Cáncer de mama y embarazo - Máster Internacional de Especialización en Mastología - Senología

Cáncer de mama y embarazo

Máster Internacional de Especialización en Mastología - Senología

                Dr. MANUEL SÁNCHEZ DEL RÍO

                      Madrid.   Mayo 2021

LA GRAN PARADOJA
GESTACIÓN

 PROCESO FISIOLOGICO CON CRECIMIENTO CELULAR PERFECTAMENTE
  ORDENADO Y PRECISO.

                            VIDA
CÁNCER

 PROCESO PATOLOGICO CON CRECIMIENTO

 CELULAR ANARQUICO E INCONTROLADO.

                                     ¿¿¿¿¿¿¿

CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN

INICIO : Meses o años previos al embarazo y en el año posterior al parto.

             La gestación no es un factor desencadenante.

            Edad media materna de aparición      33-34 años.

       Semana gestacional mas frecuente de diagnostico 17-25.

                                       M.S.R.

CÁNCER FEMENINO EN EE.UU.
          ESTIMACIONES

CANCER DE     Nº CASOS    MUERTES     INCIDENCIA
               ANUAL      ESTIMADAS   POR 1000 GESTACIONES

UTERO CU.       13.000      7.000                    1
MAMA           142.000     43.000           0.33
MELANOMA       12.000       3.000          0.14
OVARIO          20.000      12.000           0.10
TIROIDES          8.300        650            0.05
COLO-RECTAL    78.000      31.300           0.02
LEUCEMIA        12.100       8.300           0.01
LINFOMAS        19.200       9.000           0.01

                                                     M.S.R.

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
               EPIDEMIOLOGÍA

•   1 de cada 9 mujeres
     • En España 27.000/año
     • 6% < 40 años
           •   10% eran gestantes
•   1/3.000-1/10.000 gestaciones
•   HGUGM 13 casos/65.531 partos
     •   Prevalencia 1.72/10.000
•   Gestantes de > 40 años 3%
•   Pacientes con mutación BRCA 1 probabilidad 65 %
•   Pacientes con mutacion BRCA 2 probabilidad 45 %

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
             EPIDEMIOLOGÍA

• Edad media de presentación 33 años.
• Edad gestacional media al diagnostico 21 semanas.
• 50% de los casos Asociación Familiar.
• 30% con mutaciones BRCA.

CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN

Querleu. Cancer/gestación . N= 905
         CUELLO UTERINO 44.2 %
         MAMA            17,8
         DIGESTIVO  10,8
         OSEO             7,1
         OVARIO             5,5
         LINFOMAS           5,0
         TIROIDES           2,4
         MELANOMA     1,9
         MISCELANEA         5,4
                                     M.S.R.

La edad reproductiva de la mujer en nuestro país se ha ido retrasando
progresivamente a lo largo de los años debido a la dificultad de compaginar la
actividad laboral con la familiar, de tal forma que la edad del primer embarazo en
nuestro país es de 33 años en la actualidad cuando hace 30 años era de 25.
Esta doble circunstancia ha hecho que el número de casos de cáncer y gestación o
de cáncer en mujeres que todavía no han visto culminados sus deseos
reproductivos esté creciendo, creando un problema asistencial, al tratar a dos
pacientes simultáneamente, siendo potencialmente perjudicial para uno lo que es
beneficioso para el otro.

                               Curso de verano Cátedra de Patología Mamaria Fundación Tejerina. El Escorial Junio 2016

CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN

The consequences of postponing pregnancy.
Te Velde ER. 2007. Jul 14 .
Erasmus MC-Centrum Rotterdam.

“ La tendencia actual a la primiparidad tardia no solo
  supone un incremento del riesgo obstetrico , sino
  tambien la posible coincidencia desde el punto de
  vista oncologico de la aparición de un tumor de
  mama , sobre todo a partir de los 35 años “

CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN

Breast cancer in pregnancy.
Eedarapalli P,Jain S.
J.Obstet Gynaecol. 2006 Jan.

Primer cáncer invasivo que se asocia a la gestación en países
   desarrollados.

En segundo lugar después del carcinoma de cervix en los países
  subdesarrollados.

PROBLEMÁTICA ACTUAL

PASADO

CA. DE MAMA EN EDADES MAS TARDIAS.
GESTACIONES EN MUJERES MAS JOVENES.

PRESENTE

PRIMER EMBARAZO A MAYOR EDAD 31,6-33 años .
LA CALIDAD METODOLOGICA PERMITE HACER EL DIAGNOSTICO A MENOR EDAD.

                              M.S.R.

