Mastología CIRUGÍA DE LOS PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA - CARLOS A. FUSTER DIANA

Máster Internacional de
       Especialización en
           Mastología
                  ENERO 2021

  CIRUGÍA DE LOS
PROCESOS BENIGNOS
    DE LA MAMA

          CARLOS A. FUSTER DIANA
                    UNIDAD DE MAMA
 SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
    FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGÍA

PROCESO BENIGNOS

• PATOLOGÍA INFECCIOSA-INFLAMATORIA

• TUMORES BENIGNOS

• SECRECIÓN POR EL PEZÓN TELORREAS

• GINECOMASTIA

• MALFORMACIONES

• CIRUGÍA REDUCCIÓN DE RIESGO

• LÍNEAS DE LANGER DE LA MAMA

• INCISIONES RECOMENDADAS

• INCISIONES NO RECOMENDADAS

PATOLOGÍA
INFLAMATORIA
  INFECCIOSA

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
         INFECCIOSA
• MASTITIS-ABSCESOS

  – Etiología: S. aureus
  – Mastitis: Antibióticos (amoxilina/clavulánico) +
    antiinflamatorios
  – ABSCESO Tratamiento:
     • Punción-evacuación + antibióticos
     • Drenaje y Desbridamiento
     • Resección de tejido necrosado
     • Cierre por segunda intención vs cierre con drenaje

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
           INFECCIOSA

• MASTITIS

• ABSCESOS

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
      INFECCIOSA

PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA
         DRENAJE ABSCESOS

PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA
         DRENAJE ABSCESOS

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
         INFECCIOSA
• FISTULA MAMARIA

  – Comunicación entre la piel (periareolar) y un conducto
    principal mamario subareolar
  – Secundaria a drenaje absceso
  – Rara vez espontánea
  – Tratamiento quirúrgico:
     • Fistulotomía
     • Fistulectomía
     • Resección ductal total

PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA
        ABSCESO-FISTULA

PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA
         ABSCESO-FISTULA

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
         INFECCIOSA

• NECROSIS GRASA

  – Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica
  – No suele precisar tratamiento
  – Extirpación:
     » Si dolor persistente
     » Si duda diagnóstica

TUMORES
BENIGNOS

TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales
   –   Papiloma intraductal
   –   Adenoma del pezón
   –   Adenoma de la mama
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio
   –   Fibroadenoma
   –   Hamartoma o fibroadenolipoma
   –   Phyllodes
   • Tumores de partes blandas:
   –   Lipoma, neurofibroma, leiomioma, ……..
• Mastopatía fibroquística
• Lesiones seudotumorales
   –   Ectasia ductal
   –   Seudotumores inflamatorios

TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales: PAPILOMAS INTRADUCTALES
  –   Proliferación exófítica en pared conductos galactóforos
  –   Pueden ser únicos o solitarios (centrales) y múltiples (periféricos)
  –   Entre 30 y 50 años
  –   Clínica: telorrea/telorragía uniorificial.
  –   Diagnóstico: ecografía/galactografía (ante sospecha clínica o
      citológica)
  –   Tratamiento:
       »   Microductectomía
       »   Resección ductal total
       »   Ductoscopia

TUMORES BENIGNOS
PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia

TUMORES BENIGNOS
PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia

TUMORES BENIGNOS
PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia

TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales: ADENOMA DE PEZÓN

  –   Poco frecuente
  –   Sinonimia: papilomatosis florida, papilomatosis subareolar,
      adenomatosis erosiva
  –   Mayor incidencia entre 40-45 años
  –   Localización retroareolar
  –   Se confunde con neoplasia maligna (Enfermedad de Paget)
  –   Tratamiento: exéresis quirúrgica amplia

TUMORES BENIGNOS

• Tumores epiteliales: ADENOMA DE LA MAMA

  –   Muy poco frecuente
  –   Mujeres jóvenes
  –   Histológicamente túbulos con muy escaso estroma
  –   Imagen radiológica similar al fibroadenoma
  –   Tratamiento es quirúrgico, con extirpación de la lesión

TUMORES BENIGNOS

• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: FIBROADENOMA

  –   Tumor benigno más frecuente
  –   Menores de 35 años
  –   DIAGNÓSTICO: CLINICA-ECOGRAFÍA-PUNCIÓN
  –   TRIPLE TEST COINCIDENTE
       » SEGUIMIENTO

TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: FIBROADENOMA

  –   INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
       » Duda diagnóstica
       » Deseo de la paciente
       » Crecimiento rápido
       » Tamaño mayor de 3 cm
       » Edad > 35ª

  –   OTRAS TÉCNICAS
       » Biopsia por vacio
       » Crioablación

TUMORECTOMÍA SIMPLE

TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: HAMARTOMA
  –   También se llama fibroadenolipoma
  –   Mayor frecuencia entre 40-50 años de edad
  –   Mamografícamente tumor bien delimitado, habitualmente de
      densidad mixta
  –   Se describe como una mama dentro de la mama normal, ya que
      tanto en la ecografía como en el estudio histológico son
      semejantes a la normal.

