Predictores de vasoespasmo cerebral sintomático en la hemorragia subaracnoidea espontánea Predictors of Symptomatic Cerebral Vasospasm in ...
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Artículos originales
Predictores de vasoespasmo cerebral sintomático en la hemorragia
subaracnoidea espontánea
Predictors of Symptomatic Cerebral Vasospasm in Spontaneous
Subarachnoid Hemorrhage
Ezequiel López Espinosa1 Miguel Ángel Serra Valdés2 Maira Sarmiento Matamoros1
1
Hospital General Provincial Carlos Manuel de Céspedes, Bayamo, Granma, Cuba
2
Hospital General Docente Enrique Cabrera, La Habana, La Habana, Cuba, CP: 10800
Cómo citar este artículo:
López-Espinosa E, Serra-Valdés M, Sarmiento-Matamoros M. Predictores de vasoespasmo cerebral sintomático en la
hemorragia subaracnoidea espontánea. Revista Finlay [revista en Internet]. 2014 [citado 2019 Abr 4]; 4(3):[aprox.
11 p.]. Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/288
Resumen Abstract
Introducción: la hemorragia subaracnoidea representa Background: subarachnoid hemorrhage accounts for
solamente entre el 2 y el 5 % de las enfermedades only 2 to 5 % of all cerebrovascular diseases; however it
cerebrovasculares, pero causa cerca del 25 % de los causes approximately 25 % of all deaths related to
fallecimientos relacionados con ellas. them.
Objetivo: identificar los factores que permitan predecir Objective: to identify the factors contributing to the
la aparición de vasoespasmo cerebral sintomático en prediction of symptomatic cerebral vasospasm in
pacientes con el diagnóstico de hemorragia patients diagnosed with subarachnoid hemorrhage.
subaracnoidea. Methods: a prospective longitudinal study was
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, conducted in 73 patients aged 15 years or more with
prospectivo en el que fueron estudiados 73 pacientes subarachnoid hemorrhage admitted to the Carlos
con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea con 15 Manuel de Céspedes Provincial General Hospital in
años o más con este diagnostico, ingresados en el Granma province from January 2010 through October
Hospital General Provincial Carlos Manuel de Céspedes 2011. Descriptive and inferential statistics in addition to
de B a ya m o, provi n ci a Gran ma en el per ío do clinical epidemiology resources were used.
comprendido entre enero del 2010 y octubre del 2011. Results: among the patients studied, 15 developed
Se emplearon los recursos de la estadística descriptiva, symptomatic cerebral vasospasm (20.5 %).
de la estadística inferencial y de la epidemiología clínica. Closely-related factors included: advanced age, loss of
Resultados: del total de pacientes estudiados, 15 consciousness at the time of onset, intracranial
presentaron vasoespasmo cerebral sintomático (20,5 hypertension as major clinical syndrome,
%). Los factores que guardan una relación directa water-electrolyte imbalance and respiratory
fueron: la edad avanzada, el inicio del cuadro con arrhythmias. Low scores on the Glasgow Coma scale
pérdida de la conciencia, la existencia de la and high scores on the Hunt and Hess scale and the
hipertensión endocraneana como síndrome clínico World Federation of Neurosurgical Societies scale are
predominante, la existencia de desequilibrios hídricos y related to the presence of symptomatic cerebral
electrolíticos, y las arritmias respiratorias. Las bajas vasospasm in spontaneous subarachnoid hemorrhage.
puntuaciones en la escala de Glasgow, las altas Conclusions: in most cases, diagnosis of vasospasm
puntuaciones en las escalas de Hunt y Hess y la escala after subarachnoid hemorrhage is clinically established.
de la Federación Mundial de Sociedades Relying on clinical predictors can be useful.
Neuroquirúrgicas se relacionan con la aparición del
vasoespasmo cerebral sintomático en la hemorragia Key words: forecasting, vasospasm intracranial,
subaracnoidea espontánea. subarachnoid hemorrhage
Conclusiones: el diagnóstico de vasoespasmo después
de hemorragia subaracnoidea es clínico en la mayoría
de los casos. El apoyo en predictores clínicos puede ser
de utilidad.
