MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO - Fascículo 1 Dr. Manuel Robles San Román Dr. Ricardo Villa Sierra Dra. María José Robles Menchero - Dr Sergio Calvo
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MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
Fascículo 1
Dr. Manuel Robles San Román
Dr. Ricardo Villa Sierra
Dra. María José Robles Menchero
Fascículo 1
Manejo del dolor crónico
• Dr. Manuel Robles San Román
Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología. Certificado por el Colegio Mexicano de Reumatología. Especialista en Medicina Interna y Reumatología en el Centro Médico Toluca.
Metepec, Estado de México. Director Ejecutivo de proyectos FUMERAC. Tesorero de la Sociedad Médica del Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Miembro de la Sociedad de
Internos y Becarios del Instituto Nacional e Cardiología “Ignacio Chávez”, de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna, del Colegio Mexicano de Reumatología, de la Sociedad Española de
Reumatología y de la Fundación Mexicana para Enfermedades Reumáticas (FUMERAC)
• Dr. Ricardo Villa Sierra
Licenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de tercer año de la
especialidad de Cirugía General, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE
• Dra. María José Robles Menchero
Licenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de segundo año de la
especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles Lomas
Corteza cerebral PERCEPCIÓN
El estímulo es recibido
por el tálamo y la corteza
Tálamo cerebral
Introducción Hipotálamo
El dolor es una de las razones más comunes por las que los pacien-
tes buscan atención médica, y una evaluación adecuada puede dar
como resultado un manejo óptimo. Mediante una adecuada semiología Médula
pueden incluirse cualidades del dolor, duración, impacto en las capa- MODULACIÓN
cidades funcionales, la edad del paciente, el sexo; las características
psicosociales y las condiciones comórbidas también son característi-
cas importantes a tener en cuenta. Una vez identificado el origen del
TRANSMISIÓN
dolor y sus características nos orienta en la selección de un régimen
de tratamiento con AINE. Nervios somáticos
Dentro de los grandes cuadros nosológicos en los cuales podemos de la piel, músculos
hueso del tórax, brazos,
incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos los dermatomas
que desde un punto de vista práctico son observados con más frecuen-
cia en la clínica diaria. En este sentido podemos distinguir dos grupos
Estómago, esófago
generales denominados dolor agudo y crónico.1-3 TRANSDUCCIÓN
La lesión de los tejidos
estimula a los nociceptores
Fisiología del dolor
El proceso del dolor se compone de cuatro fases:2,3 (Figura 1).
Figura 1 Fases del dolor
1
Fascículo 1 Manejo del dolor crónico
1. Transducción. Las fibras nerviosas reconocen la señal de dolor o tejido dañado. Es la conversión del estímulo nocivo en energía eléctrica a
nivel nociceptivo. Este es el primer paso del proceso del dolor. Esta conversión recibe el nombre de transformación.
2. Transmisión. El estímulo doloroso se transmite a través de dos fibras nerviosas, fibras: A-d (rápidas) que son las responsables del dolor inicial
agudo y las fibras C (lentas) que causan el dolor secundario, sordo (Cuadro 1). Las células del asta dorsal son las neuronas de primer orden en el
proceso del dolor, aquí la activación de las neuronas motoras puede provocar movimientos restrictivos y por lo tanto de protección (reflejos). Des-
pués de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el estímulo doloroso se propaga a varias estructuras supramedulares mediante el tracto
espinotalámico ascendente.
Cuadro 1. Principales características de los tipos de dolor de acuerdo con las fibras19
Velocidad
Tipo de fibra Activadas por Tipo de dolor Localización
de conducción
Fibras A - δ (delta) Rápida, de media entre 4 Mecanociceptores Agudo Muy preciso
mielínicas a 30 m.sg- 1 Conducen señales de dolor de corta
latencia que precisan de respuestas
rápidas
Fibras C amielínicas Lenta, entre 0.4 a 2 m.sg- 1 Nociceptores polimodales Crónico Imprecisa
Transmiten los estímulos Informan sobre sensaciones de dolor Es el grupo más numeroso
nociceptivos térmicos, quemante y de latencia más larga
mecánicos y químicos
3. Modulación. La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del dolor. La modulación periférica del dolor ocurre a nivel nocicep-
tivo. Diferentes sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por ejemplo: iones de hidrógeno, iones de potasio,
histamina, serotonina, acetilcolina, bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. La modulación central puede tanto facilitar como inhibir el dolor.
4. Percepción. La percepción del estímulo doloroso se procesa en la región somatosensorial de la corteza cerebral. Además, implica actividad
en otras partes del cerebro.
Vías dobles para la transmisión de las señales de dolor en el sistema nervioso central
Las raíces medulares dorsales, las fibras para el dolor, terminan en neuronas de proyección situadas en las astas dorsales. Aquí, una vez mas, existen
dos sistemas dedicados al procesamiento de las señales dolorosas en su trayecto hacia el encéfalo, (Figura 2).3
Dolor agudo
El dolor agudo puede durar de 0.5 m/s hasta 10 días, puede ser complejo, es adaptativo, por lo que debe restringir comportamientos que incurren en
2 riesgo de padecerlo, la causa del dolor agudo es a menudo identificable, tiende a ser variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista.
Revelación Médica
Vías del dolor agudo y crónico, Fascículo no espinotalámico para el dolor rápido, las fibras rápidas para el dolor tipo Ad transmiten básicamente
Figura 2
esta sensación en la modalidad térmica aguda y mecánica. Acaban todo en la lámina I (lamina marginal). De las astas dorsales.
Fuente: Tomado de Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971.
