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EPILEPSIA EN LESIONES CEREBRALES IX JORNADA CONJUNTA INSS-CEADAC EPILEPSIA Y DAÑO CEREBRAL Mª Asunción de la Morena Vicente Hospital Universitario Infanta Cristina
INTRODUCCIÓN EPILEPSIA EN LESIONES CEREBRALES Tumores cerebrales Lesión cerebral traumática Accidentes cerebrovasculares Infecciones cerebrales Encefalitis autoimmunes
DEFINICIÓN EPILEPSIA
Desde el año 2005, la epilepsia se ha venido definiendo conceptualmente como un trastorno cerebral
caracterizado por una predisposición continuada a la generación de crisis epilépticas.
En la práctica, esta definición suele aplicarse como la aparición de dos crisis no provocadas con más de 24 h de
separación.
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) aceptó las recomendaciones de un grupo de trabajo para
modificar la definición práctica de la epilepsia en aquellas circunstancias especiales que no responden al criterio
de dos crisis no provocadasDEFINICIÓN CLÍNICA PRÁCTICA DE LA EPILEPSIA
El grupo de trabajo ILAE en 2014 ha propuesto que la epilepsia se considere una enfermedad cerebral
definida por cualquiera de las situaciones siguientes:
(1) aparición de al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con una separación >24 hs;
(2) aparición de una crisis no provocada (o refleja) y probabilidad de que aparezcan más crisis
durante los 10 años siguientes similar al riesgo de recurrencia general (al menos el 60 %) después
de dos crisis no provocadas;
(3) diagnóstico de un síndrome epiléptico.CRISIS PROVOCADAS Y CRISIS NO PROVOCADAS
El término «crisis provocada» puede considerarse como sinónimo de «crisis reactiva» o «crisis
sintomática aguda»
Crisis agudas sintomáticas para algunas etiologías como un accidente cerebrovascular, TCE, infección del SNC. ictus,
Se define como dentro de los 7 días posteriores al evento o asociado con extensión o progresión del ictus o recuperación
del TCE.
Infección SNC se definió como durante la infección activa, confirmado por pruebas de laboratorio o síntomas clínicos
Primera “crisis no provocada”: se define como una crisis al menos una semana después de las etiologías
El pronóstico de la primera sintomática aguda difieren de las de las primeras crisis no provocadas cuando la etiología es
accidente cerebrovascular, TCE, y infección del SNC.
Las crisis agudas sintomáticas tener una mortalidad temprana más alta y un menor riesgo de crisis subsiguiente no
provocada
Estas diferencias argumentar en contra de la inclusión de crisis agudas sintomáticas como epilepsia.EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES
El Registro Central del Tumor Cerebral del Estados Unidos (CBTRUS) se estableció en 1992 y compila
información de 12 registros estatales de cáncer.
Según al informe CBTRUS, tumores cerebrales para aproximadamente el 2% de todos los cánceres,
y el promedio anual global ajustado por edad tasa de incidencia para 2007 a 2011 para tumores cerebrales
primarios y del SNC fue 21.42 por 100,000.
Cerebro y SNC los tumores son el grupo más común de cánceres entre los niñosEPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES La aparición de crisis en pacientes con tumores cerebrales es frecuente en la práctica clínica Aunque neoplasias intracraneales solo suponen alrdedor del 4% de las etiologías en personas con epilepsia Los tumores son la segunda causa más común de una primera crisis en adultos mayores Las crisis ocurren en hasta el 70% de los pacientes con tumores cerebrales en algún momento durante el curso de la enfermedad y son la característica de presentación en aproximadamente la mitad de estos Más de un tercio de los pacientes con los tumores cerebrales desarrollan epilepsia Prevalencia de la epilepsia difiere notablemente según el tipo de tumor La histología es importante para determinar el riesgo de crisis son más comunes en pacientes con gliomas de bajo grado, con menor frecuencia en pacientes con metástasis o linfoma primario del SNC
EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES Las crisis suelen ser de origen focal, crisis parciales o parciales secundariamente generalizadas Las manifestaciones clínicas dependen de la localización Los principales factores que influyen en la incidencia de las crisis son el: tipo de tumor, el grado y la localización Entre los pacientes con tumores cerebrales primarios, las crisis son más comunes con tumores de bajo grado que de alto grado Los tumores de crecimiento lento son más epileptogénico que los malignos de alto grado Los tumores neuronales son más propensos a causar crisis que neoplasias malignas gliales o linfomas Los pacientes más jóvenes con una mayor supervivencia tienen un mayor riesgo de sufrir crisis
EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES Las tasas de prevalencia de la epilepsia serie tumores cerebrales primarios: glioma de bajo grado 85%, glioma anaplásico 65%y glioblastoma 49% Otros estudios han encontrado que al menos una crisis ocurre en hasta 80 por ciento de los pacientes con glioma de alto grado en algún momento durante el curso de la enfermedad Las características genéticas de los gliomas también pueden influir en la propensión a los crisis. pacientes con gliomas que albergaban mutaciones en la isocitrato deshidrogenasa tipo 1 (IDH1) tenían más del doble de probabilidades de presentar crisis que los que tenían gliomas de tipo salvaje IDH1 (59 a 74 por ciento frente a 18 a 34 por ciento). Los estudios preclínicos sugirieron que el D-2-hidroxiglutarato, un subproducto de la enzima IDH1 mutante, era epileptogénico Las crisis son más frecuentes en los gliomas de bajo grado y los glioblastoma que se desarrolla a partir de astrocitomas de bajo grado en comparación con glioblastoma 'primario’
EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES
Otros tipos de tumores de bajo grado menos comunes también parecen tener una alta incidencia de crisis :
gangliogliomas y los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos (DNET) tienen una incidencia de convulsiones
superior al 80 %
En un estudio retrospectivo
Los tumores cerebrales primarios gliomas de alto grado en pacientes que presentan crisis tendía a ser de menor tamaño
que el tumor que se presentaba otros síntomas neurológicos
Por el contrario, gliomas de bajo grado en pacientes con crisis eran más grandes y frecuentes localizado en el lóbulo
temporal o la ínsula
El 62% de tumores de bajo grado se presentan con crisis en comparación con 34% de gliomas de alto gradoEPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES
Las crisis son menos comunes en pacientes con lesiones metastásicas en comparación con tumores cerebrales
primarios.
