Terapéutica en Reumatología (III) Enfermedades osteoarticulares: 1. Conectivopatías
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SECCIONES OCASIONALES: TERAPÉUTICA EN...
Terapéutica en Reumatología (III)
Enfermedades osteoarticulares:
1. Conectivopatías
— Artritis reumatoide
— Lupus eritematoso sistémico
Servicio de Reumatología Fernández Prada M.
Hospital Universitario La Paz Torrijos Eslava A.
Madrid
ARTRITIS REUMATOIDE Las AR suele tener un comienzo insidioso, con
afectación predominantemente poliarticular (>
de cuatro articulaciones) de articulaciones peri-
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad féricas, fundamentalmente las manos, a nivel de
autoinmune caracterizada por la inflamación cró- las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) e
nica de pequeñas y grandes articulaciones, de for- interfalángicas proximales (IFP), pero no en las
ma simétrica, con afectación, en ocasiones, de distales, con dolor mal definido que se incrementa
otros órganos. El deterioro progresivo, tanto arti- al iniciar el movimiento, mejorando posterior-
cular como extraarticular, provoca deformidad, mente, y empeora con el reposo, acompañado de
discapacidad funcional y, a largo plazo, dismi- aumento de partes blandas articulares que da un
nución de la expectativa de vida. aspecto fusiforme de los dedos. La articulación
Su prevalencia es aproximadamente del 1%, afectada puede estar caliente, pero no suele haber
alcanzando un 5-6% en algunas poblaciones indí- rubor local. Un dato importante en el diagnósti-
genas americanas. En España no se conoce exac- co es la presencia de entumecimiento o rigidez
tamente la prevalencia, si bien se acepta que es matutina, que en estos pacientes es su-perior a
similar a otros países europeos (alrededor del 1%). una hora. Generalmente la afectación suele ser
Es una enfermedad más frecuente en las muje- bilateral y con frecuencia se afectan también las
res (2-3:1) y puede aparecer a cualquier edad, si muñecas, provocando limitación funcional pre-
bien es más frecuente entre la cuarta y sexta déca- coz de las manos. Progresivamente es frecuente
das de la vida. la afectación de otras articulaciones de forma adi-
La AR reduce no sólo la calidad de vida sino tiva y sucesiva, como los codos, hombros, rodi-
también la expectativa de ésta en unos tres a diez llas, caderas, tobillos y articulaciones metatarso-
años. Se encuentran mayores índices de mortali- falángicas (MTF) de los pies.
dad en pacientes con datos de actividad persis- Sin embargo, existen otras formas de comien-
tente de la enfermedad, siendo las causas prin- zo diferentes a la descrita, bien como poliartritis
cipales de muerte las infecciones, enfermedad aguda, de inicio oligoarticular o monoarticular (con
pulmonar y renal y las hemorragias gastrointesti- afectación preferente de la rodilla), o bien como
nales, así como la enfermedad cardiovascular. afectación tendosinovial (extensores o flexores de
La evolución de la enfermedad es muy varia- las manos, o como síndrome del túnel carpiano).
ble, siendo en la mayoría de los casos de curso Con frecuencia existen también unas mani-
progresivo con destrucción articular y actividad festaciones generales inespecíficas como astenia,
inflamatoria variable, con escasos períodos de anorexia, pérdida de peso o febrícula vespertina,
remisión. En otros casos, mucho menos frecuen- que acompañan a cualquier forma de comienzo
tes, la actividad inflamatoria es mínima, con esca- de la enfermedad.
so deterioro articular e incluso con largos perío- Aunque la AR es una enfermedad articular
dos de remisión mantenida. periférica, es frecuente la afectación de la colum-
42 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 46Enfermedades osteoarticulares
na cervical, a veces de forma precoz e incluso 60% en estudios post mortem, tienen manifesta-
asintomática, por lo que es necesario una ade- ciones extraarticulares, que pueden variar desde
cuada exploración de dicha zona para descartar la presencia de nódulos reumatoides a una afec-
la presencia de una subluxación atloaxoidea, pro- tación visceral grave. Por tanto, las manifestacio-
vocada por la afectación del ligamento transver- nes extraarticulares de la enfermedad no se deben
so, que actúa como tope posterior de la apófisis considerar como una excepción sino más bien
odontoides, y que puede conducir a lesiones neu- como un hallazgo relativamente común, que ade-
rológicas severas e irreversibles. más condiciona el pronóstico de la enferme-
El diagnóstico de la enfermedad se basa en dad.
una serie de criterios definidos en 1987 y requie-
re la presencia de al menos cuatro de ellos (Ta-
bla I). Respecto a los datos de laboratorio suele MANIFESTACIONES RELACIONADAS
existir aumento de la velocidad de sedimentación CON LA AR
globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR),
en fases de actividad de la enfermedad, así como a) Nódulos reumatoides
anemia, normocítica, normocrómica o hipocró-
mica. El factor reumatoide (FR) suele ser positivo Son estructuras granulomatosas, de milímetros
en un porcentaje del 75%. Se sabe también que a más de 5 cm, localizadas en zonas de roce o
existe una predisposición genética a la enferme- fricción, como en cara de extensión de los ante-
dad basada en el HLA, siendo el HLA-DR4 el más brazos (olécranon), región suboccipital, pabellón
frecuente encontrado en estos enfermos. Otros auricular, zonas yuxtaarticulares de manos y pies.
HLA, como el DR1, son también frecuentes y ade- A veces pueden localizarse profundamente, intra-
más son indicadores pronósticos de la enferme- dérmicos, en regiones tendinosas o a nivel vis-
dad, así como ciertos alelos DQ. ceral (pulmón, corazón, etc.). Pueden ser únicos
Como hemos visto, el curso clínico y el pro- o múltiples y suelen ser asintomáticos, aunque a
nóstico de la AR es muy variable e impredecible. veces se necrosan o se sobreinfectan.
Por ello, su enfoque terapéutico debe siempre Su incidencia es variable, y suelen coincidir
individualizarse. con otras manifestaciones sistémicas, con la pre-
Aproximadamente un 10% de los pacientes sencia de factor reumatoide y no necesariamen-
con AR, prevalencia que aumenta por encima del te con la actividad inflamatoria sinovial. El trata-
TABLA I. Criterios diagnósticos de artritis reumatoide
Criterios Especificaciones
1. Rigidez matinal Una hora de duración como mínimo.
2. Artritis de tres o más articulaciones Observada por un médico como aumento de partes blandas o derrames.
Articulaciones: IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF.
