MÓDULO DOS Evidencia de MDT en la Columna Lumbar
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Parte A: La Columna Lumbar Módulo Dos Página 1
Evidencia de MDT en la Columna Lumbar
MÓDULO DOS
Evidencia de MDT en la Columna Lumbar
1. Evidencia actual de la fiabilidad de la clasificación MDT en columna lumbar.
La fiabilidad significa que diferentes examinadores coincidirán en los hallazgos de
la valoración y llegarán a la misma clasificación del paciente o tomarán las mismas
decisiones terapéuticas. Ya que las decisiones terapéuticas dependen en gran
medida de la valoración y la clasificación, en combinación con las necesidades y
los valores del paciente, esto será fundamental. Los siguientes tres estudios
demuestran que MDT, cuando se aplica por fisioterapeutas Acreditados o
Diplomados en pacientes con problemas de columna, poseen una fiabilidad entre
buena y muy buena en relación a la clasificación:
Razmjou 2000
Valores Kappa:
Kilpikoski 2002
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Evidencia de MDT en la Columna Lumbar
En 2018, una revisión sistemática (García 2018) proclamó que, en base a
estudios de alta calidad metodológica, existía una fiabilidad interexaminador
aceptable en fisioterapeutas Acreditados y Diplomados. La fiabilidad no era
aceptable en fisioterapeutas por debajo del nivel de Acreditación.
2. Evidencia actual de la prevalencia de la Centralización, la Dirección de
Preferencia (DP) y las clasificaciones MDT en columna lumbar.
Centralización y Dirección de Preferencia (DP)
El siguiente cuadro muestra la tasa de Centralización en columna lumbar en
poblaciones agudas, subagudas y crónicas extraídas de revisiones sistemáticas
de May 2012 y 2018. El total incluye poblaciones mixtas. Dado que no todos los
Derangements centralizan, una proporción solo tendrá DP sin Centralización, por
lo que estos números representan la mayoría, pero no todos los Derangements en
las poblaciones estudiadas.
Prevalencia de la Centralización en la columna lumbar
Agudo
Subagudo May 2012
May 2018
Crónico
Total
La revisión de May en 2012 examinó 62 estudios sobre la Centralización o la DP.
Encontraron que la prevalencia de la Centralización en 4.745 pacientes fue del
74% en dolor lumbar agudo, del 50% en pacientes subagudos y del 42% en
crónicos. La revisión de May en 2018 mostró una prevalencia total actualizada del
40%.
Como se puede ver en el siguiente cuadro, las tasas de prevalencia de la DP en
dolor lumbar son altas cuando las evalúan fisioterapeutas entrenados. Otros
estudios han mostrado tasas significativamente más bajas en fisioterapeutas no
entrenados. Estos números muestran el porcentaje total de Derangements en
columna lumbar en las diversas poblaciones de estudios de numerosos países. La
revisión sistemática de May en 2018 mostró una prevalencia media de DP de un
66% en todos los estudios anteriores.
Notas:
Prevalencia de la Dirección de Preferencia
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Un reciente estudio de cohortes prospectivo con 639 pacientes mostró que no
había diferencias significativas en la prevalencia de la DP en base a la edad del
paciente. La prevalencia general de la DP y la Centralización fue del 84,5% y del
19,6%, respectivamente. Este valor se encuentra en el extremo más elevado de
las tasas de DP estudiadas, pero en el extremo inferior de las de Centralización.
Esto puede deberse a la estricta definición operativa de Centralización utilizada en
este estudio (Yarznbowicz 2018).
Prevalencia de la Clasificación MDT
54 fisioterapeutas Diplomados MDT proporcionaron datos en una encuesta de
2019. Los fisioterapeutas procedían de 15 países diferentes y poseían distintos
años de experiencia en diferentes entornos clínicos (May 2019). Los
fisioterapeutas proporcionaron datos sobre 750 pacientes, que presentaban
diversos problemas de columna.
