OBSTETRICIA DIAGRAMAS DE FLUJO EN - DR. JORGE A. CARVAJAL C. PHD - ESCUELA DE MEDICINA (UC)
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2daEDICIÓN 2018
DIAGRAMAS DE FLUJO EN
OBSTETRICIA
Dr. Jorge A. Carvajal C. PhD.
Colaboración Alumnos:
Mariana L. Guzmán y Javiera González B.
Revisión general:
Dr. Fernando Ferrer M.Diagramas de Flujo en Obstetricia
Los diagramas
fueron elaborados
Para su segunda
por los alumnos Antes de su
edición 2018, los La revisión general
Jorge Alvarez, Lucia publicación, los
diagramas fueron de esta segundo
Arratia y Camila diagramas fueron
revisados por las edición estuvo a
Bunel durante el revisados por el Dr
alumnas Mariana cargo del Dr.
primer semestre Rafael Valdés
Guzmán y Javiera Fernando Ferrer M.
del año 2014, con Vicuña
González
la supervisión del
Dr. Jorge Carvajal
Temario I Temario IITemario II Temario I Haga clic en el link para ver el tema Síntomas Frecuentes Trabajo de Parto Enfrentamiento emesis en la embarazada Prueba de trabajo de parto Anemia en el embarazo Indicación de Cardiotocografía (CTG) Dolor pelviano en el primer trimestre Interpretación y conducta ante CTG Alterado Flujo genital en la embarazada Parto vaginal después de una cesárea Edad Gestacional Retención de hombros Determinación edad gestacional Puerperio Consejo Pregestacional Fiebre en el puerperio Consejo preconcepcional general Hemorragia puerperal Consejo pregestacional por patología Inercia uterina Control Prenatal Hipogalactia Exámenes de rutina Trastorno del ánimo en el puerperio Diagnóstico antenatal Parto Prematuro Ecografía Obstétrica de Rutina Prevención del parto prematuro Anomalías del LA Amenaza de parto prematuro Polihidroamnios (PHA) Rotura Prematura de Membranas Oligoamnios (OHA) Diagnóstico diferencial y manejo inicial Evaluación Fetal Anteparto RPO menor a 24 semanas Evaluación según factores de riesgo RPO 24-32 semanas Doppler arteria umbilical RPO 32-34 semanas Perfil Biofísico Fetal (PBF) RPO mayor a 34 semanas
Temario II Temario I
Metrorragia I Trimestre
Haga clic en el link para ver el tema
Metrorragia primer trimestre del embarazo
Metrorragia Segunda Mitad Embarazo
Restricción de Crecimiento Fetal (RCF) Diagnóstico y manejo inicial genitorragia
Sospecha RCF o fetoTemario I Náuseas y vómitos
en 1r trim de embarazo
Evaluar:
- Frecuencia de vómitos
¿Sospecha de
- Baja de peso
causa no
- Tolerancia oral
obstétrica? *
- Sintomatología asociada
- Antecedentes + EF
SÍ
NO
Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos
2arios a patología orgánica 1arios del embarazo
Náuseas y vómitos propios
del embarazo
NO
¿>3 vómitos/dia?
¿Pérdida peso >5%?
¿Mala tolerancia
oral, mal hidratada? SÍ (1 o mas
criterios
Hiperemesis gravídica
presentes)
Gastrointestinal Gastroenteritis, colelitiasis, hepatitis, obstrucción intestinal, pancreatitis, apendicits…
Genito-Urinario Pielonefritis aguda, cólico renal, torsión ovárica…
Orientar estudio según
sospecha de diagnósticos Cetoacidosis metabólica, hipertiroidismo…
Metabólico
diferenciales
Neurológico Migraña, tumores SNC, lesiones vestibulares, pseudotumor cerebral
Tóxicológico Intoxicación farmacológica
* Sospecha a partir de hallazgos de la anamnesis y examen físico. Elementos sugerentes de patología orgánica: fiebre, asociación a diarrea, ictericia, dolor abdominal intenso, alteración
examen neurológico, etc.Temario I Antecedente de nauseas y vómitos en Complejos multivitamínicos periconcepcionales
embarazo previo Comidas frecuentes y poco abundantes
Evaluar inicio precoz de antieméticos para disminuir
Náuseas y vómitos 1arios progresión a HG
Evaluar:
del embarazo - Edad gestacional
- Frecuencia e intensidad de vómitos
- Baja de peso y tolerancia oral
SÍ (1 o mas criterios
Náuseas y vómitos NO ¿>3 vómitos/dia? presentes)
¿Pérdida peso >5%? Hiperemesis
propios del
¿Mala tolerancia oral, gravídica (HG)
embarazo
mal hidratada?
Hospitalizar, exámenes 1 y
ecografía2
1. Régimen cero por 24 hrs.
2. Hidratación endovenosa:
• Suero fisiológico o ringer lactato 1500 ml/día
• Suero glucosado 5% 1000 ml/día + 100 mg tiamina/día
3. Corrección de parámetros de laboratorio alterados
4. Ondansetrón 8 mg c/12 hrs EV o Metoclopramida 10 mg c/8 hrs EV
o dimenhidrato 50 mg en 50 cc SF cada 4-6 hrs EV.
¿Corrección de
alteraciones de
- Recontrol de exámenes en 24 hrs
laboratorio y/o
- Iniciar régimen seco fraccionado
buena tolerancia
oral?
Re- Evaluar diagnósticos diferenciales
Tratamiento ambulatorio Si persisten síntomas agregar: Clorpromazina 25-50
SÍ NO
de mantención durante el mg EV/IM c/ 6 hrs o metilprednisolona 16 mg EV
1r trimestre 2 cada 8 hrs por 3 días4.
Evaluar necesidad de nutrición enteral o parenteral.
1 Exámenes sugeridos: hemograma, ELP-GSV, pruebas hepáticas, pruebas coagulación, TSH, T4L
Alteraciones de laboratorio habituales: hemoconcentración, hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, aumento GOT y GPTTemario I
Inicio control prenatal
Suplementación profiláctica de Fe1 Reevaluación con Hb/Hcto
Screening Anemia (Hb/Hcto) a EG 28 semanas
2º y 3r trimeste
¿1r y 3r trim HbTemario I
Algia pélvica 1er trimestre
Test pack
embarazo (+) y β-
hCG ≥ 1.500-2.000
mUI/ml
Ectópico
Eco TV: no (ver capítulo
¿Embarazo
Síntomas Sangrado Embarazo
normotópico?
