INDICACIONES Y TIPOS DE RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR - Dr. Jose Luis Guinot Rodríguez
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MÁSTER EN SENOLOGIA. 29 DE ABRIL 2021
INDICACIONES Y TIPOS DE
RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Dr. Jose Luis Guinot Rodríguez
Objetivos delDEL
OBJETIVOS tratamiento
TRATAMIENTOlocal
LOCAL DEL
en carcinoma de mama
CARCINOMA DE MAMA
1. Extirpar el tumor con resto 0: cirugía
1. Mastectomia
2. Cuadrantectomia
2. Conservar la estética: cirugía limitada.
1. Tumorectomia amplia
2. Tumorectomia + toma de límites.
3. Evitar la recidiva local: irradiación de la mama
1. Radioterapia mama
2. Sobreimpresión del lecho (boost)
4. Reducir tiempo total de tratamiento y secuelas
1. Hipofraccionamiento
2. Irradiación parcial de la mama (APBI)
Acelerated Partial Breast Irradiation
Objetivos del tratamiento
EL TRATAMIENTO local
CONSERVADOR
en carcinoma de mama
REQUIERE CIRUGIA Y RADIACION
1. El/la cirujana debe prever lo que necesita el/la
oncóloga radioterápica
1. Decidir la extensión de la exéresis
2. Orientación de la cicatriz
3. Toma de márgenes
4. Marcaje con clips de la cavidad y del fondo antes de
hacer cualquier desplazamiento de tejido
2. El/la oncóloga radioterápica debe conocer el tipo
de cirugía realizada
1. Localización del tumor
2. Distancia a piel y a pared costal
3. Desplazamiento de tejidos
4. Técnica de oncoplastia
3. Debe decidirse en comité de tumores previamente
Fitzal and Gant. The Breast. Journal, Volume 12 Suppl. 2, 2006 S165–S173
TRATAMIENTO A MEDIDA
DEL CARCINOMA DE MAMA
A) Tratamiento estándar
❖Optimizado
❖Hipofraccionamiento
B) Con factores de riesgo, escalada:
❖Sobreimpresión o Boost
C) Sin factores de riesgo, desescalada:
❖Irradiación parcial de la mama
❖RT externa
❖Braquiterapia exclusiva
1.TAC de planificación 2. Planificación dosimétrica: DRR Planificacion virtual Homogeneidad 3.Colocación en la unidad 4.Verificación: portal vision Precisión: tatuaje, láser Reproductibilidad
Administración del tratamiento diario:
Fotones de 6 MV Electrones de 6, 9, 12 MeV
mama campos tangenciales Campo directo
+/- supraclavicular
+/- mamaria interna
Sobreimpresión (boost)
ARCOTERAPIA: NUEVOS ACELERADORES
VMAT
Volumetric intensity
Modulated Arc Therapy
Truebeam
VERSA HD RapidArc
ARCOTERAPIA
Tomoterapia
Cyberknife
RT EXTERNA:
PROTONES
UtilizA un haz de
partículas pesadas,
procedentes de
sincrociclotrones.
- Alto costo.
- Muy complejo.
- Pocos centros.
RT postoperatoria de la mama
Comparación RT-3D, IMRT, Protones
Sólo glándula
mejor homogeneidad a PTV que RT-3D.
