Valor pronóstico del papiloma invertido del tracto urinario inferior.
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VALOR PRONÓSTICO DEL PAPILOMA INVERTIDO DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 35
urología oncológica 4
Arch. Esp. de Urol., 54, 1 (35-42), 2001
Valor pronóstico del papiloma invertido del tracto urinario inferior.
CARLOS NÚÑEZ MORA, EMILIO RÍOS GONZÁLEZ, JOSÉ MARÍA GARCÍA MEDIERO, JAVIER ÁLVAREZ
FERRIERA1, LUIS MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO, JESÚS CISNEROS LEDÓ, MARÍA LUZ PICAZO
GARCÍA1 Y JAVIER DE LA PEÑA BARTHEL.
Servicio de Urología y Departamento de Anatomía Patológica1. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de
Madrid. Madrid. España.
fue de 17,9 meses (rango 3-58 meses). El tiempo libre de
Resumen.- OBJETIVO: El papiloma invertido urotelial enfermedad resultó mayor en el Grupo II (p36 C. NÚÑEZ MORA, E. RÍOS GONZÁLEZ, J.Mª. GARCÍA MEDIERO Y COLS.
The remaining 29 patients had a mean follow-up of 51.3 PACIENTES Y MÉTODOS
months (range 3-125).
RESULTS: 12 patients (41.4%) showed recurrence in Entre 1976 y 1999 han sido tratados en nuestro
the form of bladder carcinoma; 10 from group I (10/16; Servicio 31 pacientes con papilomas invertidos del
62.3%) and 2 from group II (2/13; 15.4%) (pVALOR PRONÓSTICO DEL PAPILOMA INVERTIDO DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 37
TABLA II
ESTADIO PATOLÓGICO DE LOS TUMORES UROTELIALES ASOCIADOS AL PAPILOMA
INVERTIDO Y DE LAS RECURRENCIAS APARECIDAS. (PI= PAPILOMA INVERTIDO;
N.S.= NO SEGUIMIENTO; NF VESICAL= NEUROFIBROMATOSIS VESICAL)38 C. NÚÑEZ MORA, E. RÍOS GONZÁLEZ, J.Mª. GARCÍA MEDIERO Y COLS.
se asoció a la resección vesical una resección percutánea tumorales malignas en 22 de los 27 casos en los que se
de un tumor piélico. En otro enfermo se realizó una realizó (81,5%). En 4 casos (14,8%) con carcinoma
exéresis de la tumoración al descubrirla en el cuello vesical asociado resultó positiva y sólo en 1 caso
vesical, de forma fortuita, en el curso de una (3,7%) de papiloma invertido primario resultó sospe-
adenomectomía retropúbica. chosa de malignidad.
Realizamos tratamiento profiláctico con quimio o En nuestra serie todos los papilomas invertidos
inmunoterapia endovesical en 8 pacientes, en 5 de tuvieron un tamaño inferior a 2,5 cm, con un tamaño
ellos con mitomicina C y en otros 3 con BCG. 6 de los medio de 1,1cm (DE=0,6 cm). En cuanto a la localiza-
8 pacientes presentaban un carcinoma vesical superfi- ción, apareció reflejada con exactitud en la ficha
cial sincrónico. Otro presentaba como antecedente un quirúrgica en 24 de los 31 casos, 11 de ellos del Grupo
tumor superficial del tracto urinario superior. En el I y 13 del Grupo II. En 11 ocasiones (45,8%) los
último paciente el papiloma invertido primario apare- papilomas invertidos aparecieron en la región trígono-
ció asociado a una neurofibromatosis vesical. cérvico-uretralFig. mientras que en los otros 13 casos
Una paciente del Grupo I y otra del Grupo II no han (54,2%) se localizaron en las paredes laterales, fondo
acudido a ninguna revisión. El seguimiento medio en y cara anterior vesical. De los 11 papilomas invertidos
los otros 29 pacientes ha sido de 51,3 meses (rango 3- del Grupo I sólo 2 (18,2%) se encontraron en la región
125 meses). trígono-cérvico-uretral, mientras que en el Grupo II 9
Hemos calculado las tasas de recurrencia tumoral y de los 13 papilomas invertidos (69,2%) se localizaron
de progresión a carcinoma infiltrante, tanto de forma en dicha zona (Fig. 1).