urinarios ectòpico))
sí
Síntomas sí
Aborto
(ver
capítulo)
Orina completa +
Urocultivo +
tratamietno
antibiótico Cuerpo luteo Torsión Degeneración Sin
empírico, hemorrágico ovárica roja de mioma hallazgos
Ejemplo:
Cefadrina 500
mg c/6h VO x 7
días Ecografía TV: Tumor Analgesia: Viadil 30 gotas cada 8
Cuadro de dolor
intenso en fosa ilíaca, con bordes bien horas + Paracetamol 1 g cada 8
asociado a náuseas, definidos, ecogénicos, horas y control en 24 horas
vómitos y taquicardia. con una consistencia
Ecografía TV: masa distinta a la del
anexial y líquido libre miometrio circundante
en fondo de saco de y pueden tener Persiste
Douglas sombra
acústica. sí no
HDN
estable
sí no Hospitalizar
Manejo Control
para prenatal
expectante con
Observar estudio y habitual
analgesia oral y
hospitalizada Laparoscopía manejo
seguimiento
por 24 horasTemario I
Flujo genital durante
el embarazo
Pérdida de Características Flujo transparente,
líquido claro, del flujo en moderado,
con olor a cloro especuloscopía asintomático y
sin mal olor Flujo
fisiológico
Obs RPO
Flujo amarillento Flujo homogèneo grisáceo Flujo blanquecino, espeso
Flujo rojo
espumoso y de muy mal y de mal olor y caseoso
olor (preguntar por ardor ) (preguntar por prurito)
< 20 sem > 20 sem Obs Obs Vaginosis
Thricomoniasis1 Obs Candidiasis
bacteriana
Sangrado por OCE
Sangrado por OCE Diagnóstico: criterios de
Diagnóstico: Diagnóstico: cultivo
Amsel ( 3 al menos)
examen microscópico del positivo para Candida y/o
1. Flujo vaginal
Genitorragia parásito al fresco de una tinción de Gram en la que
característico
segunda mitad de muestra de secreción se observan levaduras
2. pH vaginal > o = a 4.5
embarazo vaginal. Se ven
3. Test de aminas +
Metrorragia trichomonas en
4. 20% de clue cells al
primer movimiento
microscopio
trimestre
1 Trichomoniasis es una ITS, por lo que hay que tratar además a la pareja.
2 Metrorragia del primer trimestre: Aborto, Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblástica gestacional
3 Test de aminas: se adiciona 1 gota de KOH al 10%.Temario I Determinación
Edad Gestacional
LCN
en Eco Precoz
(20 sem
±4 días? y confiable?
SÍ NO SÍ NO
Reevaluar EPF
¿Concordancia cada 2 semanas
EG según EG según FUR ±14 días? (Determinación
FUR operacional curva de crecimiento) 1
SÍ NO
EG según EG según FUR
EG según FUR
FUR operacional
operacional
1 Complementar estudio con EcoDoppler y TTOG, para descartar RCIU y DMG respectivamente, dado que son condiciones que podrían afectar al crecimiento fetal.Temario I Detectar posibles riesgos
Principales
maternos o fetales
Consejo objetivos:
preconcepcional1
Educar a madre sobre
posibles riesgos
Anamnesis5 y
examen físico Iniciar intervenciones para
general permitir buenos resultados
materno-fetales.
Genética Toxinas y
> 35 años
drogas
Ácido fólico 3 Screening para
Screening para
Advertir Asesorar meses antes de portadores de
portadores de
riesgos de sobre la concepción4 antecedentes
orígenes étnicos2
aneuploidías y diagnóstico familiares3
complicaciones antenatal
del embarazo cáp 9
DM, epilepsia,
hijo previo con
defecto del tubo Derivar a
neural genetista
no sí
Evitar OH y
exposición drogas
ocupacional TBQ
1 mg/día 4 mg/día y doméstica
Rehabilitación
Consejería,
grupos de
apoyo,
1.- Debiera realizarse en todas las mujeres en edad fértil. Bupropión
2.-afroamericanos, judíos europeos, canadienses franceses, mediterráneos, sudeste asiático, hindú con antecedentes familiares de anemia de células falciformes (frotis
con células falciformes)), talasemia (VCMTemario I Consejo
preconcepcional
Infecciones
congénitas
Screening Prevención
ITS Teratogénicas
Clamidia VHB Parvovirus Varicela
VIH Sífilis Toxoplasmosis CMV
Gonorrea B19 Rubéola
(+) (+)
Ceftriaxona 250 Ir a capítulo
mg IM RPR (+) Lavado de
Azitromicina 1 gr1 Evitar
(+) (-) manos Vacunar 1-3
contacto
(+) frecuente, meses
con
precauciones previo a
heces de
Tratamiento Ofrecer universales concebir en
gato,
específico. vacuna evitar caso de no
Derivación a carne recordar
Derivar a
gastroente- cruda haber tenido
infectología, si
rología la
persiste deseo de
enfermedad
embarazo ir a
cápitulo de VIH
1.- Tratamiento de pareja, buscar otras ITS.Temario I
Consejo
preconcepcional
Patologías
crónicas
Antecedentes personales Depresión y
DMPG HTA Epilepsia
o familiares de TE ansiedad
Estudio de
MAC hasta
repercusión Mejor fármaco; Manejo por
control Manejo por
de único a la menor especialista
óptimo especialista
parénquimas concentración
terapéutica
posible1 + ácido
Objetivo: fólico 4 mg/día 3
HbA1C < 7, meses previo al
transición a Controlar
embarazo. Evitar
insulina en cifras
Ac. Valproico
DM2, ácido tensionales
fólico 4
mg/día
Reemplazar Aspirina
IECA, ARA2 y 100
tiazidas por mg/día
Metildopa y
BCCa
1.- En general se recomienda el uso de Carbamazepina y se desaconseja el Ácido Valproico por su alto riesgo de malformaciones
MAC: método anticonceptivoTemario I Exámenes de rutina en control de embarazo fisiológico
Hemograma, Grupo ABO+Rh, Coombs indirecto, Glicemia, VIH 1, RPR / VDRL 2, Chagas, Sedimento de orina y Urocultivo,
PAP al día, TSH3, Serología VHB
PRIMER Recomendables: Rubeola, Chlamydia 4
CONTROL Eco Nº1: “Ecografía Precoz”
Confirmar o determinar edad gestacional, identificar ubicación saco, número de fetos y su viabilidad.
Controles cada 4 semanas hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas, luego semanal hasta parto.
TTOG
Hemograma
Eco Nº2: “Primer Trimestre” Urocultivo
LCN, vitalidad, anatomía fetal gruesa. Coombs indirecto en RH N/S
Evaluación de riesgo de aneuploidías (TN, HN, Reflujo
tricuspídeo, ductus venoso con onda A reversa)
Determinación corionicidad en embarazos gemelares.
Doppler AU
Eco Nº4:
Biometría: estimación peso fetal
Evaluación de bienestar fetal (PBF,
Doppler)
Localización definitiva placenta 3º RPR / VDRL
Anormalidades del LA VIH Nº2
Presentación fetal
Eco Nº3: “Ecografía morfológica” Cultivo perineo-vaginal SGB
(LA MÁS IMPORTANTE)
Evaluación anatómica detallada
del feto. Bienestar fetal y
biometría
Doppler AU, características
placenta, anormalidades del LA.
