Aspectos destacados de las guías europeas de fibrilación auricular
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Comentario editorial
Rev Urug Cardiol 2021; 36: e4o01
doi: 10.29277/cardio.36.2.3
Aspectos
Juan Manuel
destacados
Castro de las guías europeas de fibrilación auricular
Aspectos destacados de las guías
europeas de fibrilación auricular
Dr. Juan Manuel Castro1
Introducción miento de la arritmia (tabla 1). No obstante, se des-
La fibrilación auricular (FA) es a nivel mundial la taca la recomendación de abandonar el uso de cier-
arritmia sostenida más frecuente en la población tos términos de la clasificación por ser conceptual-
adulta. A pesar de los crecientes conocimientos mente erróneos o aportar confusión a la caracteri-
acerca de sus mecanismos fisiopatológicos subya- zación de la FA. Más precisamente:
centes, herramientas diagnósticas y terapéuticas, · Fibrilación auricular aislada (o solitaria): ac-
se mantiene como una causa importante de insufi- tualmente se considera que en todo paciente
ciencia cardíaca (IC), accidente cerebrovascular está presente al menos una causa. Por lo tanto,
(ACV) y morbilidad cardiovascular a nivel mundial. se recomienda su desuso.
Esto se traduce en disminución de la calidad de vida · Fibrilación auricular valvular: el término ¨val-
y aumento en la mortalidad de los pacientes, vular¨ es confuso, ya que hace referencia a la FA
generando elevados costos socioeconómicos. en presencia de estenosis mitral moderada-se-
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) para el diag- vera o prótesis valvulares mecánicas.
nóstico y manejo de la FA, desarrolladas por la Socie- · Fibrilación auricular crónica: se desestimula su
dad Europea de Cardiología en colaboración con la uso, al tener definiciones variables en la litera-
Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica publi- tura.
cadas en el año 2020, sintetizan la evidencia disponi-
ble para el manejo de la FA con el fin de facilitar las de- Si bien la carga arrítmica (burden) de FA es de
cisiones clínicas en la práctica habitual(1). Se resumen importancia en la caracterización de la enfermedad,
en el presente texto sus aspectos más destacados. el patrón temporal no debería (con excepción del
control del ritmo, en especial en agudo) guiar el ma-
nejo terapéutico.
Diagnóstico de fibrilación auricular
Las GPC previas recomiendan el diagnóstico de FA
en base al análisis de un electrocardiograma (ECG) Caracterización estructural de la fibrilación
clásico de 12 derivaciones. Los criterios diagnósti- auricular: esquema de las 4s
cos son: a) un ritmo “irregularmente irregular”, b) Teniendo en cuenta los avances en el conocimiento
ausencia de ondas p identificables y c) ausencia de de la FA, se propone el paradigma de la “caracteri-
un patrón específico de activación auricular. Las zación estructurada” de la FA, que complementa
nuevas GPC aceptan el diagnóstico de FA analizan- sin sustituir la clasificación temporal. El esquema
do una única derivación electrocardiográfica duran- analiza cuatro aspectos en forma individual:
te 30 segundos, lo cual refleja la importancia demos- · Riesgo de ACV (stroke risk): se recomienda la
trada de las herramientas portátiles de screening, evaluación del riesgo de ACV trombótico utili-
como ser teléfonos inteligentes, relojes inteligentes zando el score CHA2DS2-VASc. Un score >1 en
y aplicaciones móviles. hombres y >2 en mujeres obliga a considerar la
anticoagulación a largo plazo en esta población.
· Severidad de los síntomas: la estrategia y los ob-
Clasificación de la fibrilación auricular jetivos terapéuticos pueden modificarse según
Se mantiene la clasificación previa, que toma como la presencia y severidad de los síntomas relacio-
criterio el patrón temporal de inicio y manteni- nados con la FA, que impactan en la calidad de
1. Cardiocentro, Asociación Española. Montevideo, Uruguay.
El autor declara no tener conflictos de intereses.
Correo electrónico: jmcastrobrugnoli@gmail.com
Recibido Feb 2, 2021; aceptado Abr 12, 2021
1Aspectos destacados de las guías europeas de fibrilación auricular Revista Uruguaya de Cardiología
Juan Manuel Castro Volumen 36 | nº 2 | Agosto 2021
Tabla 1. Clasificación de la FA.
