Abordaje compartido de la depresión - Consenso multidisciplinar - semFYC
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Abordaje compartido
Consenso
de la depresión multidisciplinar
Coordinadores:
Miquel Roca Bennasar • Enric Aragonès
Sociedades Médicas:
TÍTULO ORIGINAL Abordaje compartido de la depresión. Consenso multidisciplinar COORDINADORES Miquel Roca Bennasar Catedrático de Psiquiatría. Universitat de les Illes Balears. Hospital Juan March. Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS/IDISPA). Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (Rediapp). Palma de Mallorca. Enric Aragonès Médico de familia. Centro de Atención Primaria de Constantí (Tarragona), Institut Català de la Salut. Miembro del grupo de trabajo de salud mental de la semFYC. Investigador en el IDIAP Jordi Gol, Barcelona. Edición patrocinada por laboratorios Lundbeck Depósito legal: B 4879-2018 © Copyright 2018. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L. Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright. Avda. dels Vents, 9-13, esc. B, 2.º 1.ª 08917 Badalona euromedice@euromedice.net www.euromedice.net El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligación legal derivada de los errores u omi- siones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la información contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la información aportada en este texto. El contenido de la obra refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de Lundbeck. Por consiguiente, Lundbeck respeta la independencia de los autores y no asume responsabilidad alguna, presente o futura, sobre el contenido de este documento.
Abordaje Compartido
de la Depresión
Consenso
Multidisciplinar
Manejo clínico compartido de la depresión ......................................................... 3
Primer episodio depresivo ................................................................................... 7
Depresión y problemas derivados de la falta de respuesta al tratamiento ........ 17
Depresión y comorbilidad psiquiátrica............................................................... 31
Depresión recurrente.......................................................................................... 39
Depresión y comorbilidad médica ..................................................................... 49
Depresión y patología dual ................................................................................ 59
Depresión y sintomatología cognitiva ................................................................ 69
1Manejo clínico compartido
de la depresión
Abordaje compartido Enric Aragonès
de la depresión Médico de familia. Centro de Atención Primaria de Constantí (Tarragona),
Consenso Institut Català de la Salut. Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental
de la semFYC. Investigador en el IDIAP Jordi Gol, Barcelona
multidisciplinar
Miquel Roca Bennasar
Catedrático de Psiquiatría. Universitat de les Illes Balears. Hospital Juan March.
Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS/IDISPA).
Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud
(Rediapp). Palma de Mallorca
Para las personas con un problema de salud mental, la y del manejo compartido7. Otros modelos podrían incluir,
Atención Primaria suele ser el primer punto de contacto además, distintos estamentos profesionales: el psicólogo
con el sistema sanitario y, de hecho, la mayor parte de clínico, el trabajador social, etc. (figura 18).
los pacientes con depresión son atendidos en este ám-
bito, a menudo sin la participación de otros niveles asis- Desde una perspectiva biopsicosocial, la atención com-
tenciales1. Sin embargo, para proporcionar una atención partida proporciona a los pacientes el manejo integrado
óptima a los problemas de salud mental, y en particular a de la comorbilidad, la accesibilidad y la continuidad de la
la depresión, el médico de familia necesita poder trabajar atención, que son elementos característicos de la Aten-
estrechamente y colaborar con los servicios psiquiátricos ción Primaria, combinadas con los beneficios de la aten-
de referencia. ción especializada6,9.
Aunque la psiquiatría de enlace es un concepto tradicio- Un sistema de atención compartida para la depresión
nalmente bien establecido, la evidencia científica que le debe incluir protocolos y procedimientos comunes, una
da soporte es poco concluyente2; el modelo está esca- definición de las actividades compartidas y de los niveles
samente definido y a menudo no va más allá de la deri- de responsabilidad asumidos por cada estamento, sin
vación, entendida como la simple transferencia de la res- que esto signifique delimitar espacios de responsabilidad
ponsabilidad asistencial de un nivel asistencial a otro, o la o atribuciones impermeables y excluyentes, así como
interconsulta y discusión conjunta de casos. En general, procedimientos adecuados para comunicar o compartir
existe acuerdo en cuanto a que la mejora de la detección, información (ágiles, fiables, accesibles, etc.), esenciales
el tratamiento y los resultados clínicos de la depresión para esta integración asistencial10.
requieren nuevos modelos asistenciales que integren la
atención a la salud mental en la Atención Primaria3,4, que Aunque la depresión se ha definido fundamentalmente
se considera el ámbito asistencial más idóneo para el ma- como un trastorno del estado de ánimo, las alteraciones
nejo de los problemas de salud mental más comunes, cognitivas parecen constituir una parte nuclear de la sin-
entre ellos la depresión5. tomatología11 y ya forman parte de las definiciones no-
sológicas del trastorno. En la depresión no solo aparece
El nuevo concepto de atención compartida contempla un sintomatología afectiva o física, sino que en los últimos
espectro amplio de colaboración y consiste en un sistema años un creciente número de trabajos procedentes del
estructurado para lograr la integración de las actuaciones campo de la neurociencia, la clínica y la neuropsicología
de los diversos profesionales involucrados en la atención han mostrado que entre un 20 y un 60 % de los pacien-
a la depresión6. Básicamente nos referimos al médico de tes depresivos muestran diferentes alteraciones en las
familia y al psiquiatra, aunque a menudo los modelos de funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, entre otros
atención compartida incorporan a la enfermera de Aten- dominios cognitivos. Existen alteraciones cognitivas en la
ción Primaria (que actúa como care manager) y también mitad de las muestras de pacientes con primeros episo-
al paciente empoderado (y, por extensión, a su familia y dios y algunas de estas alteraciones persisten al alcanzar
allegados) como una parte activa del equipo terapéutico la remisión clínica12-14.