Cervicometría (Transvaginal) 2º RPR / VDRL
4º RPR / VDRL
1 Clásicamente control de VIH sólo al inicio del embarazo en ausencia de FR. Sin embargo, la “Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis” (MINSAL, 2012) sugiere una nueva
evaluación a las 32-34 sem. / 2 Clásicamente control de sífilis al inicio del embarazo y en el 3r trimestre. Sin embargo, la “Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis” (MINSAL, 2012)
sugiere 4 controles. / 3 TSH no recomendada por MINSAL, ACOG dice que evidencia es controversial. Solicitar si síntomas de hipotiroidismo o antecedente de enfermedad tiroídea / 4 CDC y ACOG recomiendan el
estudio de Chlamydia en toda mujer 24 años con FR (cambio reciente de pareja sexual, uso de drogas, otras ETS, etc).Temario I Diagnóstico
antenatal
Embarazo
Edad, Embarazo
Alto Riesgo Alterado Normal
Ecografías habituales, Bajo Riesgo
Consejería genética1
Enfrentamiento Enfrentamiento
Métodos Métodos
invasivos no invasivos
Ecografía RNM y/o
Amniocentesis2 Cordocentesis BVC3 TAC
obstétrica
15-18 sem 18-23 sem 9-14 sem >o= 18 sem
(Riesgo 0.5 - 1%) (Riesgo 2%) (Riesgo 2%)
Combinación
11 - 14 sem4
con eco en
casos
Resultado Morfológica complejos
18-23 semanas5
Normal Alterado
-Educar a paciente
-Contención a la
-Evaluar caso a caso Alterado Normal
paciente y familia Resultado
manejo.
-Mantener Ácido
-Derivar a
fólico7 -Contención a
especialista MMF
la paciente y
familia
1 Consejería genética: Se pesquisan factores de riesgo evaluando historia familiar y pedigree.
2 Amniocentesis es el método invasivo más utilizado debido a su bajo riesgo con respecto a otros métodos invasivos. Riesgos de óbito, RPO (1%), infección, daño directo fetal.
-Mantener
3 BVC = Biopsia de vellosidades coriales. Mayor riesgo de aborto. Ácido fólico6
4 Eco 11 – 14 sem: Translucencia nucal, Hueso nasal, Velocimetría del ducto venoso, Reflujo tricuspideo.
5 Eco 18 – 23 sem: Buscar marcadores blandos: Edema nucal, Huesos largos cortos, Pielectasia renal fetal, Foco hiperecogénico miocárdico, Intestino ecogénico, Ventriculomegalia, Quistes plexo
coroideo, entre otros. Evaluar además anatomía, buscar malformaciones.
6 Ácido fólico de rutina: 1mg/día, 3 meses previo al embarazo hasta semana 12 de embarazo (aquí también se incluyen pacientes con antecedentes de DM o epilepsia, en estos casos dosis de 5
mg/día)
7 Ácido fólico en pacientes con antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/día, 3 meses previo al embarazo hasta semana 12 del embarazo.Temario I
Anomalías del
Líquido Amniótico
(LA)
Diagnóstico
Sospecha clínica Evaluación ecográfica
Índice líquido Bolsillo único
Altura Maniobras amniótico vertical
uterina (AU) de Leopold (ILA) mayor
AU AU LA LA
ILA > 25 ILA < 8 Bolsillo > 8 Bolsillo < 2
Aumentado Disminuído Aumentado Disminuído
Polihidroamnios
(PHA)
Oligohidroamnios
(OHA)Temario I
Polihidroamnios1
(PHA)
ILA >25 cm
Bolsillo único >8 cm
Mayor riesgo de
Malformaciones3 Mortalidad fetal
Parto prematuro2
(15%) (aumenta 7 veces)
Causas
Idiopático
Maternas Ovulares / Fetales (Aproximadamente
Placentarias 40 %)
Corioangioma Placenta
placentario circunvallata
Diabetes
Mellitus 4
Isoinmunización
fetal
Infecciones Embarazo
Malformaciones4 TORCH Múltiple
1 PHA frecuencia de 0,3 - 0,7%
2 Parto prematuro por sobredistensión uterina.
3 Malformaciones en un 15%, si posee un bolsillo único >15.
4 Causas más frecuentes de PHA son Diabetes Mellitus y Malformaciones fetales.Temario I
Oligohidroamnios
(OHA)
Edad
gestacional
(EG)
< 20 semanas > 20 semanas
Síndrome OHA
Riesgo de hipoxia fetal1
(Alta mortalidad)
Hipoplasia Deformidades Restricción de Causas más frecuentes3
Facie de Potter5
pulmonar ortopédicas crecimiento fetal (RCIU)
Causas
Rotura prematura
Insuficiencia
de membranas
placentaria2
Rotura prematura (RPM)
de membranas Malformaciones
(RPM) urinarias 4
1 Riesgo de hipoxia fetal durante el trabajo de parto. Aumenta 13 – 40 veces la mortalidad perinatal.
2 Insuficiencia placentaria se traduce principalmente en SHE y RCIU.
3 Dentro de otras causas de OHA en > 20 semanas está el uso de AINES, el que sólo da OHA transitorio.
4 Dentro de las malformaciones renales encontramos: Agenesia renal, Obstrucción de vía urinaria, entre otros.
5 Facie de Potter: hipertelorismo, orejas grandes, de inserción baja y con escaso cartílago, pliegue subocular desde el canto interno hasta el malar,
aplastamiento de la nariz, retrognatismo y epicanto (pliegue cutáneo vertical sobre el canto interno). Se produce en anomalías renales en que no se
produce orina y es característica de un síndrome, el síndrome de Potter, que está asociado a un oligohidroamnios.AU: altura uterina
Temario I Evaluación fetal EPF: Estimación peso fetal
anteparto FCF: Frecuencia cardiaca fetal
MMMF: monitoreo materno movimientos fetales
PBF: Perfil biofísico
TTC: Test tolerancia a contracciones
no Embarazo si
de alto
riesgo1
Doppler
Evaluación clínica: AU, Umbilical4
Pruebas diagnósticas
EPF, FCF y MMMF
no sí PBF
Alterado
TTC2 RBNE
Desde 32 sem
Control prenatal (+)
habitual Otro
resultado3 Reactivo5
no sí
(-)
Interrupción Bienestar fetal Doppler y/o Repetir en 7
PBF días o SOS
1 Factores de riesgo maternos en embarazo actual: edad, riesgo social, TBQ, DM, SHE, embarazo prolongado, RPO, metrorragia, obesidad mórbida, uso técnica fertilización asistida.