Manejo del dolor agudo
Los AINE son algunos de los medicamentos utilizados más comúnmente para aliviar el dolor en los adultos. Los AINE también pueden ser medicamen-
tos muy efectivos para las personas con artritis u otras enfermedades reumáticas, como es el caso de millones de pacientes que cursan con artritis y
otros problemas de salud dolorosos que afectan al aparato locomotor: las articulaciones, los músculos y los huesos. Desde hace más de tres décadas,
una clase de medicamentos, conocidos como antiinflamatorios no esteroides o AINE, son un pilar para el tratamiento de estas afecciones.
Ketorolaco es un analgésico no esteroideo el cual inhibe la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, evitando la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos;
por otro lado, permite la liberación de opioides endógenos, propiedades que hacen del ketorolaco uno de los medicamentos más potentes del grupo
de los AINE como analgésico, pero moderada acción antiinflamatoria.4 Estudiado ampliamente en manejo del dolor posterior a cirugías abdominales
mayores, cirugías ortopédicas en las cuales ha evidenciado el mayor beneficio, ginecológicas, eficaz en el tratamiento de traumatismos de tejidos
blandos, como esguinces, bursitis, tendinitis, epicondilitis, sinovitis y osteoartritis de articulaciones superficiales. En donde existe mejoría del dolor
leve e intenso, este medicamento se asocia con una disminución del uso de morfina en 25%, ya que evidencia una mejoría del dolor equivalente a los
opioides sin presentar las reacciones adversas típicas de estos, como náuseas y vómito.4
Algunos estudios indagan sobre su gran capacidad antiinflamatoria in situ, mayor que si se administra de modo intravenoso, su paso por leche
materna es inferior en comparación con otros AINE y presenta también menores reacciones adversas, ya sean gastrointestinales (3.9%): náuseas, dolor
abdominal; neurológicas como somnolencia (1-3%), disnea, vértigos, cefaleas, sudoración (< 1%), astenia, prurito, nerviosismo, úlcera péptica y xeros-
tomía, aunque sin diferencia significativa frente a placebo (número necesario para hacer daño).5
Su vida media es aproximadamente de cinco horas y la de sus metabolitos, de siete horas por orina. Algunos estudios evidencian que la administra-
ción crónica de ketorolaco (mayor a un año) produce, sobre todo, molestias gastrointestinales en 12.9% de los pacientes, dispepsias en 11% y náuseas
en 7%, es importante aclarar que estas alteraciones son inferiores a las producidas por otros AINE.6
3
Fascículo 1 Manejo del dolor crónico
Conclusiones
-- E l dolor agudo responde a una lesión tisular o enfermedad subyacente (por ejemplo, cálculos renales, crisis de células falciformes).
-- Debido a que el dolor agudo es autolimitante, requiere un tratamiento de corta duración hasta condicionar un alivio.
-- El dolor con un mal manejo causa malestar innecesario e incluso en pacientes posoperados extiende el tiempo requerido de hospitalización, lo
que aumenta el costo de la enfermedad y repercute en las diferentes esferas psicosociales del paciente; o en su defecto, al sector salud.
-- La administración de ketorolaco está indicada para el tratamiento del dolor agudo. Posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica,
pero en cuantificaciones de inflamación, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria.
Dolor crónico
El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó, o es un dolor asociado con una enfermedad
crónica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es episódico durante largos periodos.
Se menciona que en países de ingresos bajos y medios (PIBM) las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad
perdida en el trabajo. En 2011, las afecciones musculoesqueléticas costaron US $ 213 mil millones, 1.4% del Producto Interno Bruto (PIB) (OMS 2018).7
El dolor agudo posee carácter protector, mientras que el dolor crónico se comporta como una enfermedad, haciéndose independiente de la causa
que lo desencadenó. Atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos, hay los siguientes tipos:
1. Nociceptivo
2. Neuropático
3. Psicógeno
4. Mixto
Nos enfocaremos en el dolor de tipo NOCICEPTIVO, que a su vez se clasifica en dos:
Visceral. Se produce por activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y
opresivo, mal localizado. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización. Las causas son la distensión, compresión, infiltración,
isquemia o lesión química de vísceras. El dolor visceral responde bien a AINE y opioides.
Somático. Es el tema por tratar en este artículo, en cuanto a las enfermedades osteodegenerativas. El dolor de tipo nociceptivo somático puede
ser superficial o profundo. Es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien loca-
lizado. Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos que más nos interesan en la patología reumática
son: la artrosis, la artritis reumatoide, la gota y las espondiloartropatías. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que reúne muy diversas etiologías:
estructurales, traumáticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.8
El manejo del dolor en estas enfermedades reumáticas ha tenido como pilar durante las últimas décadas a los AINE, estos son los fármacos más
eficaces; de acuerdo con los estudios realizados en los últimos años, el analgésico de primera elección recomendado en dolor óseo crónico son los
inhibidores selectivos de la COX-2 de segunda generación, el etoricoxib es el que encabeza a este grupo, y ha logrado una alta aceptación a nivel
mundial. Etoricoxib reduce la inflamación y el dolor; desde hace varios años ha sido autorizado por todos los miembros de la Unión Europea.6
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) -2, han llegado a desempeñar un
papel importante en el tratamiento farmacológico de la artritis y el dolor. Los ensayos clínicos han establecido la eficacia de etoricoxib en la osteoartritis, la
artritis reumatoide, la artritis gotosa aguda, la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar, el dolor posoperatorio agudo y la dismenorrea primaria. La informa-
4 ción recopilada sugiere que etoricoxib es una alternativa eficaz en el tratamiento de la artritis y el dolor, con las ventajas potenciales de una administración
conveniente una vez al día y una tolerabilidad gastrointestinal superior en comparación con los AINE tradicionales. La evidencia clínica ha demostrado que
los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen una eficacia comparable con los AINE tradicionales en el tratamiento de la artritis y el dolor crónico.11-12
Revelación Médica
Eficacia de etoricoxib
Agrawal NG, Porras AG et al. En el estudio Single-and multiple-dose pharmacokinetics of etoricoxib, a selective inhibitor of cyclooxygenase-2, in man
fueron incluidos dos estudios clínicos.