3. Artritis de articulaciones de las manos IFP, MCF, muñeca: una al menos.
4. Artritis simétrica Artritis simultánea de dos articulaciones simétricas: la afectación de IFP,
MCF o MTF puede ser bilateral y no simétrica.
5. Nódulos reumatoides Observados por un médico en prominencias óseas, superficies extensoras
o yuxtaarticulares.
6. Factor reumatoide sérico Determinado por un método que sea positivo en menos del 5% de los suje-
tos sanos controles.
7. Cambios radiográficos Cambios típicos de artritis reumatoide en la radiografía posteroanterior de
mano y muñeca, que deben incluir erosiones o descalcificación epifisa-
ria evidente.
Los criterios 1 a 4 son valorables si persisten más de seis semanas.
El diagnóstico de artritis reumatoide requiere cuatro de los siete criterios.
IFP: interfalángica proximal; MCF: metacarpofalángica; MTF: metatarsofalángica.
47 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 43M. Fernández, A. Torrijos
miento con metotrexato puede aumentar su nú- c) Síndrome de Felty (SF)
mero.
No son patognomónicos y se debe realizar Definido por Felty en 1932 como la tríada de
diagnóstico diferencial con lipomas, tofos y gran AR, esplenomegalia y neutropenia, a la que se
variedad de lesiones dermatológicas, desde gra- añade la presencia de úlceras en piernas, úlceras
nulomas anulares a xantomas, si bien la confu- orales, adenopatías, neutropenia, vasculitis cutá-
sión más habitual es con tendobursitis. nea y las propias manifestaciones extraarticula-
res de la AR. Suele aparecer en casos de AR evo-
lucionada, generalmente con más de diez años
b) Vasculitis de enfermedad, erosiva y seropositiva, siendo su
incidencia del 1%, y es más frecuente en muje-
Es la primera de las manifestaciones extraarti- res entre 50 y 60 años. Existe una fuerte asocia-
culares específicas descritas en los pacientes con ción con el HLA-DR4 (80%), y en especial al sub-
AR. Se puede afectar cualquier vaso (arterias pe- tipo DRB1 0401 (Dw4). Las infecciones son la
queñas, capilares y vénulas) y cualquier órgano, principal complicación de los pacientes con SF,
y pueden tratarse desde formas benignas locales, en relación fundamentalmente con la granuloci-
a nivel periungueal, hasta cuadros sistémicos gra- topenia.
ves necrotizantes tipo panarteritis nudosa (PAN) Se ha descrito la relación de atípias linfocita-
que pueden ser mortales. Suelen ser manifesta- rias (linfocitos de gránulos gruesos) y SF, así como
ciones raras, y aparecen con la misma frecuen- una mayor incidencia de procesos linfoprolifera-
cia en hombres y mujeres. Suelen presentarse en tivos (linfomas no Hodgkin).
pacientes con artritis seropositivas, agresivas, evo- El tratamiento es el de la propia AR (corticoi-
lucionadas y con manifestaciones sistémicas, aun- des, metotrexato), a veces sales de oro o ciclo-
que pueden aparecer en pacientes sin sinovitis fosfamida, con aumento del riesgo de infeccio-
activa. Su morbilidad es significativa y su morta- nes. Es necesario una vigilancia estrecha con
lidad a los cinco años llega al 50%, empeorando recuento frecuente de leucocitos en pacientes que
el pronóstico en los casos en que existe afecta- reciben estos fármacos. Existe la posibilidad de
ción neurológica. indicar esplenectomía en enfermos con infeccio-
Generalmente existen manifestaciones acom- nes repetidas, si bien en el 25% de los casos no
pañantes como pérdida de peso, fiebre, malestar evita las recidivas. Se debe recordar que es nece-
general y leucocitosis y, en raras ocasiones, leu- sario la vacunación antineumocócica. También
copenia. se utiliza el factor estimulante de colonias gra-
Se manifiestan como infartos de las yemas de nulocíticas (GCSF), aunque puede desencadenar
los dedos y del pliegue ungueal, úlceras en las la reactivación de la poliartritis.
piernas, que pueden sobreinfectarse, así como en
lesiones viscerales múltiples, a nivel ocular (es-
cleritis, vasculitis retiniana), neurológico (mono- d) Síndrome de Sjögren secundario (SSs)
neuritis múltiple, alteraciones del sistema nervio-
so central, etc.), pulmonar (hipertensión arterial Aproximadamente del 10 al 50% de los pa-
pulmonar, alveolitis, etc.), cardiaco (aortitis con cientes con AR presentan SSs asociado, que se
arritmias, enfermedad coronaria, etc.), renal o manifiesta por queratoconjuntivitis filamentosa
intestinal (arteritis mesentérica, infartos intestina- con disminución de la secreción lacrimal y xe-
les, etc.). rostomía. Es más frecuente en mujeres y gene-
Las manifestaciones graves requieren trata- ralmente es más benigno que el síndrome de
miento con dosis altas de corticoides, vía oral o Sjögren primario (SSp) Así, la frecuencia de anti-
en «bolos» intravenosos y en muchas ocasiones, cuerpos anti-Ro y anti-La, tumefacción de las glán-
asociación con ciclofosfamida, generalmente en dulas parotídeas, cirrosis biliar primaria o hepati-
régimen de «bolos» mensuales. Además las ulce- tis crónica activa y la aparición de linfomas es
raciones de las piernas constituyen un problema menor en el SSs asociado a la AR. El diagnóstico
de difícil tratamiento que exige medidas estrictas de SSs requiere los mismos criterios que el SSp,
de curas locales a fin de evitar sobreinfección de pero con los criterios de AR en caso de asociación
las mismas. a la misma y el tratamiento es similar al del SSp.
44 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 48Enfermedades osteoarticulares
e) Manifestaciones oculares sias (15% de los casos y predominio femenino).
