Cómo resolver un dolor lumbar en 5 minutos ? - Dra. Mercedes Ramírez Ortega. Médico adjunto. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación ...

¿Cómo resolver un dolor
  lumbar en 5 minutos ?
Dra. Mercedes Ramírez Ortega.
Médico adjunto.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Índice
         1 ¿COMO DEFINIMOS EL DOLOR LUMBAR?

         2. ¿COMO CLASIFICAR EL DOLOR LUMBAR?

         3. TRATAMIENTO DE DOLOR LUMBAR EN AP.

         4. CONCLUSIONES.

1. ¿CÓMO DEFINIMOS EL DOLOR LUMBAR?
 ▪ Queja mas frecuente en el mundo.
 ▪ 80% de la población tienen dolor lumbar a lo largo de su vida
 ▪La mayoría son autolimitados. 10-15% desarrollan síntomas crónicos.
 ▪Principal causa mundial de discapacidad.
 ▪ Según el informe anual del SNS sobre problemas crónicos de salud, el dolor lumbar ocupa el 2º lugar en
 frecuencia tras la HTA, afectando al 17,3% de la población mayor de 15 años.

 ▪ Agudo 4 semanas. Subagudo 4-12 semanas. Crónico > 12 semanas.
 ▪ El dolor nociceptivo no se identifica y la mayoría se denominan dolor lumbar inespecífico.

        Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.

1. ¿CÓMO DEFINIMOS EL DOLOR LUMBAR?

   DOLOR LUMBAR                             DOLOR LUMBAR
    INESPECIFICO                              RADICULAR
      (85-90%)                                 (5-10%)

                   CAUSAS DE DOLOR LUMBAR

     FRACTURA                               DOLOR LUMBAR
     VERTEBRAL                                URGENTE
       (2-4%)                                   (

1. ¿CÓMO DEFINIMOS EL DOLOR LUMBAR?
             EXTRALUMBAR
                                        RADICULAR
               (REFERIDO)

                                                 ESTENOSIS DE
    SACROILEITIS                                CANAL LUMBAR

                             DOLOR
                            LUMBAR                  FRACTURA
    SINDROME
    MIOFASCIAL                                      VERTEBRAL

    SINDROME DE
                                                     TUMORAL
   COLA DE CABALLO
                            INFECCION

2. ¿COMO CLASIFICAR EL DOLOR LUMBAR?
                      ANAMNESIS

   ANTECEDENTES PERSONALES

   CARACTERISTICAS DEL DOLOR.

   ▪   MECANICO
   ▪   INFLAMATORIO
   ▪   RADICULAR

   SINTOMAS ACOMPAÑANTES (NEUROLOGICOS O GENERALES)

   FACTORES SOCIALES O PSICOLOGICOS QUE PUEDAN AUMENTAR EL
   DOLOR.

2. ¿COMO CLASIFICAR EL DOLOR LUMBAR?

2. ¿COMO CLASIFICAR EL DOLOR LUMBAR?

DOLOR RADICULAR
- Implicada una raíz nerviosa.

- Dolor en dermatoma.

- Peor dolor en la pierna que región lumbar.

- Aumenta con Valsalva (tos, estornudo,…).

- Puede aparecer debilidad, alteración de la sensibilidad o de
  los reflejos de una determinada raíz.

- La causa mas frecuente es una herniación discal.

 Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.

DOLOR RADICULAR
EXPLORACION FISICA:
• Afectación L2: debilidad en flexion y aduccion de cadera.

• Afectacion L3: debilidad en extensión de rodilla con
  abolición del reflejo rotuliano.

• Afectacion L4: debilidad en extensión de rodilla y
  dorsiflexión del pie con abolición del reflejo rotuliano.

• Afectacion L5: debilidad de dorsiflexión del 1º dedo pie,
  flexion de rodilla e inversión del pie.

• Afectacion S1: debilidad a la flexion plantar del pie y flexion
  de la rodilla con abolición del reflejo aquileo.

• Afectacion S2-S4: “síndrome de cola de caballo”, con
  incontinencia o retención urinaria con disminución del tono
  rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.

Maniobra Lassegue: positiva si
produce dolor antes de los 70º   .
                                      Maniobra Bragard: Si en Lassegue es
                                      positiva, se retroceden 5º hasta que deja
                                      de doler y se realiza dorsiflexión del pie
                                      para tensar el nervio.

ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR
- Por estrechamiento del canal o foramen por cambios
  degenerativos como artrosis facetaria, hipertrofia ligamentosa
  y protrusiones discales.

- Se produce congestión venosa o isquemia de las raíces
  nerviosas en la cola de caballo debido a compresión.

- Dolor con la marcha o permanecer en bipedestación.

- Se irradia a una o ambas piernas.

- Se alivia con el decúbito y la flexión lumbar (claudicación
  neurógena).
Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention.
Lancet 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.

ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR
EXPLORACION FISICA:
 -En bipedestación →hiperextensión mantenida
 durante 30 segundos.

 - Deambular hasta que aparezcan los síntomas
 e inmediatamente se vuelve a explorar.

 -Los signos de estiramiento radicular
 (Lassegue y Bragard) son negativos.

 -Si afectación de cordones anteriores (signo de
 Babinsky +, hiperreflexia o clonus)→ estenosis
 dorsal o cervical concomitante o una mielopatía
 cervical

 Mirkovic S., Cybulsky G., Wang AM., Wesolowky DP. & Garfin SR.: Clinical evaluation and
 differential diagnosis. The Spine. Ed: Saunders. Philadelphia 1999. Paj: 796-806.

SINDROME DEL GLUTEO MEDIO
- Estabiliza la pelvis en la marcha y es abductor de la cadera.

- Hay que explorar los diferentes puntos gatillo.

- El diagnostico diferencial es con la sacroileitis, bursitis
  trocantérea o síndrome facetario lumbar.

- Dolor al caminar y estar sentados.

- Suelen dormir en decúbito supino y en decúbito contralateral.

- Limitada la abducción contrarresistencia de la extremidad afecta.

- Nos da el diagnostico infiltrar los puntos gatillo con anestésico
  que mejora el dolor.
Martínez Rodríguez et al. Actualización en el síndrome del gluteo medio.
Semergen. 2013; 39(4): 208-213.

SINDROME DEL GLUTEO MEDIO

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SINDROME DEL MUSCULO PIRAMIDAL
- Dolor en región lumbar, zona sacroilíaca, nalga, parte posterior de la cadera y
  dos tercios proximales de la cara posterior del muslo.

- Suele aumentar al sentarse (diferente con el sd. Facetario o estenosis de
  canal), permanecer de pie y al caminar

- Filler et al encuentran que es responsable de más del 65% de casos de
  lumbociática crónica no discal.

 Luis Arranz JL et al. Síndrome del músculo piramidal. Diagnóstico y tratamiento.
 Presentación de 14 casos. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52:359-65.

SINDROME DEL MUSCULO PIRAMIDAL

Michel F. et al. Piriformis muscle syndrome: diagnostic criteria and treatment of a
monocentric series of 250 patients. Ann Phys Rehabil Med. 2013;56(5):371-83.

SINDROME DEL MUSCULO PIRAMIDAL
EXPLORACION FISICA:

Mendez Fabeiro MI et al. Sindrome del musculo piramidal: ese gran olvidado. Formacion
medica continuada en Atencion Primaria. 2016;23:208-15.

SINDROME DEL MUSCULO PIRAMIDAL

Mendez Fabeiro MI et al. Sindrome del musculo piramidal: ese gran olvidado. Formacion
medica continuada en Atencion Primaria. 2016;23:208-15.

SINDROME FACETARIO LUMBAR
-     “ El conjunto de síntomas y signos que tienen su origen en la patología de las facetas lumbares y que
      disminuyen o desaparecen con la denervación facetaria”

-     Es el área inervada por la rama medial del ramo dorsal de la raíz lumbar.

-     El dolor facetario representa el 15-20% del dolor lumbar.

-     Dolor que se incrementa con la posición de pie prolongada o sentado, que aumenta con los cambios
      de posición y que mejora con el reposo

-     Dolor lumbar irradiado a las nalgas, región inguinal o hacia la articulación de la cadera.

-     Se irradia a los miembros inferiores de forma inespecífica sobre la cara posterior de los muslos, las
      rodillas e incluso las piernas, pero nunca hasta los pies.

-     Tiene características mecánicas, cambia con el movimiento y cambios de posición.

-     Aumento del dolor con la hiperextensión forzada y la rotación de la columna lumbar.

-     La palpación profunda de las carillas articulares es dolorosa.

-     Comienzo insidioso o tras esfuerzo brusco.

-     El diagnostico se suele hacer tras respuesta clínica al bloqueo facetario

    Gomez Vega JC & Acevedo Gonzalez JC. Escala de diagnostico clínico para dolor
    lumbar de origen facetario: revisión sistematica de la literatura y estudio piloto.
    Neurocirugia. 2008.

SINDROME FACETARIO LUMBAR
EXPLORACION FISICA:

-Maniobra lordosante lumbar:
mejor correlación clínica con las
imágenes de tac y rmn.

-Prueba de movilidad: flexion
lateral de columna

Díez Ulloa MA et al. Efectividad de la maniobra lordosante en el diagnostico del
síndrome facetario lumbar. Rev. Esp Cir Ortop Traumatol. 2016;60 (4):221-226.

SACROILEITIS
  - Dolor gluteo unilateral.