Menos dosis altas al pulmón y al corazón,
pero más dosis bajas a otros órganos
Ares C. IJROBP 2010RT postoperatoria mama + supra-axila nivel III
El histograma dosis/volumen permite
elegir la dosimetría más adecuada
Ares C
IJROBP 2010RT postoperatoria a la mama con FSC y mamaria interna
• RT-3D aumenta dosis a órganos de riesgo (OAR)
• IMRT mejora la dosimetría pero aumenta dosis integral
• IMPT (RT intensidad modulada con protones) mejora el target
y reduce dosis a OAR cuando se incluyen areas ganglionares Ares C
IJROBP 2010Según anatomía y volúmenes se elige la técnica de RT externa
Reynders T. Radiat Oncol 2009
Tiempo de radiación 12.5 min Tiempo de radiación 3.3 min. 5 campos
University of Heidelberg, Dep. Radiation OncologyTRATAMIENTO A MEDIDA
DEL CARCINOMA DE MAMA
Tratamiento estándar
❖Optimizado
❖Hipofraccionamiento
Con factores de riesgo, escalada:
❖Sobreimpresión o Boost
Sin factores de riesgo, desescalada:
❖Irradiación parcial de la mama
Braquiterapia exclusiva
RT externaHIPOFRACCIONAMIENTO. Estudios randomizados
START A y START B CANADÁ
3’2Gy x 13 = 41’6Gy 2’66 x 16 = 42’5Gy
3 Gy x 13 = 39 Gy
en 3’5 sem
en 5 sem
61% boost
START-A 2236
2’67 x 15 = 40 Gy
en 3 sem
43% boost
START-B 2215
Haviland JS et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START)
trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast Whelan TJ et al. Long-Term Results of Hypofractionated
cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Radiation Therapy for Breast Cancer. N Engl J Med
Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94 2010;362:513-20.HIPOFRACCIONAMIENTO. UNA SESIÓN / SEMANA
• 486 pac edad media 79a 6’25 x 6
• Cir conservadora 79% = 37’5Gy
• mastectomía 20% en 6 sem
• 6’25Gy x 6 una vez/semana
• Seguimiento medio 51 meses
• Control local 5 a: 96’5%
• Sup causa específica 90%
DERMATITIS AGUDA FIBROSIS CRÓNICA
Sanz J et al. Once-Weekly Hypofractionated Radiotherapy for Breast Cancer in Elderly Patients: Efficacy and
Tolerance in 486 Patients. Biomed Res Int. 2018 Mar 15;2018:8321871.HIPOFRACCIONAMIENTO. METAANÁLISIS • 23 estudios • 13 estudios con 8189 pac. • HFX ↓ efectos agudos G2-3 • Tratamiento conservador • HFX 2.5-3.0 Gy ↓ cambios en la estadio Tis, T1-2 N0 -1 apariencia de la mama • No diferencias en fallo • HFX >3.0 Gy (5-6’5 Gy) locoregional, supervivencia y ↑cambios en la apariencia de la estética a largo plazo. mama • HFX se asoció con menor • HFX cuesta ⅓ menos que RT toxicidad aguda convencional. • No hay diferencia en rec. CONCLUSION: locoregional, M+, sup global, libre HFX con 2.5-3.0 Gy por de enfermedad, estética, neumonitis por radiacion, fraccion debería ser la mejor isquemia cardiaca y fractura elección para el tratamiento costal sintomática. de ca mama precoz. Surg Oncol. 2015 Sep;24(3):200-11. Zhou ZR, Mei X, Chen Breast Cancer Res Treat. 2017 Apr;162(3):409-417. Valle LF, et XX, et al. Systematic review and meta-analysis al Hypofractionated whole breast radiotherapy in breast comparing hypofractionated with conventional fraction conservation for early-stage breast cancer: a systematic radiotherapy in treatment of early breast cancer. review and meta-analysis of randomized trials..
TRATAMIENTO A MEDIDA
DEL CARCINOMA DE MAMA
Tratamiento estándar
❖Optimizado
❖Hipofraccionamiento
Con factores de riesgo, escalada:
❖Sobreimpresión o Boost
Sin factores de riesgo, desescalada:
❖Irradiación parcial de la mama
Braquiterapia exclusiva
RT externaLocalización deDE
LA MAYORIA lasRECAIDAS
recidivas
SON EN EL
y segundosCUADRANTE
tumores AFECTO
Veronesi U. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma
Long-term results ps a randomized trial. Ann Oncol 12; 2001:997-1003.
• Las células residuales son la causa de una recaída a medio y largo plazo.
