma dosis 2 veces al día.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Punto de buena Hasta el momento no se ha demostrado
Recomendación No. Resumen
práctica que la resistencia a la claritromicina se
Fuerte a favor Se recomienda que las terapias de pueda vencer aumentado la dosis, sin
erradicación en zonas de alta resistencia embargo, disminuir la dosis tradicional a la
a los antibióticos básicos (claritromicina, mitad puede necesitar estudios específicos
metronidazol) sean la terapia cuádruple con en lugares de alta resistencia a este
bismuto o terapias concomitantes. antibiótico
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Punto de buena Al momento de decidir qué tratamiento Octava pregunta: ¿cuál es la efectividad y seguridad del
práctica utilizar, es necesario que el médico tenga
tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori para la
en cuenta los antibióticos a los cuales H.
pylori es resistente en su área de trabajo; prevención de lesiones gástricas malignas y premalignas?
este concepto debe incorporarse para elegir
el mejor tratamiento empírico para eliminar Recomendación No. Resumen
H. pylori Débil a favor Se sugiere tratamiento para la erradicación
de H. pylori para la disminución de la
Dosis de claritromicina incidencia global del cáncer gástrico en
todos los pacientes en quienes se le
diagnostique.
Recomendación No. Resumen
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
Débil a favor Se sugiere utilizar una dosis de
Punto de buena La infección por H. pylori causa daño
claritromicina de 500 mg al día, en vez de la
práctica crónico, potencialmente irreversible y
misma dosis 2 veces al día.
espontáneo en la mucosa gástrica. Por
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
los efectos adversos de los medicamentos
Punto de buena Hasta el momento no se ha demostrado utilizados, el paciente debe ser informado
práctica que la resistencia a claritromicina se pueda de la probabilidad de cada complicación por
vencer aumentado la dosis, sin embargo, H. pylori, para que él también participe en la
disminuir la dosis tradicional a la mitad decisión de erradicar la infección.
puede necesitar estudios específicos en
lugares de alta resistencia a este antibiótico La disminución del CG es clara cuando
la gastritis es superficial en poblaciones
asiáticas; faltan estudios en otras latitudes
Séptima pregunta: ¿cuáles son las consideraciones especia- para definir el beneficio y generalizar esa
les del tratamiento? estrategia
Resistencia antimicrobiana en la erradicación de la infec- Novena pregunta: ¿cuál es el efecto de la erradicación de
ción por Helicobacter pylori Helicobacter pylori en los síntomas de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE)?
Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor Se recomienda que las terapias de Recomendación No. Resumen
erradicación en zonas de alta resistencia Fuerte a favor Se recomienda la erradicación de H. pylori
a los antibióticos básicos (claritromicina, en pacientes con enfermedad por reflujo
metronidazol) sean la terapia cuádruple con gastroesofágico porque no modifica los
bismuto o terapias concomitantes. síntomas de la entidad.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕
8 Guías de práctica clínica basadas en la evidenciaDécima pregunta: ¿cuál es el efecto de la erradicación de Punto de buena Los pacientes que consumen AINES
Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia? práctica crónicamente y que ameritan coterapia
profiláctica con IBP tienen los siguientes
Recomendación No. Resumen riesgos:
1. Alto riesgo: historia de úlcera péptica
Fuerte a favor Se recomienda la erradicación de H. pylori complicada, más de 2 factores de
en pacientes con dispepsia. riesgo (ver más adelante)
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ 2. Riesgo moderado: tener 1 o 2 de
Punto de buena La erradicación de H. pylori en pacientes los siguientes factores: edad mayor
práctica con dispepsia aliviaría a aquellos que de 65 años, altas dosis de AINES,
tienen dispepsia por gastritis producida por antecedente de úlcera péptica no
H. pylori y sería dispepsia por H. pylori, no complicada, uso concurrente de
dispepsia funcional. Ese grupo quedaría aspirina (incluyendo dosis bajas),
curado. glucocorticoides o anticoagulantes
La erradicación de la infección podría 3. Bajo riesgo: ningún factor de
disminuir en el futuro el riesgo para otras riesgo (Colegio Americano de
patologías relacionadas con la infección Gastroenterología)
Onceava pregunta: ¿cuál es el efecto de la erradicación Treceava pregunta: ¿cuál es la utilidad de la erradicación de
de Helicobacter pylori en los pacientes con antecedente de Helicobacter pylori en pacientes con linfoma MALT de alto
úlcera péptica? y bajo grado?