En una serie retrospectiva metástasis cerebrales, las crisis se diagnosticaron en un 24 % en algún momento de la
enfermedad.
Las crisis fueron más comunes en melanoma (67 %) y menos comunes en el cáncer de mama (16%); pulmón
(29%) y las fuentes primarias desconocidas (25 %) eran intermedios.
La alta tasa de crisis en pacientes con melanoma puede reflejar la tendencia del melanoma a afectar la corteza
cerebral y la hemorragia.EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES
Los tratamientos tumorales o sus complicaciones pueden desencadenar crisis:
La radionecrosis secundaria puede ser aguda o perturbar crónicamente el microambiente local
resultante en aumento de excitabilidad
Las infecciones sistémicas o cerebrales
Varios citotóxicos como cisplatino, etopósido, ifosfamida Antidepresivos (especialmente
bupropion), neurolépticos (principalmente aquellos con propiedades anticolinérgicas, como
clozapina, tioridazina y levomepromazina) y algunos antibióticos pueden disminuir el umbral
convulsivo.
Los desequilibrios electrolíticos, hiperglucemia no cetósica (posiblemente inducido por
corticosteroides),hipoglucemia y la hipertermia son desencadenantes bien conocidos de las crisisEPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES. PROFILAXIS Profilaxis: pacientes sin antecedentes de crisis: los medicamentos profilácticos anticomiciales generalmente no se recomiendan para pacientes con un tumor cerebral primario o metastásico y sin un historia de crisis previa Profilaxis posoperatoria: se sugiere la profilaxis antiepiléptica para pacientes sometidos a cirugía por tumores cerebrales. Los datos que respaldan este enfoque provienen de estudios observacionales y un número limitado de ensayos aleatorizados pequeños, algunos de los cuales, aunque no todos, mostraron un riesgo menor de crisis postoperatorias tempranas en pacientes tratados fármaco antiepiléptico (FAE) profiláctico en comparación con ningún fármaco anticonvulsivo La duración óptima de la profilaxis de crisis postoperatorios no está bien establecida. El Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Estadounidense de Neurología recomienda que los FAEs se reduzcan gradualmente una o dos semanas después de la cirugía y luego se suspendan en pacientes que permanecen libres de crisis
EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES. TRATAMIENTO Los pacientes que tienen una crisis debido a un tumor cerebral deben ser tratados con monoterapia con un FAE de primera línea estándar debido al alto riesgo de recurrencia. Una sola crisis junto con un anormalidad estructural epileptógena del cerebro es suficiente para establecer un diagnóstico de epilepsia, porque el alto riesgo de recurrencia, y por lo tanto implica un tratamiento a largo plazo tratamiento a menos que la lesión se pueda eliminar completamente y no recurra. En pacientes con tumores y presentación con crisis, el FAE reduce la tasa de generalización de las crisis, en gran medida contribuyendo a limitar su morbilidad Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con epilepsia relacionada con el tumor responderá adecuadamente a un solo FAE
EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES. TRATAMIENTO Terapias dirigidas a tumores: el tratamiento del tumor causal, puede mejorar la actividad comicial. El control de las crisis es un beneficio potencial importante del tratamiento en pacientes con gliomas de bajo grado y otros tumores, independientemente de la respuesta tumoral y la supervivencia general Cirugía: los expertos concuerdan ampliamente en la resección macroscópica total de un tumor cerebral primario con márgenes claros cuando esto es factible. Radioterapia: la radioterapia puede mejorar el control de las crisis, incluso en ausencia de una respuesta tumoral objetiva mediante resonancia magnética (RM) Terapia sistémica: hay informes de pacientes con tumores cerebrales primarios de bajo grado y epilepsia que tienen un mejor control de las crisis y unos pocos logrando la libertad de crisis
EPILEPSIA Y TUMORES CEREBRALES
¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento anticonvulsivo continuado?
Ningún estudio específico ha abordado esta importante cuestión.