  –   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
       » Si duda diagnóstica
       » Tumor de gran tamaño con deformidad de la mama
       » Crecimiento rápido

TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: PHYLLODES

   –   Tumor bien delimitado con predominio del componente estromal
   –   Elevado riesgo de recidiva local
   –   Más frecuente en entre 45 y 49 años

   –   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
        » Tumorectomía
        » Tumorectomía amplia (margen mínimo 1 cm)
        » Mastectomía en tumores muy grandes

TUMORES BENIGNOS
• OTROS TUMORES BENIGNOS
  –   Fibroma
  –   Lipoma
  –   Angiomas (hemangiomas, linfangiomas…)
  –   Neurofibromas, neurinomas
  –   Nevus
  –   Quistes sebáceos
  –   Leiomiomas
  –   Miofibroblastomas
  –   Sarcoidosos
  –   Mastopatía diabética/Mastitis linfocitaria
  –   Tumor de células granulares

• INDICACIÓN QUIRÚRGICA
  –   Duda diagnóstica
  –   Crecimiento
  –   Deseo de la paciente

TUMORES BENIGNOS
• MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: QUISTES
• Hallazgo más frecuente
• Ecografía es diagnóstica
• Relación hormonal
   – Desaparecen en menopausia
   – Persisten en THS
• Clínica
   – Único o varios nódulos en una o en ambas mamas
   – Pueden ser dolorosos
• Diagnóstico y tratamiento:
   – ECO +/- PAAF
   – BIOPSIA QUIRÚRGICA: Si no se resuelve o líquido
      sanguinolento o recidiva frecuente

TUMORES BENIGNOS
• LESIONES SEUDOTUM0RALES: ECTASIA DUCTAL

• Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos:
  dilatación

• Premenopáusica o menopáusica

• Tratamiento:
   – Médico: si hay infección: antiinflamatorios y ATB
   – Quirúrgico: resección del conducto responsable
       » Si duda diagnóstica
       » Si infecciones de repetición

SECRECIÓN
  POR EL
  PEZÓN

TELORREAS
• MICRODUCTECTOMÍA

  –   Indicación: Telorrea espontánea y persistente uniorificial
  –   Incisión radial o paraareolar centrada en conducto afecto
  –   Canulación del conducto con sonda o aguja de punta roma
  –   Inyección de azul de metileno
  –   Extirpación de 2-3 cm como mínimo
  –   Los papilomas visibles por ecografía podrían extirparse por
      BAV, aunque parece mejor una vez confirmada lesión papilar
      extirparlo quirúrgicamente

TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA

TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA

TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA

TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA

TELORREAS
• RESECCIÓN DUCTAL TOTAL (URBAN)

  – Indicaciones:
     » Secreción problemática pluriorificial
     » Mastitis periductal y sus complicaciones
     » Eversión estética del pezón
  – Asociar antibióticos en la intervención y 5 días (mastitis)
  – Incisión periareolar, a las 6 (si no hay cicatriz previa)
  – Disección alrededor de conductos principales
  – Eversión del pezón y sección de conductos.
  – Extirpación de 2 cm como mínimo
  – Disminuye la sensibilidad en más del 40% de las mujeres

TELORREAS
• RESECCIÓN DUCTAL TOTAL (URBAN)

GINECOMASTIAS

Concepto
Es la aparición de TEJIDO MAMARIO en el VARÓN.

GINECOMASTIA

• Proliferación del tejido glandular en la mama del hombre

• Descartar causa metabólica o farmacológica

• Pseudoginecomastia o lipomastia: aumento de tamaño de la
  mama a expensas del tejido graso

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

GINECOMASTIA

• La ginecomastia puede clasificarse en tres tipos, según el
  grado de afectación:

   - Ginecomastia de grado I. Aumento leve de la mama sin exceso de
     piel.

   - Ginecomastia de grado II. Aumento moderado de la mama con o
     sin exceso de piel.

   – Ginecomastia de grado III. Aumento excepcional de la mama con
     exceso de piel.

GINECOMASTIA
   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• EXÉRESIS QUIRÚRGICA SIMPLE

• LIPOSUCCIÓN

• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + LIPOSUCCIÓN

• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + RESECCIÓN CUTÁNEA
  (+/- LIPOSUCCIÓN)

GINECOMASTIA
   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• EXÉRESIS QUIRÚRGICA SIMPLE: aumento mamario debido
  básicamente a hipertrofia glandular

   – Incisión periareolar inferior

   – Disección del complejo areola-pezón dejando un grosor de
     tejido glandular retroareolar de unos 8-10 mm.