El siguiente cuadro muestra los datos de los 486 pacientes con dolor lumbar. Como
puede observarse, predomina la clasificación de Síndrome de Derangement,
siendo la DP más frecuente la extensión (78%), seguido por el principio lateral con
un 16% y la flexión con un 6%. Los diferentes subgrupos de OTROS representan
una proporción sustancialmente mayor que el Síndrome de Disfunción o el
Síndrome Postural.
Síndrome de Derangement 353 (73%)
Síndrome de Disfunción 9 (1,8%)
Síndrome Postural 1 (0,2%)
OTROS - subgrupos 123 (25%)
Patologías graves 2
Artropatía inflamatoria 0
Síndrome de Dolor Crónico 8
Mecánicamente no concluyente 39
Síndrome Radicular que No Responde Mecánicamente (MUR) 32
Post-Cirugía 9
ASI / Dolor pélvico relacionado al embarazo 8
Estenosis de columna 12
Compromiso estructural 5
Traumatismo / Traumatismo en recuperación 5
Total 486 (100%)
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La proporción de Síndromes de Derangement fue algo mayor en una encuesta
realizada anteriormente en Francia a un total de 349 pacientes (Otero 2014) donde
se encontró que el 83% tenía un Síndrome de Derangement y solo el 14% algún
subgrupo de OTROS, el 2% un Síndrome de Disfunción y el 1% un Síndrome
Postural. Sin embargo, la distribución de la DP fue muy similar con un 80% en
extensión, un 15% en lateral y un 5% en flexión.
3. Evidencia actual de la Centralización y la DP como indicadores pronósticos.
MDT ha probado su capacidad para predecir el resultado del paciente a través de
la clasificación y la determinación de la Centralización o la DP. Si un paciente con
dolor de columna es clasificado como un Síndrome de Derangement y consigue
centralizar sus síntomas en poco tiempo después de comenzar con MDT, existirá
un muy buen pronóstico con una mejoría rápida y duradera (Werneke 2001, Skytte
2005, Werneke 2014).
En una revisión sistemática de 2012 (May 2012), 21 de 23 estudios apoyaron la
validez pronóstica de la Centralización. Los datos sobre la Dirección de
Preferencia fueron más limitados. Esta revisión concluyó que, aunque todavía
existían ciertas carencias en la evidencia con respecto a la Centralización y la DP,
la mayoría de la evidencia apoyaba y corroboraba la importancia de evaluar estos
fenómenos en pacientes con dolor de columna.
La siguiente imagen ilustra los resultados que mejoran en pacientes que
centralizan: menos dolor, discapacidad, cirugías, depresión, sufrimiento
psicosocial y miedo-evitación y una mayor probabilidad de regresar al trabajo.
Dolor Dolor
Cirugía Discapacidad Cirugía
Discapacidad
Vuelta al
Centralizadores Vuelta al
trabajo trabajo
Sufrimiento
Sufrimiento Depresión psicosocial Depresión
psicosocial
Miedo -
Miedo - evitación
evitación
Una revisión sistemática de ECAs sobre la DP (Surkitt 2012) incluyó 6 ensayos de
los que 5 fueron considerados de alta calidad. Aunque se recomendaron ensayos
adicionales, llegaron a la conclusión de que había evidencia moderada en cuanto
a que el tratamiento en base a la DP era significativamente más eficaz para el
dolor, la función y la participación en el trabajo tanto a corto como a medio plazo
que las otras intervenciones comparadas.
Un estudio de cohortes prospectivo de 2018 con 639 pacientes (con datos de
seguimiento completos) analizó la influencia de la DP y la Centralización sobre el
dolor y discapacidad (Yarznbowicz 2018). Los pacientes clasificados como
Derangement con Centralización tenían una media de 2 puntos (escala 0-10)
menos de dolor que los que no tenían Derangement y puntuaron 3,4 menos en el
Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (escala 0-24) durante el
seguimiento.