Recomendación No. Resumen Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor Se recomienda investigar y erradicar Fuerte a favor Se recomienda erradicación de H. pylori en
H. pylori en todos los pacientes con pacientes con antecedente de linfoma MALT
antecedente de úlcera péptica, complicada o de bajo grado, con compromiso confinado
no con sangrado. a la mucosa y la submucosa, quienes
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ presenten la mutación de gen API2-MALT1.
Punto de buena Las instituciones públicas y privadas deben Calidad de evidencia baja ⊕⊕
práctica garantizar el tratamiento de erradicación en Punto de buena Todos los pacientes con linfoma MALT
todos los pacientes que presenten úlcera práctica gástrico deben recibir tratamiento de
péptica, aunque esté cicatrizada erradicación
Doceava pregunta: ¿cuál es el efecto de la erradicación de Catorceava pregunta: ¿cuál es el efecto de la erradicación de
Helicobacter pylori en los pacientes que van a tomar AINES Helicobacter pylori en los pacientes con anemia ferropénica?
de manera crónica?
Recomendación No. Resumen
Recomendación No. Resumen Fuerte a favor Se recomienda la erradicación de H. pylori
Fuerte a favor Se recomienda erradicación de H. pylori en pacientes con anemia ferropénica a
en pacientes que van a iniciar el consumo quienes se les hayan descartado las otras
crónico de AINES o aspirina. causas de anemia ferropénica.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de inhibidor de bomba Punto de buena En todos los pacientes con anemia
de protones en pacientes mayores de 65 práctica ferropénica es necesario descartar las
años que consumen crónicamente AINES o causas más frecuentes de la misma
aspirina, para disminuir el riesgo de úlceras (sangrados ginecológicos, enfermedad
pépticas. renal crónica, enfermedades inflamatorias
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ crónicas, pérdidas gastrointestinales)
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos 9GLOSARIO claritromicina (500 mg) + metronidazol/tinidazol (500
mg), todos 2 veces al día; esta combinación tiene eficacia
Terapia triple estándar (TTE): es una terapia compuesta promedio de 90% (11, 13). Con resistencias a metroni-
por un inhibidor de bomba de protones (IBP 2 veces/día) dazol mayores de 60% no es recomendable como terapia
combinado con amoxicilina (1 gr 2 veces/día) y claritromi- de primera línea (Sur América, China, Irán, India) (4). Al
cina (500 mg 2 veces/día) o metronidazol (500 mg 2 veces/ cambiar la claritromicina por levofloxacina, se tiene una
día) durante 7, 10 o 14 días (1-2). Es la terapia recomendada concomitante con levofloxacina (4, 11-14); la misma (con-
desde el primer Consenso de Maastricht en 1997 (1) hasta comitante con levofloxacina) administrada durante 5 días
el Consenso IV (2); también ha sido recomendada por otras ha demostrado eficacia con resistencia a este antibiótico
asociaciones (3) y consensos de diferentes países (3-5). En de 20%-25%, y con resistencia a metronidazol menor del
el IV Consenso de Maastricht se mantuvo la recomendación 50% (4, 14). Administrada por 14 días, no disminuye su
de la TTE como terapia de primera línea con la condición eficacia cuando hay resistencia aislada a claritromicina o
de que la claritromicina se utilice si la resistencia local a la a metronidazol (6); cuando hay resistencia a estos 2 anti-
misma es baja (15%), la terapia de ini- bióticos (dual), la eficacia es del 78% (6, 14). Otra terapia
cio sería una terapia cuádruple con bismuto (2). Las tasas de concomitante es la llamada terapia LOAD, que consiste en
erradicación logradas van desde 97% a 50% cuando las cepas la combinación de levofloxacina (250 mg con el desayuno)
son sensibles o resistentes a claritromicina, respectivamente + omeprazol (40 mg en ayunas) + nitazoxanida (500 mg 2
(4). Por las bajas tasas de erradicación, algunos autores la veces/día) + doxiciclina (100 mg con la cena) durante 7 a
consideran obsoleta (4); sin embargo, otros expertos la 10 días (15). La tasa de erradicación fue de 89,4% y 88,9%
siguen considerando de primera línea para zonas con baja con duración de 7 y 10 días, respectivamente; sin embargo,
prevalencia de resistencia a la claritromicina (2). La resisten- se necesitan más estudios para su recomendación rutinaria.