global como de forma independiente en los pacientes Se identificó recurrencia tumoral en 12 de los 29
seguidos de los Grupos I (carcinoma urotelial asocia- pacientes en seguimiento (41,4%). De éstas, 10 se
do) y II (papiloma invertido primario). Asimismo, se produjeron en el grupo de pacientes con carcinoma
ha calculado el tiempo transcurrido hasta la recurrencia urotelial previo o sincrónico (Grupo I), lo que supone
o hasta la progresión de forma global y en los grupos una tasa de recurrencia en este grupo del 62,5%. En el
I y II. Grupo II (papiloma invertido primario) se produjeron
Para la comparación de las tasas de recurrencia y
progresión entre los grupos I y II se han utilizado el test
de χ2 y el test de Fisher respectivamente. El tiempo
hasta la recurrencia o la progresión entre ambos gru-
pos se comparó con el test U de Mann-Whitney.
RESULTADOS
En 29 de los 31 pacientes (93,5%) los papilomas
invertidos fueron únicos, asociados o no a carcinoma
urotelial. 2 pacientes, ambos con antecedentes de
carcinoma vesical superficial T1G2, presentaron
papilomas invertidos vesicales múltiples.
Los síntomas fueron hematuria macroscópica en 18
casos (58,1%), síntomas irritativos vesicales en 3
pacientes (9,7%), en otros 8 (25,8%) el papiloma
invertido se descubrió durante el seguimiento de un
carcinoma vesical superficial, en otro (3,2%) se trató
de un hallazgo casual en el curso de una adenomectomía
retropúbica y en el último caso se descubrió en el
Fig. 1: Localización del papiloma invertido en los 24 casos
seguimiento de un carcinoma de próstata. documentados.
La citología de orina resultó negativa para célulasVALOR PRONÓSTICO DEL PAPILOMA INVERTIDO DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 39
Fig. 2: Número de recurrencias aparecidas, de forma global y en Fig. 3: Tiempo medio (en meses) transcurrido hasta la
cada uno de los grupos. (%= tasa de recurrencia; n= número recurrencia, de forma global y en cada uno de los grupos
total de recurrencias aparecidas). (p40 C. NÚÑEZ MORA, E. RÍOS GONZÁLEZ, J.Mª. GARCÍA MEDIERO Y COLS.
exclusivamente a dicho factor. Además, la localiza-
ción predominante en la región trígono-cervical se
produce también en tumores vesicales de gran agresi-
vidad biológica, como el carcinoma epidermoide o el
carcinoma transicional con diferenciación escamosa,
sin que por ello consideremos a estos tumores como
una mera reacción ante una irritación local (18).
En nuestra serie la tasa de asociación con carcino-
mas uroteliales previos o simultáneos ha sido del
54,8% (17/31). Esto supone una tasa de asociación
muy elevada, cercana al 42% publicada por Valero y
cols. (13), pero bastante mayor que el 20-25% encon-
Fig. 4: Papiloma invertido: nidos uroteliales con patrón de trado por otros autores (4, 5, 14). En nuestra opinión,
crecimiento invertido y urotelio de superficie sin atipias la alta tasa de asociación entre los papilomas inverti-
citológicas. (H-E, x40). dos y los tumores uroteliales indica que ambas entida-
des pueden formar parte de una misma enfermedad
neoplásica urotelial. Ello justificaría la multi-
centricidad, la multiplicidad y las recurrencias apare-
papilares de crecimiento invertido...). Para clasificar cidas en los papilomas invertidos (4, 13, 15) e, incluso,
una lesión como papiloma invertido urotelial nosotros la coexistencia dentro del mismo tumor de zonas
nos hemos ceñido estrictamente a los postulados de histológicamente compatibles con papiloma invertido
Henderson y cols. (8) (Tabla I) (Fig. 4). urotelial puro, y otras zonas compatibles con carcino-
Algunas de las características de los papilomas ma transicional de crecimiento invertido (6, 19).