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En una revisión sistemática sobre la capacidad pronóstica de las respuestas
sintomáticas en el dolor de columna, no se encontraron asociaciones entre las
respuestas sintomáticas durante la exploración y los resultados, excepto para la
“localización y/o intensidad del dolor como respuesta a movimientos repetidos de
columna o como respuesta al tratamiento”. Hubo evidencia para apoyar la
capacidad pronóstica de la respuesta sintomática para los resultados en columna
(Chorti 2009).
4. Evidencia actual del potencial de MDT en la reducción de cirugías y en la
reducción de costes sanitarios.
Varios estudios han demostrado el potencial del MDT como herramienta de
diferenciación prequirúrgica y como intervención para reducir las tasas de cirugía
en la columna. Esto podría tener importantes repercusiones en el ahorro de costes.
En el primer estudio, cuatro años después de la implementación de unidades MDT
en un condado danés, las tasas de cirugía discal en columna lumbar en esa región
se redujeron en un 50% en comparación con años anteriores. Durante el mismo
período, las tasas de cirugía aumentaron levemente en el resto del país. La
reducción fue aún mayor en aquellos pacientes que se sometieron a cirugía por
primera vez estando en lista de espera en comparación con aquellos intervenidos
de urgencia. Este gráfico muestra el cambio en las tasas de cirugía antes y
después de la implementación de las unidades MDT (Rasmussen 2005).
Lumbar disc
Cirugía surgery
discal lumbarper
por100,000 by inhabitants
cada 100.000 per comarca
habitantes por county and
y añoyear
North Jutland
Jutlandia del norte Rest
Resto of Denmark
de Dinamarca
105
90
75
60
45
30
Introducción
Introductiondeofunidades MDT
spine clinics
15
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Notas:
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En otro estudio con pacientes con criterios para cirugía por hernia de disco, los
pacientes fueron evaluados y clasificados como "centralizadores" o "no
centralizadores" (van Helvoirt 2014), excluyéndose a los centralizadores. 69
pacientes (los "no centralizadores") recibieron una infiltración transforaminal de
esteroides y, posteriormente, fueron reevaluados por fisioterapeutas MDT.
Después de la inyección, los síntomas se resolvieron completamente en 11
pacientes (16%). Un segundo grupo de 32 pacientes (46%) mejoró
significativamente su dolor después de la infiltración, consiguiendo centralizar tras
la reevaluación de MDT, disfrutando de una reducción significativa en dolor y
discapacidad en las piernas y una tasa de satisfacción del 90% a los 12 meses.
Un tercer grupo de 11 pacientes (16%) mejoró su dolor tras la infiltración, pero no
centralizó. Tenían una tasa de satisfacción del 50% a los 12 meses. Un cuarto
grupo de 15 pacientes (22%) no respondió a la infiltración ni a MDT, siendo
finalmente operados.
MDT re-assessment
Reevaluación MDT
16% 46% menos 16%less
16% menospain 22%
22%high pain
mismo
16% resolved 46% less pain
resuelto dolor Non-
dolor Non-
dolor
from TESI Centralised
con TESI CEN centralising
No CEN centralising
No CEN
Los resultados indican que los pacientes que se someten a un ciclo de
infiltraciones transforaminales seguidas de MDT pueden evitar la cirugía de disco
lumbar en un número sustancial de casos. Esto implica perspectivas interesantes
para el futuro, con una reducción potencialmente de gran relevancia en el número
de pacientes que requieren cirugía. Actualmente, se está llevando a cabo un
segundo estudio para explorar las implicaciones económicas de esta combinación
de intervenciones.
Un tercer estudio analizó los datos aportados durante un año por 5036 pacientes
con dolor lumbar para comprobar si difería el coste entre los pacientes valorados
por la sanidad pública tradicional y los valorados por fisioterapeutas MDT
(Donelson 2019). Hubo una reducción en la utilización de pruebas de imagen,
infiltraciones y cirugías en un 50%, 39% y 78%, respectivamente. Considerando
un ajuste de riesgo, el coste fue un 51% más bajo en los pacientes abordados con
MDT.
