MASTALGIA Dra. María Herrera de La Muela - Unidad de Patología Mamaria Hospital Clínico San Carlos

MASTALGIA
Dra. María Herrera de La Muela
   Unidad de Patología Mamaria
    Hospital Clínico San Carlos
              Madrid

FRECUENCIA
El dolor es el síntoma mamario más frecuente que
              motiva consulta médica

           Reto:
           *Trascendencia social cáncer de mama
           *Papel de los médicos
           • + educación sanitaria
           • Evitar iatrogenia

MASTALGIA PATOLÓGICA
 DEFINICIÓN:
Dolor mamario que tiene la suficiente severidad para
interferir en el estilo de vida normal de la mujer

MASTALGIA PATOLÓGICA
DEFINICIÓN:
Dolor mamario que tiene la suficiente severidad para
interferir en el estilo de vida normal de la mujer

     51.5% de mujeres población general lo sufren
           * 41% afecta calidad de vida
           * 35% relaciones sexuales y sueño

     Influye:
            Edad
            Poca forma física
            Mujeres trabajadoras (66%)

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
TERAPEUTICA
 • Tipo de síntoma ( tensión, dolor, pesadez, escozor, quemazón ....)
 • Periodicidad del síntoma (continuo, intermitente)
 • Duración
 • Localización en la mama
 • Extensión del dolor
 • Lado dominante
 • Factores que lo agravan (ej. Contacto físico, ejercicio, quitarse el
 sujetador)
 • Factores que lo alivian (ej. Analgésicos, drogas, sujetador apropiado)
 • Patrón durante el día
 • Alteraciones en la calidad de vida (perdida de sueño, problemas
 matrimoniales, relación con los niños)

                                       Clínica de Patología Mamaria
                                       Cardiff. Pais de Gales

ANAMNESIS FUNDAMENTAL
    • ¿Cíclico o no cíclico?
    •¿Unilateral o bilateral?
    •¿Difuso o localizado?
    •¿Asociado a nódulo o palpación patológica?
    •¿Está la paciente con THS o ACHO?
    •¿Hay antecedente de traumatismo?

THS: terapia hormonal de sustitución
ACHO: anticoncepción hormonal

TIPOS DE MASTALGIA
•   Patrón cíclico acusado
•   Patrón no cíclico
•   Dolor músculo esquelético
•   Dolor mixto

         • Mastodinia o síndrome de tensión
             mamaria premenstrual
         •   Mastalgia
         •   Dolor extramamario

MASTALGIA MASTODINIA
Patrón cíclico Acusado
•   El más frecuente
•   Relación con el ciclo menstrual
•   Duración variable (1 a 4 s.)
•   Se acompaña de modularidad, tensión
•   Bilateralidad
•   Extensión del dolor
•   Útil la historia clínica (tablas de “score”)
•   Mamografía poco útil

Mastalgia cíclica “normal”

  Fase premenstrual:
        Edema
     Volumen 36%
   Tensión mamaria
 Densidad mamaria 7%

• Etiología            Es desconocida. Se postulan:
Asociaciones HISTOLÓGICAS: cambios FQ pueden ser sintomáticos.
Asociaciones HORMONALES: Se piensa que los cambios hormonales
están relacionados pero no se han encontrado anomalías consistentes.
    ↑ Secreción PRL inducida por TRH

Balance HIDRO-ELECTROLÍTICO:
Cambios en balance hidroelectrolítico en mamas no lactantes llevan a
  tumefacción dolorosa cíclica de microquistes mamarios.
Factores METABÓLICOS
Metabolismo anormal de lípidos.

“PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTIC OF WOMEN PRESENTING WITH BREAST PAIN”
                       S. Colegrave, Ch. Holcombe, P.Salmon
              Journal of Psychosomatic Research 50 (2001) 303-307

                           Dolor como indicador de estrés emocional

MASTALGIA
              DOLOR NO CÍCLICO
• 2º en frecuencia (27 %)
• Diagnóstico fácil de hacer con patrones
    gráficos. Edad (43 vs 34 )
•   Dolor diferente (localizado, subareolar)
•   Menos bilateral
•   Dolor “a punta de dedo”
•   Cuantitativamente menor
•   Menos nodularidad
•   Más alteraciones mamográficas

MASTALGIA
    DOLOR MUSCULO ESQUELETICO
• 50 % de los dolores no cíclicos ( 13-14 % del total)
* Condrocostales
      S. De Tietze (Variante postreconstrucción)
• Musculares
• Cutáneos
• Neuralgias
                  Palpación típica