Palabras clave: predicción, vasoespasmo intracraneal,
hemorragia subaracnoidea
Recibido: 2014-05-31 21:11:36
Aprobado: 2014-09-15 15:37:26
Correspondencia: Ezequiel López Espinosa. Hospital General Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo.
Granma. maserra@infomed.sld.cu
Revista Finlay 172 octubre 2014 | Volumen 4 | Numero 3Descargado el: 4-04-2019 ISSN 2221-2434
INTRODUCCIÓN pacientes con HSA fallece en los primeros 30 días.
El 20–25 % fallece antes de llegar al hospital y en
La enfermedad cerebrovascular (ECV), para los pacientes hospitalizados existe un promedio
algunos centros hospitalarios constituye la de 40 % de mortalidad en el primer mes. El
tercera causa de muerte y uno de los más riesgo de muerte súbita es superior en los
importantes motivos de consulta, es el origen del aneurismas de la circulación posterior. Entre el
10 al 12 % de las muertes en los países 20–30 % de los sobrevivientes quedan con
industrializados, la mayoría (88 %) en personas secuelas neurológicas que provocan
mayores de 60 años.1 Los reportes del sistema discapacidad. Los estudios de calidad de vida
de salud norteamericano ubican a la enfermedad sugieren que menos de un tercio de los enfermos
cerebrovascular como la tercera causa de recuperan su ocupación y estilo de vida, previo a
morbilidad y mortalidad en ese país. Poblaciones los 18 meses. La prevalencia de HSA en la
afrocaribeñas muestran más altas tasas frente a población general de diferentes países varía
poblaciones de color de piel blanca.2 entre 2-20 casos por 100.000 habitantes/año,
con una tasa de letalidad informada entre el 26 y
En Cuba, es la tercera causa de muerte, solo 58 %. La edad de presentación más frecuente
superada por las enfermedades del corazón y los está entre los 35 y 59 años y en mujeres.1, 2, 4, 5
tumores malignos. Ocasionan el 12 % del total de La tasa de incidencia anual en Cuba es de 29,86
las defunciones, 1/3 presenta depresión por 100 000 habitantes.2
post-ictus, constituye la primera causa de
discapacidad y entre el 25 y 75 % de los que La causa más frecuente de HSA espontánea es la
sobreviven quedan permanentemente rotura de aneurismas cerebrales saculares, que
incapacitados. Está considerada como la segunda supone el 85 % de los casos. El resto van a ser
causa de demencia (25 al 30 % de las demencias hemorragias perimesencefálicas (10 %), las
secundarias), quinta causa de años de vida cuales se relacionan en general con un sangrado
saludable perdidos, en la mujer es la tercera de origen venoso, y un 5 % de etiologías atípicas
causa de muerte a partir de los 35 años y relacionadas con otras múltiples enfermedades,
séptima en el grupo de 15-24 años como por ejemplo, la angiopatía amiloide.4
(sobremortaliad femenina), las mayores causas
de mortalidad en la tercera edad corresponden a La presentación típica de vasoespasmo en la
la forma hemorrágica con un desplazamiento de HSAE es la aparición de un deterioro neurológico
la enfermedad a grupos de edades más jóvenes en un paciente sin hidrocefalia ni resangrado que
con una tendencia ascendente de la mortalidad, los justifique, con una TAC (tomografía axial
y el 25 % de los que sufren enfermedad computarizada) craneal basal sin alteraciones
cerebrovascular mueren en el primer mes (75 % relevantes en sus fases tempranas. El
en las primeras 24 horas y el 25 % en las 4 vasoespasmo se presenta localmente o a
semanas siguientes).1-3 distancia del sitio de ruptura de un aneurisma
cerebral. Es una condición reversible que cursa
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una con reducción del calibre de la luz de una arteria
enfermedad cerebrovascular que constituye un en el espacio subaracnoideo cerebral, con la
desafío diagnóstico e implica intervenciones consiguiente disminución del flujo sanguíneo a
complejas, multidisciplinarias y raramente las áreas perfundidas por el vaso comprometido.