50% 39% 78%
Pruebas de
Infiltración Cirugía
imagen
5. Evidencia actual de la eficacia de MDT en el tratamiento del dolor lumbar.
A continuación, se muestran 3 ECAs que respaldan la eficacia de MDT en el
tratamiento del dolor lumbar frente a otros ejercicios y frente a la manipulación. Es
importante señalar que, aunque estos ensayos apoyan a MDT, hay otros ensayos
en los que los resultados del MDT no difieren en comparación con otras
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intervenciones (García 2013, García 2017). Si bien es fácil criticar algunos de estos
ensayos por la falta de formación de los fisioterapeutas, la falta de adherencia a
una intervención de MDT óptima, etc. También es una realidad que en el estudio
del dolor lumbar no es normal encontrar que todos los ensayos sobre un abordaje
concreto muestren resultados positivos. Por lo tanto, los ensayos a favor deben
ponderarse con aquellos en contra.
En un ECA de buen diseño y calificación publicado en Spine (Long 2004), 12
fisioterapeutas acreditados de 11 clínicas diferentes evaluaron a 312 pacientes
con MDT. El 74% de los pacientes se clasificaron como Síndrome de Derangement
con Dirección de Preferencia, de modo que se incluyeron en el estudio.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 3 grupos de
tratamiento: (1) tratamiento a favor de DP del paciente, (2) tratamiento contrario a
DP y (3) consejos basados en la evidencia y ejercicio genérico, que actuó como
grupo de control. Los siguientes gráficos muestran los resultados de la mejora.
Autovaloración de la mejora
Grupo a favor de DP Grupo en contra de DP Grupo en base a evidencia
6% 6%
15% 15% 19% Resolución
19%
Mejora
44%
50% Sin cambios
40% 25%
60% Peor
Este estudio respalda claramente la importancia de subclasificar a nuestros
pacientes mediante una evaluación MDT, establecer una DP y hacer coincidir
ejercicios específicos con la clasificación y la DP. Todos los resultados de los
pacientes, incluidos el dolor, la función y el uso de medicamentos, se vieron
afectados significativamente.
En otro estudio, en el que se realizó un seguimiento de un año, Petersen et al.
(2011) compararon dos intervenciones alternativas para el dolor lumbar en 350
pacientes que presentaban Centralización o Periferalización durante el cribado
inicial. Los principales resultados fueron el número de pacientes que informaron
de éxito a los 2 meses. Hubo una diferencia significativa a favor del grupo MDT.
MDT Manipulación
71% 59%
de éxito de éxito
El grupo de MDT también mostró una mejora en el nivel de discapacidad
comparado con el grupo de manipulación, siendo estadísticamente significativo a
los 2 y 12 meses de seguimiento. El estudio respalda el enfoque basado en la
clasificación del Método y un enfoque centrado predominantemente en el
autotratamiento sobre la manipulación (Petersen 2011).
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Un ECA danés incluyó pacientes con síntomas que normalmente serían
abordados mediante cirugía (Albert 2012).
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de MDT o a un grupo
de ejercicio general de extremidades inferiores.
Dolor
radicular
181 Media de 5 Baja tasa de
pacientes sesiones abandono
Dolor
agudo y
crónico
Los pacientes que recibieron ejercicios a favor de DP determinados por una
valoración MDT mejoraron significativamente más con respecto a la mejora global,
la baja por enfermedad, el estado laboral, los signos de compresión de la raíz
nerviosa y satisfacción del paciente.
Evaluación general del paciente del resultado del tratamiento tras 1 año
Revisiones y Guías clínicas sobre MDT
MDT y los fenómenos de Centralización y Dirección de Preferencia han sido objeto
de, o incluidos en, numerosas revisiones sistemáticas y guías clínicas, incluyendo:
Rossignol 2007: En esta guía de práctica clínica interdisciplinar, MDT se
recomienda como una "intervención terapéutica" para pacientes con dolor lumbar
agudo, subagudo y crónico con diferentes grados de evidencia científica.