• Más dosis de radiación reduce el riesgo
Entre 76,4 – 90% de recaídas son en el mismo cuadrantePor cada 4 recidivas locales que se evitan,
se reduce una muerte por cáncer de mama a los 15 años
Recaída local Supervivencia
pN- Efecto de la RT
tras
tumorectomía
GANANCIA EN
CONTROL LOCAL:
En N0 16% (5a)
pN+ En N+ 30% (5a)
GANANCIA EN
SUPERVIVENCIA
En N0 5% (15a)
En N+ 7% (15a)
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early
breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials Lancet 2005; 366:2087-2106Indice pronóstico de recaída locoregional
en cáncer precoz de mama (EORTC.2010)
Riesgo a 10 años
Alto: >12’5%
Medio: 7’5-12’5%
Bajo: < 7,5%
Analísis
multivariante :
- Edad
- Boost/ dosis
- pT
- Margenes+Recaída local según dosis al lecho
EORTC
No boost = 50 Gy
22881- Boost = 50 Gy + 16 Gy
10882 Trial
5318 pac.
T1-2
bordes libres
16.4%
10.2%
12%
6.2%
Bartelink H. Lancet Oncol. 2015 Jan; 16(1):47-56- La edad es el factor más importante para la recidiva - Sigue habiendo recaídas en la mama a largo plazo. Bartelink H. Lancet Oncol. 2015 Jan; 16(1):47-56
Recaída local según edad y dosis de irradiación al lecho
=El boost siempre reduce la recaída local • 1616 pacientes ca infiltrante reseccion completa, a 18.2 años • Rec mama a 20 años: 15% • Con CDIS asociado 18% • Sin CDIS asociado 9% • Edad a 20 años • ≤40 años 34% • 41-50 años 14% • ≥50 años: 11% • El boost reduce la rec en mama a 20 años del 31% al 15% (p
GRUPOS DE RIESGO. GEC-ESTRO Breast WG
LOW RISK INTERMEDIATE RISK HIGH RISK
MEET ALL CRITERIA MEET ANY CRITERIA MEET ANY CRITERIA
Age >50 Age > 50 and one factor: Positive margins
Size ≤ 3cm - Size > 3cm Age ≤ 40 and one factor
No triple negative - Triple negative - triple negative
Clear margins ≥ 2mm - close margins 60 and no other risk factors to omit the boost is
justifiable.
Polo A et al. Risk factors and state-of-the-art indications for boost irradiation in invasive breast carcinoma. Brachytherapy 2017; 16:552-564.¿Cómo dar la sobreimpresión?
Métodos de irradiación del lecho
• A distancia: RT externa • En contacto con el lecho
• Electrones • Braquiterapia intersticial
• Campo directo • Tubos plásticos multicatéter
• Intraoperatorio ELIOT • Agujas (FAST-boost)
• Fotones • Técnicas intracavitarias
• Campos opuestos • RX 50KV: TARGIT
• IMRT Boost integrado • balón hinchable, SAVI
• Tomoterapia • Braquiterapia no invasiva:
• Accuboost
electrones fotones Braqui intersticial
Van Limbergen E, Mazeron JJ. Breast cancer. GEC ESTRO handbook 2002.Dificultad de localizar el lecho quirúrgico:
intraoperatoria vs RT externa
INTRAOPERATORIA
• Se irradia la cavidad
quirúrgica, no lecho tumoral
• Ignorancia de los márgenes
• Reconstrucción de la cavidad
RADIOTERAPIA EXTERNA
• Variación de definición del lecho en TAC según observador
Landis Cavity
Visualization Score
IJROBP (5) 67;2007BOOST HIPOFRACCIONADO
• Hipofraccionamiento 2,67 Gy/día x 15 hasta 40 Gy sobre la
mama.
• Sobreimpresión lecho tumoral 2.67 x 3 = 8Gy o 2.67 x 6 = 16Gy
• según los criterios de riesgo para recaída local: tamaño
tumoral, grado, márgenes o presencia de carcinoma ductal in
situ, o nada en ausencia de dichos factores.