• Radiología poco útil

MASTALGIA
             DOLOR NO CÍCLICO
•   Adenosis esclerosante. 4,5%
•   Traumatismo 8%
•   Cicatrices
•   PASH
•   Dilatación ductal
•   Procesos inflamatorios
•   Macroquistes complejos

MASTALGIA
   OTROS TIPOS
• Síndrome de mama fantasma
  (30% de los casos – 48 meses)

• Dolor pezón en lactante
           Asociado a hongos

• Relacionado con medicamentos

• Síndrome de MONDOR

• Mala adaptación al sujetador

v Hormonales
v Antidepresivos
   v Venlafaxina
v Antifúngicos
v Metadona
v AntiHTA
v Antibióticos

MASTALGIA: RESUMEN

•   Mastalgia con patrón cíclico acusado
        •Mastodinia

•   Mastalgia no cíclica

•   Dolor de origen musculo esquelético

•   Otros

TIPO Y FRECUENCIA
              GRIFFITH (Nothimgham)
• 350 mujeres con mastalgia patológica:
  –   50 % dolor cíclico
  –   14 % Trigger Zone
  –   8 % continuo
  –   5 % S. de Tietze
  –   4 % dolor espinal
  –    4 % ectasia ductal
  –   2 % depresión
  –   9 % inclasificable

MASTALGIA
  DOLOR Y CÁNCER
• El dolor no es un síntoma típico de cáncer
   • 2,5 - 15%
   •Ca. Lobulillares / anaplásicos / Ca adenoide quístico

•Aunque en algunos casos es el único síntoma: 1,5-2,5%
(T0 T1)

•La mastalgia cíclica: indicador de susceptibilidad
         Mastalgia no cíclica
         - N: 257 mujeres (48.7 años: 12 – 85)
         - Dolor focal, exploración normal
         - Cáncer: 1,2%

¿Es necesaria una prueba de
  imagen ante una exploración
            normal?
  Anamnesis y Exploración física
          Mamografía
           Ecografía

    Gran riesgo de iatrogenia
 No aumenta detección de cáncer

Dolor no cíclico, focal y persistente
     Otros factores de riesgo
          Educación sanitaria

TRATAMIENTO ESCALONADO
            Descartar patología
Factores desdencadenantes/Medidas físicas
                Sujetador
        Alimentación y suplementos
         Tratamientos “naturales”
             Fármacos locales
             Fármacos orales

TRATAMIENTO
     - 80 – 90%: resolución espontánea
        - Resolución Dudas

     - 10-22%: Persistente
        - Necesidad de tratamiento

* El tratamiento para la mastalgia cíclica y
no cíclica es básicamente el mismo, con
diferentes tasas de respuesta.

Generales:
                                           MEDIDAS FÍSICAS
- Evitar sobrepeso
- Estar en forma
           Reduce niveles de estrógenos circulantes
           Ejercicios de fortalecimiento de la pared costal
Locales:
-Aplicación de calor o frío
-Masaje suave
-Punción en caso de quiste simple sensible
-Ultrasonidos, acupuntura
Otras:
-Técnicas de relajación
-Mejora del soporte mecánico: sujetador a medida

TRATAMIENTO
Sujetador adecuado
• Relación del dolor con el movimiento de la mama
• Falta de sostén intrínseco
• El “jogging pain” o “jogging nipple”: movimiento de la
  mama durante el ejercicio:
   – Estímulo del pezón → ↑ de prolactimenia

   – Traumatismo del pezón por el roce

TRATAMIENTO
Sujetador adecuado
• MASON (Camberra, junio 1999) publicó un estudio relacionado
    con el sujetador y el tipo de ejercicio en función del dolor
    mamario

    TIPO DE SUJETADOR                           TIPO DE EJERCICIO

ü      Fashion bra                        ü       Corriendo
ü      Crop top                           ü       Jogging
ü      Sport bra                          ü        Aerobic
ü      Mama desnuda                       ü       Caminando
                 El mejor el Sport bra
Conocer los hábitos de vestuario y ejercicio de las pacientes nos pondrá
en la pista Diagnóstica de mastalgias relacionadas con ellos

TRATAMIENTO
Sujetador adecuado

• El sujetador tiene al menos dos medidas: talla y copa.
• Es importante la elección del sujetador en cada
  momento.

• El 75 % de la mujeres desconocen las medidas
  adecuadas de su sujetador.