De primer diagnóstico FA no diagnosticada previamente, independientemente de la duración de
la arritmia y la severidad de sus síntomas.
Paroxística FA que cesa espontáneamente o mediante control de ritmo dentro de los
siete días de su inicio.
Persistente FA sostenida durante al menos siete días, incluyendo episodios que cesan
por intervención (cardioversión eléctrica o farmacológica) luego de
pasados siete días de su inicio.
Persistente de larga duración FA continua, de más de 12 meses de duración, cuando se decide una
estrategia de control del ritmo.
Permanente FA aceptada por el paciente y el médico, sin realizar otros intentos de
restaurar/mantener el ritmo sinusal. La terapia no debería incluir DAA,
ni ablación.
FA: fibrilación auricular; DAA: drogas antiarrítmicas.
vida de los pacientes. Se recomienda el uso de el ETE (indicador de estasis auricular), strain alte-
cuestionarios de calidad de vida, así como la es- rado, velocidad pico en la orejuela izquierda menor
cala sintomática de la European Heart Rhythm a 20 cm/segundo y una anatomía diferente a la chic-
Association. La utilización de esta escala repre- ken wing.
senta una indicación clase IA de las nuevas GPC. La caracterización estructurada con el uso de
· Severidad de la carga de FA: se define a la car- las 4s forma parte de las principales y más aplica-
ga de FA como el tiempo total de FA o episodios bles novedades de las nuevas GPC, siendo una reco-
de frecuencia auricular rápida (atrial high mendación clase IIa.
rate episodes [AHRE] detectados por dispositi-
vos intracardíacos) durante un período especí-
fico de tiempo. Si bien los principales trabajos
suelen evaluar la carga arrítmica durante 24 Cribado poblacional de fibrilación auricular
horas, no está dilucidado el tiempo óptimo de Si bien existe escasa evidencia acerca de los bene-
evaluación ni el valor pronóstico de ésta. Aun- ficios reales de los programas de cribado de FA a
que la evidencia no es concluyente, los ensayos nivel poblacional, la FA asintomática se asocia de
clínicos aleatorizados (ECA) mostraron de for- forma independiente con un mayor riesgo de ACV
ma consistente un menor riesgo tromboembó- en comparación con pacientes sintomáticos. Este
lico en pacientes recibiendo anticoagulación hallazgo ilustra la importancia de la detección
terapéutica con FA paroxística (menor carga precoz y el tratamiento oportuno de la arritmia.
arrítmica) versus pacientes con FA persisten- En la última década se han evaluado múltiples
te. dispositivos móviles para el cribado de FA en pa-
· Severidad del sustrato: el sustrato de la FA hace cientes asintomáticos. Considerando al ECG de
referencia a la presencia de comorbilidades y 12 derivaciones como estándar de oro, el uso de
factores de riesgo cardiovascular y, principal- aplicaciones en smartphones y relojes inteligentes
mente, a la dilatación y fibrosis auricular iz- han demostrado alta sensibilidad y especificidad
quierda, causantes de disfunciónn contráctil y para su diagnóstico.
anomalías en el acoplamiento electromecánico Se recomienda el cribado oportunista (mediante
auricular. Se recomienda la utilizaciónn de téc- la palpación del pulso arterial o la realización de un
nicas de imagen cardíacas para la caracteriza- ECG de 12 derivaciones) en individuos con edad
ción del sustrato mediante ecocardiograma >65 años (recomendación clase IB) y el cribado de
transtorácico (ETT). La ecocardiografía transe- forma sistemática en pacientes con edad >75 años o
sofágica (ETE) debería plantearse en pacientes en presencia de factores de riesgo de ACV.
con enfermedad valvular significativa o trom-
Debido a la frecuencia de AHRE (10%-15% en
bos auriculares conocidos.
individuos portadores de dispositivo electrónico) y
Se mencionan como predictores de ACV las si- su relación con la FA subclínica, se recomienda el
guientes características de la aurícula izquierda: la interrogatorio de los dispositivos intracardíacos pa-
dilatación, la presencia de contraste espontáneo en ra su detección (recomendación IA).
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Tabla 2. Resumen de las principales recomendaciones de la guía.
Principales recomendaciones de la guía Clase Nivel
Se recomiendan los ACOD en preferencia a AVK (excepto válvula protésica I A
mecánica y estenosis mitral moderada-severa).