Delitto 2012: En esta guía de práctica clínica se recomendó que los fisioterapeutas
utilicen movimientos repetidos específicos para promover la Centralización en
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pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico; basándose la
recomendación en una "alta evidencia" de Grado A.
Stynes 2016: Esta revisión sistemática realizó una búsqueda en 9 bases de datos
y utilizó una herramienta de puntuación estandarizada para evaluar los diferentes
sistemas de clasificación de pacientes con irradiación a pierna asociado a
columna. Se encontraron 50 artículos que hacían referencia a 22 sistemas de
clasificación.
Los criterios para valorar cada sistema incluyeron: validez de contenido, validez
aparente, fiabilidad, viabilidad, capacidad de ser generalizable y validez de
construcción. Como se muestra en el gráfico anterior, MDT obtuvo la puntuación
más alta de todos los sistemas de clasificación.
Hegmann 2016; Esta guía clínica sobre el dolor lumbar elaborada por el American
College of Occupational and Environmental Medicine recomienda una evaluación
mecánica inicial mediante movimientos repetidos para comprobar la presencia de
los fenómenos de DP y Centralización, y afirma que estos son indicadores de
mejores resultados. También proclama que los ejercicios "específicos", como los
ejercicios a favor de DP, parecen ser útiles en el tratamiento del dolor lumbar.
Lam 2018: Se trata de una revisión y meta-análisis que analizó la efectividad de
MDT en pacientes con dolor lumbar agudo y crónico en base al dolor y la función.
Se analizaron 11 estudios, indicando los resultados que para el dolor lumbar agudo
no hubo diferencias entre MDT y otras intervenciones. Sin embargo, aunque el
tamaño de la muestra fuera pequeño, se encontró una evidencia moderada de que
MDT presentaba una diferencia significativa en el dolor en comparación con
terapia manual más el ejercicio. Para el dolor lumbar crónico (>12 semanas),
encontraron evidencia de moderada a alta de que MDT es superior a otras
intervenciones tanto para el dolor como para la discapacidad.
May 2018: Esta revisión sistemática mostró que la Centralización y la DP se
habían estudiado en más de 100 estudios. Confirmó que la Centralización y la DP
son "factores pronósticos clave" que deberían examinarse de forma rutinaria,
incluso en personas con lumbalgia crónica.
Halliday 2019: Esta revisión sistemática analizó específicamente si la variedad de
resultados de los ECAs anteriores estaba relacionada con el cumplimiento o no de
los “principios básicos" de MDT. De los 23 estudios incluidos en el análisis, 12 se
evaluaron como "adherentes" y 11 como "no adherentes". Cuando se compararon
los dos grupos, se encontró que los estudios que brindaron atención consistente
con los principios básicos de MDT tuvieron un efecto significativamente mayor
sobre el dolor y la discapacidad. Los estudios "adherentes" también fueron de
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mayor calidad según la puntuación en la escala PEDro. Los resultados sugirieron
que seguir los principios básicos de MDT puede conducir a mejores resultados en
dolor lumbar.
6. Evidencia actual de la asociación de MDT y los resultados psicosociales.
Numerosos estudios han explorado el efecto de MDT en los resultados
psicosociales. Ha habido efectos positivos en relación con el miedo-evitación,
creencias de miedo y discapacidad, sufrimiento psicosocial, somatización,
síntomas de depresión y autoeficacia con el dolor en pacientes con alto riesgo
psicosocial.
Un estudio de 2011 (Werneke 2011) analizó datos de 692 pacientes con dolor
lumbar y mostró que aquellos que no centralizaron (37%) tenían resultados de
dolor, discapacidad funcional y sufrimiento psicosocial significativamente peores
en comparación con los que centralizaron (45%). El 50% de la cohorte padecía
sufrimiento psicológico intermedio o alto en el momento del ingreso y el 75%
informó menos malestar y mejores resultados funcionales al alta.