• El sujetador debe:
     – Recoger la mama con comodidad
     – Sin oprimirla pero que quede sujeta
     – La copa debe ajustarse a la mama como
       un guante
     – Cuantas menos costuras mejor
•   Hay que cambiarlo con frecuencia y cuidarlo
    adecuadamente
•   Los consejos y orientaciones correctas
    sobre el uso de esta prenda puede aliviar
    algunas molestias

Talla y Copa según Medidas

(Máximo contorno mama) – (Contorno torácico + 5 cm.)
= Copa
Cada 3 cm. aumenta la medida de la copa
           Ej:        menos de 3 cm. → copa AA
                      13-15 cm. → capa E (DD Inglesa)

TRATAMIENTO
  Medidas Higiénico Dietéticas

• RESTRICCIÓN DE METIL XANTINAS
• DIETA BAJA EN GRASAS
• SUPLEMENTOS VITAMINICOS
• ACIDOS GRASOS ESENCIALES
• Estar “en forma”

MEDIDAS DIETÉTICAS
 Reducción de metilxantinas
  Café, té, bebidas hidrocarbonatadas, chocolate…

  Consumo elevado de cafeína: con niveles hormonales en plasma
  alterados en la postmenopausia, con ↑ estrona, ↑ SHBG y ↓
  testosterona.

  Para algunas mujeres es efectivo, especialmente si el consumo de
  cafeína es elevado. Pocos efectos adversos.

  Relación entre el consumo de cafeína y los cambios fibroquísticos de
  la mama.

Tabaco

Dieta baja en grasas

        El tejido adiposo es otra fuente de estrógenos exógenos,

        - Reducción ingesta grasas
        - Evitar obesidad

Disminución estrógenos circulantes

Vitaminas A, E y complejo B

La vitamina E:
  - la más utilizada
  - 41% de mejora de los síntomas

En general, los suplementos de vitaminas ejercen un
  efecto fundamentalmente placebo, pero debido a sus
  escasos efectos secundarios se continuan utilizando.

Ácidos grasos Esenciales

 Se ha visto que en mujeres con mastalgia cíclica está
 alterado el balance de ácidos grasos, con aumento de
 los saturados; esto podría causar hipersensibilidad del
 epitelio mamario a las hormonas circulantes.

El gamma-linolénico restaura el balance de ácidos grasos
 saturados/insaturados y disminuye la sensibilidad a
 hormonas esteroideas.

Acidos Grasos Esenciales
Aceite de Onagra o Prímula (Evening Primrose Oil, EPO)

Es rico en ácidos grasos esenciales linoleico
         y gamma-linolénico (GLA)
         Útil en la mastalgia cíclica

 El gamma-linolénico restaura el balance de
 ácidos grasos saturados/insaturados y
 disminuye la sensibilidad a hormonas
 esteroideas.

Aceite de Onagra o Prímula (Evening Primrose Oil,
  EPO)
Tratamiento de 1 línea en mastalgia cíclica leve a
moderada

Tasa de respuesta del 58%.

No tiene efectos secundarios,

Vigilar posibles interacciones con otros medicamentos.
Umbral de convulsiones.

V.A.C                  Vitex agnus-castus
                       Sauzgatillo

Se ha descrito hiperprolactimenia latente en los síndromes y
mastodinias premestruales, a veces nocturnos: dolor que despierta a
la mujer

V.A.C              Vitex agnus-castus
                   Sauzgatillo

Acción Farmacológica
ü Antiestrógeno
ü Inhibe la secreción de FSH y aumenta la secreción de
  LH.
ü Frena la secreción de prolactina.
ü Espasmolítica y sedante

V.A.C. Indicaciones

• Síndrome premenstrual
• Alteraciones del ritmo menstrual ligadas a
    un hiperprolactinemia latente o moderada.
•   Infertilidad
•   Menopausia
•   Hiperprolactinemia
•   Mastodinia

V.A.C          Vitex agnus-castus
                Sauzgatillo

• PREPARADOS:
  BROMATOS
  DEXA
  GYNEA (Dismegyn ®) 4mg (1 cap.)/ día
  FARMASIERRA (Femiplante ®) 4mg (1 cap.)/ día

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No suele haber un diagnóstico fisiopatológico claro
Investigación hormonal: valor limitado (excepto PRL)
TRATAMIENTO ETIOLOGICO IDEAL:
       • Hiperestronismo             Andrógenos, antiestrógenos
       • Insuficiencia lutea         Progesterona
       • Hiperprolactinemia          Bromocriptina
       •   Gonadotropinas            Danazol
       • Metilxartinas dieta         Restringir cafeína
       • Deficiencia AGE             Suplemento AGE
       • Inflamación local           Antiinflamatorios
       • Miscelanea                  Vit B6, Vit E, A. O.

ANALGÉSICOS: AINES
 -AINEs vía tópica, vía oral: Diclofenaco y
 Piroxicam, para mastalgia cíclica y no cíclica.
        - 81 % de mejoría (cíclica y no cíclica).
        - Dolores severos cicatriciales y radioterápicos

 Ventajas: escasos efectos secundarios (irritación y erupción cutánea,
 hipersensibilidad), por lo que el cumplimiento suele ser mejor.

