V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA - Animales venenosos Dr. Emilio Salgado García - SEMES Baleares
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V CURSO DE ACTUALIZACIONES
EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA
15. Animales venenosos
Dr. Emilio Salgado García
Toxicología Clínica
Servicio de Urgencias
Hospital Clinic Barcelona
Palma de Mallorca
28 de Abril de 2016
Email: esalgado@clinic.cat
Principales animales venenosos en nuestro medio (I)
Invertebrados: Artrópodos Arácnidos Araña (Loxosceles, Latrodectus)
Escorpión
Garrapata
Miriápodos Escolopendra
Insectos Mosquito
Abeja, Avispa
Hormiga
Garrapata (Ixodes ricinus) Dispone de un hipostoma dentado que la fija a la piel. Inocula un veneno que produce un edema eritematoso, que a los 3-4 días evoluciona a una escara necrótica con adenopatías. La neurotoxina puede inducir polineuritis. Puede transmitir la fiebre botonosa mediterranea (Ricketsia connori) y la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Garrapata (Ixodes ricinus)
Tratamiento: Muerte del arácnido (sumersión)
Extracción
Profilaxis con doxiciclina
Analgesicos y antihistamínicos
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA
Loxosceles rufescens
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
Clínica
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
tratamiento
• CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA:
• Limpiar con agua y jabón.
• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
• PROFILAXIS PARA TÉTANOS (SI ESTA INDICADA).
• ANTIBIÓTICOS:
• Si hay datos de infección, aumento de
eritema, fluctuación o supuración. Utilizar
antibióticoterapia para celulitis.
Latrodectus mactans Latrodectus mactans tredecimguttatus “Viuda negra” Edema urticariforme doloroso, con escara necrótica y adenopatías. La neurotoxina libera acetilcolina. Síndrome muscarínico Dolor abdominal Contracturas musculares Tratamiento sintomático
Escorpión o alacrán Serotonina, hialuronidasa y bradicinina Picadura muy dolorosa Tratamiento sintomático
Principales animales venenosos en nuestro medio (II)
Vertebrados: Peces Por picadura: Araña de mar
Escórpora
Pez león
Por ingesta: Pez globo
Escombro-intoxicación
Síndrome de la ciguatera
Por contacto: Medusas y Corales
Anfibios Por contacto: Sapos y ranas
Reptiles Por mordedura Víboras europeas
Otras serpientes
Aves Por contacto Pituí (Papua y Nueva G)
Mamíferos Por contacto Musarañas
Ornitorrincos
Hombre???Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
[Trachinus draco, T. araneus, T. radiatus]
Trachinus dracoAraña de mar (pez araña, pez escorpión) El veneno, impulsado por una contracción muscular sobre la glándula que lo contiene, penetra por un fino canal ubicado en las espinas. Induce cambios en la permeabilidad del potasio de las terminales nerviosas, lo que se traduce en un gran dolor local, con palidez y cianosis distal. Pueden haber edema local y manifestaciones vegetativas. La herida puede sobreinfectarse. Es posible el shock anafiláctico con resultado de muerte.
Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
Tratamiento:Calor local: Sumersión agua caliente (45ºC)
Acercar punta de cigarrillo
Desinfectar
Revisar inmunidad antitetánica
Profilaxis antibiótica?
No hay antídotoEscórpora (cabracho, cap roig, rascacio, gallineta)
[Scorpaena scrofa]
Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de marPicadura por escórpora.
Escuela de hostelería
BarcelonaPez león (pez león colorado, peix escorpí)
[Pterois volitans]
Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de marEscombro-intoxicación Es una intoxicación, no una reacción alérgica, producida por comer pescado de la familia de los escómbridos, en los que una rotura de la cadena del frío ha conducido a la generación de histamina a partir de la histidina del músculo del pez contaminado con enterobacterias (Proteus, Klebsiella y otras). Es, pues, una intoxicación histamínica, con sintomatologías predominantemente vasodilatadora, bien visible en la piel y, en ocasiones, con repercusión hemodinámica. El producto más implicado es el atún, fresco o enlatado. Tratamiento con dextroclorfeniramina (Polaramine ), 5 mg im o ev.