En pacientes bajo tratamiento con AVK, se recomienda un INR de 2-3, con TRR I B
>70%. Cuando no se logre este objetivo, cambiar a ACOD asegurando buena
adherencia al tratamiento.
El riesgo estimado de sangrado en ausencia de contraindicaciones absolutas III A
para el tratamiento anticoagulante no debe, por sí mismo, guiar las decisiones
terapéuticas para el uso de ACO en prevención de ACV.
El patrón clínico de la FA (ver clasificación en tabla 1) no debería condicionar la III A
indicación de ACO.
Se recomiendan los betabloqueantes, diltiazem o verapamilo, para el control de I B
la FC en pacientes con FA y FEVI >40%.
Los betabloqueantes y la digoxina se recomiendan para control de la FC en I B
pacientes con FA y FEVI 500 ms, a menos que el riesgo de proarritmia se haya
considerado previamente.
En pacientes con alto riesgo de sangrado (HASBLEED >3) e indicación de IIa B
terapia antiplaquetaria, debe considerarse el tratamiento con rivaroxabán 15
mg/día y dabigatrán 110 mg/12 horas.
En pacientes con SCA e ICP sin complicaciones, se recomienda triple terapia I A
por una semana, continuando posteriormente con clopidogrel y ACO por hasta
12 meses (valorando balance de riesgo entre trombosis del stent y sangrados).
Durante el embarazo, se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata en I C
pacientes con inestabilidad hemodinámica o FA preexcitada.
Se recomienda la anticoagulación con heparina o AVK dependiendo del I C
trimestre de embarazo.
Durante el embarazo, se recomiendan los betabloqueantes cardioselectivos (no I C
atenolol) para el control de la FC.
Se recomienda la terapia con amiodarona o betabloqueantes en el I A
perioperatorio de cirugía cardíaca, para prevenir la aparición de FA
posoperatoria.
Se debe considerar la terapia con ACO a largo plazo en pacientes con riesgo de IIa B
ACV que presentan FA en el posoperatorio de cirugía no cardíaca.
Se debe considerar la terapia con ACO a largo plazo en pacientes con riesgo de IIb B
ACV que presentan FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca.
ACOD: anticoagulantes orales directos; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: International Normalized Rate; TRR: tiempo en
rango terapéutico; ACV: accidente cerebrovascular; FA: fibrilación auricular; ACO: anticoagulación oral; FC: frecuencia cardíaca;
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SCA: síndrome coronario agudo; IC: insuficiencia cardíaca; ICP: intervención
coronaria percutánea.
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Manejo integrado de los pacientes con La carga de FA, así como su progresión de FA
fibrilación auricular: esquema ABC paroxística a no paroxística, no debería modificar la
La estrategia del A (anticoagulación y prevención decisión de iniciar una terapia de anticoagulación
de ACV, Anticoagulation/Avoid stroke), B (control oral. La anticoagulación en pacientes con AHRE
de síntomas, Better symptom management) y C (op- mayores a 24 horas se encuentra en etapa de eva-
timización cardiovascular y de comorbilidades, luación en varios ECA. La terapia antiplaquetaria
Cardiovascular and Comorbidity optimization), se aislada o en combinación con ACOD, sin otra indi-
ha asociado a menor riesgo de muerte por todas las cación, está contraindicada por las GPC (recomen-
causas, muerte cardiovascular, sangrados mayores, dación clase III).
ACV y hospitalizaciones en individuos diagnostica- Considerando las herramientas de evaluación y
dos con FA. la terapéutica disponible se propone, de forma prác-
tica y sintética, tres pasos para la prevención de
A: Anticoagulación y prevención de ACV ACV en pacientes con FA. El primer paso consiste
Evaluación del riesgo de ACV. La FA se asocia de en identificar a los pacientes que no se beneficiarían
forma independiente con un riesgo cinco veces ma- de la terapia de anticoagulación a largo plazo
yor de sufrir un ACV. No obstante, depende de la (CHA2DS2-VASc = 0 en hombres, = 1 en mujeres).
presencia de varios factores de riesgo identificados El segundo paso es iniciar el tratamiento en indivi-
en el score CHA2DS2-VASc, recomendado para duos con CHA2DS2-VASc >2 en mujeres y >1 en
guiar la decisión de anticoagulación a largo plazo en hombres. El tercer paso es la elección del fármaco a
pacientes con FA. Si bien algunos scores han de- utilizar (AVK o ACOD), siendo de primera elección
mostrado un beneficio en su aplicación (GAR- los ACOD.
