Control del ritmo vs control de la frecuencia en FA, continúa siendo una controversia? - Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC

Control del ritmo vs control de la
        frecuencia en FA,
¿continúa siendo una controversia?

       Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC
             seef@adinet.com.uy

Controversia: discusión de opiniones
 contrapuestas entre dos o más personas

                 Diccionario de la Real Academia Española

  Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
             No es una controversia

§ No son opciones contrapuestas
§ Estrategias complementarias, a veces
   simultáneas o sucesivas

Control del ritmo vs control de frecuencia
              Ensayos Clínicos
    Trial       Pac            Punto final                Resultado
                                                       60% mejoría ambos
 PIAF (2000)    252         Mejoría síntomas
                                                          grupos (NS)
                        Compuesto: Muerte, AVE,
 STAF (2001)    200                                    6.1% eventos (NS)
                             embolia, MS
                                                       Frecuencia 21% vs
AFFIRM (2002)   4060           Mortalidad                  Ritmo 24%
                                                             p 0.08
                          Compuesto: Muerte CV,         Frecuencia 17%
RACE (2002)     522
                       internaciones por IC, embolia    Ritmo 23% (NS)

üSuperioridad del control del ritmo nunca fue demostrada
üLos pacientes enrolados no tenían disfunción ventricular

Prevalencia de FA en ICC

                             Prevalencia FA
ENSAYO CLINICO CF (NYHA)
                                  (%)
SOLVD               II-III        9.6
V-Heft              II-III        13.4
CHF-STAT            II-III        15.3
ATLAS                III          18
DIAMOND-CHF         II-III        25.7
GESICA              II-III        28.9
CONSENSUS            IV           49.6

Atrial Fibrillation and Risk of Clinical
      Events in Chronic Heart Failure With and
Without Left Ventricular Systolic Dysfunction (CHARM)
                     Time to all-cause mortality

         Olsson, L. G. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997-2004

The Atrial Fibrillation and Congestive
             Heart Failure Trial (AF-CHF)

    • Hipótesis: comparando con control de la
       frecuencia, mantener el ritmo sinusal reducirá la
       mortalidad cardiovascular en pacientes con
       insuficiencia cardíaca

N Engl J Med 2008;358:2667

AF-CHF Trial
                               Diseño

    • 1376 p (10 países)

    • FE < 35% + FA reciente

         – Control del ritmo: amiodarona 82%, CVE, ablación

         – Control de la frecuencia: BB, digoxina

    • IECA, BB, warfarina (>90%)

    • Seguimiento 37 meses

N Engl J Med 2008;358:2667

AF CHF Trial
                Objetivo Primario: mortalidad CV

           • 9.9 % mortalidad anual
           • 80 % muertes CV
           • 27 % mortalidad en grupo control del ritmo
           • 25 % mortalidad en grupo control de la frecuencia
           • p 0.59; HR 1.06 (95%CI 0.86-1.30)

N Engl J Med 2008;358:2667

AF CHF Trial
                    Ritmo Sinusal y Sobrevida

                          92% RS vs 12% RS

JACC 2010;55:1796

AF CHF Trial
• No demostró ningún beneficio potencial de
  mantener el RS: ni en mortalidad global o CV, ni
  en Stroke, ni en Calidad de Vida
• Control de Frecuencia: menos hospitalizaciones,
  menos CVE
• Eliminando crossover, igual resultado

                      ¿PORQUE?
• FA “marcador” de riesgo, no “factor” de riesgo
• Estrategia para mantener RS no es la ideal (DAA)

Caso 1

• 55 años, varon, médico, hipertenso leve
• 8-10 días, disnea + palpitaciones leves
• Ex: 140/90, estertores bibasales
• ECG: FA 130 pm
• Eco: Fey 30%

Caso 1 (cont)

       • Conducta: IECA, diuréticos, heparina
       • ETE y CVE---- RS
       • Alta: RS, IECA + warfarina
       • Control al mes:
           – Ritmo sinusal
           – Eco: Fey 50%

La Taquimiocardiopatía es subdiagnosticada, subestimada, y
reversible; debe sospecharse en cualquier paciente con IC y
              FA no adecuadamente controlada.