Sanz J et al. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(1):4---10BOOST INTEGRADO SIMULTÁNEO o BOOST CONCOMITANTE
DOSE ESCALATED SIMULTANEOUS INTEGRATED BOOST RT FOR EARLY
BREAST CANCER. 3-YEAR ADVERSE EFFECTS. IMPORT HIGH TRIAL
No hay diferencias entre secuencial
15 HFX + 8 boost total 23 sesiones y
boost concomitante 15 x 3.2Gy
Con 15 x 3’5Gy más toxicidad a 3 a.
Coles, C et al. San Antonio Breast Cancer Symposium. 6th December 2018Braquiterapia intersticial: Fast Boost
Anestesia local y sedación Definición del lecho
Mamografía/Ecografía/palpación
Descripción de cirujano y paciente
Implante Medida sobre la pielBraquiterapia intersticial: Fast Boost • 7-8 Gy a la isodosis del 90% Tratamiento en la unidad de braquiterapia • No requiere TAC de simulación de alta tasa de dosis (ATD o HDR) •Alta homogeneidad de dosis
Braquiterapia intersticial: Boost en jóvenes
2015
1999-2007
167 pacientes
26 a 45 años
borde libre >4mm
RT mama 50 Gy
+ boost 7Gy braqui
Recaída a 10 años 4,4%
Guinot JL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015 Jan 1;91(1):165-71Comparación con EORTC
22811-10882
Recidiva en mama a 10 años
RT50 RT+ 7Gy
RT 50
+16Gy HDR
41-50 years old 12.5% 8.7% 4.3%
≤40 years old 23.9% 13.5% 5.6%
≤50 years old 19.4% 11.4% 4.9%
≤50 years old G1-2 19.2% 5.7% 2.5%
≤50 years old G3 28.5% 13.5% 8.9%
La tasa de recidivas se reduce a la mitad con una
fracción de braquiterapia de ATD¿Qué RT hacer en pacientes jóvenes?
• Con ca infiltrante son las que más se benefician del boost.
• Con CDIS debe irradiarse toda la mama.
• Con irradiación ganglionar, la edad es factor de alto riesgo.
• Irradiacion parcial (APBI) no se recomienda fuera de ensayos.
• La irradiación hipofraccionada es eficaz y segura en jóvenes.
• Los sistemas para proteger órganos de riesgo y prevenir efectos a
largo plazo deben ser optimizados en jóvenes.
• Todavía no hay suficientes estudios con pacientes jóvenes, la
irradiación óptima no está clara.
Las pacientes de 30 años.
No bastan resultados a 5 años
Meatinni I, et al. Radiation therapy for young women with early breast cancer: Current state of the art.
Crit Rev Oncol Hematol. 2019 May;137:143-153. doi: 10.1016/j.critrevonc.2019.02.014.Qué hacer con bordes afectos o próximos?
Society of Surgical Oncology/ ASTRO Society of Surgical Oncology–ASTRO–ASCO
Consensus Guideline on Margins for Breast- Consensus
Conserving Surgery With Whole-Breast Guideline on Margins for Breast-Conserving
Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Surgery with Whole breast irradiation in
Cancer Ductal Carcinoma In Situ
• 33 estudios 28.162 pacientes • 20 estudios 7.883 pacientes
• Márgenes + (tinta en ca infiltrante • Margenes + (tinta en CDIS)
o CDIS) tienen 2 veces más riesgo
tienen 2 veces más riesgo de
recidiva en mama.
de recidiva en mama.
• Un margen de 2mm minimiza
• Este riesgo no se mitiga por el riesgo de recaída en mama.
histología favorable, terapia • Márgenes próximosBoost con braquiterapia de baja tasa en casos
con márgenes positivos: 10 Gy vs 26 Gy
• 251 pacientes con LDR boost
• No diferencias significativas
• Más toxicidad
Fibrosis
severa
17.5% 3%
n.s.