2 Antecedente de mortinato, RCIU y DPPNI en embarazos previos
Factores de riesgo fetales y ovulares en embarazo actual: placenta previa, placenta acreta, inserción velamentosa del cordón, PHA, OHA, aneuploidía, malformaciones, RCIU, gemelares
2 Prueba con buena sensibilidad y especificidad pero muy riesgosa, solo se debe realizar en embarazos de más de 36 semanas, habiendo descartado placenta previa o historia de metrorragia
3 Posibles resultados de un TTC:
- Positivo: desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones
- Negativo: sin desaceleraciones tardías
- Sospechoso: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones
- Insatisfactorio: no se logran 3 contracciones uterinas en 10 minutos
4 El doppler umbilical en RCIU es el único test que ha demostrado beneficio
5. Reactivo: al menos 2 aceleraciones de 15 seg con aumente FCF en 15 lpm durante 20 min, sin desaceleracionesTemario I
Examen Fisiopatología Cuándo Resultado Evidencia Paso a seguir si test
alterado
MMMF La disminución de Embarazo con FR: desde MF disminuidos: En dos horas perciben < En embarazos con FR un MMMF alterado aumenta la Hospital
percepción de 26 sem diario de 6 movimientos mortalidad, RCIU, APGARTemario I
Doppler
arteria
umbilical
2
Resultado1
Normal: Baja
resistencia, alta FRD en A. umbilical o IP FRD en DV
Resistencia aumentada en FAD en A.umbilical
velocidad flujo >95 en DV3
A. umbilical o
diastólico. vasodilatación en ACM4
Maduración Monitorización fetal
Manejo
Cesárea a las pulmonar con doppler cada 12 a
según
Interrupción 34 semanas + 24 horas
patología
a las 37 Cesárea a las
semanas 30 semanas
Maduración
pulmonar
+
Cesárea a las
26 semanas
FAD
Resistencia
aumentada
FRD
1: Este esquema debe ser modificado en concordancia con la patología o el motivo por el cual se solicitó el estudio Doppler
2: Da información sobre el feto con RCIU. Sin evidencia en fetos con crecimiento normal. Usar en pacientes con sospecha de RCIU o patología placentaria.
Disminuye las muertes perinatales y los ingresos hospitalarios maternos en pacientes con FR.
3:Realizar en RCIU y EGTemario I
PBF
Resultado
Normal: 10/10,
8/8 y 8/10 con LA Equívoco Anormal
normal
8/10 con OHA1 6/10 sin OHA 6/10 con OHA ≤ 4/10
Control
habitual
> 37 s > 37 s > 37 s > 24 s
sí no sí no
sí sí no
no
Doppler y PBF Doppler y
Interrupción Interrupción
bisemanal PBF diario
Interrupción Expectante
Interrupción Repetir
persiste
sí no
Doppler y PBF
Interrumpir
bisemanal
1: Siempre ampliar estudio si hay OHA
2: Probabilidad de muerte perinatal en 1 semanas: Resultado normal: 1/1000, 8/10-6/10 con OHA: 89/1000, 4/10: 91/1000, 2/10: 125/1000, 0/10: 600/1000.Temario I
Perfil Biofísico
Variable biofísica Normal (2 ptos c/u) Anormal (0 ptos c/u)
Movimientos 1 o más episodios de >30 s en 30 min Ausentes o sin ningún episodio de >20
respiratorios seg en 30 min
Movimientos corporales 3 o más movimientos del cuerpo o 15 s y > 15 1 episodio de aceleración o aceleraciones
lpm asociados a MF en 20 min de 2 cm en el eje Ningún bolsillo o el mejor bolsilloTemario I Partograma de Zhang: Partograma de Zhang:
Trabajo de parto velocidad de descenso velocidad de dilatación
Descenso Dilatación
en fase activa (Espinas) Velocidad (cm)
De - Hasta (cm/h) Velocidad
De - Hasta (cm/h)
-2 -1 0,2 (0,01-1,8)
2 3 0,3 (0,1-1,8)
¿Progresión SÍ Continuar con -1 0 0,9 (0,07-12)
3 4 0,4 (0,1-1,8)
adecuada?* trabajo de parto 0 +1 1,2 (0,12-12)
4 5 0,6 (0,2-2,8)
NO + +2 4,4 (0,44-42)
1 5 6 1,2 (0,3-5,0)
Realizar Prueba de Trabajo de Parto + +3 12,8 (1,9-83) 6 7 1,7 (0,5-6,3)
2
7 8 2,2 (0,7-7,1)
8 9 2,4 (0,8-7,7)
9 1 2,4 (0,7-8,3)
Vigilancia activa de la 0
Asegurar Optimizar DU
Tacto vaginal Analgesia peridural paciente
membranas rotas 3-5/10 min
Monitorización electrónica
fetal intraparto
Determinar REM vs RAM Espontánea Aceleración
condiciones ocitócica
cervicales y
descenso fetal Iniciar BIC a 2mUI/min (o 6mL/h)
iniciales Ajustar según DU cada 30 min, duplicando dosis
Máximo 40mUI/min
Tacto vaginal en 3-4 hrs
¿Progresión
Prueba de Trabajo de Parto SÍ adecuada de NO Prueba de Trabajo de Parto Fracasado
Exitosa dilatación y O Desproporción céfalo-pélvica
descenso?*
Continuar
Cesárea
trabajo de parto
* Existen distintos modelos de progresión normal del parto. Los más comunes son el Partograma de Zhang (tabla esquina superior derecha) y el Partograma de Friedman. Este último plantea
que una evolución adecuada de la fase activa es: Nulípara: dilatación >1,2 cm/h y descenso >1 cm/h / Multípara: dilatación >1,6 cm/h y descenso >2 cm/hTemario I
Indicación
Monitorización
Intraparto
¿Factores riesgo maternos?
Cesárea previa
Preeclampsia
Post término
SÍ Obesidad mórbida NO
Patología médica
¿Factores riesgo fetales? NO
RCIU
SÍ Prematuridad NO ¿LCF SÍ
Auscultación
OHA 110-160 Desaceleración
Monitorización intermitente
Doppler umbilical alterado lpm?
electrónica fetal
intermitente Embarazo múltiple
Isoinmunización
NO SÍ
¿Factores riesgo parto?
Aceleración ocitócica
Inducción
SÍ Metrorragia NO
Fiebre materna
RPO
Analgesia epidural
MeconioTemario I
Interpretación y
conducta ante MEFI
Categoría I Categoría II Categoría III
Variabilidad ausente
Frecuencia cardíaca fetal basal 110-160 lpm Desaceleraciones tardías
Variabilidad moderada (5-25 lpm) No cumple criterios para categoría I ni III Desaceleraciones variables simples o complejas
Ausencia de desaceleraciones tardías o variables Bradicardia
Desaceleraciones precoces presentes o ausentes Patrón sinusoidal
Aceleraciones presentes o ausentes
Registro alterado
Continuar con
trabajo de parto Búsqueda de causa 1 Simultáneamente Maniobras de reanimación
Lateralización materna
Vigilancia Vigilancia HDN
Tacto vaginal SF o SRL a chorro
dinámica uterina materna
Oxigenación 10L/min por 10-30 min
Suspender oxitocina
Tocolisis de emergencia: NTG 50-100 ug en bolo
Hipotensión
Taquisistolía
materna
Reevaluación
en 30 minutos 2
Prolapso Progresión
cordón Metrorragia dilatación ¿Normalización
umbilical cervical MEFI?