3Abordaje compartido
de la depresión
Consenso multidisciplinar
Figura 1. Actores, relaciones y atribuciones en el proceso asistencial de la depresión según el modelo INDI8
Detección
Diagnóstico
Tratamiento
Ajustes en el tratamiento
Médico
Empoderamiento
Paciente Autonomía
Responsabilidad
Adherencia al
tratamiento Care manager Paciente
Continuidad compartido
asistencial Psiquiatra Interconsulta
Psicoeducación consultor Derivación
Monitorización Tratamiento
complejo
El diseño de un plan de manejo clínico compartido con- tendemos dar un paso en esta dirección y proponer un
templa una atención integral de la salud del paciente (in- conjunto de estrategias de manejo orientadas a diversos
cluyendo los aspectos psicológicos y físicos), las prefe- perfiles de pacientes con depresión desde la perspectiva
rencias y valores del paciente, y la toma de decisiones del manejo clínico compartido. Somos conscientes de
compartida entre los actores involucrados. La atención que algunos de los elementos para desarrollar modelos
compartida puede incluir procedimientos para la deriva- de atención compartida se sitúan en el ámbito de actua-
ción o la interconsulta en el marco del plan de manejo ción del profesional, mientras que otros componentes
clínico, pero la colaboración en estos nuevos modelos (como aspectos organizativos en la interrelación Atención
supera y va más allá de estos conceptos. Primaria-Psiquiatría, redefinición de roles profesionales,
cartera de servicios, plataformas de comunicación o re-
Con esta publicación, los diversos autores (médicos de gistros compartidos, etc.) trascienden las atribuciones del
familia y psiquiatras propuestos por las diversas socieda- profesional individual y caen en el ámbito y responsabili-
des científicas involucradas trabajando conjuntamente e dad de las organizaciones e instituciones sanitarias, pero
integrando sus respectivas destrezas y experiencias) pre- no por ello dejamos de reivindicarlos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Folch S, Mèlich N. 4. Bower P, Gilbody S: Managing common mental
Detection and management of depressive disorders health disorders in primary care: conceptual models
in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med and evidence base. BMJ 2005;330:839-42.
2004;34:331-43. 5. Roca M, Gili M, García-García M, Salva J, Vives M,
2. Cape J, Whittington C, Bower P. What is the role of García-Campayo J, et al. Prevalence ans comorbidity
consultation-liaison psychiatry in the management of of common mental disorders in primary care. J Affect
depression in primary care? A systematic review and Disord 2009;119:52-8.
meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:246- 6. Byng R, Norman I, Redfern S, Jones R. Exposing the
54. key functions of a complex intervention for shared care
3. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. in mental health: case study of a process evaluation.
Educational and organizational interventions to BMC Health Serv Res 2008;8:274.
improve the management of depression in primary 7. Bower P, Gilbody S, Richards D, Fletcher J, Sutton A.
care: a systematic review. JAMA 2003;289:3145-51. Collaborative care for depression in primary care. Making
4Manejo clínico compartido
de la depresión
sense of a complex intervention: systematic review and crtitical review. Actas Esp Psiquiatr 2015;43(5):187-
meta-regression. Br J Psychiatry 2006;189:484-93. 93.
8. Aragonès E, Piñol JL, Caballero A, López-Cortacans 12. Roca M, Monzón S, Vives M, López-Navarro E,
G, Casaus P, Hernández JM, et al. Effectiveness García-Toro M, Vicens C, et al. Cognitive function
of a multi-component programme for managing after clinical remission in patients with melancholic
depression in primary care: a cluster randomized trial. and non-melancholic depression: a 6 month follow-
The INDI project. J Affect Disord 2012;142:297-305. up study. J Affect Disord 2015;171:85-92.
9. Jayabarathan A. Shared mental health care. Bringing 13. Ahern E, Semkovska S. Cognitive functioning in the First
family physicians and psychiatrists together. Can Fam Episode of Major Depressive Disorder: A Systematic
Physician 2004;50:341-6. Review and Meta-analysis. Neuropsychology
10. Kelly BJ, Perkins DA, Fuller JD, Parker SM. Shared 2017;31(1):52-72.
care in mental illness: A rapid review to inform 14. Lee RS, Hermens DF, Porter MA, Redoblado-Hodge
implementation. Int J Ment Health Syst 2011;5:31. MA. A meta-analysis of cognitive deficits in first –
11. Roca M, Vives M, López-Navarro E, García-Campayo episode Major Depressive Disorder. J Affect Disord
J, Gili M. Cognitive impairments and depression: a 2011;140:113-24.
5Primer episodio depresivo
Lorenzo Armenteros del Olmo
Médico de familia. Centro de Salud Islas Canarias. Lugo. Servizo Galego de
Abordaje compartido Saúde. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
de la depresión
Consenso María Paz García-Portilla González
Catedrática de Psiquiatría y coordinadora del Centro de Salud Mental
multidisciplinar La Corredoria. Oviedo. Universidad de Oviedo. Servicio de Salud del
Principado de Asturias. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM)
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL PRIMER han comunicado cifras de hasta más del 50 % de falsos
EPISODIO DEPRESIVO positivos, es decir, de personas que, puntuando positi-
vamente en ellos, no cumplen los criterios para recibir un
diagnóstico de depresión mayor. Por ello, no hay un claro
Controversias sobre el cribado de la depresión. consenso en cuanto a su valor, ya que requieren que en
Elección de un instrumento de cribado los casos identificados como positivos se realice una en-
trevista diagnóstica en profundidad1.
Cribado oportunista o activo (universal o selectivo).
