Evaluación y seguimiento por TC y RM del cuello tratado - Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

Evaluación y seguimiento por
 TC y RM del cuello tratado.

          Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

          Concepción Ferreiro Argüelles

                                                    1

OBJETIVOS

• Discutir el papel actual de las diversas técnicas de
  imagen en el seguimiento de los pacientes con
  cáncer de laringe.

• Describir los distintos tipos de hallazgos que pueden
  observarse en la recurrencia del cáncer de laringe.

• Revisión de los protocolos de seguimiento actuales.

                                                      2

REVISIÓN DEL TEMA

 Introducción
 Situación actual del tema
 Papel ORL
 Técnicas de imagen
 Recurrencia (local/ganglionar)
 Enfermedad metastásica
 Tumores primarios secundarios
 Claves del informe
                                   3

Introducción

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Introducción

• El cáncer de laringe supone el 3% de los tumores
  malignos diagnosticados anualmente en el mundo.
• En los tres primeros años después del diagnóstico, la
  persistencia local y la recurrencia ganglionar suponen
  las causas más frecuente de muerte.
• Después de los tres años la causa más común de
  muerte es el desarrollo de segundos tumores (cabeza y
  cuello, pulmón y esófago).

        •  3 años    descartar segundo tumor

                                                       5

Situación actual del tema

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Situación actual del tema

• Los pacientes que han completado el
  tratamiento,    normalmente       realizan un
  seguimiento a intervalos regulares.
• Los principales objetivos del seguimiento
  después de un tratamiento potencialmente
  curativo son:

         - Detección precoz de recurrenciaslocorregionales.
         - Identificación de segundos tumores

                                                              7

Situación actual del tema

• Existe una variabilidad geográfica sustancial en
  el número y frecuencia de visitas, estudios de
  imagen y pruebas de laboratorio que realizan
  los pacientes.
• Sorprendentemente,       hay     pocos    datos
  que respalden el valor de la vigilancia después
  del tratamiento, particularmente hablando en
  términos de mejora del grado de supervivencia.

                                                 8

Papel ORL

       9

Papel ORL

• El examen completo, en intervalos regulares, es
  independiente al tipo de tratamiento o al estadio
  de la enfermedad.
• El seguimiento es más estrecho en los primeros
  dos o tres años por existir un mayor riesgo de
  recurrencia de la enfermedad.
• El seguimiento es anual después de los cinco
  años y está focalizado en descartar segundos
  tumores.

                                                 10

Papel ORL
• Clínica. Signos de alarma
  – Brusco empeoramiento o cambios en los síntomas:
    dolor, ronquera, pérdida de peso, fatiga.
  – Persistencia del consumo de tabaco y/o alcohol.

• Exploración:
  – Examen visual de las membranas mucosas. La
    laringoscopia es fundamental

     • Identificar irregularidades mucosas, asimetrías, sangrados.
  – Exploración ganglionar: se detectan únicamente el
    20-25% de las recurrencias ganglionares regionales.

                                                                     11

Papel ORL
Varón de 61 años con carcinoma de cuerda vocal    El mismo paciente. En 2005 presentó disfonía.
derecha en 2003. tratado con láser                Recurrencia de cuerda vocal derecha.

Laringoscopia    con    fibroóptico   flexible.   Laringoscopia     con    fibroóptico  rígido.
Carcinoma de cuerda vocal derecha (T1a).          Recurrencia local. Lesión exofítica en el
Lesión exofítica en la cuerda vocal               margen posterior de la cuerda vocal derecha.
preservando la comisura anterior. La movilidad    La movilidad de la cuerda permanece normal.
de la cuerda es normal

                                                                                                  12

Técnicas de imagen

         Ecografía
          TC&RM

                     13

Técnicas de imagen

• Las neoplasias malignas de la laringe crecen desde la
  superficie mucosa y son accesibles las biopsias con
  endoscopia.
• Por el contrario, las recurrencias que suelen ser
  submucosas y por tanto profundas así como los
  segundos tumores son detectados con técnicas de
  imagen mejor que con endoscopia.
• La imagen también se emplea para monitorizar la
  respuesta del tumor después del tratamiento no
  quirúrgico.
        Endoscopia  mejor para tumor primario
        Técnica de imagen mejor recurrencias y segundo tumor

                                                                14

Técnicas de imagen. Ecografía.