Atún Caballa (tonyina) (macarela, xarda) Bonito Jurel (sarda) (chicharro, surell)
A B C D Diversos casos de escombro-intoxicación. Destaca la vasodilatación de predominio facial (casos A y B) y/o en torax, abdomen y espalda (C y D). Todos los pacientes habían ingerido atún fresco.
Intoxicación por ciguatera: Concepto Toxoinfección alimentaria producida por la ingesta de algunos peces que tienen como hábitat natural arrecifes coralinos de regiones tropicales o subtropicales. La enfermedad está causada por una toxina producida por dinoflagelados (microorganismo unicelular) que habitan en las algas de los citados espacios. Estas algas son comidas por peces herbívoros y éstos, a su vez, son devorados por peces piscívoros de tipo “ciguato” que almacenan las toxinas de forma asintomática. Cuando el hombre consume este pescado, aparece la intoxicación. La presencia de toxinas no afectan a la calidad organoléptica del pescado, no se potencian por la rotura de cadena frío y son termoresistentes (cocción).
Dinoflagelado unicelular Macroalgas en hábitat coralino
productor de las toxinas
Pez piscívoro Pez hervíboroBarracuda (picuda)
[Sphyraena spp.]
Pez aguja
[Syngnathus abaster]Mero (garopa, chernia marrón)
[Epinephelus marginatus]
Pez vela
[Istiophorus spp]Mecanismo de acción de las
ciguato-toxinas
Las toxinas actúan sobre los canales del sodio, interfiriendo
en la excitabilidad de la membrana, la liberación de los
neurotransmisores, induciendo edema axonal, aumentando
el Ca2+ intracelular, bloqueando los canales de K+ y
estimulando la producción de óxido nítrico.Manifestaciones clínicas de la
ciguato-intoxicación
• Inicio entre 2 y 30 horas (habitualmente 6-24 h) tras la ingesta del
pescado
• Síntomas generales: Debilidad, artralgias, mialgias, cefalea, escalofríos,
…
• Digestivo: Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal,…
• Cardiovascular: Hipotensión, bradicardia, arritmias,…
• Neurológico: Parestesias en dedos de manos y pies, hiperestesias,
hipostesias, inversión percepción térmica, hipersensibilidad al frío,
midriasis, hiporeflexia, ataxia cerebelosa con nistagmus, …
• Se han descrito algunos casos mortales asociados a una afectación de la
placa motora.Diagnóstico
• Diagnóstico clínico. Importancia de la anamnesis.
• Las exploraciones complementarias (EMG, electronistagmografía) pueden
confirmar la afectación neurológica central y periférica.
• Es posible identificar las ciguatoxinas de los peces en laboratorios
especializados de EE.UU. (CDC, Atlanta).
• En zonas endémicas es posible una identificación “cualitativa” y poco
fiable, a pie de mercado:
Cigua check ®
ToxicTecs,Honolulu, USATratamiento • Perfusión de manitol 1g/Kg iv: baja evidencia • Vitaminas B y C: baja evidencia • Gluconato cálcico: baja evidencia • Gabapentina: alivio sintomático
Evolución Mejoría progresiva espontánea, pero lenta (días, semanas o meses) Algunos casos evolucionan a un Síndrome de Fatiga Crónica
Pez globo (fugu, puercoespín de mar)
Los peces globo son el segundo vertebrado más venenoso del mundo, tras la rana dorada venenosa. Ciertos órganos internos, como el hígado, contienen tetradotoxina y son muy tóxicos para la mayoría de los animales que los consumen. Sin embargo, la carne de algunas especies es considerada un manjar en Japón (fugu), Corea y China, cuando es preparada por chefs especialmente entrenados que saben que parte puede ser consumida y cuanta cantidad es seguro ingerir. La tetradotoxina bloquea los canales del sodio y paraliza los músculos, mientras la víctima permanece totalmente consciente y finalmente muere por asfixia. No hay antídoto conocido. El tratamiento es sintomático.