Dado que existe un elevado porcentaje de pacientes Existen distintos instrumentos de cribado disponibles
con depresión que no está correctamente diagnosticada para su utilización en nuestro país. Los más recomen-
y que no reciben tratamiento basado en la evidencia, la dados son la escala de depresión de Goldberg2, el in-
captación oportunista que permite la Atención Primaria ventario de depresión rápido3, el cuestionario de salud
(AP) puede contribuir a solucionar este problema, aun- del paciente-94 y la escala de depresión geriátrica5. En la
que no existe consenso sobre si debe aplicarse a todos tabla 1 se resumen las características generales de estos
los pacientes (cribado universal) o solo a aquellos con instrumentos.
un riesgo específico (cribado selectivo). En este sentido,
mientras unas agencias recomiendan el cribado de de- Diagnóstico de la depresión en Atención
presión en los adolescentes (de 12 a 18 años) y en los Primaria. ¿Utilización de un instrumento de
adultos (> 18 años) siempre que pueda asegurarse un evaluación?
diagnóstico preciso, y un manejo y seguimiento adecua-
dos, otras agencias aconsejan estar alerta en los adultos El diagnóstico de un primer episodio depresivo y su ca-
con historia previa de depresión o con problemas cróni- racterización precisa es un elemento crucial de cara a es-
cos de salud física, y otras en los adultos en riesgo (con tablecer un plan de tratamiento individualizado que inclu-
historia familiar de depresión o con problemas crónicos ya el manejo compartido y un pronóstico a medio/largo
de salud)1. plazo. Este proceso requerirá el apoyo y la colaboración
entre los niveles asistenciales, especialmente cuando se
En cualquier caso, la identificación sistemática de pacien- trate de adolescentes y ancianos y en los casos con un
tes es un ingrediente activo en el abordaje compartido, y mayor grado de complejidad (depresión añadida a pérdi-
la AP, por su facilidad de acceso, es la indicada para cap- das, depresiones con características atípicas, psicóticas,
tar a estos pacientes tanto de forma oportunista como de estacionales, etc.).
forma activa utilizando herramientas de cribado sencillas
y de corto tiempo de aplicación que ayuden a orientar el Criterios diagnósticos del episodio depresivo
diagnóstico.
Tanto para la 11.ª Clasificación Internacional de Enfer-
Si bien se han desarrollado numerosos instrumentos de medades (CIE-11) (versión beta)6 como para el Manual
cribado para la depresión en la AP, lo cierto es que se diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
7Abordaje compartido
de la depresión
Consenso multidisciplinar
Tabla 1. Características básicas de los instrumentos de cribado de depresión más utilizados.
Número de ítems Marco de Tipo de Puntos de Otros
referencia administración corte (versión
temporal española)
EDG 9 ítems dicotómicos (sí/no) Últimas Heteroadministrada ≥ 3: sensibilidad Es la subescala de
Los 4 primeros son de cribado; 2 semanas del 85 %, depresión de la EADG
si se responde afirmativamente especificidad Recomendada por el
a 1 de ellos se deben del 90 % comité de expertos
administrar los otros 5 ítems de del PAPPS
la escala
QIDS-16 16 ítems que evalúan la La semana Autoadministrada ≥ 10: Existe una versión
gravedad de los 9 síntomas previa sensibilidad de 30 ítems. Ambas
depresivos, criterio del DSM del 80 %, versiones (16 y
(escala de 0 a 3) especificidad 30 ítems) disponen
del 89 % también de una
versión para ser
administrada por el
clínico
PHQ-9 9 ítems que evalúan la Últimas Autoadministrada ≥ 10: Es la subescala de
presencia e intensidad de 2 semanas sensibilidad depresión del PHQ
los síntomas de la depresión del 74 %, Existe una versión
(escala de 0 a 3), más 1 ítem especificidad verbal breve de
que evalúa su impacto en la del 91 % 2 ítems (PHQ-2)
funcionalidad Existe una versión
para adolescentes
(PHQ-9A)
GDS 15 ítems dicotómicos (sí/no) La semana Autoadministrada ≥ 6: sensibilidad Existe una versión
previa del 92 %, de 30 ítems y otra de
especificidad 5 ítems
del 89 % La American
Geriatrics Society
recomienda
utilizar el PHQ-2 y,
si da positivo,
emplear el PHQ-9
o la GDS
indistintamente
DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; EADG: escala de ansiedad y depresión de Goldberg; EDG: escala
de depresión de Goldberg; GDS: escala de depresión geriátrica; PAPPS: Plan de Atención Primaria para la Prevención de la Salud;
PHQ: cuestionario de salud del paciente; PHQ-9: cuestionario de salud del paciente-9; PHQ-9A: cuestionario de salud del paciente-9,
versión adolescentes; QIDS-16: inventario de depresión rápido.
quinta versión (DSM-5) 7, el diagnóstico de depresión síntomas cognitivos, comportamentales o neu-
implica que se cumplan los siguientes tres criterios rovegetativos:
diagnósticos: · Pérdida importante de peso (no debida a dieta
• Criterio sintomatológico: o a causa física conocida), aumento de peso o
– Presencia de al menos uno de los dos síntomas disminución del apetito.
nucleares de la depresión: · Insomnio o hipersomnia.
· Estado de ánimo deprimido. · Agitación o retraso psicomotriz.
· Disminución importante del interés o el placer · Fatiga o pérdida de energía.
por todas o casi todas las actividades. · Sentimiento de inutilidad o culpabilidad ex-
– Presencia de al menos tres (o cuatro si solo está cesiva o inapropiada, que puede llegar a ser
presente un síntoma nuclear) de los siguiente delirante.
8Primer episodio depresivo
· Disminución de la capacidad para pensar o con- y el impacto en el funcionamiento, el episodio depresivo
centrarse o para tomar decisiones. puede clasificarse en:
· Pensamientos de muerte recurrentes, ideas • Leve: pocos o ningún síntoma más de los imprescin-
suicidas recurrentes sin un plan determinado, dibles para realizar el diagnóstico, que producen ma-
intento de suicidio o un plan específico para lestar manejable y poco impacto en el funcionamiento
realizarlo. habitual de la persona.