En el primero de ellos, de tipo abierto, con 12 voluntarios sanos, se administró 120 mg de etoricoxib oral en una sola dosis. Se evidencio que etoricoxib
se absorbe en forma rápida y completa. Una comida rica en grasas no afecta el grado de absorción de etoricoxib; sin embargo, puede retrasar su absorción;
etoricoxib puede dosificarse independientemente de los alimentos. Alcanza una Cmax después de aproximadamente 1 hora y tiene una biodisponibilidad
absoluta de hasta 100%. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, pero se excreta completamente por el riñón.
En el segundo estudio abierto, a 24 voluntarios sanos se les administraron dosis orales únicas y múltiples de 120 mg de etoricoxib tabletas, de forma
aleatorizada (durante 10 días), en los sujetos que recibieron una dosis única diaria, se encontró que después de 7 días la farmacocinetica se hallaba en
estado estable. La tasa de acumulación promedió 2.1, y la acumulación correspondiente t1/2 promedió 22 horas; lo que respalda la dosificación de una
vez al día. Etoricoxib fue bien tolerado en general.13
Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor
Etoricoxib compared with non-selective NSAIDs.
En este estudio se demostró que, en comparación con otros AINE, etoricoxib ofrece ventajas en relación con toxicidad gastrointestinal, ya que
disminuyen la incidencia de complicaciones mayores, como perforaciones, úlceras y hemorragias que pueden requerir visitas al servicio de urgencias,
hospitalización y exámenes endoscópicos o de bario, además de la incomodidad y la inconveniencia para el paciente de lidiar con estos eventos ad-
versos que son sustanciales.10
Moss P, Benson HAE, et al, Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis:
a randomized controlled trial, bajo el método doble ciego controlado con placebo, incluyó 80 voluntarios con osteoartrosis (OA) de rodilla dolorosa
(≥3/10 VAS), asignados aleatoriamente a grupos activos o placebo. De acuerdo con el índice de función de osteoartritis (WOMAC), calidad del dolor
(PainDETECT), escala de evaluación de la calidad del dolor (Pain Quality Assessment Scale [PQAS]) la hiperalgesia se evaluó durante 14 días. En los
resultados se encontraron efectos significativos de interacción, para el día 14, en todas las medidas de dolor (P
Fascículo 1 Manejo del dolor crónico
tamiento, (46%) lograron una buena respuesta clínica a etoricoxib y 11 pacientes (20%) una respuesta a los criterios para terapias biológicas (ASASBIO).
Estos resultados a las 24 semanas fueron 19 (33%) y 13 (23%), respectivamente. Los niveles séricos de PCR disminuyeron después de 4 semanas, pero
no alcanzaron significación estadística, aunque 30% de los pacientes mostraron una normalización de la PCR.16
Malmstrom K, Sapre A, et al. reportaron en un estudio que la mediana del tiempo hasta el inicio de la analgesia fue de 24 minutos para etoricoxib
120, 180 y 240 mg, y 30 minutos para etoricoxib 60 mg. No hubo diferencias significativas en el inicio de la analgesia entre etoricoxib 120, 180 y 240
mg. La duración del efecto analgésico fue > 24 horas para etoricoxib 120, 180 y 240 mg.17
Sharon L. Brennan-Olsen et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis
of data from the World Health Organization study on global AGEing and adult health (SAGE) Wave 1;
En el estudio se concluye que la alta prevalencia de artritis en países de ingresos bajos y medios es preocupante y puede empeorar la pobreza al
afectar la capacidad de trabajar y cumplir los roles de la comunidad. Estos hallazgos tienen implicaciones para los esfuerzos nacionales para priorizar
la prevención y el tratamiento de la artritis y mejorar el acceso a la atención médica en los PIBM.18
Conclusiones
-- L as afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo.
-- Con tan sólo 14 días de etoricoxib, mejora significativamente la intensidad y la calidad del dolor, la función y la hiperalgesia local y generalizada
en la gonartrosis, medida tanto por el informe del paciente como por las pruebas físicas.
-- Identificando que etoricoxib presenta mayor mejoría al dolor con respecto al celecoxib y aceclofenaco bajo las escalas WOMAC, la capacidad
de mejorar los síntomas de OA de rodilla puede diferir según el dolor inicial y las características radiológicas.12
-- El etoricoxib proporcionó una clara mejoría clínica en alrededor de un tercio de los pacientes con EA axial refractaria a los AINE tradicionales.
Se debe evaluar cuando se decida comenzar la terapia anti-TNF-a y tomar en cuenta los resultados ante el tratamiento con etoricoxib.
-- El etoricoxib tiene la capacidad de brindar un alivio al dolor posterior a 24 minutos de una dosis de 120 mg/60 mg con una duración de su efecto
analgésico durante 24 y 12 horas respectivamente, lo que conlleva a una mejor calidad de vida en los pacientes que padecen osteoartritis.
-- Las enfermedades osteodegenerativas son un problema de salud pública en los PIBM, mismas que requieren una atención prioritaria para
la prevención y el tratamiento de la artritis.
Referencias
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8. [OMS] Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de salud 2018. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/musculoskeletal/en/
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jsp&mid=WC0b01ac05805c516f
11. Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor etoricoxib compared with non-selective NSAIDs. Curr Med Res Opin.