NO SÍ
Estado Fetal No Tranquilizador
Cesárea de Interrupción
Continuar
urgencia embarazo por vía
trabajo de
más expedita
parto
1 No todas las posibles causas pueden diagnosticarse al examen físico: edema placentario, senescencia placentaria (2aria a embarazo prolongado), circular de cordón, compresión de cordón
en contexto de OHA, etc. / 2 En caso de bradicardia mantenida, una vez implementadas medidas de reanimación, no es posible esperar 30 minutos para reevaluar, por lo que debe
interrumpir el embarazo por la vía más expedita antes de 10 minutos de bradicardia.Temario I Embarazada con
antecedente de
cesárea
2 o más cesáreas
segmentarias SÍ
arciformes
NO
Cesárea
Cesárea
SÍ electiva
corporal
previa
NO
Ant. Cirugía NO NO
uterina no SÍ
obstétrica ¿Centro
Candidata a médico y SÍ Consentimiento
NO Parto Vaginal profesional paciente
Antecedente capacitado?
Infección SÍ SÍ
puerperal
NO Parto
vaginal
Embarazo
actual SÍ
Condiciones:
múltiple Monitorización intraparto
NO Inicio de trabajo de parto espontáneo
RAM y aceleración ocitócica permitidas
Presentación NO
cefálica
¿Sospecha
SÍ rotura
NO uterina? 1
EPFTemario I
Retención de
hombros
Factores de riesgo:
-Feto GEG (EPF >4000 gr)
Solicitar ayuda 1 -DOPE:
1. Diabetes Mellitus
2. Obesidad
materna
3. Post término
Maniobra de
4. Exceso de
McRoberts 2
NO Continuar aumento de peso
¿Persistencia parto durante el
Compresión embarazo
retención de
suprapúbica 3 SÍ
hombros?
Tracción suave de Elegir alguna de las
cabeza fetal siguientes maniobras
(según experiencia)
Extracción del brazo Posición de gateo 5 Sacacorchos de
posterior 4 Wood 6
Tracción suave de cabeza fetal
Continuar
¿Persistencia NO parto
retención de Sinfisiotomía 7
hombros?
SÍ
Elegir una de las
siguientes maniobras
Zavanelli 8+
Cesárea
1 Solicitar
al menos 3 ayudantes: 2 para McRoberts + 1 para Compresión suprapúbica / 2 Flexión y abducción forzada de los muslos, lo que permite aumentar el diámetro de salida pelviano y aumenta la presión
uterina / 3 Compresión con el puño o ambas manos para desimpactar el hombro anterior del feto, que se encuentra tras la sínfisis pubiana / 4 Se introduce la mano en la vagina para tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. / 5 Se pide a la paciente que se ponga en posición de gateo, con la espalda lo más arqueada posible y se intenta extracción del feto mediante tracción suave de la cabeza / 6 Rotación de
hombros en 180º, logrando que el hombro que era posterior quede bajo la sínfisis pubiana / 57 Acceder a sínfisis del pubis para separar la pelvis en 2 / 8 Introducir nuevamente en feto en la cavidad uterina
(técnica de preferencia sobre una sinfisiotomía)Puérpera
Temario I Tº> 38ºC
(excluir primeras 24 hrs)
Conducta Considerar:
-Anamnesis
expectante con ¿2ª medición
NO SÍ - Examen Físico
medición Tº >38ºC en Búsqueda de foco 1 - Exámenes (Sedimento urinario,
seriada por > 6 hrs? urocultivo, hemocultivos).
24 horas
Foco pélvico
Foco herida operatoria Foco mamario
- Sensibilidad uterina Fiebre alta
Parto vaginal o
- Subinvolución uterina Poco CEG
fórceps
- Secreción vaginal Sin foco evidente
Dolor invalidante
purulenta o de mal olor Examen pélvico normal
sacro, pelvis, lumbar
o cordón pélvico
Endometritis o EEII
palpable.
Sint neurológicos (-)
Signo FABERE (+)2
Sensibilidad anexial
Dolor movilización Tratamiento
cervical antibiótico Tromboflebitis
Blumberg (+) séptica Sacroileitis
Clindamicina 900 mg c/8hrs EV + pelviana pélvica
Gentamicina 3-5 mg/kg IM hasta 72
hrs sin fiebre. Luego ATB VO x 7 días3
Pelvi- ATB + Tto ATB + eventual
NO
peritonitis Anticoagulante punción art.
¿Persistencia x 7-10d sacroiliaca
o elevación PNC + Clindamicina + Gentamicina Cloxacilina 1-2 gr c/6hr x 3-5 d EV
de la fiebre? Luego VO hasta completar 14 d
Tto ATB +
eventual aseo SÍ
quirúrgico Fiebre por más de 72 hrs, considerar:
-Agregar Ampicilina en caso de no tener cultivos
PNC + Clindamicina + ¿Persistencia (cubrir enterococo)
Gentamicina
SÍ NO
o progresión -Analizar cultivos y ajustar ATB
sínt. pélvicos? -Pedir PCR clamidia
-alorar realizar imágenes
-Buscar otras causas de fiebre
1 Considerar patologías febriles no propias del puerperio: ITU, NAC, celulitis, etc.
2 FABERE: Flexión del muslo, abducción externa del muslo y rotación y extensión.Puérpera
Temario I Tº> 38ºC
(excluir primeras 24 hrs)
Conducta Considerar:
-Anamnesis
expectante con ¿2ª medición
NO SÍ - Examen Físico
medición Tº >38ºC en Búsqueda de foco 1 - Exámenes (Sedimento urinario,
seriada por > 6 hrs? urocultivo, hemocultivos).
24 horas
Foco herida operatoria Foco mamario
Cesárea o episiotomía
Secreción purulenta
herida. Eritema en 1 cuadrante mamario Dolor mamario focalizado
Eritema o induración Demarcación trayectos linfáticos Induración mamaria con signos
Reagudización dolor Dolor leve inflamatorios, fluctuante
herida. Sin secreción purulenta por pezón. Secreción purulenta por pezón.
Infección
herida Mastitis
Mastitis
operatoria linfangítica1
abscedada
Febril
Signos claros de celulitis
Sepsis Ambulatorio: Hospitalizado:
Criterios de Drenaje
ATB:
hospitalización
a) Cloxacilina VO 2 quirúrgico
b) Flucloxacilina VO ATB:Cloxacilina
c) Cefadroxilo EV
Manejo ambulatorio Debridación +
+ tto ATB (primera Curación + Tto ATB - No suspender lactancia
dosis EV, resto VO) + Resutura precoz - Favorecer vaciamiento
Clindamicina 600 mg c/8hrs VO + mamario completo
Amoxicilina-clavulánico 875/125,
1 comp cada 12 hrs por 5-7 días Gentamicina 3-5 mg/kg IM x 5d
1Mastitis en primeros días del puerperio: pensar en Streptococo
2Cloxacilina 500 mg cada 6 hrs por 7 dìas // Flucloxacilina 500 mg cada 8 hrs por 7 días // Cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs por 7 díasTemario I
Hemorragia
puerperal
Pedir ayuda
Instalar 2 VVP Gruesas y tomar
exámenes:
Hcto, Plaquetas, Pruebas
coagulación, Fibrinógeno
ABC Materno:
Oxígeno, Expansión de volumen
(Evaluar indicación hemoderivados),
instalar Sonda foley
¿Útero
retraído?