cia a metronidazol puede ser vencida adicionando bismuto
(5). Con duración de 14 días, la eficacia se mantiene aun con Terapia híbrida: es una terapia secuencial y concomitante
resistencia a claritromicina del 15% (4). que combina 2 fases consecutivas de 7 días (4, 6). En los
primeros 7 días: IBP + amoxicilina (1 gr), ambos 2 veces
Terapia triple con levofloxacina: terapia conformada al día, y últimos siete días: IBP + amoxicilina (1 gr) + cla-
por un IBP más amoxicilina y levofloxacina durante 10-14 ritromicina (500 mg) + metronidazol/tinidazol (500 mg),
días (4, 6); se recomienda para zonas con baja resistencia todos 2 veces al día. La eficacia de este esquema es del 97%
a levofloxacina (13%) (3). En zonas con alta resistencia a (16). Cuando la resistencia combinada a claritromicina y
levofloxacina, se recomienda adicionar bismuto (2 veces/ a metronidazol es superior del 9%, la eficacia lograda es
día); esta adición puede mantener la eficacia incluso cuando menor del 90% (4).
la resistencia a esta quinolona llegue al 25% (3). En España,
recientemente se encontró que ese esquema de terapia triple Terapia híbrida reversa o inversa: es similar a la híbrida y
con levofloxacina + bismuto 2 veces al día, como terapia de en las mismas dosis, pero invirtiendo los componentes en
segunda línea, tuvo eficacia de 91,1% (IC 95% 87-95) (7). las 2 fases (17). En los primeros 7 días se dan los 3 antibió-
ticos y el IBP (IBP + amoxicilina + claritromicina + metro-
Terapia secuencial: combinación de IBP (2 veces/día) nidazol/tinidazol) y en los últimos 7 días IBP + amoxici-
+ amoxicilina (1 gr 2 veces/día) durante 5-7 días iniciales, lina. La eficacia de esta nueva terapia es del 95% (17).
seguidos de IBP (2 veces/día) más claritromicina (500 mg
2 veces/día) más metronidazol/tinidazol (500 mg 2 veces/ Terapia miscelánea: consiste en la combinación de varios
día) durante 5-7 días (4, 6). La eficacia varía de 84,3% a 97% medicamentos en altas dosis por 15 días, administrados en
con duración de 10 o 14 días, respectivamente, con cepas 3 segmentos de 5 días cada uno (18). Durante los primeros
sensibles a claritromicina y de 67% con cepas resistentes 5 días es lansoprazol (30 mg 2 veces/día) + amoxicilina
(8, 9). Con tasas de resistencia a metronidazol de 20%, la (1 gr 2 veces/día) + metronidazol (500 mg 3 veces/día);
duración de 10 días pierde eficacia, y también la de 14 días el segundo segmento (día 6-10) es lansoprazol (30 mg 1
cuando la resistencia a este antibiótico es de 40% (4). vez/día) + metronidazol (500 mg 3 veces/día); el tercer
segmento (día 11-15) es lansoprazol (30 mg 2 veces/día)
Terapia concomitante: es una terapia cuádruple que com- + claritromicina (500 mg 2 veces/día) + metronidazol
bina un IBP con 3 antibióticos (sin bismuto), con dura- (500 mg 3 veces/día). En un estudio piloto, la eficacia de
ción de 5, 10 o 14 días (4, 10-12). Las combinaciones son este esquema por intención de tratar fue de 91% (IC 95%
variables: una combinación es IBP + amoxicilina (1 gr) + 90-98,3) (18). Se necesitan más estudios.
10 Guías de práctica clínica basadas en la evidenciaTerapia cuádruple con bismuto: es el esquema eficaz más druple clásica con bismuto, tratamientos concomitantes o
antiguo (6) y combina durante 14 días: IBP 2 veces al día + esquemas que contengan rifabutina (6). La furazolidona
subsalicilato de bismuto (550 mg 4 veces/día) + metroni- se ha utilizado para remplazar al metronidazol en la terapia
dazol (500 mg 3 veces/día) + tetraciclina HCl (500 4 veces/ cuádruple con bismuto en dosis de 100 mg 3 veces al día,
día) (3, 4). Con duración de 14 días, la eficacia esperada es y asimismo, la amoxicilina en dosis de 1 gr 3 veces al día se
de 95% o más, independientemente del nivel de resistencia ha utilizado para remplazar la tetraciclina en la terapia cuá-
al metronidazol (6). La dificultad más importante para su druple con bismuto (4); la duración es de 14 días. Diversos
implementación es la cantidad de tabletas (1, 6); el éxito estudios realizados en China han demostrado la utilidad de
disminuye a menos del 90% con duración de 7-10 días y la furazolidona en las terapias de salvamento (4).
resistencia al metronidazol de al menos 30% (4). En Asia
se ha encontrado que el bismuto 2 veces al día, en vez de 4 Tratamiento empírico: es el tratamiento que se ofrece
veces, mantiene igual eficacia (5). a un paciente sin tener en cuenta la susceptibilidad de H.
pylori a los antibióticos (2, 4, 23).
