FIBRILACION AURICULAR - Curso de Educación Médica Continua Agosto 2004
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Curso de
Educación Médica Continua
Agosto 2004
FIBRILACION AURICULAR
Dr. Juan Alonso
• El problema clínico • Fibrilacion auricular aguda,paroxística,recurrente Crónica ...... Hablamos todos el mismo idioma? • Determina una mayor mortalidad y morbilidad? • Algoritmo para la toma de decisiones en Emergencia
• El problema clínico • Fibrilacion auricular aguda,paroxística,recurrente Crónica ...... Hablamos todos el mismo idioma? • Determina una mayor mortalidad y morbilidad? • Algoritmo para la toma de decisiones en Emergencia
Prevalencia de la Fibrilacion auricular
Framingham Study
38 años de seguimiento
% de Prevalencia
10
8
6
4
2
0
50-59 60-69 70-79 80-89
Incidencia de la Fibrilacion auricular
Framingham Study
100
Fre.Bianual Hombres
x c/1000 pers Mujeres
80
60
40
20
0
55-64 65-74 75-84 85-94
edad• El problema clínico • Fibrilacion auricular aguda,paroxística,recurrente Crónica ...... Hablamos todos el mismo idioma? • Determina una mayor mortalidad y morbilidad? • Algoritmo para la toma de decisiones en Emergencia
Clasificación temporal de la Fibrilacion Auricular • Tiempo de instalada la arritmia • Si hubo reversión a ritmo sinusal • Si se produce,como se produce
CLASIFICACION TEMPORAL DE LA
FIBRILACION AURICULAR
FA recientemente detectada > de 7 días •FA persistente
< de 7 días
Revirtió espontáneamente No Se intento CVE o CVF No
SI •FA permanente
SI
Revirtió? No
•FA paroxística
SI
Recurrente FA persistenteFibrialacion auricular aguda :
primer episodio de FA paroxistica
con reversion espontanea
Fibrilacion auricular crónica:
paroxistica recurrente: mas de un episodio de
fibrilacion auricular paroxistica con reversion
espontanea
persistente: pacientes con fibrilacion auricular
que han revertido electrica o farmacologicamente
a ritmo sinusal
permanente: pacientes que persisten en fibrilacion
auricular tras el intento de Cardioversion electrica• El problema clínico • Fibrilacion auricular aguda,paroxística,recurrente Crónica ...... Hablamos todos el mismo idioma? • Determina una mayor mortalidad y morbilidad? • Algoritmo para la toma de decisiones en Emergencia
Mortalidad en la FA
Riesgo relativo 8
6
4
2
0
Whitehall
Framingham (sin enf.card)
Framingham
Manitoba
ACC/AHA/ESC. JACC Vol. 38, No 4, 2001• El problema clínico • Fibrilacion auricular aguda,paroxística,recurrente Crónica ...... Hablamos todos el mismo idioma? • Determina una mayor mortalidad y morbilidad? • Algoritmo para la toma de decisiones en Emergencia
Morbilidad en la Fibrilacion auricular
• Stroke
• ICCMorbilidad en la Fibrilacion auricular
• StrokeRiesgo relativo de ACV en la
FA no reumática
6.9
4.5
2.3
Framingham Reg.Heart St. Regional WhitehallETIOLOGIA DEL ACV ISQUEMICO
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Harvard Stroke Data Lausanne St.Louis
Bank University
Aterosclerosis Cardíaco Lacunar DesconocidoFUENTES DE CARDIOEMBOLISMO
Cardiopatía
Aneurisma Válvulas
reumática
ventricular protésicas
10%
10% 10%
IAM Otras
15% 10%
FIBRILACION
AURICULAR NO
VALVULAR
45%
Cerebral Embolism Task Force (1985)Frecuencia de ACV en pacientes con Fibrilacion auricular
en relacion con la edad
Framingham Heart Study
8
7
Frecuencia de ACV (%/año)
6
5
4
3
2
1
0