NO SÍ
Examen Físico en Pabellón:
Inercia
- Evaluación canal del parto
uterina 1
- Evaluación cavidad uterina
Buscar y pensar en posibles causas:
Alteración
pruebas
Antec. cicatriz Persistencia Lesión en Antec. placenta previa o Normal coagulación
uterina o cesárea productos canal cicatriz uterina
Solución continuidad gestación Hallazgo en ecografía
uterina
Obs.
Restos Desgarro
coagulopatía
placentarios canal Acretismo
Rotura Deshicencia placentario
uterina uterina
Administración
Revisión
derivados
instrumental Sutura Tamponamiento
hematológicos
Sutura lesión con compresas
uterina Histerectomía
1 El diagnóstico de inercia uterina no descarta la presencia de una 2ª condición que explique la hemorragia puerperal (ej: desgarro canal). Por ello, incluso ante un útero sin retracción adecuada debe realizarse un
examen ecográfico y físico en pabellón.Temario I
Inercia uterina Pedir ayuda + ABC Materno
-Avisar anestesista.
1 Masaje uterino -2 VVP + Sonda foley + volemización según pérdidas, evaluar si solicitar hemoderivados
-Tomar hemograma , pruebas de coagulación y fibrinógeno.
2 Retractores uterinos
Oxitocina Metilergonovina 0,2 mg IM (1 amp), máximo 3 veces 1
¿Respuesta NO
5-10 UI EV bolo Misoprostol 800 ug intrarrectal (o sublingual)
favorable?
Carbetocin 100 mcg EV
SÍ
¿Respuesta Técnicas
favorable? NO 3
compresivas
intrauterinas
SÍ
Conducta Compresión Tamponamiento con
expectante bimanual compresas
SÍ ¿Respuesta
favorable? Balón de Bakri
NO
4 Laparotomía
Suturas compresivas Ligaduras arteriales ¿Respuesta NO Histerectomía
(B Lynch) (uterina, utero-ováricas,
hipogástricas)
favorable? obstétrica
SÍ
1 Metilergonovina contraindicada en pacientes con HTA, y en paciente que utilizan inhibidores proteasas (VIH)Temario I ¿Técnica Optimizar
Producción de NO
lactancia técnica
leche escasa 1 adecuada? lactancia
SÍ
¿Drogas
Suspender
reductoras SÍ drogas
lactogénesis? 2
NO
¿Antec. Cirugía Galactogogos 3 /
o RT mamaria? SÍ Lactancia mixta 4
NO
¿Retención
Revisión
restos
instrumental
placentarios? SÍ
Observación por 5 días 5
NO NO
Psicoterapia +
¿Estrés Galactogogos /
¿Resolución materno? Lactancia mixta
espontánea?
SÍ
SÍ NO
Tomar exámenes:
Retraso
PRL y TSH
lactogénesis 6
PRL baja Síndrome de Derivación
PRL normal TSH baja Sheehan Endocrinología
Antec. Hemorragia puerperal
TSH alta TSH baja TSH normal
Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipoplasia
glandular mamaria
Levotiroxina + Derivación
Galactogogos Endocrinología Lactancia mixta
1 Sospechadiagnóstica: incremento ponderal RN inadecuado, diuresis RN disminuida, irritabilidad RN, escasa obtención de leche ante extracción manual. / 2Alcohol, agonistas dopaminérgicos, ACO, tiazidas. /
3Medicamentos que ayudan a iniciar, mantener o aumentar la producción de leche (ej: domperidona,metoclopramida, sulpiride) / 4 Lactancia mixta = Lactancia materna + Fórmula / 5 Supervisar y garantizar
adecuado aporte diario al RN (peso diario, diuresis, etc) / 6 FR: Obesidad, SHE, SOP.Temario I
Trastornos del ánimo
en puerperio
Sí Ánimo No
depresivo +/-
Anhedonia
Sí No
Alteración
Duración del juicio
Episodio
psicótico Causa
identificable
>o= 2 semanas 5 días
Sí No
Interconsulta
a Psiquiatría
Episodio Triada
Control en 2
depresivo Maternity Blues (Reexperimentación,
semanas
mayor Evitación,Hiperalerta)
> 1 mes < 1 mes
Inhibidores
Control en
recaptura
2 semanas Trastorno por estrés Trastorno por estrés
serotonina1
post-traumático agudo
Interconsulta Interconsulta a
a Psiquiatría Psiquiatría
1 Tratamiento de depresión Posparto es con inhibidores de recaptura de serotonina: Fluoxetina 10 mg/día en primera semana y aumentando la dosis a 20mg/día en segunda semana o Sertralina 50mg/día en
primera semana y aumentando la dosis a 100mg/día, con control en 2 semanas para ver respuesta. De no tener buena respuesta se puede cambiar de inhibidor de recaptura de serotonina o de familia; si al
tercer cambio de fármaco aún no hay respuesta se debe derivar a especialista para manejo.Temario I
Trastorno depresivo mayor con inicio en periparto (DSM-V1) Maternity Blues
Con inicio en el periparto: síntomas del estado de ánimo se producen durante el Inicio en las primeras 4 semanas del posparto
embarazo o en las cuatro semanas después del parto. Cumple los mismos criterios que Depresión Postparto, pero se diferencia porque tiene
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes presentes por al menos dos semanas y una duración limitada (alrededor de 5 días y se resuelve en máximo 2 semanas), no
presenta anhedonia (con deseo de cuidar a su hijo), no requiere un número mínimo de
representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1)
síntomas, no afecta el funcionamiento. Los síntomas son transitorios, adaptativos que
estado de ánimo deprimido o (2) anhedonia. no evolucionan a depresión.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.
2. Anhedonia la mayor parte del día, casi todos los días. Trastorno psicótico breve con inicio postparto (DSM-V)
3. Pérdida importante de peso sin dieta o aumento de peso o Si comienza durante el embarazo o en las primeras 4 semanas después del
disminución/aumento del apetito casi todos los días. parto
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de ellos ha de ser
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de (1), (2) o (3):
1. Delirios.
otros).