2004;20:1899-908002E.
12. Brooks P, Kubler P. Etoricoxib for arthritis and pain management. Ther Clin Risk Manag. 2006;2:45–57.
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14. Moss P, Benson HAE, et al. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:1781-91.
doi: 10.1016/j.joca.2017.07.009. Epub 2017 Aug 2.
15. Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018;1:1-8. doi: 10.1080/14397595.2018.1439694. [Epub ahead of print]
16. Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?. Clin Exp Rheumatol. 2016;34:94-9. Epub 2016 Jan 20.
17. Malmstrom K, Sapre A, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther. 2004;26:667-79.
18. Brennan-Olsen SL, Cook S, et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing
6 19.
and adult health (SAGE) Wave 1. BMC Musculoskeletal Disord. 2017;18:271.
Romera E, Perena MJ, Perena MF, Rodrigo MD. Neurophysiology of pain. Rev Soc Esp Dolor. 2000;Supl II:11-17.
Revelación Médica
Caso Clínico
• Dr. Manuel Robles San Román
Paciente femenino de 52 años de edad que inicia hace 1 año
aproximadamente con dolor de pequeñas articulaciones de ma-
nos, sobre todo de las interfalángicas distales y de las proxima-
les, y que poco a poco la han ido incapacitando para hacer las
tareas diarias de su hogar. Refiere también mucho dolor en las
rodillas aunque un poco más intenso en la derecha, el dolor es
de tipo mecánico, le duele con los movimientos y mejora con el
reposo, en ocasiones se le hincha la rodilla derecha. Y le cuesta
mucho subir o bajar las escaleras. La paciente refiere una rigi-
dez matinal de menos de una hora.
Niega antecedentes de importancia, únicamente refiere que
tiene dos tías maternas con deformidad de manos y rodillas.
Presentan nódulos en las interfalángicas distales.
Al examen físico: TA 132/72 mm Hg, FC 68 lpm, FR 16
rpm. Afebril. Como datos positivos presenta nodulaciones de Heberden y Bouchard, a la movilidad presenta limitación por el dolor
en ambas manos. Y las rodillas con dolor y crepitación.
Exámenes de laboratorio. Se le realizaron exámenes de rutina. La biometría hemática normal, la química sanguínea fue
normal así como el examen general de orina. El factor reumatoide negativo. La proteína C reactiva con discreta elevación y la VSG
normal.
Las radiografías de manos presentan disminución de espacio articular en interfalángicas proximales y distales. Y las rodillas con
pérdida grado 2 del espacio articular.
Con lo anterior la paciente cumple criterios diagnósticos para osteoartritis de manos y rodillas.
Tratamiento. Etoricoxib 120 mg por la noche durante 2 semanas. Y se continúa con la dosis de 60 mg VO posteriormente.
Se le puede asociar ketorolaco sublingual en caso necesario.
Se añaden SYSADOA y se inicia un programa de rehabilitación coordinado por especialistas en dicha área.
Después de dos meses la paciente mejora de sus molestias y refiere que actualmente realiza sus actividades sin dolor.
7Fascículo 1 Manejo del dolor crónico
Evaluación
1. Fase del dolor en donde las fibras nerviosas reconocen la 6. El dolor nociceptivo somático se caracteriza por ser:
señal del dolor o tejido dañado: a) Opresivo
a) Modulación b) Constante
b) Transformación c) Referido
c) Transmisión d) No localizado
d) Transducción
7. Dolor que puede ser superficial o profundo debido a la
2. Fibras nerviosas que transmiten el estímulo doloroso: activación de los nociceptores de la piel, músculos y
a) Fibras A-δ y C articulaciones:
b) Fibras A-β y A a) Nociceptivo visceral
c) Fibras A-α y C b) Neuropático
d) Fibras A-g y β c) Nociceptivo somático
d) Psicógeno
3. Células del asta dorsal que pueden provocar movimientos
restrictivos de protección (reflejos): 8. De acuerdo con ensayos clínicos realizados, el etoricoxib es
a) Neuronas radiculares eficaz en el tratamiento de:
b) Neuronas cordonales a) Tendinitis
c) Neuronas Golgi tipo II b) Esguinces
d) Neuronas motoras c) Artritis reumatoide
d) Epicondilitis
4. Lugar donde se procesa la percepción del estímulo doloroso:
a) Región somato sensorial de la corteza cerebral 9. Duración del efecto analgésico con etoricoxib de 60 y 120 mg:
b) Tálamo a) 6 a 8 horas
c) Tracto espinotalámico anterolateral b) 6 a 12 horas
d) Asta dorsal c) 8 a 12 horas
d) 12 a 24 horas
5. AINE de los más potentes como analgésico, pero
con moderada acción antiinflamatoria indicado en el 10. Dolor que a menudo es identificable, variable, dinámico,
tratamiento de traumatismos de tejidos blandos (esguinces, pero su evaluación a menudo es simplista:
bursitis, osteoartritis de articulaciones superficiales, etc.): a) Crónico
a) Diclofenaco b) Agudo
b) Etoricoxib c) Somático
c) Anti-TNF-α d) Visceral
d) Ketorolaco
8 Copyright © 2018 Intersistemas S.A. de C.V.
Diseño: LDG Edgar Romero-Escobar
Revelación Médica. Fascículo 1, Manejo del dolor crónico
Impreso en México / Printed in MexicoCortesía de:
8436020MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
Fascículo 2
Dr. Manuel Robles San Román
Dr. Ricardo Villa Sierra
Dra. María José Robles MencheroSerie Doscoxel
Fascículo 2
Manejo del dolor crónico
• Dr. Manuel Robles San Román
Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología
Certificado por el Colegio Mexicano de Reumatología
Especialista en Medicina Interna y Reumatología en el Centro Médico Toluca. Metepc, Estado de México
Director Ejecutivo de proyectos FUMERAC
Tesorero de la Sociedad Médica del Centro Médico Toluca. Metepc, Estado de México
Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional e Cardiología “Ignacio Chávez”, de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna,
del Colegio Mexicano de Reumatología, de la Sociedad Española de Reumatología y de la Fundación Mexicana para Enfermedades Reumáticas (FUMERAC)
• Dr. Ricardo Villa Sierra
Licenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle
Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle
Residente de tercer año de la especialidad de Cirugía General, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE 1999
• Dra. María José Robles Menchero 1971 1990
Licenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle
Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle
1976
Residente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles Lomas 1970
1960
Se sintetizaron los
1898 1899
inhibidores selectivos
de la COX-2 para el
1763 tratamiento de la
artritis y el dolor
1949
1860 Se estableció la base del
concepto de las formas de
la COX
501 al Fue aislada la ciclooxigenasa del
retículo endoplásmico de células que
600 d.C. 1899, el Dr. Heinrich sintetizan prostaglandinas
Dreser, que trabajaba para
Bayer, introdujo el nombre Se descubrió que el ácido acetil salicílico (aspirina) y sus
comercial de Apirina por la derivados pueden inhibir la síntesis de prostaglandinas
A (de acetilo) y spirin, del
280 a. C. alemán spirsäure
Se descubrió el mecanismo de acción de los AINES
Félix Hoffmann, químico de la casa Bayer,
tenía un padre artrítico que no toleraba los Michael W. Whitehouse, acuñó el término antiinflamatorios no esteroideos
360 a.C. salicilatos, debido a que le provocaban (AINE) para recalcar su estructura química no esteroidea y la menor cantidad
fuerte irritación gastrointestinal. Esta de efectos secundarios, son un grupo variado y químicamente heterogéneo de
circunstancia lo instó a buscar otros fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos
compuestos menos ácidos, llegando así a
1534 a.C. sintetizar el ácido acetil salicílico Llegó a la práctica clínica la fenilbutazona,
indometacina, fenamatos, y naproxeno entre otros
El Reverendo Edward Stone relató las primeras
aplicaciones terapéuticas de las plantas que contienen
salicilatos, determinó el uso eficaz de la corteza de
sauce seca para la fiebre
Kolbe y Lautermann sintetizaron el ácido salicílico (AAS), Cronograma de los inhibidores
utilizado como antiséptico externo, antipirético y analgésico /
Uno de sus estudiantes, Friederich von Heyden, estableció en
de la COX-2
Dresden una gran fábrica para la producción de salicilatos
En el papiro Ebers se
recomendaba hojas secas de Poblaciones indígenas de Norteamérica utilizaban extractos de
1
mirlo para disminuir el dolor narciso de otoño par tratar la gota aguda, conocían los efectos
curativos de otras plantas
Hipócrates estableció el uso de extractos
de la corteza de sauce para reducir la Durante el Imperio Romano se continuó con el uso de
fiebre y el dolor durante el trabajo de parto tratamientos botónicos pare el dolor y la inflamaciónFascículo 2 Manejo del dolor crónico
Historia de los Inhibidores COX-2
El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos, entendiéndolo como un mecanismo de defensa que activa una señal de alarma
que avisa y protege del daño al organismo. A principios del siglo xx comenzó el intento de neutralizar las vías del dolor, y hubo progresos en el trata-
miento que sustentarían las futuras clínicas del dolor. Se estableció un cambio, pasando de considerar el dolor como síntoma, al dolor como enferme-
dad, reuniendo aspectos fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales.
Así como el concepto del dolor se ha ido modificando, el tratamiento en los últimos años ha conseguido avances importantes. Se han establecido
distintos fármacos e intervenciones dependiendo de la causa y el tipo de dolor, ya sea agudo o crónico, todos con el mismo objetivo: mejorar el funcio-
namiento normal del paciente y permitir a los individuos participar en actividades cotidianas y reincorporarse al trabajo sin dolor.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 fueron desarrollados y comercializados con el fin de mantener los efectos analgésicos y antiinflamatorios,
así como la actividad gastroprotectora de la COX-1, lo que sería una gran ventaja ya que evitaría los efectos adversos gastrointestinales de los antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE).
Inhibidores de la COX-2
La COX-2 es inducida por estímulos proinflamatorios, los efectos antiinflamatorios de los AINE son producto de la inhibición de esta isoforma, mientras
que los efectos gastroerosivos tendrían su origen en la inhibición de la enzima constitutiva COX-1. Este descubrimiento dio paso a la síntesis de nuevos
fármacos conocidos como inhibidores selectivos de COX-2.
• Este grupo es capaz de inhibir de manera selectiva la forma inducible de la COX casi unas 50 veces más que la forma constitutiva.
• Esto es posible por la estructura química que poseen, capaz de penetrar en el canal hidrofóbico de mayor tamaño, estableciendo distintos
puntos de unión.
• La alta selectividad que poseen se debe, en parte, al estado de oxidación del grupo sulfuro.11
• Los primeros inhibidores selectivos de la COX-2 aprobados por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) fueron celecoxib y rofecoxib.
• Actualmente, la familia incluye otros cuatro miembros: valdecoxib, parecoxib, etoricoxib y lumiracoxib, los cuales son una segunda genera-
ción más nueva de inhibidores selectivos de la COX-2.