Una sola crisis en el contexto de una neoplasia cerebral es suficiente para diagnosticar la epilepsia
uno debe continuar el tratamiento siempre que el tumor cerebral está presente, mejor en dosis
bajas si el tumor está parcialmente resecado, estable y las crisis están controladas
Incluso si el tumor subyacente está bien controlado, la presencia de crisis aumenta la morbilidad, y
el tratamiento se convierte en un problema interdisciplinario importante que involucra a
oncólogos,epileptólogos,radioterapeutas y neurocirujanos.EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA Las crisis postraumáticas se clasifican como: (1) Crisis Inmediatas: ocurre dentro de las 24 h después de la lesión (2) Crisis tempranas: ocurren dentro de los 7 días posteriores lesión (3) Crisis tardías: ocurren más de 7 días después lesión; cuando sea recurrente, definiendo epilepsia postraumática
CRISIS POSTRAUMÁTICAS TEMPRANAS Y LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA Las crisis son comunes en pacientes de la UCI neurológicas con lesión cerebral aguda ocurren en 22-33% de pacientes con TCE moderado-grave y se asocian con una mayor duración de la estancia en UCI Factores de riesgo: ▪ Gravedad de la lesión craneal ▪ Edad más joven ▪ Hematoma parenquimatoso agudo ▪ hematoma subdural agudo, ▪ Edema cerebral difuso ▪ Daño cerebral penetrante Las crisis postraumáticas tempranas no son benignas, sino que resultan en la lesión cerebral secundaria, atrofia cerebral , y peores resultados clínicos a través de una variedad de mecanismos incluyendo alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral con aumento asociado de la presión intracraneal, edema cerebral progresivo, crisis metabólica e hipoxia del tejido cerebral
EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA
▪ La epilepsia postraumática : epilepsia relacionada con la localización que surge del lóbulo temporal o frontal
▪ El riesgo de desarrollar epilepsia postraumatica es más alta en los primeros 2 años después lesión y fuertemente asociada con la
gravedad de TCE (riesgo relativo =1.5, 4 y 29 para leve, moderado, y TCE severo, respectivamente).
▪ Otros factores de riesgo incluyen
▪ Contusiones corticales
▪ Hematomas subdurales
▪ Lesión cerebral penetrante
▪ Evacuación hematoma neuroquirúrgico
▪ Usando los sistemas modelo de TCE National Databank, Ritter et al. publico un modelo de pronóstico para factores predictores
epilepsia postraumática, a los 2 años:
▪ Hematoma subdural
▪ Carga contusión cortical
▪ Craneotomía
▪ Crisis sintomáticas agudasPROFILAXIS DE CRISIS AGUDAS Y TRATAMIENTO CRISIS TEMPRANAS Y EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA Se recomienda la profilaxis de las crisis para disminuir la incidencia del síndrome postraumático temprano dentro de los 7 días de una lesión cerebral traumática severa ( Brain Trauma Foundation, 4a edición) Ningún medicamento ha demostrado ser efectivo para reducir el riesgo de epilepsia postraumática Pacientes que desarrollan crisis tempranas a pesar de la profilaxis de las crisis, deben ser tratados para terminar las crisis y minimizar la lesión cerebral secundaria. La duración típica del tratamiento con fármacos antiepilépticos ( FAE ) después de una crisis temprana postraumática es de 3 a 6 meses Si tienen una crisis postraumática tardía debe comenzarse con un FAE inmediatamente porque el riesgo de crisis recurrentes se acerca al 90% en 2 años La epilepsia postraumática representa el 5% de todas las derivaciones a centros especializados en epilepsia para valorar opciones quirúrgicas
EPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR
Una de cada seis personas en el mundo sufrirá un ictus cerebral a lo largo de su vida, con una incidencia anual de 117
por cada 100 000 personas-años en los países en desarrollo.
Es la causa del 10-15% de las epilepsias,más prevalente en pacientes mayores de 60 años.
Loa accidentes cerebrovaculares isquémico y los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan alrededor del 11% de
todos los casos de epilepsia en adultos.
En pacientes mayores de 60 años edad, los accidentes cerebrovasculares representan el 45% de toda la epilepsia.
La incidencia de las crisis tempranas en el ictus agudo oscila entre el 3 y el 33%, y el 50-78% de las crisis ocurren dentro
de las primeras 24 horas.