2. Alucinaciones.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 3. Discurso desorganizado.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día pero menos de un
estar enfermo). mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con
características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía, y no
decisiones, casi todos los días
se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan medicamento) o a otra afección médica.
determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral Trastorno por estrés postraumático (DSM-IV): Dura más de 1 mes
u otras áreas importantes del funcionamiento. A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual como experiencia directa del suceso
ocurrido a uno mismo o a otro, o bien, exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
suceso.
afección médica. B. Presencia de uno de los síntomas de intrusión, que comienza después del suceso traumático:
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, Recuerdos angustiosos recurrentes, sueños recurrentes, reacciones disociativas, malestar
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas intensas a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático: Esfuerzos para evitar
psicóticos. recuerdos, pensamientos, sentimientos angustiosos o recordatorios externos acerca al suceso
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. traumático.
D. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático, creencias o expectativas
negativas persistentes sobre uno mismo, los demás o el mundo, percepción distorsionada
persistente, individuo se acusa a sí mismo o a los demás, estado emocional negativo,
Trastorno por estrés agudo (DSM-IV) disminución importante del interés o la participación en actividades, desapego o
Trastorno caracterizado por la presencia de episodio traumático más extrañamiento de los demás o incapacidad de tener emociones positivas
triada (reexperimentación, evitación y estado de hiperalerta) que se E. Comportamiento irritable, comportamiento imprudente o autodestructivo, hipervigilancia,
sobresalto exagerado, problemas de concentración, alteración del sueño.
diferencia de Trastorno por estrés postraumático porque dura menos de 1
mes, cumpliendo los mismos criterios.
1 American Psychiatric Association: Guía criterios diagnósticos DSM VTemario I Prevención parto
prematuro
Sí Antecedente No
parto
prematuro
Prevención Prevención
secundaria primaria
Disminuir Tratamiento
PNM 2 óvulos carga laboral enfermedad Cervicometría
Control en 18-24 sem
Tratamiento 14-36 semanas periodontal
PARO y
de
educación
infecciones1
síntomas Cesación
Cervicometría hábito Cérvix Cérvix
Cerclaje c/2 semanas tabáquico 20mm
electivo a 14-24 sem
las 12-14
sem
Cérvix Cérvix PNM óvulos Seguimiento
< 20 mm >o= 20 mm hasta 36 sem habitual
Cerclaje 4 PNM o 17OH-P3
+ y Cervicometría
PNM o 17OH-P mensual
1 El tratamiento de infecciones incluye los siguientes: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Vaginosis bacteriana e ITU. Para ver manejo específico referirse al capítulo correspondiente.
2 PNM: Progesterona natural micronizada en óvulos , 200mg/noche en fondo de saco vaginal.
3 17OH-P: 17- hidroxi-progesterona caproato 250mg/semana intramuscular entre las 14-36 semanas.
4 Contraindicaciones de cerclaje: Pacientes con contracciones uterinas, con bajo riesgo de cuello corto y embarazos gemelares.Temario I Dinámica uterina
< 34 semanas
No
Responde Medidas Responde
generales1
Alta con Hospitalización
antiespasmódicos
luego de 2 horas
Observación por Responde Tocolisis 2y
48 horas y Alta Corticoides3
No Responde
AMCT
Descarta IIA
Sugiere IIA
No
Responde
Responde Tocolisis
2° línea4
Interrupción7
Neuroprotección5
y ATB6
Evolución
espontánea
1 Medidas generales: Hospitalización, reposo en cama, Hidratación con suero fisiológico 250cc/hora, sedación con Diazepam 1 ampolla, Pargeverina 30 gotas cada 8 hrs vo, Evaluación materna:
Hemograma, sedimento de orina y cultivos cervicovaginales (esencialmente para descartar infección), Evaluación fetal: Biometría (descartar RCIU), PBF, RBNE y Doppler, Cervicometría.
2 Tocólisis: Nifedipino 20 mg cada 20 minutos por 3 veces, si cede dinámica uterina a la hora o antes seguir con 10 mg cada 6 horas .
3 Corticoides: Betametasona 12mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
4 Tocolisis de segunda línea: Fenoterol 2mg/min ir aumentando en 0,5ug/min cada 30 minutos hasta que ceda dinámica uterina o aparezcan efectos adversos, dosis máxima 3-4ug/min;
continuar por 12 horas disminuyendo gradualmente hasta 1-0,5 ug/min (Monitorizar dinámica uterina, frecuencia cardiaca y presión arterial).
5 Neuroprotección: Sulfato de Magnesio carga de 5g ev en 30 minutos en menores de 34 semanas (Recordar poner Sonda Foley).
6 Antibióticos: Penicilina 5 millones carga y 2,5 millones ev cada 4 horas hasta el parto o Ampicilina 2g ev carga y 1 g cada 4 horas hasta el parto.
7 Interrupción en prematuros: Derivar a centro de mayor complejidad, MEFI continuo, Elección de la mejor vía de parto, Integridad de membranas ovulares por el mayor tiempo posible, Buena
relajación pelviana (anestesia de conducción) y Episiotomía amplia.Temario I
Pérdida de líquido
Rotura de
Tapón
bolsa
mucoso2
amniocorial
Anamnesis
Hidrorrea
Examen genitales Leucorrea
decidual3
Especuloscopía1
Rotura de
quiste Incontinencia
vaginal Obs RPO Urinaria
Confirmación
Test de PAMG-1 Inyección
Test de Ultrasonido6
Nitrazina5 (Amnisure) colorante
Cristalización4
IGFBP-1 al LA: azul
(Actim evans
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
PROM) (+) (-)
(+) (-) Líquido
Cristales forma Cristales OHA7 Normal sin salida
Azul Amarillo azul por de líquido
helechos amorfos
2 líneas 1 línea vagina
Manejo
RPO RPO RPO RPO
34 sem
1 Sensibilidad sólo con clínica es de alrededor de un 92%. Con test diagnósticos buscamos confirmación de nuestra sospecha clínica.
2 Tapón mucoso es diagnóstico diferencial mayormente de metrorragia, se caracteriza por ser un moco espeso, abundante y en ocasiones hemático.
3 Hidrorrea decidual: secreción serohemática entre las 12 – 18 semanas.
4 Muestra de fondo de saco vaginal, se observa al microscopio la cristalización de las sales de cloruro de potasio presentes en líquido amniótico.
5 Cinta reactiva de nitrazina cuando expuesta a pH > 6 vira desde amarillo a azul, dado que el pH del líquido amniótico es más alcalino (pH 7,1 – 7,3) que mucosa vaginal. 20% Falso positivo.
6 Útil cuando clínica es muy sugerente de RPO pero examen físico no concuerda (no recomendado en RPO < 37 semanas).
7 OHA: Descartar RCIU y malformaciones del tracto urinario.Temario I
RPO
< 24 semanas1
HOSPITALIZAR
Control de parámetros
inflamatorios y cultivos
vaginales al ingreso
DESCARTAR:
NO - Corioamnionitis
NO TOCOLISIS Antibióticos2,
CORTICOIDES - Trabajo de parto activo
Ofrecer manejo
Considerar que se ha ambulatorio con
demostrado reducción de la parámetros
morbimortalidad con curso inflamatorios
de corticoides desde las 23 semanal4
semanas.