IDEAS PRECONCEBIDAS MÍTICAS

•   CA. DE MAMA Y GESTACION : Incurable , inoperable.
    ( Haagensen )
•   LA CLINICA ES IMPRECISA Y CONFUSA.
•   DIFICIL DIAGNOSTICO.
•   SE DIAGNOSTICA EN FASES AVANZADAS
•   RAPIDO CRECIMIENTO DEL TUMOR Y SUS
    METASTASIS DE FORMA PRECOZ.
•   ELEGIR ENTRE LA MADRE O EL FETO.

•                                              M.S.R.

FACTORES PRONOSTICOS

•   EFECTO DEL CANCER DE MAMA SOBRE
    EL EMBARAZO.

•   EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL
    CANCER DE MAMA

•                           M.S.R.

FACTORES PRONOSTICOS

   EFECTO DEL CA. DE MAMA SOBRE EL EMBARAZO

A> INFLUENCIA DIRECTA (IVE) .
B> INFLUENCIA INDIRECTA .
    - TECNICAS DIAGNOSTICAS: RADIOLOGIA
   - DETERIORO MATERNO .
   - TERAPEUTICAS A EMPLEAR.

                                          M.S.R

FACTORES PRONOSTICOS

CIRUGIA
• Riesgo anestésico .
•  Inducción de contracciones.

RADIOTERAPIA:
• Efecto sobre el feto :
• Sistema nervioso. Microcefalias. Retraso mental.
• Sistema hematopoyético.
• Carcinogenésis.
• Mutaciones genéticas.
                                                M.S.R.

FACTORES PRONOSTICOS

                   I.V.E
        DECISION MAS DIFICIL

ARGUMENTOS :
• DIFICULTAD EN EL DIAGNOSTICO DE EXTENSION .
• INCOMPATIBLE CON EL TRATAMIENTO.
• POLIQUIMITERAPIA.

                                        M.S.R.

EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL FETO

       Mayor índice de prematuridad.
      Bajo peso neonatal. Anemia leve.

Esta morbilidad neonatal es consecuencia de
 la prematuridad, mas que por el tratamiento.

FACTORES PRONOSTICOS

    EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL CA. DE MAMA

•   AMBIENTE HORMONAL.
•   INMUNOTOLERANCIA.
•   MODIFICACIONES VASCULARES.
•   RETRASO HABITUAL EN EL DIAGNOSTICO.
•   RETRASO EN LA TERAPEUTICA.

                                  M.S.R

FACTORES PRONOSTICOS

     EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE CA. DE MAMA

• AMBIENTE HORMONAL:
• IVE. NO MEJORA EL PRONOSTICO.

• INMUNOTOLERANCIA :
• EFECTO DE LA ALFA-2- GLOBULINAS Y MACROGLOBULINAS
  DISMINUYENDO LA RESPUESTA INMUNITARIA.

                                        M.S.R

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Similitud en el tipo tumoral con el de la mujer no gestante.
Mayor incidencia de tumores G2-G3.
Frecuente invasión linfovascular.
65% con RE-RP negativos
  ( falso negativos por niveles elevados de estrógenos y progestágenos que regulan
   negativamente la expresión de dichos receptores ).

Ki-67 y HER-” altos ( 28-58%).
BRCA 1-2 (12,4 vs 4,2%)

Características Tumorales . H La Paz 6/2012 a 6/2016                   16 casos

             Tipo Molecular:

 - Luminal A: 2 (12.5%)
 - Luminal B:
                                                                             RRHH neg
     -   HER 2 neg: 5 (31.25%)                                               RRHH pos
     -   HER2 pos: 3 (18.7%)
 - HER 2: 1 (6,25%)
 - Triple Negativo: 5 (31.25%)

               *Índice de proliferación Ki 67:Mediana: 35 % (5 – 90)
                        * 25% de las pacientes: Ki67 > 45%
                        * 10%           “       : Ki67 > 80%

ANATOMÍA PATOLÓGICA

“ Korean Breast Cancer Society Registry”
  Marzo 2017.