La aparición de crisis dentro de las 24 horas del accidente cerebrovascular se asocia con un mayor mortalidad los 30
días, que puede ser un reflejo de daño neuronal severo
Dependiendo de la enfermedad cerebrovascular subyacente, 3% a 30% de los pacientes que han tenido un ictus
desarrollan epilepsia despuésEPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR La línea de tiempo típica para el desarrollo de crisis epilépticas después del ictus demuestra una distribución bimodal dividido en inicio temprano y inicio tardío La distinción entre los dos tipos varía entre los diferentes investigadores. Se ha definido el inicio temprano de un ataque después del accidente cerebrovascular por separado como dentro de 24-48 horas, 1 semana y 2 semanas Por otra parte, las crisis tardías después del ictus ha sido más comúnmente descrito como que ocurre al menos 2 semanas después de la presentación del accidente cerebrovascular
EPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR Dependiendo de la definición siendo utilizado, la frecuencia de inicio temprano después del accidente cerebrovascular las crisis varían de 2 a 33%, con hasta 78% ocurre dentro de las primeras 24 horas. A diferencia de, la frecuencia de las crisis tardías después del accidente cerebrovascular varía más significativamente, del 3 al 67%. El riesgo para las crisis epilépticas después de un accidente cerebrovascular hemorrágico es mayor que un accidente cerebrovascular isquémico Los pacientes con accidentes cerebrovasculares corticales tienen el doble de probabilidades de desarrollar crisis epilépticas que aquellos con ictus subcorticales
EPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, la epilepsia se desarrolló en el 35% de los pacientes con crisis de inicio precoz y en el 90% de los pacientes con crisis de inicio tardío El riesgo de epilepsia fue comparable en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico: epilepsia desarrollada en el 29% de los pacientes con crisis de inicio temprano frente al 93% con convulsiones de inicio tardío
EPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR
El único predictor clínico de crisis después del ictus isquémico es la gravedad del déficit neurológico inicial
Una mayor gravedad inicial del ictus o discapacidad del infarto cerebral predicen las crisis
En el Oxfordshire Community Stroke Project, solo el 3% de 225 pacientes que eran independientes 1 mes
después de un accidente cerebrovascular experimentaron una crisis entre 1 mes y 5 años.
Los pacientes que presentan mayor deterioro neurológico tienden a tener accidentes cerebrovasculares más
grandes que involucran amplias áreas corticalesEPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR Las crisis después del ictus son causadas por una lesión focal, las crisis son típicamente inicio focal. Las crisis tienen varias presentaciones clínicas,: síntomas motores o alteración sensorial sin pérdida de conciencia, a ataques focales discognitivos que deterioran la memoria con o sin generalización secundaria Hasta el 63% de las crisis posteriores al ictus no son reconocido por los pacientes, que puede retrasar aún más evaluación y tratamiento La mayoría de las crisis recurrentes son del mismo tipo que el episodio de presentación, y tienden a recurrir dentro de un año en promedio. En un estudio de crisis después del accidente cerebrovascular, el 9% tenía estatus epiléptico. El único hallazgo asociado fue mayor discapacidad funcional
EPILEPSIA EN PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR En ausencia de predictores absolutos de la epilepsia después del accidente cerebrovascular, la mayoría de los médicos tratan empíricamente a los pacientes para sus crisis cuando ocurren en el contexto de un accidente cerebrovascular reciente. La mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de los FAEs en el accidente cerebrovascular los pacientes que presentan crisis no hacen distinción entre el tratamiento de aquellos con inicio temprano o tardío de las crisis El tratamiento profiláctico puede considerarse en el contexto agudo en pacientes con hemorragia intracerebral, especialmente hemorragia lobar y hemorragia subaracnoidea aneurismática, por una corta duración desde el inicio del evento ( Consejo Stroke de la American Heart Association) Las crisis post- ictus generalmente están bien controladas con un solo FAE
EPILEPSIA EN INFECCIONES CEREBRALES La infección cerebral es frecuente causa de la epilepsia focal sintomática, particularmente en los países en desarrollo y la causa prevenible más común de epilepsia El riesgo de crisis no provocadas en cohortes basadas en la población de los sobrevivientes de infección cerebral es 7-8% en los países desarrollados, llegando a tasas considerablemente más altas en países con pocos recursos. Factores de riesgo : Crisis agudas Lesiones cerebrales asociadas a la infección Estatus epiléptico durante la fase aguda
EPILEPSIA EN INFECCIONES CEREBRALES
Las crisis tardías no provocadas que ocurren meses o años después del insulto reflejan epileptogénesis y
deben distinguirse de las crisis sintomáticas tempranas (agudas), que ocurren en las primeras dos semanas
después de una infección cerebral en un tercio de los casos
En un estudio poblacional de los Estados Unidos, el riesgo de desarrollar crisis no provocadas después de
encefalitis aguda o meningitis : 2% en el primer año, llegando al 7% veinte años después de la infección aguda.
La incidencia más alta de crisis no provocadas ocurrió en los primeros cinco añosEPILEPSIA EN INFECCIONES CEREBRALES No solo varía la incidencia y la prevalencia de epilepsia después de la infección cerebral considerablemente elevada en el mundo en desarrollo, también el espectro de agentes infecciosos. Infeccion neuronal fue identificado como sustrato etiológico en 22% de niños atendidos en un centro de Méjico ciudad. En un estudio en China de epilepsias sintomáticas el 12% de pacientes menores de 18 años y el 25% después de pacientes 18 a 60 años tenían epilepsia después de una infección cerebral: encefalitis viral 38%, Neurocisticercosis 34%, y tuberculosis 25%. Cisticercosis cellulosae es uno de muchos parásitos, como plasmodium falciparum, toxoplasma gondii, Schistosoma japonicas y toxocara caniis, causando crisis y subsecuentemente epilepsia. La epilepsia después de la infección cerebral con estos otros parásitos es, sin embargo, más rara en comparación con NCC.
