Paciente 7: Adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas múltiples - Andrés Muñoz1 Gonzalo Tapia1 Luis López2 Lucía Cortejoso2

Paciente 7: Adenocarcinoma de colon
      con metástasis hepáticas múltiples

Andrés Muñoz1
Gonzalo Tapia1
Luis López2
Lucía Cortejoso2

1. Servicio de Oncología Médica HGUGM
2. Servicio de Farmacia HGUGM

Historia clínica

Mujer de 61 años de edad

ANTECEDENTES PERSONALES:

   No alergias medicamentosas conocidas.

   FRCV: no diagnóstico previo de HTA, no DM, no DL.

   Hábitos tóxicos: ninguno. Bebedora social ocasional.

   No antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

   No tratamiento habitual.

Datos clínicos de la paciente


   Clínica de pérdida de peso,
    sangrado con las heces y
    diarrea de 2-3 deposiciones al
    día. PS ECOG 1.


   Se realizan colonoscopia,
    analítica sanguínea con
    marcadores tumorales (CEA, CA
    19-9) y TAC TAP


 Diagnóstico: AdenoCarcinoma de colon derecho IV
(metástasis hepáticas)

Epidemiología CCR
   En los países desarrollados el cáncer es una de las
    enfermedades más prevalentes; así actualmente representa la
    segunda causa de muerte en la Unión Europea y en España.

   El cáncer colo-rectal (CCR) es una de las neoplasias más
    frecuentes en nuestro medio

   Ocupa el 3º lugar en orden de frecuencia tumoral para ambos
    sexos (tras el de pulmón y próstata en hombres y el de mama y
    pulmón en mujeres)

   El diagnóstico es raro antes de los 40 años y la incidencia
    aumenta de forma exponencial a partir de los 50 años por cada
    década de edad.

Factores Etiológicos
   Dieta y estilo de vida              –   Asociaciones inversas
     –   Hábito occidental                      Consumo de
            Hipercalórica                       vegetales
            Grasas animales
                                                Terapia prolongada
            Sedentarismo
                                                 con AINES y AAS
     –   Factores de riesgo asociados
                                                Terapia de reemplazo
            Consumo de carne roja
                                                 estrogénico
            Tabaco
            Alcohol                            Actividad física

• Presencia de pólipos adenomatosos
• Hª previa de Ca mama, endometrio
u ovario                                    10-15% de los casos

• Hª familiar de cáncer de colon

Factores Etiológicos II

   Inflamación crónica
    –   Riesgo aumenta después de 8-10
        años con la enfermedad inflamatoria
    –   Mayor riesgo asociado a inicio
        precoz de la enfermedad
    –   Colitis ulcerosa
            Riesgo aumenta 4.4 a 20 veces
            Compromiso de más de 50%15%
             de cáncer
    –   Enfermedad de Crohn
            Riesgo aumenta 3 veces

Oncogénesis tumoral CCR

Tis
      T1
           T2

                T3

                     T4

Manifestaciones clínicas CCR

   Dolor abdominal (44% de los casos)
   Cambio en el hábito intestinal (43%)
   Hematoquecia o melenas (40%)                        Potencialmente
                                                          resecables
   Debilidad y astenia (20%)
   Anemia microcítica sin otros hallazgos (11%)
   Pérdida de peso ponderal (6%)

   20% de los casos manifestación con sintomatología de
    enfermedad a distancia

   Otras presentaciones inusuales: FOD, perforación intestinal,
    COD, bacteriemia Strep. Bovis o Cl. Septicum

¿Quién tiene más probabilidad de desarrollar un Ca. colon?

A: Mujer, >65 años, país desarrollado   B: Varón, >65 años, país desarrollado

C: Mujer, >65 años, país emergente      D: Varón,

Epidemiología en cifras

 Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics..CA Cancer J Clin. 2009 Jul-Aug;59(4):225-49

Epidemiología en cifras (II)


 Mayor incidencia en hombres
  (37,6% en hombres y 24,2%
  mujeres)

 Mayor incidencia en países
  desarrollados

 Incremento significativo en España
        o Situación socioeconómica
        o Dieta

 EEUU descenso de la incidencia 2-
  3% anual desde hace 15 años

¿Cuál es el tratamiento estándar del CCR avanzado?