Triple negativo 40%
Mayor frecuencia de estadios III y IV.
Alto grado nuclear 63% vs 37.3%

DIAGNOSTICO

PENSAR EN CA .DE MAMA EN LA GESTACION

 EXPLORACION CLINICA CADA TRIMESTRE DE GESTACION
    Retraso en el diagnostico entre 2 y 15 meses
        DETECTADA UNA TUMORACION

           NO TENER DUDAS

- ESTUDIO ECOGRAFICO.
- BAG PARA ESTUDIO HISTOLOGICO.
- MAMOGRAFIA CON PROTECCION.
- RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.
- BIOPSIA DIAGNOSTICA . EN PERIODO PUERPERAL
RETIRAR LACTANCIA PARA EVITAR FISTULAS LACTEAS.
                                                  M.S.R

Exploración física

          Probablemente benigno                                                     Sospecha malignidad

                       Ecografía                                                       Mamografía + Ecografía

                                                                                       PBAG

Líquido                     Sólido

                                                                                            Lesión proliferativa con atipias
                                                                          Benigno                                          Maligno
                                   Sospecha malignidad
                 Benigno

                                                                 Comparar con métodos de
             De nueva aparición                                  imagen

            Biopsia con aguja gruesa                             Valorar repetir PBAG vs.
                                                                 extirpación

                                                                                                                      Tratamiento

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
                    DIAGNOSTICO POR IMAGEN

•   Ecografía
      •   Método de elección
•   Mamografía
      •   Sensibilidad disminuida
      •   Radiación en el feto 0.00004Gy
            • Riesgo afectación fetal a partir de 0.1-0.2Gy

•   RM con contraste
      •   Gadolinio categoría C de la FDA
      •   Debe evitarse en la gestación

    Litton J.K, Therieault R.: UpToDate www.uptodate.com ©2015
    Amant F., Loibl S.,Neven P., VanCalsteren K.: Breast cancer in pregnancy. Lanct 2012.11;570-7

Lesiones sólidas – Aspecto maligno

BAG
En toda lesión sólida de nueva aparición en gestante
Control por evolución no válido (crecimiento)
PAAF no válida

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
           DIAGNOSTICO POR IMAGEN

         PAPEL CLAVE DE LA ECOGRAFÍA

u   66% imágenes sospechosas por mamografía frente a 95% por ecografía

        Distingue lesiones sólidas de líquidas
        Mayor sensibilidad que mamografía

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
          DIAGNOSTICO POR IMAGEN

•   MAMOGRAFIA

    u   La dosis de radiación que recibe el feto es de 0,4
        mG no interfiere en el desarrollo fetal. Riesgo
        afectación fetal a partir de 0.1-0.2Gy
    u   Perdida de sensibilidad y especificidad en la mama
        gestante. 63-86%
    u   Aumento de densidad perdiendo contraste con el
        tejido graso que se vuelve hipéremico.

Resonancia magnética
        Gadolinio Categoría C FDA
Es preferible esperar al final de la gestación

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
    DIAGNOSTICO POR IMAGEN

CLINICA IMPRECISA Y CONFUSA POR:

   MODIFICACIONES FISIOLOGICAS GESTANTES

   LAS PACIENTES SUELEN NOTAR EL TUMOR

   AUMENTO DE LA PATOLOGÍA BENIGNA

                                           M.S.R

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
      DIAGNOSTICO POR IMAGEN

                   CLÍNICA

•   Cambios fisiológicos
    •   Hipertrofia, ingurgitación
    •   Aumento de la densidad y nodularidad
    •   Galactorrea

                Enmascaramiento

              Retraso en el diagnostico

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
       DIAGNOSTICO POR IMAGEN

                      TRATAMIENTO

Básicamente el mismo que no gestante
Desafíos
    Seguridad oncológica para la madre
    Mínimo riesgo para el feto
Multidisciplinar
Centro terciario de referencia
Especialistas consultados
    44% interrupción
    77% demorar tratamiento
    58% parto pretérmino
Actualmente
    La interrupción de la gestación no mejora el pronóstico
    Hay estrategias seguras para el feto
    La oncología traslacional
         Personalizará el tratamiento

Litton J.K, Therieault R.: UpToDate www.uptodate.com ©2015
Amant F., Loibl S.,Neven P., VanCalsteren K.: Breast cancer in pregnancy. Lancet
    2012.11;570-7

Cirugía
       Tratamiento conservador
            Mastectomía

Reconstrucción preferiblemente diferida

             Estudio axilar
               Linfadenectomía
     BSGC. Colorantes CONTRAINDICADOS

Segundo tercer trimestre

                     Decidir abordaje inicial

   Mastectomía o                                    Quimioterapia
     tratamiento                                    neoadyuvante
    conservador

                                                    Mastectomía o
                                                      tratamiento
Quimioterapia
                                                     conservador
 adyuvante

                       Después del parto:
                    ·Radioterapia si indicada
                ·Tratamiento hormonal si indicado
                ·Estudio de extensión si indicado