rutinarias. A pesar de los grandes avances Su resolución tiene lugar entre los días 10 y 14,
realizados en los métodos diagnósticos, las habiéndose dado casos hasta varias semanas
terapias quirúrgicas, los procedimientos después del sangrado. Puesto que el
intervencionistas y los cuidados médicos, este vasoespasmo y la isquemia asociada se retrasan
tipo de enfermedad cerebrovascular tiene un días desde el inicio de la hemorragia
impacto significativo en la morbilidad y subaracnoidea se puede instaurar un tratamiento
mortalidad. Pueden ser de etiología traumática o preventivo.4-6
no traumática. La hemorragia subaracnoidea
espontánea (HSAE), causa más frecuente de las La identificación de los factores relacionados con
no traumáticas por aneurismas, se encuentra el vasoespasmo, debería contribuir al
dentro de la ECV hemorrágicas. La HSA mejoramiento en la atención de estos enfermos,
representa solamente el 2 al 5 % de las por la posibilidad teórica de modificarlos. A nivel
enfermedades cerebrovasculares, pero causa mundial se han realizado numerosos estudios
cerca del 25 % de los fallecimientos relacionados definiendo como factores predisponentes
con ellas. Aproximadamente el 50–70 % de los algunos de los cuales son susceptibles a
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modificación por la acción médica, dentro de vasoespasmo cerebral, fueron operacionalizadas
ellos encontramos: volumen de la hemorragia de forma dicotómica (presentes o ausentes):
enmarcada en los grados de Fisher III y IV, días
evolutivos del 4-14 después de la HSA, ❍ Factores sociodemográficos: género (masculino
hiponatremia, hipovolemia tanto por disminución y femenino).
del volumen plasmático como por anemia, uso de ❍ Antecedentes patológicos personales de:
agentes antifibrinolíticos (hipotensión arterial, hipertensión arterial, hemorragia
bajo gasto cardiaco, disritmias cardiacas, hipoxia,
subaracnoidea previa, insuficiencia coronaria
localización del aneurisma en la arteria
comunicante anterior, anestesia prolongada crónica, migraña, otras cefaleas crónicas,
sobre todo si ha existido hipotensión arterial), así aneurisma cerebral.
como compresión o retracción cerebral ❍ Hábitos tóxicos:
prolongadas. 4, 6,7 En Cuba, con el objetivo de
evaluar los factores predictivos de vasoespasmo Tabaquismo: se codificó dicha variable de
cerebral se realizó un estudio en el hospital manera dicotómica en, fumador y no fumador.
Hermanos Ameijeiras de La Habana, pero con la Ingestión de alcohol: ingestión mayor de 1 onza
aplicación de ecografía Doppler transcraneal y de alcohol puro diario, también de forma
angiografía cerebral, ninguna de las dos técnicas dicotómica, en bebedor y no bebedor.
disponibles en nuestro medio, por lo cual no son
aplicables. 8 En la literatura nacional e ❍ Variables relacionadas con el modo de inicio:
internacional no aparece publicada ninguna inicio brusco, alteración de la consciencia con
investigación en la provincia Granma sobre la recuperación tardía.
epidemiología de la HSAE relacionada con los ❍ Síndromes clínicos en que predomina: síndrome
factores predictivos de vasoespasmo cerebral, meníngeo, síndrome vegetativo, síndrome de
por tanto, se realiza esta investigación con el
hipertensión endocraneana.
objetivo de identificar los factores que permitan
predecir la aparición de vasoespasmo cerebral
❍ Comorbilidad: se consideró la hipovolemia,
sintomático en pacientes con el diagnóstico de hiponatremia, síndrome coronario agudo,
HSAE. arritmias cardiacas, arritmias respiratorias,
desequilibrio hidroelectrolítico y alteraciones
MÉTODOS ácido-básicas.