EPILEPSIA EN INFECCIONES CEREBRALES Los principales factores de riesgo para la epilepsia después de la infección cerebral son: Estatus epiléptico durante la fase aguda El agente infeccioso Lesiones cerebrales parenquimatosas como resultado de la infección Otras características predictivas de epilepsia después de infección cerebral son : La edad de la infección La gravedad de la lesión cerebral El sustrato genético
EPILEPSIA POSTINFECCIOSA. PREVALENCIA Y PREDICTORES DE
FARMACORRESISTENCIA
En un estudio francés multicéntrico (3%) tenía epilepsia después de una infección cerebral. De estos, (70%) se caracterizaron
como focales, correspondientes al 7% de epilepsias focales en esta base de datos; 40% fueron resistentes a los medicamentos
En una cohorte de encefalitis aguda 21% desarrolló epilepsia ; 10% fueron resistentes a los medicamentos.
El estatus epiléptico fue el único predictor independiente de farmacorresistencia
Otros predictores de farmacorresistencia en la epilepsia después infección cerebral incluyen:
Crisis focales
Cuidados intensivos
Tres o más FAE
Descargas epilépticas en EEG
T2 / FLAIRhiperintensidad de las estructuras temporales mesiales y mejora de gadolinio en MRI
Carácter multifactorial de la farmacoresistencia tras infeciones
Laa gran mayoría de epilepsias farmacorresistente después e la infección cerebral se relaciona una lesión estructural
identificable por MRI / CT , que también se aplica a etiologías no parasitariasEPILEPSIA DESPUÉS DE ENCEFALITIS VIRALES Los principales factores de riesgo para epilepsia después de encefalitis viral en estudio pacientes Mayo Clinic EEUU (2015 ) con encefalitis aguda: Crisis (particularmente focales) durante la fase aguda de la enfermedad Estatus epiléptico Hiperintensidad FLAIR / T2 en MRI, con “lesión estructural lesión a menudo con la epileptogenica temporal y lóbulo frontal" Un estudio poblacional (1998 ), el riesgo para el desarrollo de la epilepsia a los 20 años de seguimiento fue 22% aquellos con crisis agudas vs 10% sin crisis agudas. Lesión cortical, en cuanto a HSV-1 y con menor frecuencia a infecciones por HSV-2, aparentemente está relacionado con tasas de epilepsia más altas, en comparación con las infecciones virales con daño principalmente a las estructuras subcorticales, como la encefalitis japonesa
EPILEPSIA DESPUÉS DE ENCEFALITIS VIRALES Factores riesgo adicionales para epilepsia crónica después de encefalitis vírica fueron: Signos neurológicos focales Alteración severa de conciencia Deterioro neurológico durante la hospitalización La epilepsia después de encefalitis vírica se presentaron dentro de los seis meses después de la enfermedad aguda en 80% y dentro de los siguientes tres años en 94% de los pacientes Un 50% de los casos fueron resistentes a medicamentos
EPILEPSIA POSTENCEFALITIS POR VIRUS HERPES La encefalitis por HSV (HSVE) es la encefalitis esporádica más común La HSV-1 incidencia estimada es 1 / 250,000-500,000 por año con un tercio de casos que ocurren en la infancia y la adolescencia; por encima del 90% son causados por HSV1 En contraste con la baja mortalidad desde la llegada del aciclovir, la morbilidad todavía es alta Edad avanzada en la fase aguda de la enfermedad, desarrollo de coma, la presencia de restricción difusión restringida en RM, y retraso en la administración de aciclovir predijo pobre resultados en estudio adultos EHSV En ese estudio el 45% desarrollaron epilepsia 6-12 meses seguimiento. El riesgo de secuelas neurológicas severas son particularmente altas en niños muy pequeños RM: lóbulo temporal lóbulos 88%, corteza insular en el 70%, lóbulos frontales en el 68% y tálamo en el 28% de casos, cambios bilaterales en casi la mitad de los pacientes La epilepsia del lóbulo temporal después de la encefalitis por VHS raramente es epilepsia del lóbulo temporal "pura", y mucho más a menudo una epilepsia "temporal plus"
ENCEFALITIS ANTI-NMDA-R DESPUÉS DE LA INFECCIÓN POR HSV
La encefalitis NMDA-R después de la infección por HSV es una constelación recientemente identificada que debe
ser distinguida ambos de reactivación HSV y de la epilepsia resistente a los medicamentos después de encefalitis
vírica
Los anticuerpos NMDA-R han sido frecuentemente detectado en pacientes con encefalitis HSV-1
La encefalitis anti-NMDA-R sugiere un fenómeno autoinmune parainfecciosa fenómeno autoinmune, que emerge a
las pocas semanas de Encefalitis por HSV-1
Estudios recientes han corroborado sugerencias previas de que la recaída temprana en HSV encefalitis,
particularmente en niños, tal vez origen autoinmune
La presentación típicamente es bifásico, con remisión de encefalitis vírica, seguido por recaída con encefalitis
autoinmune dentro de 1-7 semanas de los primeros síntomas de la encefalitis víricaEPILEPSIA DESPUÉS DE OTRAS ENCEFALITIS VÍRICAS
La cantidad de virus que pueden causar encefalitis y posterior epilepsia crónica es enorme. ( Mayo Clinic
estudio encefalitis aguda : VHS en 39%, varicela zoster en 23%, virus del Nilo occidental en 19%, virus de Epstein-