• Criterio temporal: • Moderado: cuando las características se encuentran
– Los síntomas han estado presentes la mayor par- entre las descritas para leve y grave.
te del día, casi todos los días, durante el mismo • Grave: bastantes o muchos más síntomas de los im-
período de dos semanas. prescindibles para realizar el diagnóstico, que produ-
• Criterio funcional: cen un malestar no manejable y que impactan nota-
– Como consecuencia se ha producido un cambio blemente en el funcionamiento habitual de la persona.
en el funcionamiento previo (causan malestar clí-
nicamente significativo o deterioro en el funciona- Sin embargo, este método para establecer la gravedad
miento social, laboral u otras áreas importantes del adolece de falta de precisión y rigor en la medida, por lo
funcionamiento). que desde un punto de vista psicométrico se recomienda
la utilización de instrumentos de evaluación de la grave-
El diagnóstico definitivo requiere, además, que se dad del episodio depresivo (véanse el apartado siguiente
excluya la existencia de condiciones físicas o trata- y la tabla 2).
mientos farmacológicos a los que se pueda atribuir
la presencia de estos síntomas, así como del uso de Finalmente, se contempla que el episodio depresivo pue-
sustancias u otros trastornos mentales que justifiquen da tener una serie de especificadores o características
su presencia (por ejemplo, trastorno adaptativo, dis- añadidas, como características melancólicas (pérdida de
timia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, placer, falta de reactividad del estado de ánimo, ánimo
síntomas negativos de la esquizofrenia, consumo de vacío, empeoramiento matutino, despertar precoz, alte-
sustancias, etc.). raciones psicomotrices, anorexia o pérdida importante de
peso, culpa excesiva o inapropiada, etc.), atípicas (reacti-
Identificar la gravedad del episodio depresivo es crucial, vidad del estado de ánimo, aumento notable del peso o
ya que va a ser uno de los principales determinantes a la del apetito, hipersomnia, sensibilidad al rechazo interper-
hora de elaborar el plan de manejo del paciente. Teniendo sonal, etc.) o psicóticas (presencia de delirios o alucina-
en cuenta el número de síntomas presentes, su gravedad ciones); o pueda presentarse con ansiedad, catatonía,
Tabla 2. Características básicas de los instrumentos de evaluación de la intensidad de la depresión más
utilizados.
Número de ítems/¿qué evalúa? Tipo de Puntos de corte Otros
administración
HDRS 17 ítems/evalúa el perfil Heteroadministrada 0-7: sin depresión Proporciona además
sintomatológico y la gravedad del 8-13: leve/menor puntuaciones en
cuadro depresivo 14-18: moderada 3 índices: melancolía,
19-22: grave ansiedad y sueño
≥ 22: muy grave Existen versiones de 6,
21 y 24 ítems
MADRS 10 ítems/evalúa el perfil Heteroadministrada 0-6: sin depresión Ventaja sobre la HDRS:
sintomatológico y la gravedad del 7-19: depresión menor no contaminada por
cuadro depresivo 20-34: depresión moderada síntomas de ansiedad
35-60: depresión grave Existe una versión breve
de 6 ítems
BDI 21 ítems/evalúa Autoadministrada Sin puntos de corte Basada en la teoría
fundamentalmente los síntomas propuestos; a mayor cognitiva de Beck
de melancolía y los pensamientos puntuación, mayor Existe una versión breve
intrusivos característicos de la gravedad del cuadro clínico de 13 ítems
depresión
BDI: Beck Depression Inventory; HDRS: Hamilton Depression Rating Score; MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Score.
9Abordaje compartido
de la depresión
Consenso multidisciplinar
inicio en el periparto o patrón estacional, que también influi- En los ancianos, algunos de los síntomas pueden ser di-
rán en el diseño del plan de manejo individualizado. fíciles de valorar y concluir si son consecuencia del enve-
jecimiento fisiológico o de una patología física comórbida,
El procedimiento diagnóstico: entrevista clínica frente o si, por el contrario, constituyen síntomas depresivos
a instrumentos de evaluación psicométrica per se. Es el caso de la disminución de la energía y au-
mento de la fatiga (la aparición reciente y el sentimiento
El procedimiento esencial para el diagnóstico del episo- constante de inercia o estar exhausto incluso durante el
dio depresivo será la entrevista clínica semiestructurada descanso apuntan al carácter depresivo del síntoma) y de
basada en la escucha activa. Mediante esta técnica, el las alteraciones del sueño (despertar precoz y presencia
clínico irá comprobando la presencia (y su intensidad) de rumiaciones y pensamientos con contenido depresivo
de cada uno de los criterios diagnósticos, así como apuntan al carácter depresivo del síntoma). Además, se
las características añadidas que pueda presentar el describen las siguientes características específicas de la
episodio. De forma complementaria, los instrumentos depresión en la senectud:
de evaluación psicométrica serán imprescindibles para • Menos quejas de tristeza.
realizar una evaluación precisa de la gravedad de la sin- • Más hipocondriasis y síntomas físicos, que obligan a
tomatología presente y poder monitorizar cuantitativa- descartar enfermedades físicas.
mente los resultados de las intervenciones terapéuticas • Ansiedad frecuente que puede llegar a enmascarar la
implementadas. depresión.
• Quejas de memoria subjetivas. Este es uno de los
Las escalas de evaluación de la gravedad global de síntomas más importantes, ya que aproximadamente
la depresión más empleadas universalmente son las el 20 % de las personas con ellas presenta depresión en
escalas de depresión de Hamilton8 y de Montgomery- lugar de deterioro orgánico.
Asberg9 y el inventario de depresión de Beck10. En la ta- • Deterioro cognitivo que obliga a una exploración cog-
bla 2 se resumen las características generales de estos nitiva sencilla.
instrumentos. • En los casos graves pueden aparecer síntomas psicó-
ticos en forma de ideación delirante congruente con el
Diagnóstico en poblaciones especiales (adolescentes estado de ánimo (culpa, ruina, somáticos, etc.) o alu-
y ancianos) cinaciones.
Los criterios diagnósticos descritos anteriormente para el
episodio depresivo son aplicables también para los ado- EL TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO
lescentes y los ancianos, aunque es necesario tener en DEPRESIVO
cuenta que ambos pueden presentar ciertas peculiarida-
des que revisaremos a continuación. El objetivo del tratamiento del primer episodio depresi-
vo es la recuperación completa del episodio, entendida
En el caso de los adolescentes, el ánimo deprimido pue- esta como la remisión de la sintomatología (incluidos los
de no estar tan claramente presente, sobresaliendo, por síntomas subclínicos), y la recuperación funcional de la
el contrario, un ánimo irritable. Asimismo, son frecuentes persona. El tratamiento precoz optimizado, centrado en
las cogniciones negativas (distorsiones cognitivas, atribu- las necesidades particulares del sujeto, es esencial para
ciones negativas, desesperanza, baja autoestima, etc.) y conseguir los mejores resultados en cada paciente.