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89Riesgo de Stroke atribuible a la FA
Relacion con el grupo etario
30
observable
atribuible
15
0
50-59 60-69 70-79 80-89
Stroke 1995FA Y EMBOLIA
Score de CHADS 2
• Congestive heart failure (recent) 1
• Hypertension 1
• Age 75 or older 1
• Diabetes mellitus 1
• Stroke / TIA 2
JAMA. June 13,2001- Vol. 285 No 22FA y Riesgo de ACV
Score CHADS 2
Tasa Esperada de
ACV por 100 20
pacientes/año
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6
puntosMorbilidad en la Fibrilacion auricular
• ICCConsecuencias del inadecuado control de la
Frecuencia Cardíaca en la FA
Clínicas :
• Pobre tolerancia al esfuerzo
• Deterioro de la clase funcional
• Palpitaciones
• Letargo
• Lasitud
• Perdida de la energía
• Irritabilidad
• Pobre concentración
• Alteraciones del sueño
Camm J . Am J Cardiol 1998Consecuencias del inadecuado control de la
Frecuencia Cardíaca en la FA
Hemodinámicas :
• Disminución del llenado
ventricular
• Caída del gasto cardiaco
• Elevación de la presión auricular
• Isquemia miocárdicaPrevalencia de la FA en la ICC
50%
25%
18%
4%
I II-III III-IV IV
Clase funcionalINCIDENCIA ACUMULATIVA DE FA
EN PACIENTES CON ICC
The Framingham Heart Study
Incidencia acumulativa Mortalidad
HR 2.7
0.4
1° ICC
41%
FA
0.2 1.6
0 2 4 6 8 10
Años
Hombres - Mujeres
Incidencia 54 por 1000 pac.por año
Circulation 2003;107:2920-25Mejoría de la FEVI tras la reversión
a ritmo sinusal
48 52
EF % 30 29
Incial 4 dias 2meses 8 meses
FA 75 RS 80 RS 80 RS 60
140 1 semanma antes
Am.J Cardiol 1992;69:1570-1573Control de la Frecuencia cardiaca en la FA
Mejoría de la FEVI
60 60 61
62
40
30
EF % EF % 20 20
Inicial 1 mes 4 meses 8 meses Inicial 3 meses 51 meses 56 meses
FA 120 FA 70 FA 76 FA 70 FA 150 FA 75 FA 140 FA 80
Am.J Cardiol 1992;69:1570-1573Consecuencias del inadecuado control de la
Frecuencia Cardíaca en la FA
Cardiomiopatía Dilatada
Fibrilación auricular crónica
• En los paciente con FAC que desarrollan en la
evolución deterioro de la FEVI
• Cuando se diagnostica concomitantemente FA y
FEVI disminuidaTAQUIMIOCARDIOPATIA
Mayo Clin Proc 2000;75:790-5Curso temporal de la mejoría de la FEVI
Porcentaje de recaida en fibrilacion auricular
durante el seguimiento
Periodo de % de pacientes
seguimiento en FA
•AFFIRM 3 años 40%
•RACE 2.3 años 61%
•PIAF 1 año 44%
•CATAF (A) 1.4 años 35%
•CATAF (P/S) 1.4 años 63%Frecuencia cardíaca óptima en la FA
• Frecuencia cardíaca horaria promedio en Holter
< 90 Am J of Cardiol 1998
• En el esfuerzo moderado
90-115 Eur Soc of Card 1998Frecuencia cardíaca óptima en la FA
• Frecuencia Cardíaca en reposo
60-90 Management of Atrial Fibrillation
Falk : 1997
60-80 European Society of Cardiology
1998Como documentar el control de
la frecuencia cardíaca en la FA?
Nivel de actividad del paciente
Paciente activo Paciente sedentario
y Sintomático
Holter ECGEstudio Holter
Promedio FC / hora > 90 cpm
Reajustar tratamiento
Test de esfuerzo
Management of Atrial Fibrilattion
Falk 1997Frecuencia cardíaca óptima en la FAC
Resultados de 3 estudios Multicentricos
Fc optima % de pac.con Estrategia para
control adecuado control de la Fc
•PIAF prom./24 h. 81 . 96 % 4% ablacion AV
•AFFIRM 80 cpm en reposo 80 % 5% ablacion AV
110 de caminata 6 m 15% control ritmo
•RACE en reposo < 100 75% 10% requirio CVEControl de la frecuencia ventricular en la FAC durante
la actividad diaria y el ejercicio programado.