Mecanismos FA-ICC

Burstein, B. et al. J Am Coll Cardiol
         2008;51:802-809

FA y Taquimiocardiopatía

        FA e ICC              Taquimiocardiopatía
• FA luego de ICC          • FA de comienzo incierto
• Dificil tratamiento      • Tratamiento relativamente
(remodelación, sustrato)   sencillo
• Mal pronóstico           • Mejor pronóstico
• CONTROL DE               • “Pura” o “impura”
FRECUENCIA AGRESIVO
                           • CONTROL DEL RITMO

FA e IC
     ¿En qué pacientes intentar RS?
• Sintomático a pesar de adecuado control de la
  frecuencia
• Sospecha de taquimiocardiopatía
• Falla diastólica
• Primer episodio, situacional
• En los demás:
  – Hay una droga mas efectiva y menos tóxica que la
    amiodarona?: NO
  – 80% p en control del ritmo en RS con DAA en AF
    CHF Trial
  – Rol de la ablación

Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
            Control del Ritmo

• Predominancia de la patología eléctrica
  –   Jóvenes
  –   Paroxística-persistente-primer episodio
  –   Sin o pocas comorbilidades
  –   Sintomáticas
  –   Bajo riesgo de embolias o mortalidad
• Objetivos
  – Mantener RS, controlar síntomas
       • Drogas
       • Ablación (en algunos)

Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
          Control de la Frecuencia

• Paciente con co-morbilidades
  – Añoso
  – Insuficiencia Cardíaca u otros factores de riesgo
    vascular
  – Con o sin síntomas
• Objetivos:
  –   Prevenir embolias: anticoagulación
  –   Control de la frecuencia
  –   Evitar hospitalizaciones
  –   Prevenir FA quizás menos importante
  –   Manejo farmacológico mas sencillo (BB)

“Es mucho mejor prevenir,
aún sin certezas,
que no prevenir en absoluto.”

Jules Henri Poincaré (1854-1912), matemático francés,
en “The Foundations of Science”

Factores de Riesgo de Fibrilación
                   Auricular
  “Clásicos”                “Nuevos”            “Biomarcadores”
• Valvulopatías • Obesidad                     • BNP
                          • Apnea del sueño • CRP
• Hipertensión
                          • Disfunción         • AT II
• Insuficiencia             diastólica
  Cardíaca                                     • otros
                          • Sindrome
• Edad                      metabólico             “Genéticos”*
• Infarto                 • BAV 1er. Grado
                            (x2)
• Diabetes
                          • Estatura elevada

   JACC 2002;40;1636
   Nature 2007;448:353*

Objetivos Generales de manejo del
                     paciente con FA

              Prevención de la tromboembolia
              Alivio sintomático
             Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular
             concomitante
              Control de la frecuencia
              Corrección del trastorno del ritmo

Guias de Práctica Clínica para el manejo de la FA
Rev Esp Cardiol Abril 8, 2011

Guias de Práctica Clínica para el manejo de la FA
Rev Esp Cardiol Abril 8, 2011

Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
                             ¿Controversia? - No
   § Beneficio en mortalidad de estrategia de control del
      ritmo no demostrado
   § Una estrategia de control de la frecuencia es razonable
      en ciertos pacientes, especialmente añosos y
      asintomáticos.
   § Si el control de la frecuencia no alivia los síntomas,
      restaurar y mantener el RS puede tranformarse en un
      objetivo a largo plazo.
   § Restaurar y mantener el RS continúa siendo un objetivo
      terapéutico razonable para muchos pacientes con FA.

Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed.   22

Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
            ¿Controversia? - No
• Todos los pacientes no son iguales
• El objetivo del tratamiento es diferente para cada
paciente
• La estrategia de tratamiento debe diseñarse
individualmente, considerando:
   – Síntomas
   – Edad
   – Enfermedad CV asociada
   – Tiempo de evolución de la FA
   – Tamaño de la aurícula
   – Recursos disponibles para mantener RS
   – Deseos del paciente