Se trata de una miocarditis focal inespecífica, si
La más frecuente es la queratoconjuntivitis seca bien pueden aparecer nódulos reumatoides, fibro-
del síndrome de Sjögren asociado ala AR, en gene- sis focal miocárdica y vasculitis de los pequeños
ral asintomática, si bien existen formas severas vasos coronarios. Esta arteritis coronaria aparece
que llegan a lesionar y perforar la córnea, preci- en el 20% de los estudios necrópsicos y su diag-
sando tratamiento agresivo con inmunosupreso- nóstico debe ser muy precoz, ya que el tratamien-
res o trasplante corneal. to con glucocorticoides y ciclofosfamida actúa
La epiescleritis es la segunda manifestación favorablemente sobre las lesiones de arteritis. Pue-
ocular más frecuente, y suele ser benigna, aso- den aparecer arritmias (bloqueos A-V completos o
ciándose con frecuencia a otras manifestaciones parciales) debido a granulomas, infartos o infiltrados.
extraarticulares de la enfermedad. La escleritis, Un 20-30% de los enfermos con AR tienen
aunque menos frecuente, tiene peor pronóstico, alteraciones valvulares, siendo la lesión más fre-
suele ser bilateral en el 70% de los casos, y es la cuente la insuficiencia aórtica. Las lesiones detec-
lesión más específica de la AR. Puede llegar a per- tadas corresponden a engrosamientos valvulares,
forar el ojo (escleromalacia perforante). El trata- nódulos en las cúspides de las valvas o fibrosis.
miento depende de la gravedad y se basa en el Los nódulos suelen verse en pacientes con nodu-
uso de corticoides e inmunosupresores. losis reumatoide y pueden producir perforación
La iridociclitis no es una manifestación propia que condiciona insuficiencia valvular aguda que
de la AR. obliga a tratamiento quirúrgico inmediato.
Hay que tener en cuenta que es también fre-
cuente la alteración ocular secundaria a la yatro-
genia de los medicamentos habituales en el tra- g) Manifestaciones pulmonares
tamiento de la AR (corticoides, antipalúdicos, sales
de oro, AINEs, etc.) Ocupan por frecuencia el segundo lugar des-
pués de las manifestaciones hematológicas.
En general predominan en el sexo masculino
f) Manifestaciones cardíacas y suelen aparecer después de la cuarta década de
la vida. Un 10% de ellas preceden a la artritis y
Su prevalencia clínica es tan sólo del 1 al 5%, en dos tercios aparece después de cuatro a seis
mientras que los hallazgos patológicos post mor- años de evolución de la misma. Son un grupo
tem están entre el 30 y el 50%. amplio de entidades y a veces es frecuente ver
La pericarditis es la manifestación más fre- formas combinadas.
cuente, puede cursar sola o con pleuritis y pue-
de presentarse precozmente en el curso de la
enfermedad, pero es poco frecuente clínicamen- Pleuritis
te (1-10%), llegando en estudios ecocardiográfi-
cos al 20-31%. La pleuritis es la manifestación más común.
La clínica suele corresponder a la forma agu- La mayoría cursan sin clínica, y suele representar
da de pericarditis con derrame y la punción per- un 5%, que llega al 20% si se realiza radiografía
mite constatar un exudado con células y proteínas simple. En estudios histológicos puede aparecer
elevadas, glucosa disminuida, contiene coleste- en un 75% de los casos. En ocasiones precede a
rol en los derrames crónicos y positividad para el las manifestaciones articulares (5%), si bien es
factor reumatoide con títulos superiores a sangre frecuente que aparezca en pacientes con enfer-
periférica. La aparición de complicaciones es in- medad evolucionada, nódulos subpleurales y
frecuente, siendo su evolución habitualmente fa- enfermedad parenquimatosa pulmonar.
vorable, con buena respuesta a los corticoides, si El líquido pleural es un exudado, con recuen-
bien la recurrencia no es infrecuente, llegando al to leucocitario inferior a 5.000 leucocitos/mm3,
15% de los casos, obligando a la utilización de con predominio linfocitario, glucosa y comple-
inmunosupresores. mento descendidos y cifras de proteínas, factor
La miocarditis también tiene una prevalencia reumatoide, LDH y adenosin-desaminasa (ADA)
baja, si bien es un hallazgo frecuente en necrop- elevadas.
49 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 45M. Fernández, A. Torrijos
El derrame pleural suele ser bilateral, y el tra- so y aumento de VSG. Con hallazgos radiológicos
tamiento se basa en el uso de AINE, dosis bajas de infiltrados uni o bilaterales con distribución
de esteroides y rara vez es necesario realizar tora- lobar, y efecto restrictivo en las PFR. La respues-
cocentesis o toracotomía. ta al tratamiento glucocorticoide es satisfacto-
ria.
Enfermedad intersticial difusa (EID)
Predomina en varones (2:1) y su incidencia es Hipertensión pulmonar (HTP)
variable (menos del 10% a más del 30%) según
el método diagnóstico utilizado. Infrecuente en la AR. Puede ser secundaria a
Los síntomas más comunes son la tos no pro- enfermedad pulmonar intersticial o bien en el
ductiva y la disnea progresiva, con estertores cre- contexto de una afección vasculítica sistémica
pitantes bibasales, y a veces acropaquias e, in- con compromiso de los vasos pulmonares.
cluso, osteoartropatía hipertrófica. El estudio
radiológico puede ser normal en estadios inicia-
les, detectándose la neumopatía en pacientes asin- Nódulos reumatoides
tomáticos por pruebas funcionales respiratorias
(PFR), o aparecer el típico patrón de infiltrados Son infrecuentes a nivel pulmonar (< 0,5%).
reticulonodulares basales o el pulmón en panal Pueden ser únicos o múltiples y se plantea el diag-
en caso de fibrosis establecida. Las PFR muestran nóstico diferencial con las neoplasias pulmona-
un patrón restrictivo, y la aparición de la TC de res primitivas o metastásicas. Son más frecuentes
alta resolución permite una mayor sensibilidad en lóbulos superiores y localización subpleural,
en la detección de afección intersticial. El lavado en varones (2:1) y evolucionan a la cavitación en
broncoalveolar (LBA) es útil para el diagnóstico el 50% de los casos.
y también tiene un valor pronóstico de segui- El síndrome de Caplan es la asociación de
miento de la respuesta al tratamiento, ya que un nódulos múltiples, que pueden llegar a 7 cm, con
predominio de linfocitos indica una respuesta neumoconiosis en pacientes con AR.
favorable al tratamiento con glucocorticoides,
mientras el predominio de neutrófilos o eosinó-
filos indica un peor pronóstico.
El curso evolutivo de la EID es malo, con una h) Manifestaciones renales
supervivencia del 50% a los cinco años.