El efecto de MDT sobre los resultados psicosociales también se evaluó en un
estudio de cohortes de 2011 con 62 pacientes con dolor lumbar crónico
clasificados como Síndrome de Derangement (Al-Obaidi 2011). Fueron tratados
con MDT durante 12 visitas. Los resultados bioconductuales se recopilaron al inicio
del estudio y se reevaluaron en la quinta y décima semanas. Los pacientes que
mostraron miedo y creencias erróneas sobre discapacidad se vieron influidos
positivamente, como se muestra en el siguiente gráfico.
FABQ-PA FABQ-W DBQ
40
35
30
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Los fisioterapeutas completaron la Pain Attitudes and Beliefs Scale for
Physiotherapists para conocer su perspectiva sobre el tratamiento de pacientes
con dolor lumbar. La encuesta se diseñó para establecer si los fisioterapeutas
tenían una orientación más biomédica o biopsicosocial.
La STarT Back es una herramienta de cribado biopsicosocial multidimensional de
nueve ítems que permite a los fisioterapeutas subgrupar a los pacientes entre bajo,
medio o alto riesgo de discapacidad crónica y/o retraso en la recuperación. En un
estudio realizado por Werneke en 2018, fisioterapeutas MDT evaluaron a
pacientes con alto riesgo según la STarT Back como pacientes con o sin DP.
Los pacientes con una DP durante la primera visita mostraron una mejora funcional
mayor que los que no tenían DP. Estos resultados sugieren que, en pacientes con
un alto riesgo de un resultado desfavorable, pero con una DP, MDT puede ser una
opción de tratamiento alternativa en comparación con las intervenciones
previamente recomendadas por los investigadores de STarT Back (Werneke
2018).
Subgrupo STarT Back DP
(35%)
109 Valoración Alta
Riesgo alto
pacientes MDT
DP Significativamente
Riesgo medo (65%) más mejora en el
estado funcional
Riesgo bajo
Una revisión sistemática de 2020 analizó la asociación entre MDT y los resultados
psicosociales en el dolor lumbar. Se incluyeron un total de 16 estudios y la revisión
concluyó que MDT se asocia con la mejora de las creencias miedo-evitacionistas,
la autoeficacia del dolor, la depresión y el sufrimiento psicológico (Kuhnow 2020).
Resumen
El sistema MDT es uno de los sistemas de clasificación más investigados en el
tratamiento de patología musculoesquelética. La evidencia ha ido en aumento y
existen muchos ensayos en curso que exploran el potencial de MDT para
proporcionar soluciones a algunos de los desafíos para el tratamiento de columna
y extremidades. Este módulo se ha centrado en algunos de los estudios de mayor
apoyo. En el sitio web del Mckenzie Institute International se encuentra disponible
una lista completa de referencias de estudios que tienen implicaciones para MDT.
Revisiones
sistemáticas
Estudio de
ECAs
cohortes
Estudios Estudios Estudios de
observacionales pronósticos fiabilidad
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Evidencia de MDT en la Columna Lumbar
¿Qué hemos
aprendido de
este módulo?
(1) La fiabilidad de MDT es aceptable en fisioterapeutas MDT acreditados.
(2) El Síndrome de Derangement es una clasificación muy prevalente que mostrará
una DP y, a menudo, Centralización.
(3) La mayoría de la evidencia apoya el valor pronóstico de la DP y la
Centralización.
(4) MDT ha mostrado cierto potencial para ayudar a los pacientes a evitar cirugía
de columna en aquellos pacientes que, si no, hubiesen sido operados.
(5) MDT tiene algunos ECAs y muchos estudios de cohortes que apoyan la eficacia
con diferentes resultados, incluyendo dolor, discapacidad y resultados
psicosociales.
MDT se ha estudiado mucho. Por
supuesto, siempre será necesaria
más investigación, pero parece que
tenemos un apoyo creciente para
utilizar el sistema.
Notas:
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Evidencia de MDT en la Columna Lumbar
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Notas Módulo Dos
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