Mastectomía subcutánea

Técnica:
- Marcado!
- Incisión periareolar/subareolar extendida
- Excisión de todo el tejido mamario y grasa.
- Sección del surco submamario
- Cierre round-block”, (Benelli, 1990)

Mastectomía subcutánea

Ventajas:
-Definitiva
-Exacto
-Permite muestras válidas para estudio histológico

Inconvenientes:
-Gran cicatriz
-Sangrado

Indicación actual:
-Mamas grandes
-“Botón” glandular

GINECOMASTIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

GINECOMASTIA
        TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• LIPOSUCCIÓN: predominio prácticamente de tejido graso

   – Incisión de 3 a 4 mm en la zona lateral de cada surco submamario

   – Infiltración de la zona con solución salina 1 litro SF+1ml adrenalina

   – La infiltración debe ser uniforme y en múltiples capas

   – Aspiración con cánulas de 4 mm y posteriormente 3 mm

Liposucción

Técnica:

- Posicionado: ojo a los brazos!

- Marcado del área a succionar.

- Dos incisiónes nº 11.

- Infiltración.

- Liposucción.

Liposucción

Ventajas:
-Sencilla
-Sin cicatrices
-Escaso sangrado

Inconvenientes:
-No permite obtener muestras
válidas para estudio histológico
-Curva de aprendizaje
-Asimetrias

Indicación actual:
-Pseudoginecomastia

GINECOMASTIA
   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + LIPOSUCCIÓN:

 Hipertrofia glandular limitada únicamente al área
 retro o periareolar, mientras que el resto del
 aumento mamario se debe al componente graso.

Liposucción + excisión abierta

 Técnica:
 -Marcado
 -Dos incisiones nº 11
 -Infiltración
 -Liposucción superficial
 -Incisión sub o peri-areolar
 -Sección del botón mamario
 -Modelado nueva areola

Liposucción + excisión abierta

Ventajas:
-Auna las ventajas de la
 mastectomia subcutánea
 (exactitud, biopsia,control
 del tamaño de la areola)
 junto con las de la
 liposuccion.

Inconvenientes:
-Curva de aprendizaje
-Asimetrias

Indicación actual:
-Mama grande con
 areola grande.

GINECOMASTIA
         TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + RESECCIÓN CUTÁNEA
  (+/- LIPOSUCCIÓN):

  – En mamas muy grandes y ptósicas
  – Técnica de Round-Block: incisión periareolar completa y otra incisión circular
    concéntrica y exterior, cuyo diámetro variará en función del exceso cutáneo
  – Si el complejo areola-pezón se encuentra desplazado y es preciso elevarlo, el
    círculo concéntrico exterior puede realizarse en forma de óvalo para ascender la
    areola
  – Desepidermización de la piel comprendida entre ambos círculos, seguido de una
    nueva incisión en la zona inferior del área desepidermizada y exéresis mamaria
  – Sutura en dos planos la herida quirúrgica, realizando una sutura monofilamento
    irreabsorbible, en bolsa de tabaco completa, periareolar, para evitar el
    ensanchamiento de la cicatriz en el postoperatorio

GINECOMASTIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

GINECOMASTIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mastectomía subcutánea

Liposucción + excisión cerrada

Técnica:

-Marcado

-Dos incisiones nº 11

-Infiltración

-Liposucción superficial

-Introducción del shaver

-Rebanado ciego de la porción glandular

Liposucción + excisión cerrada
 Ventajas:
 -Sin cicatrices.

 Inconvenientes:
 -Curva de aprendizaje
 -Asimetrias
 -Necesidad de aparataje
  específico
 -Elevado precio
 -Biopsias de mala calidad

 Indicación actual:
 -Mama pequeña que no desea
  cicatrices.

MALFORMACIONES

MALFORMACIONES

•   HIPOPLASIA MAMARIA
•   HIPERTROFIA MAMARIA
•   ASIMETRÍA MAMARIA
•   MAMA TUBEROSA
•   POLITELIA
•   POLIMASTIA
•   TEJIDO MAMARIO ACCESORIO
•   PEZÓN INVERTIDO

MALFORMACIONES

MAMA TUBEROSA

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA: deformidad habitualmente bilateral, muy
  variable en su grado y de difícil corrección en su totalidad cuando se
  trata de grados completos:
   – Alteración de la base de implantación de la mama y constricción del surco
     submamario, que suele estar más elevado y ser más corto.
   – Alteración en el crecimiento mamario,que se efectúa de manera preferente en los
     cuadrantes superiores, con falta de desarrollo de los inferiores, lo que le da el
     aspecto tubular a la mama.
   – Alteración en el tamaño de la placa areolar, que cede bajo la presión de la
     constricción, dando lugar a una hernia areolar de la glándula.
   – Anomalías del volumen mamario, siendo la mayoría hipotróficas, salvo en el grado I
   – Asimetría mamaria, que está presente en más de 2/3 de los casos.
   – Anomalía bilateral: las dos mamas son generalmente tuberosas y todos los grados
     pueden estar asociados.