invertidos uroteliales llevan a considerar a estos tumo- Respecto a las recurrencias, en nuestra serie no han
res como lesiones benignas. La frecuente asociación aparecido recidivas o recurrencias en forma de
con la hiperplasia benigna de próstata (2, 3, 5, 9-11, papiloma invertido. Los 12 casos de recurrencia
14-16) y su localización predominante en la región (41,4%) han aparecido como carcinomas de células
trígono-cérvico-uretral (2, 5, 8-10, 13-15, 17), suele transicionales. Si bien en la literatura (4, 13) se suele
ser interpretada como una muestra de que estas lesio- distinguir entre la tasa de recurrencias en forma de
nes son secundarias a un factor irritativo-obstructivo. papiloma invertido y en forma de carcinoma urotelial,
Sin embargo, otros autores sólo encuentran asociación esta distinción puede resultar artificial si considera-
con un factor irritativo-obstructivo en el 27% de los mos, como hacemos nosotros, al papiloma invertido
casos (5, 16). La ausencia casi completa de mitosis que como una neoplasia vesical de bajo grado de maligni-
se aprecia en los estudios histológicos y, el bajo índice dad.
de recurrencias o asociación con carcinomas uroteliales Del número total de recurrencias aparecidas en
contribuyen a considerarlos como tumores benignos nuestra serie, 10 (83,3%) ocurrieron en el Grupo I, lo
(4, 9, 10, 15). que supone una tasa de recurrencia en este grupo del
En nuestra serie los papilomas invertidos se han 62,3% (10/16). Consideramos que las recurrencias e
localizado en la región trígono-cérvico-uretral sólo en incluso las progresiones (3 de 16 casos; 18,7%), apa-
11 de 24 casos documentados (45,8%) . Aquí cabe recidas en el Grupo I se deben encuadrar dentro de la
destacar que mientras en el Grupo I sólo 2 de 11 casos historia natural de una enfermedad urotelial maligna,
(18,2 %) se localizaron cerca del cuello vesical, en el por lo que los papilomas invertidos constituirían una
Grupo II el 69,2% de los papilomas invertidos (9/13) manifestación de bajo grado de una enfermedad
se situaron en esta zona. Esto nos lleva a considerar neoplásica urotelial multicéntrica y recidivante. Se
que, si bien puede existir un factor irritativo en la han considerado criterios de mal pronóstico la presen-
génesis de estos tumores, especialmente cuando se cia de una elevada tasa de proliferación nuclear (13,
trata de papilomas invertidos primarios, no es posible 20) y la presencia de aneuploidía en la citometría de
considerar que estas neoformaciones sean secundarias flujo (17), si bien los estudios al respecto aún no sonVALOR PRONÓSTICO DEL PAPILOMA INVERTIDO DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 41
concluyentes. propugna la realización de cistoscopias periódicas (3,
La tasa de recurrencias que encontramos en la 5, 9, 11, 13, 14, 16, 19, 22). Nosotros, en caso de
literatura oscila entre el 5,5 y el 33,3% (1-5, 9, 10, 13, carcinoma urotelial asociado realizamos un segui-
17, 19). Si nos atenemos a los datos publicados en las miento idéntico al de cualquier carcinoma vesical
series más largas, de más de 10 casos (para evitar el superficial múltiple y/o recidivante. En el caso de
sesgo producido por la publicación de casos excepcio- tratarse de un papiloma invertido primario del tracto
nales) y nos ceñimos a los papilomas invertidos prima- urinario inferior realizamos un seguimiento mínimo
rios, la tasa de recurrencia publicada oscila entre el 5,5 de cinco años, como en cualquier tumor superficial de
y el 20% (1, 4, 9, 10). En nuestra serie hemos tenido un bajo grado, con cistoscopias y citología urinaria perió-
índice de recurrencia en los papilomas invertidos dicas.
primarios (Grupo II) del 15,4% (2/13), lo que se
encuentra muy cerca de los datos publicados.