10.8% 13%
Poortmans PM et al. Impact of the boost dose of 10 Gy versus 26 Gy in patients with early stage breast cancer after a microscopically incomplete
lumpectomy: 10-year results of the randomised EORTC boost trial. Radiother Oncol. 2009 Jan;90(1):80-5.Boost con braquiterapia de alta tasa HDR x 3 fracciones
Int J Radiat Oncol B P 2007; 68:1381-7
• 248 pacientes 1996-2011 CAN INVASIVE BREAST CARCINOMA WITH
CLOSE OR POSITIVE MARGINS BE
• RT mama 50 Gy MANAGED WITHOUT A NEW SURGERY?
• Boost agujas metálicas Guinot JL et al. Breast J. 2018 Nov; 24(6):1024-1027.
• HDR 3 x 4.7Gy a isodosis 90%
• Dos días en el hospital
• Una noche con el implanteFunciones de supervivencia
Boost con braquiterapia de alta tasa HDR x 3 fracciones
Funciones de supervivencia
margins = 1,00
1,00
bordes
1,0 Ag
1,00
2,00
3,00
0,80 0,8
1,00-censurado
2,00-censurado
3,00-censurado
Supervivencia acum
Margen 10-a 15-a
Supervivencia acum
0,6
0,60
Edad 10-a 15-a
2-4mm 2% 2% 0,4 >70 0 0
0,40TRATAMIENTO A MEDIDA
DEL CARCINOMA DE MAMA
Tratamiento estándar
❖Optimizado
❖Hipofraccionamiento
Con factores de riesgo, escalada:
❖Sobreimpresión o Boost
Sin factores de riesgo, desescalada:
❖Irradiación parcial de la mama
Braquiterapia exclusiva
RT externa parcialDESESCALADA EN EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA DE MAMA
vaciamiento vaciamiento Ganglio
+ irradiación de axilar sin RT centinela sin
axila vaciamiento
linfedemaINDICACIONES DE IRRADIACION PARCIAL
RTOG 2009. GEC-ESTRO 2010
Polgar C et al. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation
Low-risk: good candidates (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe
Intermediate-risk: optional Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology
and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on
High-risk: contraindication for APBI clinical evidence (2009) Radiother Oncol. 2010 Mar;94(3):264-73
• Edad >50 años
• Tumor ≤ 3cm Indicación dudosa
• No afectación ganglionar (OSNA negativo)
• CDIS puro (bajo
• Márgenes libres ≥ 2mm grado y pequeño
tamaño)
• No multicéntrico (multifocal hasta 2cm) • pNi o pNmic
• No invasión vásculo-linfática IVL • Her+
• Mala identificación
• No CDIS extenso del lecho tumoral
• Receptores hormonales positivos
A.B.S. 2013 Shah C, Vicini F, Wazer DE, Arthur D, Patel RR. The American Brachytherapy Society
consensus statement for accelerated partial breast irradiation. Brachytherapy 2013; 12:267-277APBI CON RADIOTERAPIA EXTERNA - RT 3D - IMRT - SBRT - Tomoterapia - Cyberknife - Protones
APBI con RT externa: 3-D 2013
Int J Radiation Oncol
Biol Phys, Vol. 87, No.
5, pp. 1051-7, 2013
EBRT 5 días • 102 casos de bajo riesgo
• 51 RT mama 48 Gy + - boost 10 Gy a 2 Gy/día
2 por día • 51 RT APBI 37’5 Gy a 3’75 x 10, dos veces/ día
• Seguimiento mediano 5 años
• No recaídas
• Menos efectos agudos con APBI (p75%RAPID trial: Randomized trial of accelerated
2019
partial breast irradiation 3D
1065 WBI (83% 16 x 266) (21% boost)
1070 APBI (90% 3D-CRT) 3,85Gy x 10 en 5 días
EBRT
5 días
2 veces
por día
Mediana
FU 8.6 a.