puede no haber pérdida de peso, sino falta de la ganan-
cia apropiada para la edad. Es habitual el impacto nega- La elección del tratamiento: farmacológico frente
tivo en el funcionamiento escolar, tanto en el rendimiento a no farmacológico
académico como en el comportamiento y la actitud en
clase, así como en el relacional con sus pares y la familia. Según el modelo escalonado del manejo de la depre-
sión, la elección del tipo de intervención que se ha de
Además, en los adolescentes es fundamental realizar un utilizar en primer lugar en el tratamiento del episodio de-
cribado para detectar la presencia de otros trastornos presivo viene determinada por la gravedad del cuadro
mentales que pudieran ser comórbidos o excluyentes del clínico11. A continuación se enumeran las intervenciones
diagnóstico de episodio depresivo (trastornos por uso de recomendadas para cada nivel de gravedad:
sustancias, trastornos de ansiedad, trastorno por déficit • Depresión leve: evaluación, apoyo y psicoeducación;
de atención o hiperactividad y trastorno bipolar), ya que intervenciones psicológicas y antidepresivos.
van a ser determinantes en la realización del plan tera- • Depresión moderada: intervenciones psicológicas;
péutico y en los resultados por obtener. antidepresivos y tratamiento combinado.
10Primer episodio depresivo
• Depresión grave o resistente: estrategias farmacoló- La elección del primer antidepresivo
gicas; intervenciones psicológicas; tratamiento combi-
nado y terapia electroconvulsiva. En la actualidad disponemos de un amplio abanico far-
macológico con indicación específica por parte de la FDA
La elección del tratamiento en los adolescentes y/o EMA para el tratamiento de la depresión que pueden
ser utilizados por el MAP en el tratamiento del primer epi-
La Guía de la depresión en adolescentes en Atención sodio depresivo. Esto posibilita optimizar el tratamiento
Primaria12 realiza una serie de recomendaciones para el desde el inicio, para cada paciente concreto, en función
manejo de estos pacientes que van desde la educación de sus características y de la gravedad y sintomatología
y asesoramiento al adolescente y su familia sobre la de- predominante en términos de fármaco y dosis. Así el MAP
presión y las opciones para manejarla hasta la monitoriza- puede utilizar desde los antidepresivos más tradicionales,
ción para identificar la aparición de efectos adversos del como son ISRSs, hasta los más recientes (agomelatina,
tratamiento farmacológico por parte del médico de AP. desvenlafaxina, vortioxetina).
Todas las recomendaciones tienen un grado C (se basa
en la opinión de expertos), excepto la recomendación VII A la hora de elegir el fármaco antidepresivo es necesario
sobre los tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmaco- tener en cuenta una serie de factores, entre los que se
lógicos, cuyo grado de recomendación es A (se basa en encuentran13:
ensayos clínicos aleatorizados). • Características demográficas del paciente: edad y
sexo.
A continuación, se describen brevemente las ocho re- • Características de la enfermedad: gravedad, síntomas
comendaciones para el tratamiento de la depresión en predominantes, riesgo de suicidio y comorbilidad con
adolescentes por los médicos de AP que incluye la guía: otros trastornos mentales.
• Recomendación I: educación al adolescente y su fa- • Historia familiar.
milia sobre la depresión y las distintas opciones para • Comorbilidad somática.
su manejo y sobre los límites de la confidencialidad. • Características específicas del antidepresivo: interac-
• Recomendación II: desarrollo de un plan de tratamien- ciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfiles
to de forma conjunta con el paciente y su familia y esta- de eficacia y tolerabilidad, posología, formas galéni-
blecimiento de los objetivos específicos del tratamiento. cas, coste, etc.
• Recomendación III: establecer colaboración con los
servicios de salud mental comunitarios y con asocia- Según la revisión de 2015 de la guía para el tratamiento
ciones de familiares y pacientes. de la depresión de la British Association for Psychophar-
• Recomendación IV: establecer un plan de seguridad macology (BAP)14, se debe adecuar la elección del an-
consistente en restricción de disponibilidad de medios le- tidepresivo a las necesidades específicas del paciente
tales, mecanismo de comunicación de emergencia, etc. teniendo en cuenta los efectos a corto y largo plazo. Se
• Recomendación V: en caso de depresión leve, iniciar debe elegir el antidepresivo que sea mejor tolerado y se-
el manejo con apoyo activo, psicoeducación y moni- guro en caso de sobredosis, a no ser que existan factores
torización durante unas 6-8 semanas antes de ofrecer especiales (grado de recomendación S, basado en los
tratamiento psicoterapéutico o farmacológico. estándares de buena práctica clínica).
• Recomendación VI: en caso de depresión modera-
da-grave o comórbida con otro trastorno mental, con- De acuerdo con la Guía de práctica clínica sobre el mane-
sultar con un especialista y acordar entre ambos un jo de la depresión en el adulto11, los ISRS son los antide-
plan de tratamiento que indique los roles y responsa- presivos con mayor evidencia y con mejor balance ries-
bilidades de cada uno. Este plan debe ser consultado go/beneficio, por lo que deberán considerarse la primera
con el paciente y su familia y aprobado por ellos. elección de tratamiento (grado de recomendación A; se
• Recomendación VII: el médico de AP debe recomen- basa en ensayos clínicos aleatorizados).
dar siempre que sea posible los tratamientos que han
demostrado eficacia (por ejemplo, psicoterapias de Por su parte, la BAP14 posiciona a los ISRS, para los
tipo cognitivo-conductual o interpersonal o tratamiento que existe la mayor evidencia, en la primera línea de
con antidepresivos inhibidores selectivos de la recap- elección de fármacos antidepresivos junto con los nue-
tación de serotonina [ISRS]) y que ayuden a alcanzar vos antidepresivos (grado de recomendación D; se basa
los objetivos del plan de tratamiento. en informes de comités de expertos u opiniones o expe-
• Recomendación VIII: el médico de AP debe monitori- riencia clínica de autoridades en el tema, o se extrapola
zar para detectar la aparición de efectos adversos del de recomendaciones basadas en evidencia de catego-
tratamiento farmacológico. ría I, II, o III).