Beneficios de la segunda generación de inhibidores de la COX-2:
1. Estos fármacos, al actuar en forma débil sobre la COX-1, no intervienen con el metabolismo citoprotector de las prostaglandinas
2. Presentan un perfil de toxicidad gastrointestinal y renal limitado
3. Presentan menor riesgo de efectos adversos sobre la mucosa digestiva.4,11
Beneficio oncológico:
Existe una relación evidente entre la COX-2 y el cáncer, la sobreexpresión de esta isoforma de la ciclooxigenasa se ha asociado con un aumento en la
producción de prostaglandinas PGE2, involucrada en la modulación de la proliferación celular, la muerte celular y la invasión de tumores en varios tipos
de cáncer, dentro de los que se encuentran el cáncer de colon, de mama y de pulmón. Esta prostaglandina es capaz de inhibir la apoptosis de células
cancerígenas y aumenta los niveles de proteínas anti-apoptóticas. Por tal motivo, a través del uso de enzimas, es decir, inhibidores selectivos de la
COX-2, se puede lograr disminuir sus niveles y por lo tanto el de las prostaglandinas responsables de la proliferación del cáncer.12
2 Demencia y osteoartrosis
Recientemente, en Taiwán se realizó un estudio de cohorte9 que investiga la asociación entre la osteoartritis y la demencia. Se obtuvo la información de
los expedientes de la base de datos del seguro de salud, dividieron a los pacientes en dos grupos, aquellos con osteoartritis de reciente diagnóstico, yManejo del dolor crónico el segundo grupo, de pacientes que no padecían esta enfermedad autoinmune. Como resultados se reportó que la tasa de demencia era mayor en el grupo de pacientes quienes padecían OA, con un riesgo relativo de 1.42 (IC del 95%, 1.30-1.54). Estudios previos revelaron que el aumento de citosinas proinflamatorias como IL-1b, IL-6 y TNF-a, aumentan los niveles de COX-2, y por lo tanto el riesgo de demencia incrementa. Beneficio en la reducción de demencia y osteoartrosis • El uso tanto de etoricoxib (P= 0.029) como de diclofenaco (P
Fascículo 2 Manejo del dolor crónico
Variable primaria de evaluación de la eficacia de etoricoxib. La gráfica muestra el cambio desde la línea base para pacientes que reciben 30,
Figura 1 60 o 90 mg de etoricoxib hasta la semana 52.
y2 Como el número de pacientes fue pequeño y disminuyó con el tiempo, los datos deben interpretarse con precaución. (S) = cribado a la línea
base, (R) = período de lavado de AINE; EE = error estándar; = 30 mg de etoricoxib; = 60 mg de etoricoxib; = 90 mg de etoricoxib.
Adaptado de Curtis SP, et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:58
En pacientes con artritis reumatoide, la administración de etoricoxib Cuadro 2. Resumen de las variables primarias de evaluación de eficacia
90 mg una vez al día proporcionó mejoría significativa en el dolor, la durante 6 semanas de tratamiento con etoricoxib
inflamación y la movilidad durante las 12 semanas que el paciente estuvo Etoricoxib Etoricoxib
Placebo
en tratamiento. En el estudio, doble ciego, placebo controlado, dividido 60 mg 90 mg
en dos partes, y con la participación total de 1404 pacientes que habían Variables primarias de
sido diagnosticados con artritis reumatoide, Bickham K, y colaboradores evaluación de eficacia
reportaron entre otros resultados: Cuadro 2.15 Cambio de las medias de -1.10 -1.39 -1.37
En un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado con eto- los mínimos cuadrados (-1.29, -0.90) (-1.48, -1.30) (-1.48, -1.26)
ricoxib, los investigadores Kvien TK, y colaboradores encontraron los desde la base
DAS28-CRP (IC 95%)
siguientes resultados al analizar qué los inhibidores de la COX-2 propor-
cionan un alivio adicional del dolor y efectos antiinflamatorios en pacien- Cambio de las medias de -20.26 -28.25 -30.96
tes con artritis reumatoide que toman medicamentos antirreumáticos los mínimos cuadrados (-24.04, -16.48) (-30.05, -26.44) (-33.13, -28.79)
desde la base
modificadores de la enfermedad y/o corticosteroides, reportando entre
Dolor-PGAP (IC 95%)
otros los siguientes resultados en 1014 pacientes valorados Figura 3.16
Etoricoxib 120 mg una vez al día proporciona tratamiento rápido y DAS28 = Disease Activity Score (puntuación de actividad de la enfermedad) evaluando 28
efectivo para la artritis gotosa aguda comparable a la indometacina 50 articulaciones
CRP = nivel de proteína C reactiva -indicador del
mg tres veces al día; al momento de la evaluación de los pacientes sobre PGAP = Patient Global Assessment of Pain (evaluación global de dolor del paciente)
el dolor de la articulación, en estudio (escala Likert de 0-4 puntos, “sin IC = índice de confianza
Adaptado de Bickham K, et al. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:331
4 dolor” a “dolor extremo”).17
Etoricoxib fue generalmente seguro y bien tolerado. El alivio signifi-
cativo del dolor fue evidente en la primera medición, 4 horas después deManejo del dolor crónico
Cambio de las medias de los mínimos cuadrados desde la base de las variables primarias de evaluación en los tratamientos (placebo, etoricoxib
10/30/60 mg, etoricoxib 90 mg) de prueba y concomitante (IC 95%)
Figura 3
A) Dolor (0-100 mm VAS); B) conteo de articulaciones inflamadas (número de articulaciones); C) conteo de articulaciones sensibles (número de
articulaciones); D) cuestionario de evaluación de salud (puntos).
Traducido de Kvien TK, et al. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:26. doi: 10.1186/s12891-015-0468-7.