1 RPO antes de la semana 24 (límite de viabilidad) es altamente mortal, una de las causas es la presencia de OHA persistente que tiene como consecuencia grave la hipoplasia pulmonar.
Mortalidad perintal varía entre 45-80% y fetal 30%
2 Antibióticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza Clindamicina 600 mg cada 8 hrs EV + Gentamicina 3-5 mg por kg ambos por 10 dias .
Manejo hospitalizada durante el tratamiento ATB, luego posibilidad de manejo ambulatorio hasta 24 semanas donde debe hospitalizarse nuevamente.Temario I
RPO
24 - 32 semanas
HOSPITALIZAR
- Bienestar fetal y materno
- Hemograma bisemanal
- Cultivos CV al ingreso
EVITAR
Corticoides1 Antibióticos2 TACTO
VAGINAL
Sospecha de Ausencia de
infección infección
+
Bienestar fetal
AMCT3
Confirma Infección Descarta infección
Definir
interrupción del Manejo
Infección
embarazo según expectante
Intraamniótica
EG y caso en hasta 34 sem
particular
1 Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
2 Antibióticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 días + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 días. Este
esquema puede modificarse según el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
3 AMCT: AmniocentesisTemario I
RPO
32-34 semanas
HOSPITALIZAR
- Bienestar fetal y materno
- Hemograma
EVITAR
- Cultivos CV
Corticoides1 Antibiótico2 TACTO
VAGINAL
- AMCT3
Ausencia de
Bienestar fetal
Confirma Infección
Descarta Infección y
y/o Madurez
Madurez Pulmonar
Pulmonar
Manejo
Interrupción
expectante
del embarazo
hasta 34 sem
1 Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
2 Antibióticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 días + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 días. Este
esquema puede modificarse según el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
3 AMCT: Amniocentesis; en este grupo de mujeres, la AMCT se debe efectuar de modo rutinario para evaluar si existe infección intraamniótica y/o madurez del pulmón fetalTemario I
RPO
> 34 semanas
HOSPITALIZAR
Antibióticos
Interrupción
para
del embarazo1
profilaxis SGB
1 Interrupción del embarazo, pudiendo ser vía inducción o cesárea (si existe contraindicación a la inducción)Temario II Sospecha de
RCIU1
EPF
ecográfica
Menor a p10 ≥p25
p10-25
¿FUR no
correcta? Control
habitual
sí No PEG Repetir en
2 semanas
Evaluar
morfología y LA
Riesgo
infecciones Se mantiene
Riesgo
cromosopatías
Malformaciones, Doppler RCIU probable
no
marcadores blandos, etiología
signos o antecedente placentaria
TORCH Normal
RCIU causa sí
fetal
Repetir biometría y
Doppler en 14 días
Diagnóstico
PEG: no
antenatal Normal
interrumpir
1.- Sospecha clínica, con o sin factores de riesgo (altura uterina disminuida, palpación fácil de partes fetales y ganancia de peso materno por debajo de lo
esperado para la edad gestacional)Temario II
Diagnostico Criterios diagnósticos Seguimiento Interrupción Vía de parto
Anomalía estructural mayor,
PEG Anormal Según la causa Según la causa Según la causa
genética o infecciosa
EPF >p3 yTemario II
Embarazada con
Enviar a Urgencia
PA elevada
Maternidad
(> 140/90)
- Reposo
- RBNE
- Control de PA luego del reposo
- Proteinuria cualitativa 1
RBNE reactivo
PA elevada PA elevada
PA normal
Proteinuria (-) Proteinuria (+)
Proteinuria (-)
Probable PE. Hospitalizar
Descarta SHE y
para confirmar
mantiene
Semihospitalización 2 diagnóstico, estudio de
control
severidad y manejo hasta
habitual
el parto
no si
Semihospitalización (+)
Probable HTA
gestacional o HTA
crónica. Manejo
ambulatorio
1. Proteinuria cualitativa: puede efectuarse mediante ácido sulfosalicílico o medición del índice proteinuria/creatininuria (IPC)en muestra aislada de orina . Para ácido sulfosalicílico se deposita
la orina en un tubo y se agregan tres gotas de acido. La presencia de proteinuria se mide como la turbidez que se genera al agregar el ácido, en escasa de una a cuatro cruces. Tres cruces se
correlaciona con proteinuria significativa (> 300 mg/24h) y cuatro cruces con proteinurias mayores a 1 mg/24h. El IPC mayor a 300 mg/g se correlaciona muy bien con proteinuria significativa
(> 300 mg/24h).
2. Semihospitalización: hospitalizar para reposo en cama por al menos 6 horas. Se controla la PA al inicio a las 6 h. Si la PA permanece elevada a las 6 h, se efectúa el diagnóstico de SHETemario II Preeclampsia1
Hospitalizar
Evaluar Criterios de
necesidad de severidad2,
interrupción no sí
PEM PES
- ≥ 3 crisis hipertensivas Vigilancia Vigilancia Vigilancia Vigilancia
- Deterioro de UFP, DPPNI, materna fetal materna fetal
óbito fetal
- Reposo relativo - Signos obstétricos - Reposo relativo - Signos obstétricos cada
- Oliguria persistente
- Régimen común cada 4-6 horas - Régimen común 4-6 horas
- HELLP
(normosódico) - Doppler fetal (normosódico) - Doppler fetal cada 2 días
- CID
- SV maternos c 4-6 h semanal (si doppler - SV maternos c/4-6h (si doppler alterado, ir a
- Eclampsia
- Registro de diuresis y peso alterado, ir a cáp 18 - Registro de diuresis cáp 18 O)
diario O) materna y peso diario - Biometría fetal cada 2
- Evaluación diaria de signos - Biometría fetal cada - Evaluación diaria de signos semanas
premonitores de eclampsia 2 semanas premonitores de eclampsia -Maduración pulmonar en
Interrupción del -Maduración embarazos de pretérmino
- Exámenes de severidad - Exámenes de severidad
embarazo pulmonar en
semanales cada 2 días
independiente de embarazos de
- PAD ≥ 100 mmHg por más - PAD ≥ 100 mmHg por más
la EG pretérmino
de 24 horas: alfa metildopa3 de 24 horas: alfa metildopa3
Interrupción a las 37-38 Interrupción a las 34-35
semanas semanas, sulfato de
magnesio periparto
1.-PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en 2 ocasiones separadas por 6 horas (requiere semihospitalización) + proteinuria ≥ 300 mg en 24 h; en embarazo > 20 semanas
2.- PAS ≥ 160 mmHg
PAD ≥ 110 mmHg
Insuficiencia renal progresiva: creatinemia >1.1 o duplicada
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurológico (irritabilidad neurosensorial: cefalea intensa o que no responde a medicamentos, tinitus,fotopsias, aumento de ROT o clonus)
Trombocitopenia (plaquetasTambién puede leer