Barr en 6%, VIH en 3% y otros virus en 10%.Los factores asociados con el desarrollo de epilepsia después de
Encefalitis víricas:
Crisis focales, crisis generalizadas,
Estatus epileptico
Anormalias en FLAIR / T2 que apuntan a una afectación cortical
Con respecto a la epilepsia después de Encefalitis virica, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
la encefalitis por VHS y la encefalitis causada por otra virus en este estudio, aunque esto se ha demostrado en otras
publicaciones
La etiología sigue siendo poco clara en el 72% de los casos de encefalitis en un estudio de colaboración
estudio con la participación de 17 hospitales en España (de Ory et al., 2013)EPILEPSIA DESPUÉS DE MENINGITIS BACTERIANA Morbilidad y mortalidad después de la meningitis bacteriana La falta de antibióticos en algunos casos y su retraso la administración en otros puede explicar la alta mortalidad. de la meningitis bacteriana (BM) en varios países africanos y otros países en desarrollo . Predictores adicionales de un curso severo: - presentación inicial grave, p. coma, alteración de la conciencia, baja temperatura corporal y fracaso circulatorio - edad
EPILEPSIA Y NEUROCISTICERCOSIS
NEUROCISTICERCOSIS (NCC) resultante de la infección con las larvas de la tenia porcina Taenia solium es la
causa más frecuente de epilepsias de nueva aparición en muchas partes del mundo, principalmente en países en
desarrollo
La neurocisticercosis (NCC) es más prevalente en Centro y Sudamérica, regiones subsaharianas de África,
Asia sudoriental, particularmente áreas de China y norte India. Sin embargo, hay enormes variaciones
regionales.
Los niños pequeños son menos frecuentemente y menos severamente afectados en comparación con los
adultos
Debido a la mayor flujo migratorio desde países endémicos a otros no endémicos, es mas probable pacientes
en países desarrollados, el riesgo de adquirir enfermedad para las personas que viajan entre países a áreas
endémicas es baja, aunque puede aumentar por estancias a largo plazoEPILEPSIA Y NEUROCISTICERCOSIS La mayoría de los casos son asintomáticos, sin embargo las crisis epilépticas son la principal manifestación neurológica, presente en más del 90% de los casos NCC es reportado la causa subyacente en hasta 30% de las epilepsias en el mundo en desarrollo Las crisis en la neurocisticercosis , particularmente las crisis de inicio reciente , parecen ocurrir más a menudo durante las etapa activa y transitoria que durante la etapa degenerativa de la neurocisticercosis , aunque puede haber diferencias regionales Hay una gran variabilidad en la prevalencia de epilepsia crónica en países donde NCC es endémico, en un estudio are rural Peru NCC era la causa de epilepsia de nueva aparición en el 50% de los afectados, y la causa de síntomas epilepsia solo en 4% en un estudio China occidental . Cifras de 30%,37% y 37% en publicaciones Perú y Honduras
EPILEPSIA Y NEUROCISTICERCOSIS La mayoría de las publicaciones refieren que en la epilepsia relacionada con NCC las crisis son controladas por AED con mayor éxito que para la mayoría de las otras etiologías. Esto es especialmente cierto para algunos casos pediátricos informados en estudios India, encontraron que contribuyen a un curso favorable la presencia de lesiones predominantemente no calcificadas en niños ( 15% lesiones calcificadas frente al 55% en adultos) así como la tendencia de las lesiones a desaparecer durante el seguimiento en un cuarto a un tercio de los casos. La tasa de recurrencia después de la retirada de FAEs es mayor en paciente con lesiones múltiples y calcificadas
NEUROLOGIA AUTOINMUNE
Históricamente, los primeros autoanticuerpos fueron detectados para antigenos para las secciones de tejido cerebral y
intracelular (enzimas nucleares y citoplásmicas, transcripción factores y proteínas de unión al ARN) .
Estos anticuerpos se asociaron con frecuencia con neoplasmas subyacentes y fueron denominados paraneoplásicos.
La identificación de paraneoplástica autoanticuerpos onconeurales pueden ayudar a dirigir el buscar cáncer y
proporciona información pronóstica.
Sin embargo, los trastornos paraneoplásicos tienden a ser poco sensibles a inmunosupresión
Las proteínas antigénicas dentro de las células intactas son inaccesible a los anticuerpos circulantes; por lo tanto, estos
anticuerpos generalmente no se consideran patógenos. Más bien, se piensa que las respuestas inflamatorias mediadas por
células T CD8þ son mecanismo primario de destrucción neuronal en estos trastornos
No todos los autoanticuerpos que se dirigen a antígenos intracelulares tiene una fuerte asociación con la malignidad;
algunos como los anticuerpos del ácido glutámico descarboxilasa (GAD65), pueden responder a la inmunoterapiaNEUROLOGÍA AUTOINMUNE
Los autoanticuerpos también pueden atacar las proteínas de la membrana plasmática (receptores de
neurotransmisores, canales iónicos, canales de agua , y proteínas de complejo de canales).