5Fascículo 2 Manejo del dolor crónico
la primera dosis de tratamiento.17 Estos son algunos de los valores presentados en los resultados de eficacia del estudio conducido por Schumacher
H Ralph, y colaboradores, en el que participaron 150 pacientes en tratamiento de artritis gotosa aguda, 75 de ellos en el grupo de etoricoxib 120 mg,
Figura 4 y 5.17
Promedio de mínimos cuadrados y error estándar para
el cambio desde el inicio en la evaluación del dolor en la R = aleatorización
articulación en estudio (variable primaria de evaluación) Figura 5 4h = cuatro horas después de la dosis inicial de 120 mg de
durante los días 2 a 8 en base a una escala Likert de 0 a 4 etoricoxib en el día uno del estudio
Figura 4 puntos con 0 = sin dolor, 1 = dolor leve, 2 = dolor moderado, 3
Adaptado de Shumacher H Ralph Jr, et al. BMJ 2002;324:1488-1492
= dolor intenso y 4 = dolor extremo.
R = aleatorización
4h = cuatro horas después de la dosis inicial de 120 mg de
etoricoxib en el día uno del estudio
Adaptado de Shumacher H Ralph Jr, et al. BMJ 2002;324:1488-1492
Aquellos pacientes con espondiloartritis anquilosante que utilizaban dosis de 90 mg una vez al día presentaron mejoría significativa del dolor,
la inflamación, la rigidez y la función de la columna vertebral. Este beneficio clínico del etoricoxib al segundo día después de iniciar el tratamiento,
se mantuvo a lo largo del periodo de tratamiento durante 52 semanas. Un estudio conducido por van der Heijde D, y colaboradores, multicéntrico,
doble ciego, de grupos paralelos, evaluó la eficacia, seguridad y tolerabilidad de 2 dosis de etoricoxib (90 y 120 mg), administrado de forma conti-
nua durante 52 semanas para el tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA). Las medidas de las variables de evaluación (en escalas analógicas
visuales de 100 mm) fueron entre otras, la evaluación del dolor en columna vertebral en los pacientes Cuadro 3.18
En estudios específicamente diseñados en donde se valoró el comienzo de acción del etoricoxib, se produjo a los 24 minutos de la admi-
nistración de la dosis, otra de las ventajas que deben de mencionarse.13
6Manejo del dolor crónico
Cuadro 3. Resumen de algunas de las variables primarias y secundarias de evaluación del dolor y exploratorias de eficacia durante un año de estudio
con etoricoxib*
Etoricoxib
Placebo 90 mg 120 mg Combinado
(n = 93) (n = 100) (n = 90) 90 mg y 120 mg
(n = 90)
Variables primarias de evaluación
Pacientes evaluados con dolor en la columna vertebral en VAS
6 semanas -12.6 ± 2.3 -41.5 ± 2.2 -41.6 ± 2.4 -41.5 ± 1.6
1 año No aplica -42.9 ± 2.2 -44.6 ± 2.4 -43.7 ± 1.6
Variables secundarias de evaluación
Pacientes evaluados con dolor en la noche (escala 0 a 3)
6 semanas -0.18 ± 0.06 -0.87 ± 0.06 -0.88 ± 0.06 -0.87 ± 0.04
1 año No aplica -0.85 ± 0.06 -0.89 ± 0.06 -0.87 ± 0.04
Variables exploratorias de evaluación
Resultados de la prueba de Schober modificada, cm
6 semanas 0.0 ± 0.11 0.53 ± 0.11 0.71 ± 0.11 0.62 ± 0.08
1 año No aplica 0.56 ± 0.11 0.70 ± 0.11 0.62 ± 0.08
Duración de la rigidez matutina, 100 mm VAS (minutos)#
6 semanas -4.6 ± 2.3 (-5.5) -25.2 ± 2.2 (-30.2) -23.6 ± 2.4 (-28.3) -24.4 ± 1.6 (-29.3)
1 año No aplica -28.8 ± 2.3 (-34.5) -29.0 ± 2.4 (-34.8) -28.9 ± 1.6 (-34.7)
*Los valores son las medias de los mínimos cuadrados ± el error estadar de la media de la línea base a las 6 semanas, y durante 1 año, mediante el análisis de la respuesta promedio ponderada
en el tiempo, en una intención modificada de tartar.
VAS = Escala visual análoga
#Los valores se determinaron sobre la base de la pregunta número 6 del cuestionario Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) que mide la actividad de la enfermedad en
pacientes con espondilitis anquilosante. Los resultados se registran como puntuación VAS y como la cantidad de minutos en una escala de 120 minutos
Adaptado de: van der Heijde D. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1205-15.
Eficacia de etoricoxib comparada con otros inhibidores de la COX-2
A continuación se mencionan estudios que demuestran con evidencia la eficacia y selectividad del etoricoxib para alivio del dolor, comparado con otros
inhibidores de la ciclooxigenasa y otros analgésicos, en especial con el celecoxib.
En el 2018, se realizó un estudio prospectivo en una sola institución de Bosnia,6 donde evaluaron la efectividad y la tolerabilidad del etorico-
xib en 19 pacientes de la tercera edad (79 a 96 años) que padecieran dolor crónico secundario a la osteoartritis (OA) y no hayan respondido al
tratamiento mediante AINE u otros analgésicos. Se les indicó etoricoxib, 60 mg una vez al día por 4 semanas. Se registró la información previa y
posterior al uso de este inhibidor de la ciclooxigenasa-2. Al finalizar el estudio, se observó una mejoría del dolor evaluada mediante el índice de
osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC) después de 4 semanas de tratamiento, presentando puntuaciones más
bajas (dolor, P ≤ 0.001, discapacidad, P = 0.020). A través del inventario breve del dolor (BPI-SF, Brief Pain Inventory Short Form) se mostró una
recuperación significativa en la función articular al caminar y al realizar actividades cotidianas (caminar, P = 0.021, actividades cotidianas, P = 0.030).