Mayor toxicidad tardía y estética regular
No es posible recomendar este régimen
de RT dos fracciones/día
Whelan TJ, et al. External beam accelerated partial breast irradiation versus whole breast irradiation after breast conserving surgery in women
with ductal carcinoma in situ and node-negative breast cancer (RAPID): a randomised controlled trial. Lancet 2019 Dec 14;394(10215):2165-72.APBI con RT externa: IMRT
2020
Florence trial
520 pacientes Universidad de Florencia
Marzo 2005 - Junio 2013. FU 10’7 años IMRT 5 sesiones
a 10 años rec sup espec global 10-12 días
260 RTmama 50Gy+10Gy 2.5% 96.7% 91’9%
260 APBI IMRT 5 x 6Gy 3.7% 97.8% 91’9%
p = 0’4 p=0’45
APBI presenta mejor resultado en:
efectos agudos (p=0.0001), tardíos (p=0.001),
Resultado estético (p=0.001)
APBI con IMRT no difiere de EBRT
Menos toxicidad y mejor estética
Meattini I, et al. Accelerated Partial-Breast Irradiation Compared With Whole-Breast Irradiation for Early Breast Cancer:
Long-Term Results of the Randomized Phase III APBI-IMRT-Florence Trial. J clin Oncol 2020 Dec 10;38(35):4175-83APBI vs WBI (RT de toda la mama)
2018
NSABP B-39/ RTOG 0413
4216 pacientes
2109 WBI 50 Gy + 10Gy boost (80%)
2107 APBI 3D 3.85Gy x 10 in ten days
BT 3.4Gy x 10 in 5 days
4216 pac. 10 sesiones
Mediana FU EBRT 10 días
10.2 años Braqui 5 días
Postmenopausicas:
3.5 vs 3.5%
Grupo de bajo riesgo:
2.3 vs 2.7%
• La diferencia absoluta a los 10 años de 0,7%
• La irradiación parcial puede ser una alternativa aceptable
Vicini FA, Cecchini RS, White JR, et al. Long-term primary results of accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery for
early-stage breast cancer: a randomised, phase 3, equivalence trial. Lancet. 2019 Dec 14;394(10215):2155-2164UK IMPORT LOW Trial
2017
Partial breast 267 x 15 sesiones
15 sesiones
19-21 días
2007-2010 2018 pac. Rec 5 a.
❖ WBI 15 x 267 = 40Gy 1’1%
❖ APBI 15 x 267 = 40Gy 0’5% Coles CE et al. Lancet 2017; 390: 1048–60FAST FORWARD Trial
2021
MAMA 5 SESIONES EN 5 DÍAS
2011-2014 4096 pac. Rec 5 a. Ef tardios G2-3
❖ WBI 15 x 2’67 = 40Gy 2’1% 9’9%
❖ WBI 5 x 5’4Gy = 27Gy 1’7% 15’4%
❖ WBI 5 x 5’2Gy = 26Gy 1’4% 11%
(+ Boost en el 25%)
5 X 5’2Gy = 15 x 2’67Gy
• FAST-Forward apoya 26 Gy en 5 fracciones diarias como un
nuevo estándar para mujeres con cáncer de mama operable
que requieren RT adyuvante a la mama parcial o total.