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA: Clasificación de von Heimburg:
   – Tipo I. Hipoplasia del cuadrante medial inferior, que da la apariencia de
     “S” itálica al borde medial de la mama. Independientemente del volumen
     mamario los cuadrantes laterales parecen mayores.

   – Tipo II. Mamas con suficiente con hipoplasia de ambos cuadrantes
     inferiores, donde el complejo areola pezón se encuentra descendido, pero
     con suficiente piel de la areola al surco submamario.

   – Tipo III. Igual que en el tipo II, hay hipoplasia de los dos cuadrantes
     inferiores, pero con insuficiente piel de la areola al surco submamario.

   – Tipo IV. El más severo de este grupo de anomalías. Se caracteriza por
     hipoplasia de los cuatro cuadrantes mamarios y la base mamaria está
     constreñida, tanto horizontal como verticalmente; en la forma típica la
     mama aparenta un tubérculo con o sin herniación del complejo areola pezón

MALFORMACIONES

• MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0:

ES QUIRÚRGICO, depende del grado y puede requerir:

  –   Remodelación glandular
  –   Mamoplastia de aumento
  –   Mastopexia
  –   Combinación mastopexia + prótesis
  –   Mamoplastia de simetrización

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0:
 Mama tuberosa izquierda corregida mediante prótesis de silicona

                                                        J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0:
 Mama tuberosa bilateral. Colgajo glandular + prótesis

                                                         J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0:
 Mama tuberosa derecha. Hipertrofia izquierda
 Colgajo glandular + prótesis MI. Mamoplastia reducción MD

                                                       J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA GRADO IV. TRATAMIENT0:
             PREOPERATORIO

MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA GRADO IV. TRATAMIENT0:
   1ª FASE ROUND BLOCK-PUCKETT-EXPANSOR

MALFORMACIONES
   • MAMA TUBEROSA GRADO IV. TRATAMIENT0:
2º TIEMPO ROUND BLOCK – CAMBIO EXPANSOR POR PRÓTESIS

MALFORMACIONES

PEZÓN INVERTIDO

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
      clasificación

• Grado I: pezón fácilmente evertido mediante
  presión manual de su base y que luego se retrae
  lentamente

• Grado II: pezón que se evierte con dificultad e
  Inmediatamente se retrae a su posición inicial

• Grado III: imposibilidad de evertir el pezón.

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
• Patología congénita o adquirida

• Frecuencia 2%

• Complicaciones fisiológicas, estéticas, psicológicas, sexuales
  e higiénicas

• MULTITUD DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
   – Resecciones parciales de areola
   – Lámina de cartílago auricular
   – Colgajos rotados desepitelizados
   – Colgajos V-Y areolares

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

 – Técnica de Chandler (grado I)

 – Técnica de Haeseker (grado II y III)

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Chandler
• Tracción del pezón y sección de conductos galactóforos de 9
  a3

• Completar sección TOTAL de galactóforos con tijera recta
  de punta fina

• Colocación de tutor de silicona, sobresaliendo 10 mm

• Retirada del tutor a los 15 días

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Chandler

               Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
   Técnica de Chandler
GRADO I      RESULTADOS A LA SEMANA

                  Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
   Técnica de Chandler
GRADO I      RESULTADOS AL AÑO

                  Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
          Técnica de Chandler
GALACTOFORÍTIS + UMBILICACIÓNGRADO III   RESULTADOS A LA SEMANA

                                              Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
          Técnica de Chandler
GALACTOFORÍTIS + UMBILICACIÓNGRADO III   RESULTADOS A LOS 6 MESES

                                              Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Haeseker
• Desepitelización de 2 colgajos triangulares a las 9 y las 3
• Talla de 2 colgajos triangulares

• Tracción del pezón y sección TOTAL de galactóforos

• Pasar colgajos desepidermizados por debajo del pezón
  (sutura con reabsorbible 3/0 o 4/0

• Cierre de zonas dadoras con monofilamento 4/0

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Haeseker

               Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Haeseker

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UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Haeseker

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UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
       Técnica de Haeseker
GRADO III        RESULTADOS A LA SEMANA

                       Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
  Técnica de Haeseker
            RESULTADOS AL AÑO

                 Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1

MUCHAS GRACIAS

                 POR SU ATENCIÓN