Nos podemos encontrar con varias alteracio-
nes que no suelen estar relacionadas con la artri-
Bronquiolitis obliterante (BO)
tis, fundamentalmente alteraciones del sedimen-
Se ha detectado este cuadro en pacientes tra- to urinario (proteinuria, hematuria, leucocituria),
tados con D-penicilamina (< 1%), sales de oro, nefritis intersticiales o necrosis tubulares con o
sulfasalazina e incluso AINE. Se caracteriza por sin insuficiencia renal, por analgésicos y/o AINE.
tos no productiva y disnea intensa, con posibili- Las sales de oro y D-penicilamina pueden pro-
dad de desencadenar un fallo respiratorio agudo vocar síndrome nefrótico por glomerulonefritis
precoz. Radiológicamente se observa hiperinsu- membranosa, si bien también puede provocarlo
flación pulmonar sin infiltrados intersticiales y en la amiloidosis secundaria. También puede apare-
las PFR obstrucción importante de las vías aéreas cer acidosis tubular renal en caso de asociación
periféricas. con síndrome de Sjögren.
Se ha propuesto el término nefropatía de la AR
para señalar una lesión renal propia de esta enfer-
Bronquiolitis obliterante con neumonía medad, diferente de la afectación renal debida a
en organización (BONO) amiloidosis, vasculitis o por fármacos. Se descri-
be esta lesión como glomerulonefritis mesangial
Cursa con manifestaciones poco específicas: y, generalmente, es subclínica, si bien puede ma-
disnea, tos seca, malestar general, pérdida de pe- nifestarse por microhematuria.
46 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 50Enfermedades osteoarticulares
i) Manifestaciones neuromusculares sión pueden favorecer la aparición de citopenias
o incluso aplasia medular.
Los pacientes con AR pueden tener afectación Un pequeño subgrupo de pacientes presenta
neurológica tanto a nivel del sistema nerviosos una población clonal de linfocitos granulares gran-
central (SNC) como periférico (SNP). des en sangre periférica, médula ósea o hígado,
Entre las alteraciones del SNP destacan, por y en un 75% pueden aparecer adenomegalias,
su frecuencia, las neuropatías por atrapamiento, con mayor prevalencia en varones con AR sero-
que pueden ser debidas al proceso inflamatorio, positiva y activa, que a veces simulan procesos
a los nódulos reumatoides o a la destrucción y linfoproliferativos.
deformidades articulares. La más frecuente es el
síndrome del túnel carpiano debida al atrapa-
miento del nervio mediano, que aparece en un k) Manifestaciones óseas
50-65% de pacientes. También es frecuente (25%)
el denominado síndrome del túnel del tarso, por La osteopenia y la pérdida de masa ósea son
atrapamiento del tibial posterior. frecuentes en los pacientes con AR. Existe una
Las alteraciones del SNC son poco frecuentes, forma de osteopenia yuxtaarticular, debida al pro-
siendo la más importante la mielopatía cervical ceso inflamatorio sinovial, y otra difusa, de ori-
debida a la compresión del canal medular cervi- gen multifactorial, relacionada con la actividad
cal por subluxación atloaxoidea. Un 20% de pa- inflamatoria, inmovilidad, tratamiento con corti-
cientes con AR tiene criterios radiológicos de coides e inmunosupresores, déficit de vitamina
subluxación (separación odontoides-atlas supe- D y calcio y factores hormonales (menopausia).
rior a 3 mm en Rx de columna cervical de perfil Por ello son frecuentes las fracturas vertebra-
en flexión), si bien, la mielopatía cervical es, afor- les óseas, en cuello de fémur y, con menor fre-
tunadamente, infrecuente. cuencia, fracturas de estrés en pelvis y extremi-
Pueden manifestarse también cuadros de vas- dades inferiores.
culitis centrales y mielitis transversas, que gene- El tratamiento consiste en tratar la AR, con el
ralmente son excepcionales. fin de mantener una buena actividad física, dar
Respecto a las manifestaciones musculares, la suplementos de calcio y vitamina D, y en caso de
debilidad y la atrofia son frecuentes, provocando osteoporosis franca el tratamiento habitual an-
más incapacidad funcional y dolor. Se relaciona tiresortivo con terapia hormonal sustitutiva (THS),
con la actividad inflamatoria de la AR, la inacti- moduladores selectivos de los receptores estro-
vidad física y el uso de esteroides. Es excepcio- génicos, bifosfonatos o calcitonina.
nal la asociación de polimiositis y AR.
j) Manifestaciones hematológicas TRATAMIENTO
La anemia es la manifestación extraarticular La AR es una enfermedad muy heterogénea
más frecuente en la AR. Generalmente se trata de con importantes diferencias, no sólo entre los dife-
una anemia normocítica-normocrómica, menos rentes pacientes, sino también dentro del mismo
frecuentemente es normocítica-hipocrómica o paciente en diferentes fases de evolución de la
microcítica, y rara vez son anemias megaloblás- enfermedad. Esto implica que el tratamiento debe
ticas o hemolíticas. ser individualizado y no se puede proponer un
La mayoría de los pacientes con AR presentan esquema terapéutico aplicable a todos los enfer-
anemia. mos.
La trombocitosis es frecuente y se relaciona El objetivo del tratamiento es eliminar el pro-
con otros reactantes de fase. La trombopenia apa- ceso inflamatorio articular con el fin de evitar el
rece en relación con diversos tratamientos emplea- deterioro articular y consiguientemente el desa-
dos (AINEs, fármacos de acción lenta y, sobre rrollo de alteraciones funcionales que conllevan
todo, inmunosupresores). una discapacidad funcional progresiva en el enfer-
Es importante recordar que los tratamientos mo. Por tanto, en definitiva, lo que se intenta con-
con AINEs o con fármacos inductores de remi- seguir de forma general es alcanzar la remisión
51 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 47M. Fernández, A. Torrijos
de la enfermedad, si bien, esto sólo se consigue a) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
en un 10-15% de los pacientes.
La experiencia clínica en los últimos años ha
Constituyen el primer escalón en el tratamiento
obligado a un cambio en el enfoque terapéutico de la AR, y con frecuencia se inicia antes de lle-
de la enfermedad, ya que se conoce que el fenó- gar al diagnóstico de la misma. Se utilizan para
meno inflamatorio es más intenso en los comien- aliviar el dolor y reducir la inflamación sin que
zos de la AR, que se refleja en un mayor daño tengan ningún efecto sobre la evolución de la
estructural irreversible de las articulaciones y, en sinovitis o la progresión del daño articular. Son
este sentido, es necesario actuar de forma precoz por tanto fármacos modificadores de los síntomas
instaurando tratamiento con fármacos de acción (FAMS).
lenta o modificadores de la enfermedad (FARAL Existen múltiples tipos de AINE pertenecien-
o DMARDs o FAMCAR). tes a diferentes familias químicas.