• Es de ayuda cuando la palpación es difícil en los
  cuellos postoperados

• Evaluación de las adenopatías cervicales.
  Sospechosas de malignidad si:
   - Redondeadas
   - Hipoecogénicas
   - Ausencia de hilio central
   - Patrón vascular periférico o mixto con doppler-color

• Guía para realización de biopsia con aspiración
  con aguja fina
                                                            15

Técnicas de imagen. Ecografía.
   A                                        B

  C                                         D

  Ganglios malignos. Ecografía cervical y biopsia guiada con ecografía. Múltiples
  ganglios redondeados e hipoecogénicos con ausencia de hilio ecogénico central
  en el nivel III (A). Con el estudio doppler-color (B) y “angio” (C) se observa una
  vascularización mixta. Biopsia guiada con ecografía (D) que demostró metástasis
  de carcinoma epidermoide.
                                                                                       16

Técnicas de imagen. TC&RM

• En la mayoría de los pacientes, los estudios con TC o
  RM son las modalidades de imagen de elección para la
  evaluación pre y postratamiento.

• No obstante, es difícil identificar el tejido maligno cuando
  las estructuras anatómicas están alteradas por cirugía,
  quimioterapia y/o radioterapia. Por tanto es fundamental:
   – El conocimiento de los cambios normales
     después del tratamiento.
   – La comparación con estudios anteriores.

                                                            17

Técnicas de imagen.   PET-TC

• Algunos autores recomiendan la realización de
  PET-TC como estudio basal inicial.

• Sin embargo no se ha demostrado todavía en
  ensayos prospectivos el PET-TAC mejore las
  detecciones  precoces    de   enfermedades
  recurrentes.

                                              18

Recurrencia

     Local
 Ganglionar

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Recurrencia Local
• Se recomienda TC o RM de seguimiento a los 3-6
  meses post-tratamiento en los pacientes con un perfil de
  alto riesgo.
   – El estudio basal tiene una importante información
     predictiva en lo que respecta a la respuesta local.
   – La TC es útil en la detección precoz distinguiendo
     entre pacientes que responden o no a tratamiento.

     Curado: resolución radiológica completa (no serían necesarios más estudios
     radiológicos).
     Fallo en el tratamiento: reducción del tamaño del tumor menos del 50%
     (considerar otras opciones terapéuticas).
     Indeterminados: pacientes con reducción del tumor entre 50-75%
     (seguimiento estrecho y realización de pruebas de imagen).
                                                                                  20

Recurrencia Local. Estudio postratamiento
 A                                    B                                      C

 TC pretratamiento. Carcinoma del seno piriforme (A) extendiéndose a la grasa paraglótica (B) y al
 área glótica (C). Ganglios en los niveles IIA, IIB, III y IV con necrosis central e invasión extracapsular.

 Estudio basal después de quimio y radioterapia. Perfil Indeterminado. Edema post-radioterapia
 con reducción de tamaño entre 50-75%. Resolución completa de los ganglios.

                                                                                                        21

Recurrencia local

• En la TC o RM la recurrencia
  local aparece como una masa
  de partes blandas en el sitio
  primario    después     de    la
  radiación.
• Después de la cirugía la
  recurrencia del tumor aparece
  como una masa de partes
                                                  *
  blandas en los márgenes de
  resección quirúrgica.
• La recurrencia precoz del tumor
  puede ser difícil de diferenciar
  de los cambios provocados por
  el tratamiento.                    TC CIV. Un año después de laringuectomía
                                     supracricoidea. Recurrencia local visualizada como
                                     masa de partes blandas (*)
                                                                                   22

Recurrencia local
• La erosión o esclerosis ósea o cartilaginosa
  puede ser vista en recurrencias del tumor.