FIELD-AF, ABC), su complejidad clínica o la inclu-
sión de biomarcadores dificulta su uso clínico ruti- B: Control sintomático de pacientes con
nario. fibrilación auricular
Evaluación del riesgo de sangrado. La evidencia Control de frecuencia cardíaca. El control adecuado
actual indica que el score HASBLED es el mejor de la frecuencia cardíaca mejora la sintomatología y
predictor de riesgo de sangrado, considerando a un la calidad de vida. Si bien las GPC reconocen la falta
paciente con puntuación >3 como de alto riesgo. Sin de evidencia en cuanto al objetivo ideal de frecuen-
embargo, no es una contraindicación para el uso de cia cardíaca en la mayoría de los pacientes, se reco-
anticoagulantes. Se debe hacer énfasis en tratar los mienda que sea 70% puede ser difi-
co-adrenérgico cardíaco aumentado.
cultoso en algunos pacientes, pero en estos valores
· En el contexto agudo, se recomienda el uso de
la eficacia de los AVK es similar a los anticoagulan-
betabloqueantes y antagonistas del calcio por su
tes no antagonistas de la vitamina K, o anticoagu-
rápida acción y efectividad en presencia de un
lantes directos (ACOD). Los ACOD no requieren
tono adrenérgico aumentado, por encima de la
monitorización de rango terapéutico y se asocian a
digoxina. La combinación de varios fármacos
menor riesgo de sangrados significativos. Por lo
puede ser necesaria.
tanto, se recomienda el uso de ACOD como primera
línea en pacientes con FA, a excepción de aquellas Ablación del nodo auriculoventricular (NAV).
personas con FA y estenosis mitral moderada-seve- La ablación del NAV con posterior terapia de esti-
ra, o portadores de prótesis valvulares mecánicas. mulación cardíaca con marcapasos se ha demostra-
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do como beneficiosa en pacientes con FA permanen- de inicio del tratamiento, siendo más efectiva cuan-
te y antecedentes de al menos una hospitalización to menor es el tiempo de inicio de la arritmia. En
por IC. Se debe considerar esta opción en pacientes cuanto a la elección del fármaco, depende de la pre-
que no respondan o no toleren el tratamiento con sencia, tipo y severidad de la enfermedad cardíaca
fármacos para control de frecuencia que no sean existente. Las drogas antiarrítmicas (DAA) del gru-
candidatos aptos a ablación. po IC tienen un efecto rápido (3-5 horas), son segu-
Estrategia de control del ritmo cardíaco. La in- ras y con una efectividad superior al 50% en la re-
dicación de restaurar el ritmo sinusal en un pacien- versión a ritmo sinusal. Sus contraindicaciones in-
te con FA es pertinente cuando los objetivos sean re- cluyen la presencia de disfunción ventricular iz-
ducir la carga sintomática y mejorar la calidad de vi- quierda, hipertrofia del VI, y enfermedad coronaria
da en aquellos pacientes con un adecuado control de significativa. La amiodarona es la droga de elección
frecuencia cardíaca y persistencia de síntomas. Si en estos pacientes. Se menciona a vernakalant co-
bien el control del ritmo no ha demostrado ser supe- mo droga más efectiva que la amiodarona y la
rior en términos de pronóstico a las estrategias de flecainida, pudiendo utilizarse en pacientes con IC o
control de frecuencia, en selectos pacientes el con- enfermedad coronaria no grave.
trol del ritmo, temprano en la evolución de la enfer- En pacientes seleccionados, la estrategia de con-
medad, puede ser beneficioso y disminuir el sustra- trol de ritmo con fármacos vía oral puede ser elegi-
to auricular patológico, así como la progresión de la da. La efectividad es algo menor que la cardiover-
FA. Con el objetivo del control sintomático, la sión en el contexto hospitalario, pero puede ser una
recomendación del control del ritmo es clase IA. opción atractiva, principalmente en pacientes jóve-
Cardioversión. En pacientes con inestabilidad nes, con episodios sintomáticos bien identificados y
hemodinámica, la cardioversión eléctrica de emer- sin enfermedad cardíaca estructural significativa.