Por ello, el esquema clásico de tratamiento de Su mecanismo de acción reside en la inhibi-
la «pirámide» esteroides ha caído en desuso. Este ción de la enzima ciclooxigenasa (COX), impi-
esquema se basa en un tratamiento escalonado, diendo la conversión del ácido araquidónico en
comenzando por la base, donde se encuentran prostaglandinas. Actualmente se sabe que la COX
las medidas generales, fisioterapia e higiene arti- no es una única enzima sino que existen dos iso-
cular, y a medida que se progresa hacia el pico enzimas diferentes, una constitutiva o COX-1, que
se van utilizando fármacos más potentes (AINEs, es necesaria para mantener la homeostasis orgá-
esteroides, FARAL) hasta llegar a los inmunosu- nica a nivel del tubo digestivo, riñón y la coagu-
presores, cambiando de escalón en función de la lación, mediante la producción de prostaglandi-
evolución de la enfermedad. nas protectoras de estos órganos; y otra inducible
Progresivamente se ha cambiado este esque- o COX-2, que es producida en los focos de infla-
ma por otras estrategias terapéuticas diferentes, mación por algunas citocinas y mediadores proin-
flamatorios. El objetivo de la investigación en los
como las denominadas «inversión de la pirámi-
últimos años ha ido dirigido a encontrar AINE
de» (que propone el uso precoz de AINEs, este-
inhibidores selectivos o específicos de COX-2, sin
roides y FARAL para eliminar la actividad infla-
acción sobre COX-1 lo que evitaría la aparición
matoria lo antes posible), el denominado «puente
de efectos secundarios a nivel renal, gastrointes-
levadizo» (en la que se realiza un cambio secuen- tinal o de la agregación plaquetaria. En este sen-
cial de fármacos en el momento en que aparecen tido, han aparecido dos moléculas nuevas, deno-
síntomas de persistencia de actividad inflamato- minadas como COXIBS (celecoxib y rofecoxib),
ria o resistencia al tratamiento) o bien la «terapia que son los que mejor cumplen estos requeri-
combinada», con dos o más FARAL en asocia- mientos de especificidad, si bien existen otros
ción. Es evidente que la combinación de trata- múltiples fármacos en desarrollo, con efectos simi-
mientos, asociando fármacos con diferentes me- lares.
canismos de acción, es con toda probabilidad el La dosificación depende del fármaco que se
futuro terapéutico de la enfermedad. utilice.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que los Respecto a los efectos adversos los más impor-
fármacos utilizados pueden tener efectos secun- tantes son los gastrointestinales y renales, funda-
darios importantes, por lo que la elección de los mentalmente en relación con el descenso en la
mismos se debe realizar valorando diferentes pará- producción de prostaglandinas protectoras de la
metros como la edad, tiempo de evolución de la mucosa. Las lesiones asociadas a la gastropatía
enfermedad, patologías y tratamientos concomi- por AINE son variadas, pudiendo existir compli-
tantes, virulencia del proceso y factores pronós- caciones graves (perforación, hemorragia) con fre-
ticos. cuencia en ausencia de síntomas digestivos pre-
En conjunto, el tratamiento de la AR debe vios. Misoprostol y los inhibidores de la bomba
incluir un programa de educación del paciente, de protones (omeprazol, etc.) son fármacos utili-
una terapia física adecuada, un tratamiento médi- zados en pacientes con riesgo de gastropatía indu-
co individualizado, y en caso necesario, cirugía cida por AINE. Los pacientes de riesgo son:
ortopédica específica. — Mayores de 65 años.
48 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 52Enfermedades osteoarticulares
— Antecedentes de úlcus péptico. cia, lo que provoca que a los dos años de inicia-
— Tratamiento concomitante con esteroides do el tratamiento sólo el 50% de los pacientes
o anticoagulantes. continúan con él.
— Enfermedad de base grave. El tiempo que transcurre entre el diagnóstico
de la enfermedad y la introducción de estos tra-
tamientos ha variado considerablemente en los
b) Corticoides últimos años, desde un promedio de dos años a
menos de cuatro meses, reflejando la preocupa-
Desde el comienzo de su utilización clínica ción que existe por intervenir en fases tempranas
en 1949, los corticoides han sido ampliamente de la enfermedad con el fin de prevenir el daño
utilizados en el tratamiento de la AR, si bien han articular irreversible.
pasado por etapas de gran entusiasmo y otras de En este grupo se incluyen los antipalúdicos de
rechazo en cuanto a su uso. síntesis, las sales de oro, la D-penicilamina, el
En la actualidad siguen utilizándose amplia- metotrexato, la sulfasalazina, azatioprina, ciclos-
mente, considerándose que aproximadamente el porina y la leflunomida.
50% de los pacientes tratados por reumatólogos La elección de uno u otro de estos fármacos
reciben dosis bajas de prednisona o equivalen- debe hacerse en función de su potencia relativa
tes, como coadyuvante a su terapia con AINE y/o y su toxicidad, pues no existe ningún parámetro
FARAL. Se consideran también como FAMS, si clínico, biológico o inmunogenético, que ayude
bien existen estudios que evidencian que el tra- a predecir la respuesta clínica, y su uso secuen-
tamiento con esteroides retrasa la progresión cial o combinado depende más de los períodos
radiológica y la aparición de nuevas erosiones, de actividad o remisión de la enfermedad que de
lo cual haría considerarlos en cierta medida como la eficacia relativa de cada uno de ellos.
fármacos modificadores de la actividad. Existen
varios tipos de esteroides y formas de adminis-
tración según las necesidades respecto a duración Antipalúdicos
y potencia del efecto antiinflamatorio.
Lo más habitual es utilizarlos, a dosis bajas, Tanto la cloroquina como la hidroxicloroqui-
como coadyuvante al tratamiento con AINE para na han sido utilizados durante décadas en el tra-
intentar controlar los síntomas, hasta que comien- tamiento de la AR. Clásicamente se usaban en
za el efecto de los FARAL, y posteriormente en pacientes con AR leve o sin evidencia de erosio-
combinación con ellos demostrando mayor efi- nes óseas. Actualmente se utilizan como coad-
cacia que utilizados en solitario. yuvante en tratamientos combinados y muy rara-
Es también muy frecuente su utilización intra- mente en monoterapia.
articular en formas de sinovitis persistente afec- Su mecanismo de acción tiene que ver con la
tando a una o varias articulaciones. interferencia que realizan a nivel del procesa-
miento del antígeno por las células presentadoras
de antígeno (APC), incrementando el pH dentro
c) Fármacos antirreumáticos modificadores de las vesículas celulares alterando la degrada-
c) de la enfermedad o de acción lenta ción del antígeno que está unido a antígenos del
c) (FAMCAR / FARAL / DMARD) complejo mayor de histocompatibilidad. Ambos
fármacos son absorbidos rápidamente después de
Son los fármacos utilizados para intentar con- la administración oral y se concentran en diversos
seguir la remisión de la enfermedad, o al menos tejidos como hígado, retina, médula ósea y riñón.