                                                                  *

Recurrencia local en la cuerda vocal derecha y comisura anterior. TC CIV dos meses
después de una laringuectomía frontolateral (carcinoma glótico). Los cartílagos
                          *
aritenoides( ), cricoides( ) y la rama posterior derecha del tiroides(  >   ) aparecen
esclerosos. Se realizó una laringuectomía total con resultado de carcinoma en cuerda
vocal, comisura anterior y cartílagos aritenoides y cricoides. Los ganglios de nivel III
izquierdos( ) también resultaron positivos para malignidad.

                                                                                     23

Recurrencia ganglionar
• Las      recurrencias      ganglionares   ocurren
  principalmente en pacientes con carcinomas
  supraglóticos y transglóticos.
• Los tumores glóticos son menos propensos a la
  recurrencia ganglionar.
• Los sitios de recurrencia ganglionar suelen ser
  los niveles II, III y IV.
• Las     recurrencias      son     comunes   tanto
  ipsilaterales como contralaterales.

                                                 24

Recurrencia ganglionar

                                    Recurrencia ganglionar de pequeño tamaño
                                    en el nivel IIB. El área central de necrosis es
                                    altamente sugestivo de recurrencia de
                                    carcinoma epidermoide.

                                                   Ganglios      necróticos    con
                                                   invasión extracapsular en el
                                                   nivel IIB. No existe plano graso
                                                   de separación con el músculo
                                                   ECM (
                                                           *   ) ni con la arteria
                                                   carótida (c).

                 *    c

Recurrencia    ganglionar   cervical
izquierda extendiéndose al mediastino
superior.
                                                                                      25

Recurrencia ganglionar

Varón de 56 años diagnosticado 3 meses antes de carcinoma epidermoide
pobremente diferenciado de laringe T2N0Mx, tratado quirúrgicamente
(laringectomía parcial con extirpación del cartílago tiroideo, ambas cuerdas
vocales y aritenoides derecho). Se realiza PET – TC observándose un
incremento patológico del metabolismo de la FDG en ganglio cervical izquierdo
(nivel IV) en relación con recurrencia ganglionar del tumor.

                                                                           26

Enfermedad metastásica

                    27

Enfermedad metastásica

• El pulmón es el sitio más común de afectación.

• También se afecta el mediastino, hueso, sistema
  nervioso central, etc.

                                                   28

Enfermedad metastásica

                                    Metástasis pulmonares de
                                    carcinoma transglótico. TC
                                    torácico con contraste iv.
                                    Ventana de pulmón. Múltiples
                                    metástasis pulmonares un
                                    año después del diagnóstico.

Metástasis mediastínicas.
Corte axial y coronal de TC                                >
cervicotorácico    mostrando
una masa de partes blandas
peritraqueostomía (>) y en el
                                *
mediastino      superior    y
anterior ( )
         *                                                 *
                                                                   29

Enfermedad metastásica

                                                               *

 Metástasis óseas. TC de       Metástasis hepáticas. TC
 pulmón;     se      observa   de abdomen con civ.        Metástasis cútanea.
 metástasis costal derecha y   Muestra       metástasis   TC cervical con civ.
 nódulo pulmonar izquierdo     hepáticas.                 Recurrencia      local
 (   ).
                                                                   *
                                                          masiva ( ) en la
                                                          neofaringe,   después
                                                          de una laringuectomía
                                                          total,  y metástasis
                                                          cutánea ( ).