- Gestágenos locales en gel

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
    •   Anticonceptivos orales, THS
    •   Estrógenos, progesterona
    •   SERMs
    •   Análogos GnRH
    •   Agonistas dopaminérgicos
    •   Antiandrogénicos
    •   Diureticos
    •   Flebotónicos
    •   Homeopatía

Estrógenos y Progesterona.
ACO y THS
Puede ser efectivo disminuir la dosis de estrógenos en THS, o cambiar a
ACO con menor dosis estrogénica. Muchos ACO tienen como efecto
adverso dolor y sensibilidad mamaria; pero también muchas mujeres
refieren reducción de síntomas mamarios mientras toman ACO.

THS con Bazedoxifeno (Duavive)

Progesterona

Progestágenos orales en la segunda mitad del ciclo efectivos

Parenteral / vaginal

DIU LNG

SERM: Tamoxifeno
Solo autorizado para cáncer de mama.
Tasa de éxito: 71-96% en mastalgia cíclica y 56% en mastalgia no
cíclica
Efectos adversos:
Potencialmente serios: TVP, cáncer de endometrio.
Sofocos, náuseas, irregularidades menstruales, sequedad vaginal,
ganancia de peso.

15% suspenden tratamiento.

Mastalgia severa refractaria a otras medidas.

Análogos de GnRH
Supresión del eje hipofiso-gonadal, con disminución de
estrógenos y progesterona.

- Goserelina
Eficacia 100% en mujeres con mastalgia recurrente y 56% en
mujeres con mastalgia refractaria a otros tratamientos

- Buserelina

Efectos adversos: consecuencia del estado hipoestrogénico
(sofocos, cefalea, náuseas, ansiedad, irritabilidad, depresión,
sequedad vaginal, pérdida de hueso trabecular,…)
.

Bromocriptina
       Inhibe la secreción de PRL

       Tasa de éxito 78%, pero 20% suspenden el tratamiento

        Efectos adversos: relacionados con la dosis.
        Náuseas, vómitos, somnolencia, cefalea y cansancio. Severos:
vasculares.

       Pauta de dosificación progresiva

Otros agonistas dopaminérgicos:

       Cabergolina

       Lisuride

       Quinagolide

Danazol
Único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la
mastalgia.

Inhibe la secreción de FSH y LH (eje hipotalámico)

Derivado de la testosterona. Efecto androgénico.

Tasa de éxito global 59-92%

Efectos adversos: en el 30%
Principalmente androgénicos: acné, caída de pelo, ganancia de peso,
hirsutismo, cefaleas, naúseas, depresión. Irregularidades
menstruales o amenorrea en 50-85%

GESTRINONA
- Propiedades androgénicas y
antigonadotropas similares a Danazol
- Menos experiencia,parece que menos
efectos secundarios.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EXTRAMAMARIO
- Tranquilizar a la paciente
- Reposo
- AINEs

En pacientes con dolor que no remite se puede realizar una
infiltración en el punto gatillo con anestésico local y corticoide,
que tiene pocos efectos secundarios y se puede repetir si es
necesario.

TRATAMIENTO ESCALONADO
          Descartar patología
             Medidas físicas
               Sujetador
      Alimentación y suplementos
       Tratamientos “naturales”
               EPO, VAC
            Fármacos locales
  Danazol, bromocriptina, progesterona
              Tamoxifeno
                Análogos

DOSIS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
MASTALGIA

           1. E.P.O: 6 caps/día
           2. VAC 4 mg/día
           3. DANAZOL: 100/300 mgrs/día
              hasta mejoría, luego bajar
           4. BROMOCRIPTINA: 125 mgrs
              aumentando hasta
                      3,75-5 mgrs/día
           5. Tamoxifeno 10 mg/día

“MASTECTOMY AND RECONSTRUCTION – AN UNUSUAL SOLUTION
             TO INTRACTABLE BREAST PAIN”
            W.A.Townley, C.A.T.Durrant, D.Gault
              The Breast (2004) 13, 359-361

¡¡¡¡ GRACIAS !!!!

Sujetador adecuado
La valoración del sujetador se puede realizar con:
• No hay hundimiento de la piel bajo los tirantes
• Se ajusta al esternón en el centro y contiene todo el tejido
   mamario en la copa
• La espaldilla tiene que estar recta y sin arrugas
• Se puede deslizar un dedo detrás de la banda bajo las copas
• La altura de la mama se encuentra entre el hombro y el codo
   aprox.