reducir y controlar la actividad inflamatoria y la Las dosis utilizadas son de 400 mg/d durante
sinovitis, necesitando entre 4 y 12 semanas para los períodos de inducción y posteriormente 200
comenzar a hacer efecto. Su utilización en la AR mg/d para la hidroxicloroquina, y de 250 mg/d
ha demostrado una reducción de la actividad para la cloroquina. Son fármacos con escasos
inflamatoria con retardo de la progresión radio- efectos secundarios y los más seguros entre los
lógica y del deterioro funcional a corto y medio FARAL utilizados.
plazo. Sin embargo, su mayor inconveniente es La respuesta clínica se inicia entre las ocho y
la aparición de toxicidad o la pérdida de efica- doce semanas de comenzar el tratamiento.
53 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 49M. Fernández, A. Torrijos
Los efectos secundarios aparecen en un 20% (TNF-α), así como el número de macrófagos sino-
de pacientes, la mayoría de carácter leve y que viales. Se ha visto que su administración se acom-
rara vez obligan a suspender el tratamiento. Los paña de una reducción de los niveles de inmu-
más frecuentes se relacionan con el tubo digesti- noglobulinas y del factor reumatoide.
vo (epigastralgia, náusea, diarrea, dolor abdomi- Dosis:
nal) o con lesiones cutáneas, generalmente macu-
— Compuestos inyectables. Los compuestos
lares. La toxicidad potencialmente más grave y
inyectables tienen un 50% de su peso en
que se produce después de un tiempo prolonga-
oro.
do con dosis altas es el depósito del fármaco en
La dosis inicial es de 10 mg la primera
la retina, produciendo alteraciones de la agude-
semana por vía intramuscular (IM), para
za visual, campimétricas y de la acomodación.
evitar una reacción idiosincrásica, seguida
Estas alteraciones son reversibles al retirar el fár-
de 25 mg la segunda semana y posterior-
maco en fases iniciales. En la actualidad y con
mente 50 mg a partir de la tercera semana,
las pautas habituales de tratamiento esta compli-
de forma continuada hasta alcanzar la dosis
cación es extremadamente rara y sólo se reco-
de 1 g. Finalizado este periodo, si no hay
mienda un examen oftalmológico basal y poste-
respuesta se suspende el oro, y si ha sido
riormente anual, aunque no es obligatorio. Otras
eficaz se disminuye gradualmente la dosis,
complicaciones pueden ser: pigmentación de la
administrando 50 mg cada dos semanas,
piel, fotosensibilidad, y muy rara vez, neuromio-
luego cada tres y finalmente se administra
patía, cuyo signo inicial es una disminución de
una inyección mensual por tiempo indefi-
los reflejos tendinosos profundos.
nido.
Normas de vigilancia: se recomienda control
— Preparado oral. La dosis habitual es de 3 mg
oftalmológico anual y exploración de reflejos ten-
cada 12 horas, en el período de inducción,
dinosos profundos de forma regular.
disminuyendo posteriormente a 3 mg/d en
el de mantenimiento. La dosis máxima es
de 9 mg/d.
Sales de oro
Las reacciones adversas más frecuentes son las
Utilizados desde 1930 para el tratamiento de lesiones mucocutáneas, que varían desde lesio-
la AR, ha sido el DMARD más empleado hasta la nes leves o poco importantes, pruriginosas y eri-
década de los ochenta en que fue superado por tematosas, a otras más graves como liquen pla-
el metotrexato. Existen preparados inyectables no, dermatitis exfoliativa y estomatitis. A nivel
(aurotiomalato sódico y aurotioglucosa) y orales hematológico puede producirse eosinofilia, leu-
(auranofín). El auranofín tiene menos efectos se- copenia, trombopenia, y excepcionalmente casos
cundarios que las formas inyectables, si bien su de aplasia medular. El riñón es otro de los órga-
eficacia terapéutica es menor. nos susceptibles de afectación, fundamentalmente
Su eficacia es similar a otros FARAL y superior con la aparición de proteinuria, y en menos del
a la de los antipalúdicos, si bien a costa de un 5% de los casos desarrollo de síndrome nefróti-
mayor número de efectos secundarios. Sólo un co por glomerulonefritis membranosa por depó-
20% de los pacientes continúan con el tratamiento sito de inmunocomplejos (IgG, IgM y C3). El aura-
a los cuatro años, siendo la principal causa de nofín tiene los mismos efectos secundarios, si bien
abandono la aparición de reacciones adversas y la incidencia de afectación mucocutánea y renal
no la falta de eficacia. Ha demostrado una dis- es menor, aunque por el contrario es frecuente la
minución en la progresión de las lesiones radio- aparición de intolerancia gástrica, náuseas y dia-
lógicas. rrea.
Respecto a su mecanismo de acción, incluso Por todo ello, es necesario un control analíti-
después de más de 60 años de su uso, no se cono- co (sangre y orina) de forma rutinaria y regular,
ce con exactitud. Parece que inhiben las activi- con el fin de suspender el tratamiento con la cri-
dades inflamatorias de linfocitos, monocitos, y, soterapia ante los primeros signos de alarma. Una
en menor grado, de neutrófilos. Disminuyen la vez que el efecto secundario desaparece se pue-
producción de interleuquina-1 (IL-1), interleu- de volver a reintroducir con cautela, a veces con
quina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa dosis menores y aumentándolo lentamente, sobre
50 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 54Enfermedades osteoarticulares
todo en los casos en que se consiguió un buen nefritis membranosa. La complicación más carac-
control de la enfermedad. En casos en que la toxi- terística es la aparición de enfermedades autoin-
cidad fue grave se debe suspender el tratamiento munes como el lupus eritematoso sistémico, la
definitivamente. miastenia gravis, pénfigo, miopatías inflamato-
Normas de vigilancia. El tratamiento con oro rias, síndrome de Sjögren o un síndrome de God-
requiere una vigilancia muy estrecha, por lo que pasture, que suelen ceder al suspender el trata-
se aconseja realizar hemograma y análisis de ori- miento. Debido a todos estos problemas su uso
na inicialmente cada quince días y después men- es cada vez menos frecuente.
sualmente. Con el auranofín se realizarán con- Vigilancia. Durante los seis primeros meses de
troles similares cada mes. tratamiento se debe realizar controles analíticos
de sangre y orina cada dos semanas y posterior-
mente de forma mensual.