11Abordaje compartido
de la depresión
Consenso multidisciplinar
El tratamiento antidepresivo debe mantenerse al menos como los inhibidores de la recaptación de serotonina y
seis meses tras la remisión del episodio, y antes de reti- noradrenalina, teniendo en cuenta que en esta población
rarlo debe valorarse la presencia de comorbilidad y otros es necesario realizar un ajuste inicial de la dosis. Por su
factores de riesgo (grado de recomendación D). En el parte, la BAP14 recuerda que es necesario tener presente
tratamiento de mantenimiento debe utilizarse la misma que la respuesta a los antidepresivos puede llevar más
dosis que resultó eficaz en el tratamiento agudo (grado tiempo en los ancianos.
de recomendación A)11.
Si bien la mayor parte de las guías clínicas establecen ABORDAJE COMPARTIDO DEL PRIMER EPISODIO
un período de ocho semanas para determinar si un in- DEPRESIVO
tento terapéutico con un antidepresivo ha sido efectivo
o no, datos recientes sugieren que este tiempo podría El abordaje compartido de la depresión es una inter-
ser inferior (entre una y cuatro semanas; dos semanas vención compleja, integrada por distintos componen-
es el período más sugerido). De hecho, varios estudios tes activos, que ha demostrado ser más efectiva que
han demostrado que la respuesta precoz al antidepresivo el tratamiento usual para mejorar los resultados del
es un indicador de que con una probabilidad elevada el tratamiento en los pacientes con depresión11,17-19. Esta
paciente seguirá mejorando con ese tratamiento. aproximación implica una colaboración estrecha y es-
tructurada entre la AP y la especializada en Psiquiatría,
La elección del primer antidepresivo y se caracteriza por:
en los adolescentes • La potenciación de la figura del care manager o gestor
de cuidados (generalmente, personal de enfermería)
En nuestro país, únicamente la fluoxetina tiene la indicación como profesional que, por una parte, planifica los cui-
para el tratamiento de la depresión de moderada a grave dados necesarios para cada paciente de cara a me-
en niños mayores de 7 años y adolescentes. El resto de jorar su bienestar y calidad de vida y, por otra parte,
fármacos antidepresivos, o bien solo tienen aprobada la coordina las intervenciones del resto de profesionales
indicación para el tratamiento del trastorno obsesivo- implicados en el proceso asistencial. El gestor de cui-
compulsivo (fluvoxamina y sertralina), o bien no se ha es- dados se encargaría de:
tablecido para ellos su seguridad y eficacia en el trata- – Facilitar psicoeducación al paciente y sus familiares.
miento de la depresión en personas menores de 18 años. – Apoyo al paciente para su propia implicación en el
En Estados Unidos el escitalopram tiene aprobada la indi- proceso.
cación para mayores de 11 años. – Participación en el seguimiento clínico.
– Evaluación de la adherencia al tratamiento y de la
Una reciente actualización sobre el tratamiento basado aparición de efectos adversos.
en la evidencia para la depresión pediátrica15 recomienda – Transmisión de la información al médico responsable.
la fluoxetina como el fármaco antidepresivo de primera – Coordinación entre el paciente y los miembros del
elección en esta población, a no ser que existan factores equipo.
que lo contraindiquen, como interacciones farmacoci- • Multiprofesionalidad: el equipo estará formado por mé-
néticas significativas, riesgo de bipolaridad dada la vida dicos de familia, psiquiatras, psicólogos, personal de
media larga de la fluoxetina y el riesgo de viraje de los enfermería, trabajadores sociales, etc.
ISRS, historia de respuesta pobre a ella en la familia, etc. • Existencia de un plan de formación y manejo que con-
En estos casos la actualización aconseja utilizar citalo- tenga información estructurada sobre intervenciones
pram, escitalopram o sertralina. farmacológicas, psicológicas, etc., que sirva de apoyo
para la toma de decisiones.
Una vez remitida la sintomatología, la mayor parte de las • Seguimiento sistemático del paciente.
guías, basándose en la experiencia clínica y en la extra- • Comunicación intensiva entre los distintos profesionales
polación de datos de los adultos, recomienda mantener de la salud mediante la historia clínica compartida, his-
el tratamiento antidepresivo entre 6 y 12 meses. toria clínica única, reuniones de equipo, supervisión, etc.
La elección del primer antidepresivo El objetivo principal del abordaje compartido es la bús-
en los ancianos queda de una atención centrada en el paciente, persona-
lizada e individualizada, en la que los roles y los niveles de
El consenso de la Sociedad Española de Psicogeriatría responsabilidad de los distintos profesionales intervinien-
sobre la depresión en el anciano16 considera que son tra- tes están claramente acordados y determinados, donde
tamientos antidepresivos de primera línea tanto los ISRS exista, además, un proceso continuo de comunicación e
12Primer episodio depresivo
interrelación entre los actores intervinientes (profesionales mación sobre la depresión y su manejo que debe fa-
sanitarios, paciente y familia). cilitarse al paciente. De forma esquemática, presenta-
mos a continuación los puntos más relevantes de esta
Al hablar de abordaje compartido desaparece la posición información:
de liderazgo en el proceso de alguno de los participan- • La depresión es un trastorno del estado de ánimo,
tes, ya que todos se sitúan al mismo nivel, estando en el de gravedad variable, caracterizado por tristeza y
centro del proceso el paciente. Ello no es óbice para que otros síntomas psicológicos y físicos variados.
cada uno de los participantes tenga una parcela propia • El paciente no debe sentirse culpable o avergon-
de atención, que no significa específica o exclusiva, ya zado por tener una depresión. La depresión se
que siempre estará en interrelación con el resto de los produce por la conjunción de una serie de factores
implicados. psicológicos, genéticos y bioquímicos. Además, al-
gunas circunstancias vitales pueden desencadenar
Si bien este modelo de atención (típico de las enfermeda- la depresión.
des crónicas) parece ser uno de los más adecuados para • La depresión es tratable. No es solo cuestión de vo-
el manejo de la depresión, se ha descrito una serie de luntad o fuerza para salir de ella. Apoyarse en el alco-
requisitos previos y barreras que dificultan su implemen- hol o en las drogas para sentirse mejor solo empeo-
tación de forma sistemática20. rará la situación.