  - Puede irradiarse a hueco poplíteo, casi nunca por debajo de la rodilla, a
    la ingle o región lumbar.

  - Dolor sordo, intermitente.

  - Aumenta en sedestación o bipedestación prolongada y con la marcha.

Slipman C. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:334-8.

Maigne J,AivaliklisA, Pfefer F. Results of sacroiliac double block and value of sacroiliac
pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996;21:1889-92

SACROILEITIS
EXPLORACION FISICA:

-Pruebas de posición: paciente
en bipedestación y el terapeuta
coloca sus pulgares bajo el
reborde horizontal de las EIPS y
aprecia su nivel.

-Prueba de movilidad: flexion
anterior del tronco en
bipedestación y observa si una de
las EIPS asciende mas que la
otra. La prueba indica amovilidad
SI del lado del pulgar ascendente.

Mendez Fabeiro MI et al. Sindrome del musculo piramidal: ese gran olvidado. Formacion
medica continuada en Atencion Primaria. 2016;23:208-15.

SACROILEITIS
EXPLORACION FISICA:

-Pruebas de reproducción del
dolor:
    - FABER (flexion abduction
    external rotation).
    Reproduce el dolor en la SI
    afecta. Estira los ligamentos
    sacroiliacos anteriores.

       - Sacral thrust test/
       compresión sacra/ prueba
       del trípode: Se coloca una
       mano sobre el sacro. Ejerce
       una presión hacia la camilla
       que estira los ligamentos
       sacroilíacos posteriores.

Mendez Fabeiro MI et al. Sindrome del musculo piramidal: ese gran olvidado. Formacion
medica continuada en Atencion Primaria. 2016;23:208-15.

3. TRATAMIENTO DOLOR LUMBAR AP
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
    - AINES: De elección en lumbalgia aguda. NO evidencia de superioridad de
      uno frente a otro.
    - Paracetamol: No mejora el dolor ni la capacidad funcional del dolor
      lumbar agudo. No utilizarlo solo, si como 2º opción con opiodes debiles si
      los AINES están contraindicados.
    - Metamizol: no hay estudios de su seguridad y efectividad. Produce
      aplasia medular.
    - Relajantes musculares: Se recomiendan ciclobenzaprina, metocarbamol
      o tizanidina. Mejoria a corto plazo en dolor agudo. Menos de una semana
      mantenerlos. Asociados a AINES si no mejoría con ellos. No en lumbalgia
      crónica. Benzodiazepinas no se recomiendan.
    - Tramadol/Tapentadol: 2º opción en dolor agudo, cronico y neuropático.
      Tramadol riesgo de sd. Serotoninergico.
    - Pregabalina/Gabapentina/Amitriptilina/Duloxetina: dolor neuropático.
    - Corticoides: no se recomiendan.
1. Knight CL, Deyo RA, Staiger TO, Wipf JE. Treatment of acute low back pain. En: Atlas SJ, Sullivan DJ, editors. UpToDate; 2017.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE;
2016.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist
settings. NICE; 2013.
4. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive
Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.
5. Torres LM, Jiménez AJ, Cabezón A, Rodríguez MJ y el Grupo del Estudio COLUMBUS. Prevalencia del dolor irruptivo asociado al
dolor crónico por lumbalgia en Andalucía (estudio COLUMBUS). Rev Soc Esp Dolor. 2017;24(3):116-24.
6. Traeger A, Buchbinder R, Harris I, Maher C. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ.
2017;189(45):E1386-95.

3. TRATAMIENTO DOLOR LUMBAR AP
Fase aguda:
- Educación, información e higiene postural.
- Evitar posiciones que incrementen el dolor.
- No recomendable reposo, a menos que tenga dolor intenso. 1-2 días de
  reposo.
- Calor superficial.
- Al disminuir el dolor en las dos primeras semanas, iniciar ejercicios 20-30
  minutos (bicicleta estatica, natación, caminar…)

Fase subaguda:
- Incrementar ejercicios de flexibilización y potenciación lumbar.

Fase crónica:
- Continuar con ejercicios de flexibilización y potenciación lumbar.

Sindrome facetario lumbar:
- Test diagnostico positivo con bloqueo facetario→ técnicas ablativas nerviosas
   (bloqueos nerviosos, y rizólisis o neurolisis de la rama medial del ramo dorsal
   del nervio espinal).
 Masala S, Nano G, Mammucari M, Marcia S, Simonetti G. Medial branch neurotomy in
 low back pain. Neuroradiology 2012; 54(7): 737-744

4. CONCLUSIONES

▪Definir que tipo de dolor tiene el paciente.
▪Historia clínica (Anamnesis)
▪Exploración física dirigida.
▪Manejo en consulta con tratamiento conservador.

Muchas gracias

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Dra. Mercedes Ramírez Ortega
mercedes.rortega@quironsalud.es