Toxicidad por medusas
Las medusas son animales marinos pertenecientes al grupo de los
cnidarios, transparentes y de consistencia gelatinosa .
Tienen el cuerpo en forma de
paraguas y a su alrededor cuelgan los
tentáculos.
Tienen células (cnidoblastos) dotadas
de un veneno que utilizan tanto para
capturar sus presas, como para
defenderse de posibles depredadores.Y dónde tienen el veneno las medusas
¿Qué hacer cuando te pica una medusa?
En cuanto se nota el primer contacto, hay que salir
¡ NO TOCAR! del agua y eliminar los tentáculos o restos de la
medusa (siempre con pinzas o guantes o targeta).
Lavar con agua salada, nunca lavar con agua dulce
(para evitar el incremento de células que se disparan)
Aplicar una solución de vinagre.
No rascarse ni fregar la piel con toallas o arena.
Aplicar frío: hielo envuelto con bolsas de plástico
durante períodos de 5 min.
En caso de que los síntomas se agraven, medidas
sintomáticas. No hay antídotoToxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
Las salamandras son ligeramente peligrosas
por la toxicidad que presentan las
secreciones producidas en sus glándulas
cutáneas.
Algunas especies poseen grandes glándulas
Salamandra común parótidas que producen un veneno
(Salamandra salamandra)
especialmente irritante al contacto con
mucosas, sobre todo la oral y conjuntival.Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
La ranas ibéricas carecen de toxicidad.
Rana común
Pelophylax pereziToxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
No ocurre lo mismo con ciertas especies de
ranas tropicales, cuyos llamativos colores
advierten de la letalidad de sus secreciones
cutáneas (toxicidad neurológica, bien
conocida por ciertas tribus amazónicas que la
emplean como veneno para sus puntas de
flecha).
Rana dorada venenosa
No se conoce antídoto.
Phyllobates terribilisToxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
El sapo común que habita en la península ibérica,
no es venenoso por contacto con el ser humano.
Pero sus glándulas parótidas segregan una
bufotoxina, muy cardiotóxica. Puede matar a
perros y gatos que ingieran sapos y,
excepcionalmente, al ser humano.
Esta toxina tiene una estructura digitálica y, en el
Sapo común
Bufo bufo tratamiento de casos graves, podrían utilizarse
AcAD.Mordedura de serpientes en Europa Culebras: Víboras: Habitualmente no inyectan veneno Habitualmente inyectan veneno
Mordedura de víboras
En la península ibérica se encuentras 3 especies de víboras:
Víbora áspid Víbora hocicuda
Víbora de Seoane (Vípera aspis) (Vipera latastei)
(Vipera seoanei) 1/3 superior de la península 2/3 inferior de la península
Cornisa cantábrica y galiciaEnvenenamientos y Mordeduras por serpientes en Cataluña
Especies autóctonas Especies importadas
(animal de compañía, mascotas)
Familia Viperidae Familia Colubridae
Especie Viperidae Especie Colubridae Serpiente de cascabel
(“escurçó”) (“colobra”): Pitón albina
• Culebra de esculapio Boa constrictor
• Víbora aspis (V. aspis) • Culebra de escalera
• Víbora hocicuda (V. latastei) • Culebra de herradura
• Culebra lisa
• Culebra verdiamarilla
• Culebra de collar
• Culebra viperina
• Culebra bastarda*
Alguna muy venenosa.