Brunt AM et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year
efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3
trial. Lancet. 2020 May 23;395(10237):1613-1626.APBI CON BRAQUITERAPIA - Intracavitaria -Balón hinchable -Balón multicanal -Multicanal (SAVI) -RX 50 kv (Intrabeam) -Electrónica (Axent) - Intersticial -Multicatéter (MIBT)
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA:
SESIÓN ÚNICA EN QUIRÓFANO
- Electrones (ELIOT) - Rayos X 50 kV (TARGIT)
• Se irradia la cavidad quirúrgica,
no el lecho tumoral
• Ignorancia de los márgenesBRAQUITERAPIA intracavitaria APBI
con balón, single → evolución a multicanal
PROS CONTRAS
• Aplicación simple • Gradiente de dosis
• Inhomogeneidad
• Colaboración con el cirujano
• Altas dosis a piel y costillas
• Implante perioperatorio
• Solo trata la cavidad
• Visualización del lecho quirúrgico
• Caro
MammoSite
Contura
SAVIAPBI Braquiterapia intersticial multicatéter
(MIBT). GEC-ESTRO fase III 2016
Recaída local
APBI: 1.44%
WBI: 0.92%
Abril 2004- Julio 2009 1184 pacientes bajo riesgo
- 551 RT mama 50Gy + boost 10Gy
- 633 APBI Braquiterapia multicatéter intersticial
87% Tratamiento hormonal, 11% quimioterapia
7-8 sesiones 4-5 días
APBI con braquiterapia multicatéter es un
tratamiento alternativo válido tras cirugía
conservadora y puede ofrecerse a todas las
pacientes con ca. mama de bajo riesgo
Strnad V. Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38ICO BARCELONA implante guiado por ECO.
CAVIDAD ABIERTA
Técnica Budapest
implante guiado por TACCavidad cerrada: Implante guiado por ecografia
Técnica IVO Valencia:Cavidad cerrada: Implante guiado por ecografia
Resultados
Braquiterapia intersticial perioperatoria
Técnica IVO: Implante perioperatorio con aguja guía. Cavidad cerrada
Tubo guíaLocalización del lecho tumoral: Estimated Tumor Bed clips ETB CTV
DOSIS:
3.4 Gy x10
4 Gy x 8
4.3 Gy x 7
2 sesiones
por día
Clip irrelevante
Clip marcando
el fondo de la
cavidad
Tubo guíaTÉCNICA C.U.N. NAVARRA: PERIOPERATORIA
2016
2007-2014
122 casos
perioperatorios
8 cateteres (4-14)
3.4 Gy x 10 (88)
boost 3.4Gy x 4 (34)
FU 38 m
NO RECAIDAS
Cosmesis buena 87%
Cambeiro M et al. Brachytherapy. 2016 Jul-Aug;15(4):485-94Comparación de dosis a órganos de riesgo.
Dosis Dosis Dosis
Dosis por Numero Tiempo
media a máxima a máxima a
fracción fracciones total días
pulmón pulmón corazón
EBRT
2Gy 25 33-35 11.4Gy 51.7Gy 49.75Gy
estándar
EBRT
2.67Gy 16 22 6.41Gy 43.7Gy 42Gy
HFX
POBT
4Gy 8 4-5 1.2Gy 14Gy 8Gy
APBI
Guinot JL, Samper J, Santamaria P, et al. Doses to organs-at-risk decrease dramatically with multicatheter breast
brachytherapy. Clin Transl Oncol 2015 suppl June.Metaanálisis de resultados de recaída local y
mortalidad no relacionada con el cáncer de mama
Shaded area: the non-inferiority margin, 2·5% TARGIT-A trial, 3% GEC-ESTRO trial
2016Segundo tratamiento conservador por recidiva en
mama con braquiterapia APBI multicatéter 2021
Breast control
DFS
1 mes
1995-2017.15 hospitales: 945 mastectomías, 382 2ª conservación
754 emparejados por factores de riesgo
RESULTADOS 5 años control MFS DFS OS
Seguim.
• 377 mastectomía 97.7% 85.9% 78.6% 88% mediano
• 377 cir +braquiterapi 97.2% 90.7% 82.5% 87% 74 m
• La incidencia de mastectomía posterior 3’1% a 5 a. 16 m.
El tratamiento conservador con braquiterapia puede
cosiderarse una opción viable como rescate
Hannoun-Levi JM, et al. . Salvage Mastectomy Versus Second Conservative Treatment for Second Ipsilateral Breast Tumor Event: A Propensity Score-
Matched Cohort Analysis of the GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group Database. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Dec 29;S0360-3016(20)34722-2.¿HACIA DÓNDE VAMOS EN EL MANEJO DEL CARCINOMA PRECOZ DE MAMA?