                                                                            30

Segundos tumores primarios

                        31

Segundos tumores primarios

• Se pensaba que los segundos tumores se desarrollaban
  independientemente del tumor primario después de una
  diseminación epitelial por la exposición al mismo tipo de
  agentes carcinógenos.
• Sin embargo, hay estudios recientes que sugieren que,
  al menos, algunos segundos tumores crecen desde una
  población de células clonales única.
• Suponen la principal causa de mortalidad de
  pacientes pasados los tres primeros años.
• Los más comunes son:          Cabeza y cuello
                              Pulmón
                              Esófago

                                                         32

Segundos tumores primarios

A                             B                               C

                                                                  *

Tumor sincrónico. Tumores sincrónico hipofaríngeo derecho y de la amígdala izquierda.
Laringoscopia fibroóptica (A) y TC CIV (B,C). (A) Lesión en amígdala izquierda ampliamente
ulceraday tumor hipofaríngeo derecho. (B) Tumor en amígdala izquierda (     ) y (C) masa en el
seno piriforme extendiéndose al pliegue ariepiglótico derecho, aritenoide y grasa paraglótica
( ). Metástasis ganglionar en el nivel III derecho.

                                                                                        33

Segundos tumores primarios

 A                     B                       C

 Segundo tumor primario en la lengua después de 19 meses de
 tratamiento de un tumor transglótico. TC con CIV (A) muestra una
 masa con realce de contraste en lado derecho de la lengua. Secuencias
 axial y coronal TSE-T1-SPIR con gadolinio (B, C) en las que se confirma
 los hallazgos de TC de un segundo tumor.
                                                                           34

Segundos tumores primarios

 RX tórax. Pérdida de volumen del LII         TC de tórax con civ un mes después de la RX
 (Desplazamiento inferior del hilio y de la   simple. Se visualiza una mas en LII con pérdida de
 cisura mayor posteriormente( ) Opacidad      volumen del mismo. La cisura mayor está
 proyectada sobre la aorta descendente( ).    claramente desplazada con una morfología
 Tubo de traqueostomía.                       convexa en el margen ( signo de “S de Golden”). La
 El informe radiológico no fue sugestivo de   biopsia   demostró     carcinoma     epidermoide
 cáncer de pulmón.                            pulmonar.

 En el seguimiento de rutina postratamiento incluye una RX simple de tórax para
 fumadores y ex – fumadores. La TC a baja dosis es más recomendable que la RX,
 en la detección precoz de segundos tumores de pulmón en los pacientes que
 continúan fumando.
                                                                                              35

Segundos tumores primarios

A                                        B

Carcinoma de esófago tres años después del tratamiento del una carcinoma
supraglótico. TC de tórax con civ. Cortes axiales a nivel de cayado aórtico (A) y
bifurcación de arterias pulmonares (B). Se observa una masa que rodea
completamente el esófago.

                                                                              36

Claves del informe

                37

¿Qué necesitamos para hacer un buen informe?

 Conocer la localización del tumor primario y el estadio de la
  enfermedad al diagnóstico.
 Saber el tipo de tratamiento usado para reconocer los cambios
  postratamiento.
 Fundamental comparar con el estudio basal.
 Estudiar cuidadosamente la localización del tumor primario y/o las
  áreas de anastomosis.
 Revisar todos los niveles cervicales y la extensión extracapsular.
 Descartar metástasis pulmonares.
 Buscar segundos tumores primarios en las localizaciones más
  frecuentes: cabeza y cuello, pulmón y esófago.

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Conclusión

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Conclusión
   ¿Cuándo?
     Los estudios de seguimiento no están recomendados de rutina. No obstante, se realiza:
      Seguimiento clínico basado en American Head&Neck Association Guidelines.
      El estudio de imagen basal se realiza 3 – 6 meses después de finalizar el tratamiento.
      Se realiza una prueba de imagen cuando hay sospecha de recurrencia / persistencia de tumor.

   ¿Dónde?
     Los primeros tres años el seguimiento está enfocado principalmente en la detección de
     recurrencias en:
      La localización del tumor primario o los márgenes de resección quirúrgicos.
      Ganglios cervicales.
     Después de los tres años es importante descartar:
      Metástasis pulmonares, mediastínicas, óseas y cutáneas.
      Segundos tumores primarios en cabeza y cuello, pulmón y esófago.

   ¿Cómo?
     Técnicas de imagen empleadas:
      La TC/RM son modalidades de imagen adecuadas.
      Es importante comparar con el estudio basal.
      Se recomienda realizar TC de tórax para la detección precoz de segundos tumores en pulmón.

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