gencia es el tratamiento indicado. En pacientes que Manejo del riesgo trombótico en pacientes candi-
se presentan estables, se considera válida la cardio- datos a control del ritmo. En ausencia de anticoagu-
versión eléctrica y la estrategia farmacológica, sien- lación terapéutica previa, y particularmente si el
do esta última menos efectiva. El tratamiento pre- inicio de la arritmia es mayor a 12 horas, existe un
vio con fármacos antiarrítmicos puede aumentar la riesgo real y significativo de tromboembolismo lue-
posibilidad de éxito de la cardioversión, además de go de una cardioversión efectiva. Se recomienda,
prevenir recurrencias de la arritmia. por lo tanto, la anticoagulación durante tres sema-
Se ha reportado la no inferioridad de la estrate- nas previas a la cardioversión si el inicio de la arrit-
gia “ver y esperar” –watch and wait– con respecto a mia es mayor a 48 horas, o se desconoce. Como al-
la mejor oportunidad de realizar la cardioversión. ternativa a la anticoagulación previa por tres se-
La denominada cardioversión electiva se propone manas, la exclusión de trombos cardíacos por ETE
como una opción válida en pacientes con bajo riesgo permite realizar la cardioversión con seguridad.
trombótico y con un inicio de la arritmia menor a 24 De identificarse trombos en el ETE, debe asegu-
horas. Se deben tener en consideración algunos fac- rarse una anticoagulación terapéutica durante
tores que se asocian a una alta tasa de recurrencia tres semanas previo a la cardioversión, conside-
de FA tras la cardioversión: mayor edad, sexo feme- rando la realización de un nuevo ETE previo al
nino, dilatación auricular significativa, y antece- procedimiento (recomendación clase IIa). Ambas
dentes de cardioversión previa, enfermedad pulmo- estrategias (la anticoagulación durante tres sema-
nar obstructiva crónica, falla renal, enfermedad nas como primera medida o la estrategia ETE y
cardíaca estructural o IC. cardioversión eléctrica en ausencia de trombos au-
La cardioversión eléctrica debe realizarse bajo riculares) poseen una recomendación clase IIa en
sedación intravenosa con midazolam, propofol o las nuevas GPC.
etomidato. Se requiere una monitorización eléctri- Luego del procedimiento, e independientemen-
ca continua, así como de oximetría de pulso. Se reco- te de haberse restaurado el ritmo sinusal, se reco-
mienda además la disponibilidad de marcapasos ex- mienda la anticoagulación efectiva durante al me-
terno y drogas, por ejemplo, atropina e isoprotere- nos tres semanas. Los fármacos de primera línea
nol, como tratamiento de una eventual bradicardia para el tratamiento pre y poscardioversión son los
poscardioversión. La desfibrilación bifásica es de ACOD.
elección, al haber demostrado mayor eficacia que la Ablación por catéter de la fibrilación auricular.
monofásica. Se ha demostrado la superioridad de la ablación con
La cardioversión farmacológica se reserva úni- catéter en comparación al tratamiento con drogas
camente para pacientes hemodinámicamente esta- antiarrítmicas en mantener el ritmo sinusal y con-
bles, con una eficacia de 69% dentro de las 48 horas trolar los síntomas atribuidos a la FA. La indicación
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debe ser individualizada y tener en cuenta los facto- nes, ACV o mejoría en la calidad de vida en pacien-
res que se han asociado a una mayor tasa de recu- tes con FA.
rrencia de FA luego de la ablación: auriculomegalia El tratamiento quirúrgico concomitante, es de-
izquierda, mayor duración de la arritmia, mayor cir, en pacientes que serán sometidos a otra cirugía
edad, sustrato auricular anómalo (fibrosis y tejido cardíaca, tiene un demostrado efecto beneficioso en
adiposo epicárdico auricular significativos identifi- aumentar el tiempo libre de arritmia, existiendo es-
cados por resonancia magnética cardíaca), insufi- casa evidencia de un beneficio en la incidencia de
ciencia renal, y recurrencias tempranas previas eventos cardiovasculares en estos pacientes. Debe
(uno de los más potentes predictores). Sin embargo, tenerse en cuenta de forma individualizada la pre-
ningún score ha demostrado predecir de forma sencia de factores que aumenten el riesgo de recu-
robusta el éxito sin recurrencias luego de la abla- rrencia (se proponen los mismos que para la abla-
ción. ción por catéter). El tratamiento quirúrgico conco-
Si bien se conoce el beneficio sintomático y en mitante tiene en las GPC una indicación clase IIa.