Terapia adyuvante con probióticos: consiste en adicio-
nar probióticos a una terapia determinada con el propósito Tratamiento guiado por la sensibilidad de H. pylori a
de mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos (19- los antibióticos: es el tratamiento que se ofrece con base
21). La adición de probióticos a la TTE mejora la eficacia en los resultados de las pruebas de susceptibilidad encon-
en un 8% y así mismo disminuye la severidad de los efectos tradas en el cultivo o en pruebas moleculares; idealmente,
adversos (20). Con la adición específica de Saccharomyces el tratamiento de primera vez debería ser guiado por las
boulardii a la TTE, la erradicación igualmente aumentó 9% pruebas de susceptibilidad. Al utilizar terapias de primera
y los efectos adversos se disminuyeron en 11,4%, con un línea con base en la susceptibilidad encontrada en el cul-
NNT de 9 (21). tivo, la eficacia encontrada por intención de tratar es 94,7%
versus 71,9% con terapia empírica (26). Esta ventaja ha sido
Terapia de primera línea: tratamiento que se inicia como demostrada también en metaanálisis (27).
primera opción en un paciente que no ha recibido trata-
miento previo. La más frecuentemente utilizada es la TTE Recurrencia: es la reaparición de H. pylori después de una
(2-4, 22-24), sin embargo, en cada región puede ser dife- prueba negativa, realizada por lo menos después de 6 a 8
rente de acuerdo con las tasas de resistencia de H. pylori a semanas de haber terminado un tratamiento de erradica-
los diferentes antibióticos y a la eficacia verificada de los ción (28). Puede ser secundaria a recrudescencia o a una
diferentes esquemas es esa población (2, 4, 6, 10). reinfección.
Tratamiento de segunda línea: es el tratamiento que se Recrudescencia: es la reaparición de H. pylori, que inicial-
ofrece después del fracaso con el primer tratamiento (2-5). mente fue indetectable después de 4 semanas de terminar el
Este segundo tratamiento debe tener por lo menos 1 anti- tratamiento de erradicación pero reapareció después (28);
biótico diferente al ofrecido la primera vez. se debe a una supresión temporal del microorganismo por
el tratamiento recibido (28, 29). Para diferenciarla de una
Terapia de rescate o de tercera línea o de salvamento: verdadera reinfección, se necesita demostrar por técnicas
es la terapia que se utiliza después del fracaso de 2 trata- moleculares que la cepa encontrada es igual a la que tenía el
mientos previos diferentes. Este tercer tratamiento se debe paciente antes del tratamiento.
elegir de acuerdo con la susceptibilidad encontrada en un
cultivo (2), sin embargo, si no se dispone de estas pruebas Reinfección: es similar a la recrudescencia, pero se dife-
(de susceptibilidad basadas en cultivo) o las de tipo mole- rencia de esa en que la cepa detectada es diferente mole-
cular (pruebas moleculares), se puede intentar un tercer cularmente a la que el paciente tenía antes del tratamiento
tratamiento empírico (25). La conducta de 3 tratamientos de erradicación (22, 29). La identificación del microorga-
empíricos sucesivos debería decidirse después de demos- nismo lejos del primer año de la prueba de confirmación
trar, en cada región, los diferentes esquemas que utilizados negativa sugiere una verdadera reinfección, a diferencia de
sucesivamente logran erradicar en el 100% la infección. Los la recrudescencia, que usualmente aparece durante el pri-
esquemas empíricos de rescate de tercera línea más frecuen- mer año o un poco después (28).
temente recomendados son los siguientes: triple terapia con
levofloxacina (14 d) o esa misma adicionándole bismuto Verificación de la erradicación de la infección: consiste
(cuando hay resistencia a levofloxacina, como se mencionó en realizar una prueba después de 4 semanas de haber termi-
previamente en terapia triple con levofloxacina), terapia cuá- nado el tratamiento de erradicación con el fin de determinar
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos 11También puede leer