Las 2 venenosas *Sólo 1 venenosa
Otras sólo estrangulanis
s p
a a
e r
ip
VVíboras vs Culebras
< 90 cm
Pupila vertical
Cabeza triangular
Apéndice nasal elevado VENENOSAS
Dibujo dorso en ziz-zag
Dientes móviles y anteriores
Cola corta fin abruptoVipera aspis
Vipera latastei (víbora hocicuda)
Malpolon monspessulanus (culebra bastarda, culebra Montpellier, serp parladera, serp borda)
Elaphe scalaris Culebra de escalera
El veneno de las serpientes
Funciones: Matar las presas
Ayudar digestión
Composición: Proteasas Dolor
Hialuronidasa Permeabilidad capilar
Fosfolipasas Neurotoxicidad
Kininogenasa Hipotensión arterial
Factores procoagulantes CIDManifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Grado 0:Mordedura “seca”
Ausencia signos inflamatorios locales
Ausencia signos generalesManifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Grado I: Mordedura con inoculación veneno
Dolor. Edema local. No desborda extremidad
Adenopatías regionales
Ausencia signos generalesManifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Grado II:Mordedura con inoculación del veneno
Inflamación local intensa y/o que desborda extremidad
Ausencia signos generalesManifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Grado III: Mordedura
Inflamación local
Signos generales: Hemólisis, CID, trombopenia, Shock, Dolor
abdominal, Ptosis palpebral, MEG, etc.
Reproducción autorizada por el pacienteTratamiento mordedura serpiente autóctona
1.- In situ
NO
SÍ Vendaje apretado
Inmovilizar la zona Torniquete
Reposo Incisión
Sacar reloj, anillos y pulseras Succión
Desinfectar Hielo directo
2.- Traslado medicalizado
SÍ NO
Vía venosa (otra extremidad) Heparina
Fluidos para mantener PA Suero antiofídico
Analgesia no salicílica Corticoides
AntibióticosTratamiento mordedura serpiente autóctona
3.- Hospital Clasificar el grado de la lesión
• Valorar punto inoculación, edema, equímosis, dolor local
• Posible linfangitis y adenopatías regionales
• Descartar neurotoxicidad clínica u otras manifestaciones sistémicas
• Hemograma, coagulación, función renal, CK, sedimiento, proteinuriaTratamiento mordedura serpiente autóctona
Grado 0: Observación hasta 4 horas después mordedura
Desinfección local
Revisión antitetánica
AltaTratamiento mordedura serpiente autóctona
Grado I: Observación mínima 24 horas
Desinfección local, revisión antitetánica
Analgesia no salicílica / AINE. No corticoides
Antibióticos sólo si sospecha infección
Reposo, férula y posición funcional*Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Grado II/III: Idem a lesiones grado I +
Evaluar heparina profiláctica si mordedura EEII (reposo)
Suero antiofídico (Viperfav)Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Viperfav
• Inmunoantídoto procedente del suero de caballo.
• Los Ac se fragmentan y purifican. Se conserva su efectividad y se reduce a
practicamente 0 las reacciones adversas.
• Diluir los 4 mL en 100 de SF y perfundir ev en 1 hora.
• Misma dosis en los niños.
• Indicación indiscutible en mordeduras grado II o III
• Uso precoz si está indicado. Uso hasta 24 h post si no disponible.
• Repetible a las 4 h según evolución.
• No precisa prueba de sensibilización ni corticoterapia.Cobra del Cabo (Naja nivea)
En urgencias …
‒ PCR 0.16 mg/dl, creat 1.1 mg/dl,
CK e iones normales, 7840 leucos,
Hb 144 g/L, plaq 181000, Quick
92%
‒ Rx tórax sin alteraciones
‒ Disnea progresiva.
‒ Dificultad para deglutir.
‒ Taquipnea y
taquicardia
‒ ↓ Sat O2 → VK 35%S.A.I.M.R. polyvalent snake antivenom
‒ 1 vial diluido en SF 0.9% 100
cc (22:30 h).
‒ 4 viales ev sin diluir en 2 min
‒ 3 viales ev sin diluir en 2 minEvolución
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