• Hay distintos tratamientos para la depresión. La elec-
Entre los requisitos destacan: ción se realiza teniendo en cuenta, fundamentalmente,
• Preparación de un programa educativo efectivo para la gravedad:
formar a los gestores de cuidados en su papel central – En las depresiones leves puede ser suficiente el
profesional y comunicativo con los médicos de AP, asesoramiento y el cambio de estilo de vida (planifi-
los especialistas de salud mental y los pacientes. cación de actividades, manejo del estrés, actividad
• Desarrollo de un plan para formar a los médicos de AP física, higiene del sueño, evitar el consumo de alco-
sobre el abordaje compartido y qué se espera de ellos hol y drogas, etc.). En algunos casos se necesitará
en este tipo de intervención. Se deberían tratar asun- también psicoterapia o fármacos.
tos como el trabajo extra que implica. – En los casos moderados las opciones son el trata-
• Disponer de sistemas de comunicación y monitori- miento farmacológico y el psicoterapéutico.
zación acordes con las necesidades de este tipo de – En los casos graves se recomienda el tratamiento
abordaje. combinado con fármacos y psicoterapia.
• La implicación del paciente en el proceso terapéutico
Las barreras identificadas varían de unos estudios a otros es esencial para su recuperación.
e incluyen la falta de programas educativos, la falta de • Tanto los tratamientos psicológicos como los farmaco-
implicación entre los médicos de AP, la falta de tiempo y lógicos tardan un tiempo en actuar.
refuerzos por el trabajo extra que supone este abordaje, • El médico explicará al paciente qué puede esperar del
el malestar/la dificultad de los médicos de AP ante el tratamiento farmacológico, sobre qué síntomas actúa,
diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales, la sus efectos secundarios y cómo y durante cuánto
falta de espacio y de personal, las dificultades para impli- tiempo debe tomarlo. Es importante que el paciente
car al paciente, los problemas de comunicación con las tome el tratamiento farmacológico tal como le haya
nuevas tecnologías (acceso restringido a algunas partes explicado su médico
de la historia para algunos profesionales, falta de compa-
tibilidad de sistemas, etc.), la falta de sistemas de moni- Participación del paciente en su proceso
torización y de datos objetivos que informen de los pro- patológico
gresos del paciente, etc.
La colaboración del paciente permite personalizar los
A continuación, se desarrollan esquemáticamente los as- tratamientos, adaptarlos a las condiciones de vida de
pectos del modelo de abordaje compartido no tratados cada individuo, motivar su recuperación y aumentar la
con anterioridad en este capítulo. adherencia. Le transmitiremos los conocimientos que
tenemos de su proceso para que el paciente sea ca-
Psicoeducación. ¿Qué debe saber el paciente sobre paz de escoger entre las opciones terapéuticas que
un primer episodio depresivo y su tratamiento? tiene a su alcance y actuar en consecuencia. Nos ase-
guraremos de que el paciente ha entendido correcta-
En la Guía de práctica clínica sobre el manejo de la mente la información facilitada y de que sabrá utilizarla
depresión en el adulto11 se trata en extenso la infor- adecuadamente.
13Abordaje compartido
de la depresión
Consenso multidisciplinar
Poder compartir la responsabilidad implica dejar que el • Aquellos pacientes con abuso de consumo de sustan-
paciente se haga cargo con autonomía de una parte im- cias tóxicas.
portante de la evolución de su enfermedad, depositando • Pacientes que no responden al tratamiento incluso con
nuestra confianza en que será capaz de advertir cual- dosis máximas.
quier incidencia y transmitírnosla de la forma más rápida • Necesidad de ingreso hospitalario por deterioro orgá-
posible. nico grave o incapacidad que no nos asegure el co-
rrecto tratamiento.
Seguimiento sistemático del paciente
Comunicación pormenorizada
Por medio de los siguientes mecanismos: entre los profesionales implicados
• Monitorizaciones realizadas por el personal de enfer-
mería o el médico de AP que pueden ser definidos
como gestores de cuidados. Uso de las nuevas tecnologías
• Comprobación de la adherencia y de la eficacia del
tratamiento (farmacológico o psicoterapéutico) y de- Las nuevas tecnologías proporcionan herramientas de co-
tección de efectos adversos derivados del tratamiento municación que posibilitan un concepto más amplio que
farmacológico antidepresivo. la clásica interconsulta, el de la interrelación. La historia
• Valoración lineal de las necesidades del paciente, las clínica compartida entre el médico de AP, el personal de
preferencias de su elección. enfermería (gestor de cuidados), el psicólogo y el psiquia-
• Seguimiento realizado por el médico de AP y el psi- tra es una de las herramientas disponibles; sin embargo,
quiatra consultor. proponemos como mejor opción la historia clínica única.
• Disponibilidad de algoritmos que permitan una acele-
ración o desaceleración del tratamiento. La tecnología se presenta, además, como un vehículo de
• Apoyo psicológico y social: interrelación del paciente con los profesionales implica-
– Psicoterapia. dos en su atención.
– Unidades de apoyo social y comunitario.
• Integración del paciente, responsable de su tratamien- Historia clínica única
to, al otorgarle autonomía de decisiones a lo largo de
su tratamiento. Se caracteriza por favorecer el seguimiento compartido
• Seguimiento concreto y definido de los pacientes de entre los distintos profesionales implicados en el proceso.
características especiales. Esta herramienta permite:
• Establecimiento de un sistema de alarmas que permita • Compartir información en tiempo real.
conocer situaciones de emergencia o críticas del pa- • Definir y trabajar con sistemas alternativos a la consul-
ciente: ingresos por agravamiento, intentos de autoli- ta presencial con el paciente.
sis, intoxicación, etc. • Poder tomar decisiones colegiadas.
• Las acciones que se deben realizar pueden ser más
Derivación del paciente de forma definida rápidas, tanto en la decisión consensuada como en la
y estructurada aplicación de esta.