D-penicilamina
Es un análogo estructural de la penicilina, cuya Sulfasalazina
utilización en el tratamiento de la AR ha decaído
por una relación eficacia-toxicidad poco satis- Es un antifólico débil, combinación de sulfa-
factoria. Actualmente es muy poco utilizado, recu- piridina y ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), por lo
rriéndose a él sólo en caso de fracaso al resto de que teóricamente podría plantear problemas de
tratamientos. mayor toxicidad en caso de asociación con meto-
Su eficacia es parecida a la de las sales de oro trexato, si bien en la práctica clínica este efecto
aunque con más efectos secundarios, que pue- no parece relevante.
den aparecer precozmente. Tras su administración oral apenas se absorbe
Se absorbe por vía oral, recomendándose que por el intestino delgado, siendo desdoblada en el
se administre con el estómago vacío, ya que la intestino grueso por bacterias colónicas a sulfa-
presencia de alimentos puede interferir con su piridina y 5-ASA. La sulfapiridina es absorbida
absorción. pues es el componente activo, pasando a la cir-
Circula en plasma unida a proteínas y es par- culación entre 4-6 horas después de su adminis-
cialmente metabolizada por el hígado. Se elimi- tración, mientras que el 5-ASA se elimina por
na por riñón y heces, y suele acumularse en teji- heces en un 50% y por orina en un 30%, aunque
dos ricos en colágeno, como las estructuras una pequeña parte permanece a nivel intestinal
articulares. donde ejerce actividad antiinflamatoria.
Su mecanismo de acción reside en la inhibi- La eficacia de la sulfasalazina es similar a la
ción selectiva de la función de los linfocitos T de otros FARAL, aunque con mayor rapidez de
CD4, ocasionando una reducción de los linfoci- acción, ya que en unas cuatro semanas puede
tos T en la membrana sinovial, con una disminu- mejorar la actividad clínica de la enfermedad. Las
ción importante del cociente CD4/CD8. tasa de abandono con este fármaco son también
La dosis inicial es de 125-250 mg/día, aumen- más bajas.
tado 125 mg cada cuatro a seis semanas hasta La sulfasalazina es uno de los fármacos más
obtener una respuesta clínica favorable o bien utilizados actualmente, sobre todo en Reino Uni-
alcanzar una dosis máxima diaria de 750-1.000 do, y con mucha frecuencia se emplea en terapia
mg/d. combinada.
Respecto a los efectos secundarios suelen apa- El mecanismo de acción se desconoce, si bien
recer en los primeros meses de tratamiento, pro- se sabe que inhibe la lipooxigenasa en los neu-
vocando una tasa de abandono de la medicación trófilos y la producción de leucotrienos, con el
del 30% al cabo de un año de comenzar el mis- consiguiente efecto antiinflamatorio. Esto parece
mo. El más frecuente es la aparición de un exan- ser debido a una disminución en la producción
tema o rash, que en casos extensos obliga a sus- de citocinas inflamatorias como IL-1 y TNF, si bien
pender el tratamiento. Otros efectos adversos son: disminuye también la producción del factor reu-
molestias gástricas, náuseas, ageusia, leucope- matoide (FR) IgG.
nia, trombopenia y proteinuria que en ocasiones Dosificación. Se administra vía oral en dosis
conlleva un síndrome nefrótico por glomerulo- iniciales de 500 mg/día, incrementándose cada
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semana en 500 mg/d hasta llegar a la dosis máxi- a seis semanas), ya que inhibe la quimiotaxis de
ma de 2-3 g/d, repartidos cada ocho horas. Sus los neutrófilos y la formación de leucotrienos. Esto
efectos aparecen con relativa rapidez en 4-8 se- estaría apoyado también por la exacerbación clí-
manas. nica que aparece a las pocas semanas de su sus-
Entre los efectos secundarios, los más frecuen- pensión.
tes son los gastrointestinales (dolor abdominal, Dosis. El metotrexato no se comenzó a utili-
náuseas y vómitos). El uso de preparados con zar hasta la década de los años ochenta. Se utili-
cubierta entérica reduce la irritación local y mejo- za por vía oral y menos frecuentemente por vía
ra la tolerancia digestiva. A nivel hematológico intramuscular. La absorción por vía oral equiva-
puede producir leucopenia, neutropenia y en le al 75% de la parenteral. Los valores pico en
algunos casos anemia megaloblástica, por su inter- sangre se consiguen una a dos horas después de
ferencia con el ácido fólico. La reacción más gra- la administración oral. La dosis semanal suele ser
ve es la aparición de agranulocitosis, en un 2% entre 7,5-15 mg, en una sola toma o repartida en
de los pacientes, que suele responder a la supre- tres tomas separadas por intervalos de 12 horas.
sión del fármaco, aunque en algunas ocasiones En caso de ineficacia se puede aumentar la dosis
es necesario tratamiento con factor estimulante hasta un máximo de 25 mg/semana, aunque gene-
de colonias de granulocitos-macrófagos (GM- ralmente cuando se precisan dosis superiores a
CSF). 20 mg se recomienda utilizar la vía intramuscu-
Pueden aparecer también aftas orales y ele- lar debido a la mejor tolerancia desde el punto
vaciones de enzimas hepáticos, que suelen ceder de vista gastrointestinal. En caso de insuficiencia
sin necesidad de suspender el tratamiento. renal se debe disminuir la dosis.
Todos estos efectos son más frecuentes en los Efectos secundarios. Los más frecuentes son
3-4 primeros meses de tratamiento, por lo que se a nivel hepático, hematológico y óseo. En un 5%
requiere una vigilancia más estrecha en este pe- de los pacientes aparecen leucopenia y trombo-
ríodo de tiempo. citopenia leves, así como macrocitosis y anemia
Vigilancia. Se debe realizar hematimetría com- megaloblástica por interacción con el metabolis-
pleta con función hepática inicialmente cada mo del ácido fólico. En personas mayores, por
quince días o un mes y posteriormente cada tres disminución de la excreción renal, puede pro-
meses. ducir hipoplasia o aplasia medular.