Disentimos de la opinión expresada por otros autores CONCLUSIONES
(4) en el sentido de que esta baja tasa de recidiva no
justificaría un seguimiento estricto de los papilomas En nuestra serie, el papiloma invertido del tracto
invertidos. En nuestra opinión, una tasa de recurrencia urinario inferior se ha comportado como una neopla-
de en torno al 10-20% (incluyendo nuestros datos), si sia transicional de baja agresividad biológica. Presen-
bien es mucho menor que la aparecida en el carcinoma ta una alta frecuencia de asociación al carcinoma
vesical superficial (4, 21) justifica sobradamente rea- urotelial y una tasa de recurrencia no desdeñable
lizar un seguimiento periódico a estos pacientes. Este (15,4% en tumores primarios). Recomendamos efec-
seguimiento debe realizarse además por tiempo pro- tuar un seguimiento similar al que se realiza en cual-
longado, dado que las dos recurrencias de nuestra serie quier carcinoma vesical de bajo grado de agresividad.
se han producido a los 48 y 58 meses del diagnóstico
inicial. Lo que no parece justificar esta tasa de
recurrencia es la realización de una quimio o BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
inmunoprofilaxis. En nuestra serie, la indicación de RECOMENDADAS (*lectura de interés y
esta profilaxis dependió del tipo de carcinoma urotelial **lectura fundamental)
asociado, salvo un caso en que se indicó una pauta
corta de profilaxis con mitomicina C en un papiloma **1. CAMERON, K.M.; LUPTON, C.H.: "Inverted papilloma
invertido primario asociado a neurofibromatosis of the lower urinary tract." Br. J. Urol., 48: 567, 1976.
vesical y que consideramos una indicación errónea. *2. ÁVILA, J.; CAPELL, M.: "Papiloma invertido vesical.
Respecto al seguimiento de los papilomas inverti- Nuestra aportación (7 casos)." Actas Urol. Esp., 18: 291,
1994.
dos, si bien la citología ha demostrado ser ineficaz en *3. RENFER, L.G.; KELLEY, J.; BELVILLE, W.D.:
el diagnóstico de estos tumores (4), con una sensibili- "Inverted papilloma of the urinary tract: histogenesis,
dad prácticamente nula en nuestra serie, su realización recurrence and associated malignancy." J. Urol., 140:
puede detectar un carcinoma transicional asociado. 832, 1988.
No existen datos respecto a la utilización en estos **4. WITJES, J.A.; BALKEN, M.R.; KAA, C.A.: "The
prognostic value of a primary inverted papilloma of the
tumores de otras pruebas diagnósticas para el carcino- urinary tract." J. Urol., 158: 1500, 1997.
ma vesical tales como BTA, actividad de telomerasa, 5. FERNÁNDEZ, A.; PEINADO, F.; GÓMEZ-SANCHA,
NMP22 etc. Aunque en uno de los casos aplicamos el F.; y cols.: "Cuatro nuevos casos de papiloma invertido
test BTA stat con resultado positivo, este dato aislado urotelial." Actas Urol. Esp., 22: 620, 1998.
*6. KUNZE, E.; SCHAUER, A.; SCHMITT, M.: "Histology
carece de valor. and histogenesis of two different types of inverted
Dada la falta de sensibilidad de la citología urinaria urothelial papillomas." Cancer, 51: 348, 1983.
para el diagnóstico del papiloma invertido urotelial, 7. TESEDO, X.; TORRECILLA, C.; LÓPEZ-COSTEA,
queda la cistoscopia periódica como el mejor método M.; y cols.: "Papiloma invertido de vejiga. A propósito
de 6 casos." Actas Urol. Esp., 12: 439, 1988.
para la detección de papilomas invertidos. Aunque 8. HENDERSON, D.W.; ALLEN, P.W.; BOURNE, A.J.:
algunos autores no recomiendan realizar un segui- "Inverted urinary papilloma." Virchows Arch. A Path.
miento frecuente y prolongado (4), en general se Anat. Histol., 366: 177, 1975.42 C. NÚÑEZ MORA, E. RÍOS GONZÁLEZ, J.Mª.
C.GARCÍA
NÚÑEZ MORA,
MEDIERO
E. RÍOS
Y COLS.
GONZÁLEZ, J.Mª. GARCÍA MEDIERO Y COLS.
**9. MATTELAER, J.; LEONARD, A.; GODDEERIS, P.; y
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Revisión de cuatro casos de localización vesical, dos de
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Esp. Urol., 47: 615, 1994.También puede leer