cuanto a la mejoría en la calidad de vida, los ECA La ablación quirúrgica como tratamiento indivi-
más importantes que analizaron la mortalidad, dual (es decir, no concomitante a una cirugía cardía-
eventos cardíacos mayores y ACV asociado a pacien- ca por otra indicación) posee beneficios demostra-
tes tratados mediante ablación con catéter, no lo- dos en tiempo sin recurrencias con respecto a la
graron demostrar su superioridad. No obstante, ablación por catéter. Sin embargo, genera mayores
existe evidencia del beneficio en cuanto a mortali- tiempos de hospitalización (y mayores costos econó-
dad y hospitalizaciones de la ablación en pacientes micos), así como una mayor tasa de complicaciones.
con IC con FEVI reducida. Se recomienda conside- Se recomienda su consideración en pacientes con
rar (IIa) como primera línea a la ablación con FA paroxística o persistente, luego de un intento fa-
catéter en este subgrupo de pacientes, lo cual es una llido de control del ritmo con DAA, y considerados
novedad de las GPC del año 2020. como alto riesgo de recurrencia de FA luego de una
Se mantiene, con respecto a las GPC previas, la ablación con catéter (clase IIa).
indicación clase IB de tratar con ablación con caté- Con respecto a la anticoagulación en pacientes
ter a los pacientes en los cuales se sospecha una mio- candidatos a ablación por catéter, se recomienda
cardiopatía inducida por taquicardia. durante las tres semanas (preferentemente con
En el resto de la población la ablación se reco- ACOD) anteriores al procedimiento, sin interrup-
mienda como segunda línea luego de al menos un in- ción de dosis previa. La estrategia de realizar un
tento fallido de control del ritmo con DAA o en pa- ETE para descartar trombos auriculares es una al-
cientes que requieran y no toleren las mismas (la ternativa, prefiriéndose aquí la anticoagulación
clase y el nivel de recomendación varían según el efectiva previa. Luego de la ablación por catéter, se
patrón temporal y la presencia de factores de riesgo recomienda la anticoagulación durante un mínimo
de recurrencia). La ablación con catéter sin el uso de dos meses a todos los pacientes.
previo de DAA (con excepción de los betabloquean- Tratamiento con drogas antiarrítmicas para el
tes) posee una clase de recomendación IIa y IIb en control del ritmo a largo plazo. Si bien tiene menor
pacientes con FA paroxística y con FA persistente eficacia en mantener el ritmo sinusal que la abla-
sin factores de riesgo de recurrencia, respectiva- ción con catéter, el tratamiento con DAA aumenta
mente. el tiempo libre de arritmia con respecto a la ausen-
Las complicaciones del procedimiento se ubican cia de terapia antiarrítmica, y tienen como beneficio
entre 4% y 14%, graves en 2%-3%. La mayoría de las principal la mejoría sintomática.
complicaciones ocurren en las primeras 24 horas, La elección de la droga antiarrítmica no debe ba-
siendo la muerte periprocedimiento poco frecuente sarse únicamente en la efectividad demostrada, si-
(menor a 0,2%), asociada por lo general a tapona- no también en los posibles efectos adversos, el ries-
miento cardíaco. go proarrítmico, y la presencia y tipo de enfermedad
Por último, la ablación de otros sustratos más cardíaca en el individuo. Las DAA se han mostrado
allá del aislamiento de las venas pulmonares no po- útiles en disminuir las recurrencias luego de la abla-
see evidencia suficiente como para realizar una re- ción con catéter, así como luego del tratamiento del
comendación más allá de clase IIb, al menos en to- ritmo con cardioversión farmacológica y eléctrica.
dos los pacientes o de forma sistemática. La amiodarona se recomienda para el control
Tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricu- del ritmo a largo plazo en todos los pacientes (inclu-
lar. Si bien es efectivo en mantener el ritmo sinusal, so aquellos con disfunción del VI), debiéndose con-
no se ha demostrado aún un beneficio de la ablación siderar otras DAA como primera línea de ser posible
quirúrgica en cuanto a mortalidad, hospitalizacio- (clase IA).