En casos de bajo riesgo
¿se puede evitar la irradiación?
• 1994 a 1999
• 636 mujeres ≥ 70 años
• Lumpectomia pT1N0M0 receptor estrogeno +
• Seguimiento mediano 12.6 años
control locoreg 10 a. Sup global 10 a.
• Tamoxifeno + RT (317) 98% 67%
• Tamoxifeno sin RT (319) 90% 66%
• A 5 años escasa diferencia
• A 10 años aumentan las
recaídas
• Depende de la edad y
expectativa de vida
Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR., et al. Lumpectomy
plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70
years or older with early breast cancer: Long-term follow-
up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;3119:2382–2387No se puede evitar la irradiación
• 1992 a 2000, 769 mujeres ≥50 años con pT1-2. Seguimiento mediano 5’6 años
rec. local a 5a. a 8 años Sup libre enf
• 386 Tamoxifeno + RT 0’6% 3’5% 91%
• 383 Tamoxifeno sin RT 7’7% 17’6% 84% (P=0.004).
• Subgrupo de 611 pT1 RE+
rec. local a 5a. a 8 años RT 16 x 2’5 Gy = 40 Gy
• Tamoxifeno + RT 0’4% 3’6% + boost 2’5 Gy x 5
• Tamoxifeno sin RT 5’9% 15’2% =12’5Gy
Files AW et al. Tamoxifen with or without Breast Irradiation in Women 50 Years of Age or Older with Early
Breast Cancer. N Engl J Med 2004; 351:963-970Nuevas tendencias: Braquiterapia muy
acelerada en 3-4 sesiones
• 45 pacientes 2004-2007 TRIUMPH-T trial Mayo Clinic
• edad 66 (48-83)
• 4 x 7Gy en dos días • 200 pacientes • 73 pacientes
• Mammosite single lumen • edad >45 años • edad >50 años
• No recaídas (FU 6 a.) • 3 x 7’5 Gy en dos días • 3 x 7 Gy en tres días
• Fibrosis 2/3 • MIBT, SAVI, CONTURA • intracavitarios
• Telangiectasia 1/3 • 1 recaída (F.U. 19m) • No recaída (F.U. 14m)
• Fractura costal 7% • Fibrosis G3 1.5% • No toxicidad G3
• Cosmesis buena 97% • Cosmesis buena 95%
• Buen control local
• Hay que elegir la mejor técnica
• Es prometedor
Wilkinson JB et al. Six-year results from a Khan AJ et al. Three-Fraction Accelerated Jethwa KR et al. Three-Fraction Intracavitary
phase I/II trial for hypofractionated Partial Breast Irradiation (APBI) Delivered Accelerated Partial Breast Brachytherapy:
accelerated partial breast irradiacion using a With Brachytherapy Applicators Is Feasible Early Provider and Patient-Reported
2-day dose schedule. Am J Clin Oncol. 2018 and Safe: First Results From the TRIUMPH- Outcomes of a Novel Regimen.Int J Radiat
Oct;41(10):986-991 T Trial. IJROB 2019 May 1;104(1):67-74 Oncol Biol Phys. 2019 May 1;104(1):75-82.Braquiterapia multicatéter (MIBT)
VAPBI trial x 3-4 // SIFEBI trial x 1
V.A.P.B.I. PHASE II MULTICENTER TRIAL
2 días VERY ACCELERATED PARTIAL BREAST IRRADIATION (VAPBI) 1 día
IN LOW RISK EARLY INVASIVE BREAST CARCINOMA
• Edad >50a,Perioperative implant VAPBI 4 x 6.25 Gy 2 months 12 meses VAPBI 4 x 6.25 Gy 5 semanas 12 meses
CONCLUSIONES - EL tratamiento conservador de mama es CIR+RT - La irradiación de glándula mamaria debe hacerse hipofraccionada - En alto riesgo hay que añadir boost adaptado - En bajo riesgo con >50 años, T
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