Estudio comparativo abierto y cruzado de 5 regímenes terapéuticos
El estudio compara 5 regímenes terapéuticos :
• Digoxina 0.25 mg / día
• Diltiazem CD 240 mg / día
• Atenolol 50 mg / día
• Digoxina 0.25 mg /día + Diltiazem 240mg / día
• Digoxina 025 mg /día + Atenolol 50 mg/ día
JACC 1999; 33:304-310Distribución circadiana de la frecuencia cardiaca promedio
horaria en pacientes con FAC.
Estudio comparativo de 5 regímenes terapéuticos
JACC 1999;33:304-10Manejo de la Fibrilación Auricular
de reciente comienzo
El algoritmo que se propone basa la toma de decisiones
en la evaluación de :
• Tolerancia hemodinámica
• El riesgo embolígeno
• El tiempo de instalada la FA• El problema clínico • Fibrilacion auricular aguda,paroxística,recurrente Crónica ...... Hablamos todos el mismo idioma? Determina una mayor mortalidad y morbilidad? • Algoritmo para la toma de decisiones en Emergencia
Manejo de la Fibrilación Auricular
de reciente comienzo
Pobre Tolerancia Riesgo embolígeno Tiempo de instalada
hemodinámica Alto la FA
• Hipotensión arterial •ACV previo • Mas o menos
• Angina •Enf. Mitral de 48 horas
• EAP •Disfunción ventricular
•ICC ó
Incierto
(=>48 hs)Manejo de la Fibrilación Auricular
de reciente comienzo
Fibrilación auricular de
reciente comienzo
• Inestabilidad hemodinámica Estabilidad
• Angina en curso hemodinámica
• FA preexcitada
Control de la FC
Cardioversión Diltiazem i/v **
eléctrica B.Bloqueantes i/v **
Digoxina i/v *Manejo de la Fibrilación Auricular
de reciente comienzo
FA estabilidad hemodinámica
Controlada la FC con drogas
Reversión espontánea Persistencia en FA
Alta a domicilio Anticoagulación con
Control en pol. Heparina y warfarinaManejo de la Fibrilación Auricular
de reciente comienzo
•ACV previo
•Enf. Miral Persistencia en FA
•Disfunción ventricular
•ICC
• < de 48 horas y • > de 48 horas o
• Bajo riesgo embolico • Alto riesgo embólico
• Ibutilide i/v • Cardioversión guiada por ETE
• Propafenona oral 600 mg
• Flecainida oral 300 mg • Anticoagulación adecuada con
• Amiodarona i/v 5 mg/kg Warfarina por 3 semanas seguida
• Quinidina oral 400-600mg de Cardioversión eléctrica con o
• Cardioversión eléctrica sin drogas antiarrítmicasPara Recordar: • Se trata de la arritmia mas frecuente • Su incidencia y prevalencia aumentan dramáticamente con la edad • Aumenta la mortalidad • Aumenta entre 2 y 6 veces el riesgo de embolia cerebral • Existe una estrecha relación entre riesgo de embolia y número factores de riesgo embolico ( score de CHADS) •Si hay por lo menos un factor de riesgo o tiene mas de75 años debe recibir warfarina para llevar a un INR entre 2-3
•La condición cardiológica subyacente que predice más fuertemente la aparición de FA es la insuficiencia cardíaca y su prevalencia se correlaciona con la Clase funcional •Determina una mayor mortalidad cuando aparece en el curso evolutivo de la misma • El pobre control de la frecuencia cardiaca es capaz de deteriorar la FEVI • En la toma de decisiones en Emergencia habrá que considerar no solo el tiempo de conocida la arritmia sino tambien el Riesgo embólico y la tolerancia hemodinamica
•Cardioversión guiada por ETE
•Anticoagulación adecuada con Warfarina por 3
semanas seguida de Cardioversión eléctrica con o
sin drogas antiarrítmicas
Reversión a ritmo sinusal Persistencia en FA o
recurrencia temprana
• Anticoagulación por 4 semanas • Anticoagulación crónica y
• Evaluar necesidad de prolongar control del ritmo cardiaco
la anticoagulación • Repetir cardioversión eléctrica
• Evaluar necesidad de drogas para bajo drogas AA
el mantenimiento del ritmo sinusal
FA permanente y pobre
control de resp. ventricular
Ablación del nodo AV y MPDTambién puede leer