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y Las variables cuantitativas fueron recogidas al
prospectivo, de pacientes con 15 años o más con ingreso en su forma numérica primaria, se
diagnostico de HSAE ingresados en el Hospital incluyeron: edad, Escala de Glasgow, Escala de
General Provincial Carlos Manuel de Céspedes de Hunt y Hess, Escala de la WFNS, TA sistólica, TA
Bayamo, provincia Granma, en el período diastólica, Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia
comprendido entre enero del 2010 y octubre del Respiratoria (FR),Temperatura,
2011. El hospital cuenta con Servicio de Eritrosedimentación, Leucocitos, Glucemia,
Neurología-Neurocirugía y una Unidad de Plaquetas, Sodio Plasmático, PCO2, Creatinina,
Cuidados Intensivos Polivalente y Unidad de Hemoglobina.
Enfermedad Cerebrovascular.
Variable dependiente: se consideró como tal, a la
Fueron estudiados 73 pacientes con diagnóstico presencia de vasoespasmo cerebral sintomático,
de HSAE. De los pacientes estudiados 15 ya estuviera presente o ausente.
presentaron vasoespasmo cerebral sintomático
(20,5 %). Se excluyeron de la investigación los Los datos se obtuvieron de la base de datos
pacientes con HSA postraumática, otras causas electrónica de la cohorte única prospectiva de
más raras y los menores de 15 años. Se pacientes con HSA, se consultaron además las
emplearon los recursos de la estadística HC (historias clínicas) individuales de los
descriptiva, de la estadística inferencial, de la pacientes. Los datos extraídos de las fuentes
epidemiología clínica y los métodos teóricos y antes señaladas se llevaron a una base de datos
empíricos. realizada en una hoja de cálculo electrónica del
programa SPSS 15.
Se analizaron como variables explicativas
aquellas variables cualitativas en que se evalúa El análisis estadístico se realizó en las siguientes
su influencia hipotética en la génesis del etapas:
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❍ Etapa 1: Estudio descriptivo. Para las variables Whitney. El paquete estadístico SPSS versión
cualitativas se obtuvieron las frecuencias 15 se utilizó para todo el análisis estadístico
absolutas y relativas (porcentajes) de las realizado.
distintas categorías.
❍ Etapa 2: Análisis bivariado. Se analizó la posible RESULTADOS
asociación entre las variables consideradas en
el estudio. Para esto se empleó el Test de Se obtuvo una caracterización de la muestra con
Chi-cuadrado de Pearson. La magnitud de las variables cualitativas: género, antecedentes
asociaciones se estimó mediante el cálculo del patológicos personales, hábitos tóxicos entre
otras variables clínicas. El 65 % de los casos
Odds Ratio (OR). Se obtuvieron estimaciones
tenían como antecedentes hipertensión arterial,
puntuales y por intervalo de confianza (del 95 dentro de los síndromes clínicos predominantes,
%) de los OR. Para el análisis comparativo de el 84,9 % perteneció al síndrome meníngeo, las
las variables cuantitativas en ambos grupos se demás variables estudiadas no tuvieron una
empleó la prueba no paramétrica U de Mann frecuencia de presentación importante. (Tabla 1).
La caracterización de las variables cuantitativas aparece reflejada a continuación. (Tabla 2).
Revista Finlay 175 octubre 2014 | Volumen 4 | Numero 3Descargado el: 4-04-2019 ISSN 2221-2434 Se resumen los resultados del análisis univariado con HSA, no se evidenció ninguna relación entre de las variables cualitativas, que mostraron la las variables (género, hábitos tóxicos, relación entre cada una de ellas por separado, y antecedentes patológicos personales) y el riesgo el riesgo de vasoespasmo cerebral en pacientes de sufrir vasoespasmo cerebral. (Tabla 3). Revista Finlay 176 octubre 2014 | Volumen 4 | Numero 3
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El análisis univariado de la asociación entre las como síndrome clínico predominante tuvieron
características clínicas y el riesgo de riesgo de sufrir vasoespasmo 5,1 veces más que
vasoespasmo mostró, que como comienzo del los que presentaron otro síndrome predominante;
cuadro con pérdida de conciencia tiene 3,8 veces los que sufrieron desequilibrios hidroelectroliticos
más riesgo de sufrir vasoespasmo; los pacientes tuvieron 4,4 veces más posibilidades de sufrir
que cursaron con hipertensión endocraneana vasoespasmo que los que no presentaron esta
situación clínica. (Tabla 4).