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

                   TRATAMIENTO

•   Durante del primer trimestre
       • Muerte embrionaria
       • Malformaciones estructurales
•   2º y 3er trimestre
       • CIR y malformaciones ??
•   Valorar la función cardíaca materna
•   Regímenes mas empleados
       • Docetaxel, adriamicina y ciclofosfamida/21d/6c
       • Adriamicina y ciclofosfamida/21d/4c + placlitaxel
•   El uso de Trastuzumab esta contraindicado. Lapatinib
       • Oligoamnios
       • Hipoplasia pulmonar fetal
       • Malformaciones esqueleticas
       • Muerte fetal
•   Cálculo de la dosis
•   Puede hacerse como neoadyuvancia

Quimioterapia
              Adyuvancia
             Neoadyuvancia

              Doxorrubicina
                Taxanos

Contraindicados (datos de toxicidad fetal):
                Metotrexate
                 Herceptin
                Tamoxifeno

QUIMIOTERAPIA

 “El uso de taxanos a partir de la 14 semana ,no parece aumentar
  el riesgo de un desarrollo patologico para el feto.”
Chemotherapy with taxanes in breasy cancer during pregnancy.
                  Potluri V. Clin Breast Cancer . 2006 Jun.

 “Aun en detrimento para las madres, las que tienen prioridad por
   la seguridad de su hijo, deben ser informadas de la posibilidad
   de renunciar a la quimioterapia optima hasta después del parto.

        Tumores RE + N negativos y aparición en el 3º trimestre.”

 Adyuvannt breast cancer chemotherapy during late-trimester pregnancy not quite a
   estándar of care. Eptein RJ.   BMC. Cancer. 2007 May.

DOSIS REQUERIDA PARA ALCANZAR LA EFECTIVIDAD TERAPEUTICA

            Cambios fisiológicos de la gestación

       Volumen sanguíneo: menor concentración fármaco
         30-40% la perfusión renal: mayor aclaramiento
              Alteración de la absorción intestinal
             Concentración de hormonas sexuales
            Presencia de la unidad feto-placentaria

Quimioterapia neoadyuvante

  Estadios localmente avanzados

 Posibilitar tratamiento conservador

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

                         TRATAMIENTO HORMONAL

•   No esta indicada durante la gestación
     • Síndrome de Goldenhar
          •     Displasia oculo-auriculo-vertebral
     •   Síndrome de Pierre-Robin
          •     Mandíbula pequeña
          •     Paladar hendido
          •     Glosoptosis
          •     Genitales ambiguos

              Litton J.K, Therieault R.: UpToDate www.uptodate.com ©2015
              Amant F., Loibl S.,Neven P., VanCalsteren K.: Breast cancer in pregnancy. Lanct 2012.11;570-7

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

BENEFICIA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO?

    CM + Embarazo = Incurable (Haagensen, Stout, 1940s)
    Supervivencia más larga con aborto (Adair, 1953)
    Ningún beneficio con la finalización del embarazo (Holleb y Farrow 1962,
    Nugent y King 1985)
    Finalización embarazo se asocia con menor SG (Clark 1989)
    Aborto ningún impacto beneficioso sobre CM (Gelber 2001, Ives 2007,
    Kroman 2008, Kranick 2010, Azim 2013)

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

           RESULTADOS

        “the gold standar”

 El tratamiento óptimo, seria lograr la
     máxima seguridad para el feto,
administrando a la madre el ttt. stándar
 para el tipo de tumor diagnosticado.

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

             PRUEBAS DE EXTENSIÓN

Escoger las pruebas mas inocuas con mayor rentabilidad
diagnostica , valorando mucho la sintomatología clínica.
-Analítica: hemograma, bioquímica completa, marcadores . No valida la
determinación de fosfatasa alcalina > en el embarazo.
-Rx. tórax con protección abdominal
-Ecografía hepática.
-Gammagrafía ósea y Pet evitarlo.

Control gestacional

Consulta de alto riesgo.

Analítica previa a cada ciclo.

Ecografía con Doppler antes de cada ciclo.

Inducción del parto a partir de las 34-37 semanas y dos o tres
después del ciclo anterior de QT.

Intentar que el parto sea por vía vaginal.

CA. DE MAMA. PUERPERIO

SUPRIMIR Lactancia
DIFICULTAD DIAGNOSTICA
IGUAL PRONOSTICO
TERAPIA CONVENCIONAL

                           M.S.R.

CONCLUSIONES

•   El aborto no mejora el pronóstico.

•   El CM puede tratarse durante el embarazo.

•   La cirugía y la quimioterapia son posibles y seguras durante el embarazo.

•   El objetivo del tratamiento debe ser conseguir los estándares utilizados en pacientes no
    embarazadas,

•   La asistencia en estos casos por un equipo multidisciplinar, es fundamental para indicar las
    pautas a seguir.

Muchas gracias