A:TRATAMIENTO
    Quimioterapia solaMULTIDISCIPLINAR,             en el que se
                                      B: Cirugía + quimioterapia
     pueden emplear y combinar diferentes técnicas como la
quimioterapia,
C: Radioterapia +cirugía y, en el cáncer
                  quimioterapia       D: de recto,sola
                                         Cirugía   se puede añadir
    la radioterapia (quimioterapia ± cirugía y/o radioterapia)

Decisión multidisciplinar

• Cirugía
• Oncología Médica
• Oncología Radioterápica
• Radiodiagnóstico
• Anatomía Patológica
• Aparato Digestivo
• Anestesiología
• Farmacia
• Enfermería

Tratamientos disponibles en CCR
   Cirugía
   Radioterapia
   Quimioterapia
    –   5-Fluorouracilo
    –   Capecitabina
    –   Raltitrexed       Quimioterapia
    –   Oxaliplatino
    –   Irinotecan
    –   Bevacizumab       Anticuerpos monoclonales anti-VEGF
    –   Cetuximab
                          Anticuerpos monoclonales anti-EGFR
    –   Panitumumab

¿Para cuál de los siguientes fármacos es obligatorio
hacer un test farmacogenético?

A: 5-Fluorouracilo            B: Oxaliplatino
C: Panitumumab                D: Bevacizumab

Terapias diana en CCR

Pacientes Kras mutado no responden
a Cetuximab/Panitumumab

                      Cancer Research 2006; 66:3992-95

Y en el caso de nuestro paciente

               Estudio farmacogenético: Kras nativo

Tratamiento quimioterápico

         14 días
                     Se decide:
Revisión tras primer ciclo   de tratamiento
                         
 Retrasar    dosis hasta recuperación
  o Neutropenia G IV     neutrófilos (G-CSF)
  o Astenia G III        
 Tratar la reacción cutánea
                         
 Solicitar
  o Reacción cutánea/alérgica          estudio farmacogenético
                              G III a Cetuximab

¿Qué test farmacogenético solicitaríamos en este caso?

A: DPYD y UGT1A1               B: Ninguno
C: DPYD, UGT1A1, TYMS, ABCB1   D: UGT1A1

Test farmacogenéticos
aceptados en CCR

 Gen      Polimorfismo       Medicamento    Efecto
 KRAS     Mutaciones         Cetuximab      No efectivo en
          exones 19-21       Panitumumab    pacientes con
                                            KRAS mutado
 DPYD     IVT14+1G>A         5-FU           Alta probabilidad
          (DPYD*2A)          Capecitabina   toxicidad severa
 UGT1A1   Promotor (TA)6-7   Irinotecan     Alta probabilidad
          (UGT1A1*28)                       de leucopenia G4
                                            y diarrea G3-4

FDA Pharmacogenomic info

Fluoropirimidinas (PD)

                                   5-FU

                    Capecitabina

Deficiencia de TYMS

Fluoropirimidinas (PK)

Deficiencia de DPYD

Irinotecan (CPT-11)

Platinos

Resultados farmacogenéticos

    Gen     Polimorfismo        Actividad             Resultado
   KRAS     Mut exones 1-2     Cetuximab no     Paciente susceptible de
                             efectivo en KRAS       ser tratado con
                                  mutado        Cetuximab/Panitumumab

   DPYD       IVT14+1          Disminución         Alta probabilidad de
             (DPYD*2A)                          toxicidad severa a 5FU o
                                                       Capecitabina

   UGT1A1      (TA)6-6           Normal           No consideraciones
   TYMS         VNTR           GC-GC Baja        Mayor probabilidad de
                                                efectividad y toxicidad a
                                                   5FU/Capecitabina
             3’UTR 6 del      Wt/Wt Normal        No consideraciones

A la vista de estos resultados, ¿cuál sería la
   indicación más adecuada para este paciente?
A: Reducir dosis de 5-FU        Disminuir Oxaliplatino

C: Oxali por Irinotecan       D: Cetuximab por Bevacizumab

Revisión tratamiento
quimioterápico

Revisión tras 2º ciclo de tratamiento
   o Neutropenia G I
   o Astenia G II
   o Neuropatía sensorial G II

Revisión tras 4º ciclo de tratamiento
   o Neutropenia G I
   o Astenia G II
   o Neuropatía sensorial G II persistente
                                             TAC: PROGRESIÓN HEP

¿Qué tratamiento podríamos plantearnos ahora?

A: Seguir FOLFOX-Cetuximab   B: FOLFIRI-Bevacizumab

C: XELOX-Bevacizumab         D: XELIRI-Bevacizumab

Tratamiento 2ª línea

     14 días

Respuesta al tratamiento

  Toxicidad
Cirugía
           0
         de rescate:
   TAC:resección
         respuestacompleta/R0
                    parcial
   RM hepática: respuesta parcial

¿Qué tratamiento adyuvante utilizaríamos?

A: Seguir FOLFIRI-Avastín     XELIRI
C: FOLFOX                   D: Capecitabina

Muchas gracias a todos por la atenci