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Volumen 36 | nº 2 | Agosto 2021 Juan Manuel Castro
La flecainida y la propafenona se recomiendan comparación con la triple terapia (inhibidor del re-
en pacientes sin cardiopatía estructural ni isquémi- ceptor P2Y12, AVK y ácido acetilsalicílico), luego de
ca (clase IA). Si la droga de elección es la flecainida, una intervención coronaria percutánea (ICP) con
se debe considerar el tratamiento concomitante con colocación de stent.
drogas bloqueadoras del NAV (clase IIa). Si bien existe un mayor riesgo de sangrados mayo-
Se puede considerar el tratamiento con sotalol res en pacientes con triple terapia antitrombótica, de-
en pacientes con FEVI conservada y sin cardiopatía bemos poner en contraposición el riesgo de eventos
isquémica. Se recomienda el monitoreo frecuente coronarios asociados al implante de stent. Esto obliga
del intervalo QT (clase IIb). a tomar decisiones individualizadas, teniendo en
cuenta el balance entre el riesgo trombótico y el riesgo
C: Control de factores de riesgo cardiovascular de sangrados mayores en cada paciente.
y comorbilidades Indistintamente del plan inicial, se recomienda la
La letra C del esquema propuesto por las GPC inclu- doble terapia con un anticoagulante y un fármaco an-
ye la identificación y el manejo de las enfermedades tiplaquetario (de preferencia, clopidogrel) por seis
concomitantes, los factores de riesgo cardiovascular meses luego de la ICP en el contexto de un síndrome
y la promoción de un estilo de vida saludable. coronario agudo, y seis meses en síndromes corona-
Con respecto a las intervenciones del estilo de vi- rios crónicos. Se deben evitar ticagrelor y prasugrel, al
da, se recomienda un manejo intensivo del control de haberse demostrado un mayor y significativo riesgo
peso, lo cual reduce las recurrencias de FA. La obesi- de sangrados mayores en pacientes con FA.
dad se relaciona, además, con un aumento en las recu- Se recomienda, además, evitar la triple terapia
rrencias de FA luego de la ablación con catéter. en pacientes sometidos a una cirugía de revasculari-
Limitar el uso de alcohol, factor de riesgo de FA zación miocárdica coronaria.
incidente y de sangrados significativos en pacientes Accidente cerebrovascular y hemorragia intra-
con FA. Las causas de esto último son múltiples: fal- craneana en pacientes con fibrilación auricular. Los
tas en la adherencia en el tratamiento anticoagu- ACV y las HIC son eventos mayores discapacitantes
lante, mayor disfunción hepática asociada a la in- y, en ocasiones, fatales en pacientes con FA. El reini-
gesta alcohólica, presencia de várices esofágicas y cio temprano de la anticoagulación se asocia con un
mayor riesgo de traumatismos. riesgo significativo de transformación hemorrágica
Se recomienda realizar actividad física de intensi- del ACV. Sin embargo, el momento adecuado del rei-
dad leve a moderada, evitando el ejercicio extenuante nicio de la anticoagulación luego de un ACV no está
de resistencia (factor de riesgo para la aparición de FA), definido, ya que la evidencia es escasa. Se recomien-
principalmente en individuos mayores de 50 años. da la individualización de la decisión.
Debe llevarse a cabo el cribado oportunista de Fibrilación auricular posoperatoria. Se define co-
FA en pacientes con apnea obstructiva del sueño, mo aquella FA de nueva aparición en el período poso-
dada la alta prevalencia de la arritmia en esta pobla- peratorio temprano, con una prevalencia de 20%-50%
ción. El manejo adecuado de la apnea obstructiva luego de una cirugía cardíaca, 10%-30% en cirugías to-
del sueño se relaciona con una mejoría en la inci- rácicas y 5%-10% luego de cirugías vasculares y colo-
dencia y progresión de la FA, así como en una rrectales. El pico de incidencia se encuentra entre el
mejoría sintomática en estos pacientes. segundo y el cuarto día posoperatorio.
En la tabla 2 se destacan las principales reco-
mendaciones de la guía.
Esquema ABC en poblaciones especiales
Fibrilación auricular en presencia de inestabilidad
Juan Manuel Castro; ORCID: 0000-0001-6083-5593
hemodinámica. Se recomienda la cardioversión eléc-
trica de emergencia (FA sincopal, edema agudo de Este artículo fue aceptado para su publicación por la Dra.
pulmón, hipotensión sintomática o shock cardiogéni- María Victoria Ramos.
co), y en caso de empeoramiento agudo de los sínto-
mas. Bibliografía
Síndromes coronarios e intervención coronaria
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