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un incremento de vasoespasmo 7,6 veces más,
con respecto a los normovolémicos; en los
A continuación se muestra el resultado del hiponatrémicos el riesgo de vasoespasmo fue 3,8
análisis univariado de la asociación entre la veces mayor; con arritmias respiratorias
comorbilidad y el riesgo de vasoespasmo presentaron 5,7 veces más riesgo. (Tabla 5).
cerebral. Los pacientes con hipovolemia tuvieron
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La comparación de medias de las variables significativamente mayores 67 contra 58,
cuantitativas entre pacientes con y sin tuvieron significativamente una escala de
vasoespasmo mostró que los pacientes con Glasgow al ingreso de 11 contra 13, obtuvieron
vasoespasmo secundario fueron mayor puntuación en las escalas de HH y WFNS
siendo la diferencia significativa. (Tabla 6).
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El análisis univariado de la asociación entre la otro 15 a 20 % tendrán pérdida neurológica
comorbilidad y el riesgo de vasoespasmo permanente o morirán en el primer año de
cerebral y la comparación de medias de las evolución.6 Desafortunadamente, la predicción
variables cuantitativas entre pacientes con y sin del desarrollo de vasoespasmo después de
vasoespasmo nos permite la discusión y hemorragia subaracnoidea es imprecisa por los
conclusiones posteriores. medios disponibles actualmente.
DISCUSIÓN Otro medio que se ha utilizado como factor de
predicción de vasoespasmo es el grado clínico de
El vasoespasmo cerebral posterior a hemorragia compromiso neurológico del paciente admitido
subaracnoidea por ruptura aneurismática es la con una HSA, con base en una de las
principal causa de muerte y de pérdida clasificaciones propuestas para medir este
neurológica permanente en supervivientes de aspecto. Las escalas más comunes para la
HSA, y por tanto, es el factor más evaluación del grado clínico y la predicción del
frecuentemente modificable para mejorar el pronóstico de pacientes con HSA son: la escala
resultado en este grupo de pacientes. Se de Hunt y Hess, la escala de la Federación
describe que entre el 20 y el 30 % de los Mundial de Neurocirujanos (WFNS) (por sus siglas
pacientes con HSA presentan vasoespasmo en inglés), la escala de Fisher y la escala de
sintomático y que aún después de recibir terapia resultados clínicos de Glasgow. Estas escalas
máxima, el 50 % desarrollará infarto cerebral, pueden ser imprecisas dependiendo del
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momento en que se apliquen durante el evento vasoespasmo cerebral angiográfico en dichas
hemorrágico, lo cual influye para que los investigaciones, este estudio no disponible en
resultados de grandes cohortes reporten tasas nuestro medio.
de predicción variables, poco reproducibles y por
consiguiente, no se consideren como buenos El mayor porciento de los pacientes estudiados
factores de predicción de pérdida neurológica no fumaba, no se evidencia ninguna relación
tardía después de HSA por ruptura aneurismática. entre el hábito de fumar y el riesgo de
vasoespasmo en el análisis univariado. En un
Es importante estimar el grado clínico de cada análisis multivariado se encontró que el consumo
paciente ya que existe una buena correlación de cigarrillo aumenta el riesgo de vasoespasmo
entre la evolución final y el grado clínico inicial. sintomático después de una HSA aneurismática
Las escalas de evaluación clínica dan idea del independientemente del grado de Fisher
efecto inicial de la hemorragia y de los efectos (P=0,033). En un estudio prospectivo de 3,500
fisiopatológicos que suceden en el comienzo de pacientes, encontraron una alta significación
la enfermedad. A lo largo de los años se han (P=Descargado el: 4-04-2019 ISSN 2221-2434 pacientes. La hiponatremia (Na
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