• Permite un seguimiento evolutivo personalizado de
Es preciso establecer los criterios de derivación para si- cada paciente, comprobando la adherencia y la eficacia
tuaciones concretas que se definirán y en las que la aten- de los tratamientos farmacológicos y psicológicos.
ción necesaria sea sobre todo hospitalaria, manteniendo
la comunicación y el conocimiento de la evolución por Es una herramienta básica, junto con la e-receta, en la com-
parte del médico de AP. probación de la adherencia al tratamiento y el seguimiento de
crisis o recaídas. Podemos definir algoritmos de tratamientos
La mayoría de episodios depresivos pueden y deben tra- que permitan un step up/step down y, de este modo, una
tarse inicialmente en AP, aunque se derivarán en determi- intervención de acuerdo con las necesidades del paciente.
nadas circunstancias, entre ellas:
• Riesgo importante de suicidio. Aunque la fiabilidad de Tipos de consulta
la evaluación del riesgo es baja, se debe preguntar so-
bre ello en la entrevista clínica y derivar siempre si ha • No presencial: sin presencia del paciente, será una
habido intentos previos. consulta inmediata entre profesionales, no diferida, en la
• Comorbilidad psiquiátrica, sospecha de esquizofrenia, que se pueda interaccionar superando las cerradas vías
trastorno bipolar o síntomas psicóticos. de comunicación actual.
14Primer episodio depresivo
• Presencial: presencia del paciente en la consulta de La asistencia compartida modifica los conceptos actual-
AP o del psiquiatra consultor; con posibilidad de com- mente existentes y abre un nuevo camino en el modelo
partir información a través de las tecnologías de la in- de atención que beneficia a todos los implicados en el
formación y la comunicación. proceso asistencial.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lakkis NA, Mahmassani DM. Screening instruments clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto.
for depression in primary care: a concise review for Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
clinicians. Postgrad Med 2015;127:99-106. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de
2. Montón C, Pérez-Echevarría MJ, Campos R, Galicia (avalia-t); 2014.
García-Campayo J, Lobo A. Escalas de ansiedad y 12. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE,
depresión de Goldberg: una guía de entrevista eficaz Laraque D; GLAD-PC Steering Group. Guidelines for
para la detección del malestar psíquico. Aten Primaria adolescent depression in Primary Care (GLAD-PC): I.
1993;12:345-9. Identification, assessment, and initial management.
3. Trujols J, De Diego-Adeliño J, Feliu-Soler A, Iraurgi Pediatrics 2007;120:e1299-312.
I, Puigdemont D, Álvarez E, et al. The Spanish version 13. Habert J, Katzman MA, Oluboka OJ, McIntyre RS,
of the Quick Inventory of Depressive Symptomatology- McIntosh D, MacQueen GM, et al. Functional recovery
Self-Report (QIDS-SR16): a psychometric analysis in in major depressive disorder: focus on early optimized
a clinical sample. J Affect Disord 2014;169:189-96. treatment. Prim Care Companion CNS Disord 2016;18.
4. Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A, Peñarrubia MT, 14. Cleare A, Pariante CM, Young AH, Anderson IM,
Blanco E, Haro JM. Assessing depression in primary Christmas D, Cowen PJ, et al. Evidence-based
care with the PHQ-9: can it be carried out over the guidelines for treating depressive disorders with
telephone? J Gen Intern Med 2005;20:738-42. antidepressants: a revision of the 2008 British
5. Aguado C, Martínez J, Onís MC, Dueñas RM, Albert Association for Psychopharmacology guidelines.
C, Espejo J. Adaptación y validación al castellano de J Psychopharmacol 2015;29:459-525.
la versión abreviada de la «Geriatric Depression Scale» 15. Cheung AH, Kozloff N, Sacks D. Pediatric depression:
(GDS) de Yesavage. Aten Primaria 2000;26(Supl 1):S328. an evidence-based update on treatment interventions.
6. World Health Organization. ICD-11Beta Draft. Curr Psychiatry Rep 2013;15:381.
Disponible en: URL: https://icd.who.int/dev11/l-m/ 16. Martín-Carrasco M, Agüera-Ortiz LF, Caballero-
en#/http %3a %2f %2fid.who.int %2ficd %2fentity Martínez L, Cervilla J, Menchón-Magriñá JM,
%2f76398729. Último acceso: 14 de octubre de 2017. Montejo-González AL, et al. Consenso de la Sociedad
7. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico Española de Psicogeriatría sobre la depresión en el
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª anciano. Psicogeriatría 2011;3:55-65.
ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2014. 17. Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D,
8. Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R, Ballesteros J, Gask L, et al. Collaborative care for depression and
Ibarra N; Grupo de Validación en Español de Escalas anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev
Psicométricas. Evaluación psicométrica comparativa 2012;10:CD006525.
de las versiones en español de 6, 17 y 21 ítems de la 18. Aragonès E, Piñol JL, Caballero A, López-Cortacans
escala de valoración de Hamilton para la evaluación G, Casaus P, Hernández JM, et al. Effectiveness
de la depresión. Med Clin (Barc) 2003;120:693-700. of a multi-component programme for managing
9. Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré R, Badía X, depression in primary care: a cluster randomized trial.
Baró E. Validación de las versiones en español de The INDI project. J Affect Disord 2012;142:297-305.
la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la 19. Aragonès E, López-Cortacans G, Sánchez-Iriso E,
Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación Piñol JL, Caballero A, Salvador-Carulla L, et al. Cost-
de la depresión y de la ansiedad. Med Clin (Barc) effectiveness analysis of a collaborative care
2002;118:493-9. programme for depression in primary care. J Affect
10. Conde V, Useros E. Adaptación castellana de la escala Disord 2014;159:85-93.
de evaluación conductual para la depresión de Beck. 20. Overbeck G, Davidsen AS, Kousgaard MB. Enablers
Rev Psiquiatr Psicol Med Eur Am 1975;12:217-36. and barriers to implementing collaborative care for
11. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el anxiety and depression: a systematic qualitative
manejo de la depresión en el adulto. Guía de práctica review. Implement Sci 2016;11:165.
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