Por el contrario, estos anticuerpos son probablemente patógenos, ya que pueden acceder a su objetivo proteínas
in vivo y potencialmente alteran su número o función
Enfermedades neurológicas asociadas con la membrana plasmática los autoanticuerpos tienden a ser
inmunosensibles y son menos frecuentemente asociado con tumores malignosAUTOANTICUERPOS ESPECÍFICOS PARA ANTIGENOS INTRACELULARES
Autoanticuerpos específicos para antígenos intracelulares
ANNA-1 (Anti-Hu) ANNA-1 (Anti-Hu)
Anticuerpo nuclear antineuronal tipo 1 (ANNA-1, también conocido como anti-Hu) se une a la familia Hu de
proteínas de unión a ARN, que participan en la regulación postranscripcional del ARN en neuronas postmitóticas
ANNA-1 está altamente asociada con carcinoma de células pequeñas, también timoma y neuroblastoma
Manifestaciones neurológicas: neuropatía periférico, encefalitis límbica, encefalomielitis y dismotilidad
gastrointestinal.
Crisis, epilepsia parcial continua, y el estado epiléptico puede ocurrir en la ausencia de otras manifestaciones
sindrómicas de la encefalitis límbica
Las crisis son probablemente causadas por células T citotóxicas mediadas daño a ambas estructuras temporales
mesiales y extralimbicas.AUTOANTICUERPOS ESPECÍFICOS PARA ANTÍGENOS
INTRACELULARES
Autoanticuerpos específicos para antígenos intracelulares
Ma-1 y Ma-2 (Ta)
Ma-1 y Ma-2 (Ta) son proteínas nucleares neuronales pensadas para desempeñar un papel en la transcripción del
ARN y la regulación de la apoptosis.
La positividad Dual Ma-1 / Ma-2 (también conocida como anti-Ma) es más común en las mujeres y se asocia con
el c. mama, ovarios y cáncer de colon.
Positividad Ma-2 (también conocida como anti-Ta) se asocia con cánceres de línea germinal testicular en varones
Los autoanticuerpos que se unen a estos antígenos están asociados con encefalitis límbicas o del tronco cerebral
Manifestaciones neurológicas es probable que estén mediadas por células T citotóxicasAUTOANTICUERPOS ESPECIFICOS PARA ANTIGENOS DE
MEMBRANA PLASMÁTICA
Anticuerpos del complejo Voltage-Gated Potassium Channel ( canales voltaje potasio)
LGI1 y Caspr2 son los dos dianas antigénicas en el complejo de canal de potasio que ha sido bien caracterizado,
pero hasta el 54% de los pacientes dieron positivo para el canal de potasio los anticuerpos complejos no tienen
positividad para ninguno de estos, lo que sugiere que hay al menos otro aún por identificar
Aunque los anticuerpos LGI1 son más frecuentes asociados con encefalitis límbica y anticuerpos Caspr2 con
manifestaciones del sistema nervioso periférico, ambos anticuerpos puede afectar todos los niveles del sistema
nervioso
Manifestaciones neurológicas: Encefalitis límbica, sistema nervioso periférico, trastornos de hiperexcitabilidad.
Más recientemente, un espectro más amplio ha sido apreciado incluyendo demencia reversible, síndromes
neuropatía autonómica y periférica, síndromes de dolor y epilepsia autoinmune.
Crisis tienden a ser focales al inicio, con mesial temporal o hipocampal inicio más común que extratemporal.
“Crisis distónicas faciobraquial" ha sido descrito en la encefalitis por anticuerpos del complejo VGKC, y, si está
presente, es prácticamente patognomónicoAUTOANTICUERPOS ESPECIFICOS PARA ANTÍGENOS DE MEMBRANA PLASMÁTICA Anticuerpos del complejo Voltage-Gated Potassium Channel La incidencia de la detección del cáncer en pacientes con anticuerpos complejos VGKC es relativamente bajo (
AUTOANTICUERPOS ESPECIFICOS PARA ANTIGENOS DE
MEMBRANA PLASMÁTICA
Anti NMDARs ( N-metil- D aspartato receptor)
Alrededor de un tercio de las mujeres mayores de 18 años con este trastorno tiene un teratoma, pero la
probabilidad de encontrar un tumor varía según la edad, el sexo y la raza
Aproximadamente el 5% de los hombres tienen tumores testiculares de células germinales y los teratomas
ováricos son más frecuentes en afroamericanas
La presentación clásica se caracteriza por un pródromo de tipo viral seguido alteraciones psiquiátricas con
discinesias facial oro-lingual asociadas y crisis
Sin tratamiento puede seguir con hipoventilación central, disfunción autonómica e incluso coma, requiriendo UCI
en la mayoría de los casos.AUTOANTICUERPOS ESPECIFICOS PARA ANTIGENOS DE MEMBRANA PLASMÁTICA Anti NMDARs ( N-metil- D aspartato receptor) Pueden ocurrir crisis temprano y luego desaparecer más adelante en el curso de la enfermedad ya sea debido a la respuesta rápida a la inmunoterapia o debido progresión a una etapa más severa. Las crisis epilépticas pueden ser temporales, extratemporales y multifocales EEG patrón “ cepillo delta extremo “ Terapias que depleccionan anticuerpos y eliminación tumor optimiza la recuperación, que puede se completa en al 75% de los pacientes. Los casos en los que no hay tumor subyacente identificado tiene un peor pronóstico y una mayor tasa de recaída