Los resultados obtenidos en el cuestionario breve de dolor (SF36, Short Form 36) mejoraron en 7 de 11 criterios posterior al manejo terapéutico. No
7Fascículo 2 Manejo del dolor crónico
se reportó ningún efecto adverso; el paciente se mostró satisfecho con los resultados, el alivio del dolor, la función articular, y la calidad de vida
mejoraron significativamente en los pacientes, Cuadro 4.6
Cuadro 4. Comparación de resultados antes y después de etoricoxib
Antes de Etoricoxib
WOMAC
Rango mínimo Rango máximo Mediana
Dolor 0 35 18
Discapacidad 0 147 80.5
Rigidez 0 4 4
BPI-SF Media ± DE
Dolor promedio 0 6 2.68 ± 1.86
Dolor en ese momento 0 7 2.63 ± 2.48
Caminar 0 10 4.26 ± 3.38
Trabajo normal 0 10 4.42 ± 3.83
Alivio del dolor 10 90 49.41 ± 28.83
Resultados de la prueba de Schober modificada, cm
6 semanas 0.0 ± 0.11 0.53 ± 0.11 0.71 ± 0.11
1 año No aplica 0.56 ± 0.11 0.70 ± 0.11
Duración de la rigidez matutina, 100 mm VAS (minutos)#
6 semanas -4.6 ± 2.3 (-5.5) -25.2 ± 2.2 (-30.2) -23.6 ± 2.4 (-28.3)
1 año No aplica -28.8 ± 2.3 (-34.5) -29.0 ± 2.4 (-34.8)
Después de Etoricoxib
WOMAC
Rango mínimo Rango máximo Mediana
Dolor 0 24 4
Discapacidad 0 134 38.5
Rigidez 0 12 2
BPI-SF Media ± DE
Dolor promedio* 0 6 1.58 ± 1.47
Dolor en ese momento* 0 7 0.90 ± 1.10
Caminar* 0 10 1.72 ± 2.08
Trabajo normal* 0 10 1.67 ± 1.82
Alivio del dolor 20 100 66.92±30.11
WOMAC = Western Ontario and McMaster Univerities Osteoarthritis Index
BPI-SF = Brief Pain Inventory Short Form
8
*Diferencia estadísticamente significativa
Adaptado de Huang WN, Tso TK. Bosn J Basic Med Sci 2018;18: 87–94.Manejo del dolor crónico
Osteoartrosis de rodilla y cadera
En el mismo año, se realizó una revisión sistemática de la literatura7 utilizando las bases de datos de MEDLINE, EMBASE y el registro de ensayos
controlados del Centro de Cochrane para identificar ensayos clínicos realizados a pacientes con osteoartritis en rodilla, con un seguimiento mínimo
de 6 semanas. De 4067 artículos, 44 se incluyeron en esta revisión. Etoricoxib fue el de mayor aceptación como tratamiento de alivio del dolor
utilizando el índice WOMAC (probabilidad de ser el mejor clasificado, P (mejor) = 0.43) seguido de naproxeno (P (mejor) = 0.12), acetaminofén (AAP)
(P (mejor) = 0.04) y celecoxib (P (mejor) = 0.02). En pacientes con dolor clasificado de mayor intensidad, se prefirió el uso de etoricoxib como primera
opción, seguido de celecoxib y aceclofenaco, en cambio en aquellos con dolor leve se optó por tramadol, celecoxib y diclofenaco.
Se realizó un estudio doble ciego controlado,8 en el 2017, que incluía a 80 voluntarios de una comunidad en Australia que padecían osteoartritis y
referían dolor en rodilla, clasificándolo con un EVA ≥3/10, se dividieron en dos grupos de manera aleatoria, unos utilizaron etoricoxib (grupo activo) 60
mg al día por 14 días, mientras que al otro grupo se le administró el placebo durante el mismo periodo. Al finalizar el estudio, la calidad e intensidad
del dolor (30.7%), así como la función y la hiperalgesia local y generalizada (32.6%) mejoraron significativamente para el grupo activo, mientras que el
grupo placebo empeoró (PFascículo 2 Manejo del dolor crónico
Conclusiones
Un grupo de fármacos importantes son los denominados inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2. Fueron desarrollados y comercializados
con el fin de mantener los efectos analgésicos y antiinflamatorios a la vez que la actividad gastroprotectora de la COX-1, lo que sería una gran ventaja
porque evitaría los efectos adversos gastrointestinales de los AINE.
Este grupo es capaz de inhibir selectivamente la forma inducible de la COX casi unas 50 veces más que la forma constitutiva, logra disminuir los
niveles de proteínas antiapoptóticas y por lo tanto el de las prostaglandinas E2, responsables de la proliferación del cáncer.
El etoricoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 indicado para el alivio sintomático de la artrosis, la artritis reumatoide, la artritis gotosa
aguda, entre otras enfermedades. Es el COX-2 con mayor aceptación en el mundo por su alta selectividad, demostrado posterior a múltiples ensayos
clínicos. Se prefiere su uso como primera opción en dolor clasificado de mayor intensidad, incluso reduce el riesgo de demencia en aquellos con
osteoartritis. El paciente tras su consumo está satisfecho con los resultados, al presentar alivio del dolor. La calidad e intensidad del dolor, así como la
función mejoraron significativamente la calidad de vida del paciente.
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