La toxicidad más importante es la hepática. Es
muy frecuente que aparezcan elevaciones de las
Metotrexato (MTX) cifras de transaminasas en los pacientes tratados
con MTX; sin embargo el riesgo de hepatopatía
Constituye el progreso terapéutico más impor- grave es muy bajo. La duración del tratamiento,
tante en el tratamiento de la AR en los últimos edad avanzada, etilismo, obesidad y diabetes son
años. Su eficacia, tolerancia y seguridad han sido las variables asociadas con mayor riesgo de hepa-
ampliamente demostradas, con evidencia de retra- topatía. En caso de mantenimiento del tratamiento
so en la progresión radiológica. Es el fármaco de es posible el desarrollo de fibrosis hepática y cirro-
elección en la actualidad para el tratamiento de sis. Es imprescindible la supresión de la ingesta
la AR, probablemente con el mejor perfil de efi- de alcohol en los pacientes en tratamiento con
cacia y tolerancia. MTX.
Tienen propiedades inmunosupresoras, inmu- A nivel óseo existen estudios histomorfomé-
nomoduladoras y antiinflamatorias. tricos y de metabolismo óseo en ratas de labora-
Mecanismo de acción. El mecanismo exacto torio que indican que el MTX suprime la activi-
de acción por el que el metotrexato es activo en dad osteoblástica y aumenta la osteoclástica,
la AR es desconocido, aunque tiene efecto inmu- dando lugar a una pérdida de masa ósea.
nomodulador e inmunosupresor, actuando sobre La toxicidad pulmonar oscila entre un 0,3-
los linfocitos T, inhibiendo la proliferación de fi- 5,5%, siendo los factores de riesgo más impor-
broblastos y la angiogénesis, y con actividad an- tantes la existencia de diabetes mellitus, edad
ticitoquina al inhibir la función de IL-1, IL-6 e mayor de 60 años, enfermedad pulmonar por AR,
IL-8. Se piensa también que tiene efecto antiin- utilización previa de otro FARAL y niveles séricos
flamatorio debido a su rapidez de acción (cuatro de albúmina bajos antes o durante el tratamien-
52 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 56Enfermedades osteoarticulares
to con MTX. La diabetes parece ser el factor de len administrar el día después de haber tomado
riesgo más consistente, si bien se desconoce el el MTX.
mecanismo por el cual aumenta la toxicidad pul-
monar. No se sabe si los suplementos de ácido
fólico disminuyen el riesgo de toxicidad pulmo- Ciclosporina (CsA)
nar.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, Es un polipéptido inmunosupresor no citotó-
pudiendo aparecer en la radiografía infiltrados xico aprobado para el tratamiento de la AR, gene-
pulmonares. Es poco frecuente pero potencial- ralmente refractaria a otros FARAL. La ciclospo-
mente grave la neumonitis intersticial, que cursa rina aislada no ha demostrado ser mejor que otros
con disnea, tos, fiebre y dolor torácico, y suele FARAL, por lo que suele utilizarse en combina-
ceder con la suspensión del tratamiento. ción con MTX o sales de oro, en pacientes con
Pueden aparecer manifestaciones mucocutá- respuesta parcial a la monoterapia.
neas, generalmente en forma de aftas bucales, así Mecanismo de acción. Inhibe la producción
como intolerancia digestiva con frecuencia (dis- de IL-2, IL-4 e interferón (INF) gamma, necesarias
pepsia, dolor abdominal, náuseas y vómitos). en la activación de las células T, fundamental-
También puede aparecer alopecia, que general- mente IL-2.
mente suele ser leve. Su investigación en el tratamiento de la AR
El MTX es teratógeno por lo que es necesario data de 1979, demostrando su eficacia, con un
suspenderlo tres meses antes de la concepción, perfil de seguridad manejable en la AR. Se suele
tanto en el hombre como en la mujer. utilizar en pacientes con AR activa que no han
La monitorización del MTX exige la realiza- respondido al MTX, y a veces a otros FARAL, y
ción de hemograma completo con función renal con frecuencia se utiliza en combinación con
y hepática cada cuatro a ocho semanas. Eleva- éste. La mejoría suele comenzar a las ocho a doce
ciones leves de las transaminasas obligan a dis- semanas siendo la respuesta máxima a los cuatro
minuir la dosis y suspender el tratamiento en caso a seis meses. Suele producir una mejoría cerca-
de alcanzar cifras cinco o seis veces superiores na al 30% en el número de articulaciones infla-
al valor normal. El American College of Rheu- madas y un descenso del 40% en los parámetros
matology (ACR) recomienda realizar, antes de ini- de actividad inflamatoria (proteína C reactiva,
ciar el tratamiento con MTX, hemograma con USG).
pruebas de función hepática, albúmina y creati- Dosificación. Se suele comenzar con dosis de
nina sérica, serología de hepatitis B y C y radio- CsA de 2,5 mg/kg/día. Si tras cuatro a ocho sema-
grafía de tórax. En pacientes con historia de eti- nas de tratamiento no se obtiene respuesta se
lismo, infección crónica por virus de la hepatitis incrementará la dosis en 0,5-0,75 mg/kg/d a inter-
B o C o elevación de transaminasas se realizará valos de cuatro a ocho semanas hasta un máxi-
una biopsia hepática antes de iniciar el trata- mo de 5 mg/kg/d. Si tras un período de tres meses
miento. En caso de que la gammaoxalatotransa- no se obtiene respuesta y se ha ensayado la dosis
minasa (GOT) esté elevada más de dos veces el máxima tolerada al menos durante tres meses, se
límite superior de la normalidad en cinco de las suspenderá la CsA.
nueve determinaciones anuales o si hay dismi- Se absorbe mal y de manera variable por vía
nución de la albúmina sérica estaría indicado tam- oral, y se excreta principalmente por el sistema
bién realizar biopsia hepática. biliar.
Es importante advertir a los pacientes que infor- La presencia de nefropatía previa, hiperten-
men sobre la aparición de tos reciente sin expli- sión arterial y edad mayor de 65 años son facto-
cación, ya que puede indicar neumonitis por me- res que aumentan el riesgo de desarrollar efectos
totrexato. secundarios. La toxicidad de la ciclosporina es
Numerosos estudios han demostrado que el frecuente.
empleo de ácido fólico o folínico en pacientes en Vigilancia. La creatinina sérica y la presión ar-
tratamiento con MTX mejora su tolerancia gas- terial se deben controlar cada dos semanas duran-
trointestinal, reduce la aparición de efectos secun- te los tres primeros meses y posteriormente men-
darios leves (aftas, anemia megaloblástica, etc) sualmente si el paciente se encuentra estable. Si
sin reducir o alterar su respuesta clínica. Se sue- la creatinina sérica aumenta más de un 30% por
57 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 42-72 53También puede leer