CUANDO SOSPECHAR UNA EPILEPSIA AUTOINMUNE
Los médicos deben sospechar epilepsia autoinmune en pacientes que presentan
Epilepsia criptogénica de inicio reciente que surge en presencia de un síndrome clínico bien definido como encefalitis límbica, crisis
distónicas faciobraquiales o encefalitis NMDAR o
Estado epiléptico criptogénico (incluidos los estatus epilleptico no convulsivo) o
Inicio subagudo (frecuencia máxima de crisisCUANDO SOSPECHAR UNA EPILEPSIA AUTOINMUNE
Los biomarcadores paraclínicos de apoyo incluyen
▪ Evidencia de inflamación del sistema nervioso central en:
CSF (proteína elevada, pleocitosis, bandas oligoclonales, índice de IgG elevado o tasa de síntesis)
MRI hiperintensidad mesial temporal o parenquimatosa en FLAIR) / T2
Imágenes funcionales (FDG-PET) (hipermetabolismo)
EEG mostrando patrón cepillo delta extremo
Marcadores serológicos de autoinmunidad sistémica como anticuerpo antinuclear (ANA) o peroxidasa tiroidea
(TPO) positividad de anticuerposPRONÓSTICO
Un estudio retrospectivo reciente analizó el uso de tratamiento inmunoterapia en la evaluación de pacientes con
sospecha epilepsia autoinmune.: 62% de los pacientes mejoraron en general, y de aquellos que reciben un segundo
agente después de no responder al primero, 43% mejoraron .
Los respondedores : 93% de los pacientes con anticuerpos contra los antígenos de la membrana plasmática, 33% de los pacientes
seropositivos para anticuerpos GAD y 33% de pacientes sin anticuerpos detectables
Pacientes con anticuerpos contra antígenos onconeurales intracelulares tienden a tener un peor pronóstico pero
aún deben tener el tratamiento del tumor subyacente tratada.
Los médicos deben considerar un ensayo de inmunoterapia como se describió anteriormente; algunos pacientes
puede responder preferentemente a agentes que se dirigen a las células T citotóxicas, como ciclofosfamida. Sin
embargo, menos del 10% de estos pacientes hacen una sustancial recuperaciónPRONÓSTICO EPILEPSIA AUTOINMUNE
Los pacientes con epilepsia autoinmune son típicamente resistentes a fármacos antiepilépticas; generalmente, para
cuando la inmunoterapia comienza muchos están en múltiples fármacos antiepilépticos. Generalmente se
mantiene a los pacientes con al menos un antiepiléptico durante la fase aguda para el tratamiento sintomático
Algunos pacientes requieren mantenimiento con medicación antiepiléptico; esto puede estar relacionado con
atrofia temporal crónica mesial secundaria a la inicial proceso inmunomediado.THE PRIMARY PREVENTION OF EPILEPSY: A REPORT OF THE PREVENTION TASK FORCE OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY Entre los estudios poblacionales de mayor calidad, de cuatro etiologias prevenibles : la prevalencia media de epilepsia activa en todas las edades fue de 11,1 por 1000 habitantes en países de ingresos bajos y medios (PIBM) y 7,0 por 1000 en ingresos altos países (HIC) Los insultos cerebrales perinatales fueron la fracción atribuible más grande de etiologías prevenibles en niños, con una mediana de fracciones estimadas del 17% en LMIC y 15% en HIC El accidente cerebrovascular fue la etiología prevenible más común entre los adultos mayores con epilepsia, tanto en LMIC como en HIC, representando la mitad o más de todos los nuevos casos de inicio. TCE fue la causa atribuida en casi el 5% de la epilepsia casos en HIC y LMIC. Las infecciones del SNC fue una causa mas comun atribuida en LMIC, lo que representa alrededor del 5% de todos los casos de epilepsia. Entre algunos comunidades rurales de LMIC, la proporción mediana de casos de epilepsia atribuibles a neurocisticercosis endemica fue del 34% David J. Thurman1 | Charles E. Begley, Arturo Carpio, Sandra Helmers, Dale C. Hesdorffe, Jie Mu5 , Kamadore Toure, Karen L. Parko7 | Charles R. Newton Epilepsia. 2018;1–10. wileyonlinelibrary.
THE PRIMARY PREVENTION OF EPILEPSY: A REPORT OF THE PREVENTION
TASK FORCE OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY
Una gran proporción de la salud pública general en la carga de la epilepsia es atribuible a causas prevenibles. La
fracción atribuible para causas perinatales, infecciones, TCE e ictus en suma alcanza casi el 25% en tanto LMIC
como HIC.
Intervenciones de salud pública dirigidas a madres y niños cuidado de la salud, inmunizaciones, saneamiento
público, prevención de lesiones cerebrales e prevención de ictus tiene el potencial de reducir significativamente la
carga de la epilepsia.
David J. Thurman1 | Charles E. Begley, Arturo Carpio, Sandra Helmers, Dale C. Hesdorffe, Jie Mu5 , Kamadore
Toure, Karen L. Parko7 | Charles R. Newton Epilepsia. 2018;1–10. wileyonlinelibrary.También puede leer
