Atención a personas con enfermedades crónicas - Una estrategia para la gestión por procesos en un hospital de media y larga estancia
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Atención a personas
con enfermedades crónicas
Una estrategia para la gestión
por procesos en un hospital de
media y larga estancia© de la presente edición: Generalitat, 2008 © de los textos, los autores Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin la autorización expresa de la Generalitat Valenciana. Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat. EVES ISBN: 978-84-482-4975-5 Depósito legal: V-3362-2008 Imprime: Gráficas Andrés, SL. - Jerónimo Monsoríu, 39 - Valencia PORTADA: Imagen: Vincent van Gogh, Sembrador a la puesta de sol (1888). Solapas: patio interior Hospital Pare Jofré (árbol: gravillea robusta, árbol de fuego)
ATENCIÓN A PERSONAS
CON ENFERMEDADES CRÓNICAS
Una estrategia para la gestión por procesos
en un hospital de media y larga estancia
Dirección y coordinación:
Carmen López Almazán
Asesores científicos:
Ramón Navarro Sanz
Begoña Frades García
M. Carmen Soler Sáiz
Pedro Grau Santana
2008Diferentes profesionales han aportado observaciones y
sugerencias a este documento en alguna de sus etapas, de
los cuales destacamos a Enrique Castellano Vela, Mª Dolores
Cuevas Cuerda, Sergio Fernández Martínez, Isabel Ferrero
López, Ana Isabel García Pérez, Ana Gil Palmero, Felicidad
Lurbe Estornell, Patricia Llorens Rodríguez, Blanca Olivas
del Pozo, Antonio Pascual Leiva, África Pérez Martínez, Rosa
Sierra Serrano, Adela Villagrasa Ros, Eugenia Zafra Márquez.
Nos gustaría destacar el entusiasmo y la implicación de
todo el equipo humano que participó en la puesta en marcha
del Hospital Pare Jofré.
También queremos agradecer a los pacientes y familiares
lo mucho que nos enseñaron a lo largo de toda nuestra
experiencia profesional.PRESENTACIÓN
La puesta en funcionamiento del Hospital Pare Jofré el 20 de
octubre de 2005 supuso un logro y, al mismo tiempo, un reto,
ya que su actividad se dirige a dos de los grupos de población
más vulnerables y dependientes de la sociedad. Estos grupos, las
personas mayores con enfermedades crónicas, convalecientes
o con necesidades de cuidados paliativos, y las personas con
trastornos mentales severos y necesidades de rehabilitación
psicosocial, tienen en el Hospital Pare Jofré un lugar de referencia
para su cuidado.
Ambos grupos de pacientes presentan características similares:
alta dependencia, dificultades para integrarse en la comunidad,
pérdida de la autonomía, deterioro cognitivo, problemas para
desenvolverse socialmente y una importante sobrecarga familiar.
Las necesidades de ambos son también similares, lo que les hace
susceptibles de un tratamiento y metodología de trabajo común:
la valoración biopsicosocial y el enfoque integral e individualizado
de la atención que se les presta.
El Consell es consciente de esta realidad y por ello ha impulsado
el Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a
los enfermos crónicos 2007-2011, cuyos ejes estratégicos son
la integración de la cartera de servicios y la gestión eficiente,
la coordinación e integración, la capacitación profesional, la
formación de cuidadores y pacientes, el sistema de información
integrado y la investigación.
En este marco, ya está en marcha el refuerzo de la asistencia
sanitaria para los pacientes con enfermedades crónicas,
patologías vinculadas a la vejez y enfermedades mentales según
el principio de continuidad asistencial y de coordinación entre las
administraciones públicas competentes. Todo ello no solo para
mejorar la atención de las personas con enfermedades graves y
crónicas, sino también para garantizar su equiparación al resto de
enfermos.
Por todos estos motivos, me complace presentar este libro, en
el que se recoge el trabajo y el entusiasmo de los profesionales para
poner al servicio de los valencianos un hospital moderno, abierto,
con un alto nivel científico y humano. Todo ello para atender a un
colectivo de pacientes y sus familias, especialmente vulnerables y
dependientes, con fórmulas innovadoras y de calidad.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
5PRÓLOGO
Es para mi una satisfacción prologar este libro donde se
recoge el planteamiento y metodología diseñados para la atención
a las personas con enfermedades crónicas, tanto del Área Médica
Integral como del Área de Salud Mental en el Hospital Pare Jofré
de Valencia.
Desde mi responsabilidad tanto como Director General de
Asistencia Sanitaria como desde la Subsecretaría de la Conselleria
de Sanitat he visto con orgullo la planificación, desarrollo y puesta
en marcha de un nuevo recurso sanitario, que ha demostrado su
validez en estos años de funcionamiento, marcados sobre todo por
los resultados y por la satisfacción percibida por los ciudadanos
que han sido usuarios como pacientes o como familiares.
Este libro presenta un excelente modelo organizativo basado en
la gestión por procesos y en la atención integral de los pacientes.
Quiero acabar mostrando mi agradecimiento más sincero
a los profesionales que han hecho posible este documento con
su esfuerzo, trabajo y el ánimo de compartir sus conocimientos
con otros profesionales para otros proyectos, y felicitar a todo el
equipo del Hospital Pare Jofré que prestigia con su labor diaria la
Sanidad Valenciana.
Alfonso Bataller Vicent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat
6PREFACIO
Una de las prioridades de la Escuela Valenciana de Estudios de
la Salud (EVES) ha sido siempre la actualización de conocimientos
y prácticas susceptibles de mejorar la calidad de la asistencia
sanitaria. Conocimientos y prácticas que vienen formando parte
de nuestros programas docentes, pero también de nuestras
publicaciones, cuyo objetivo no es otro que contribuir a su
difusión entre todos los profesionales implicados en la asistencia.
En este sentido, el modelo de gestión por procesos que ha puesto
en práctica el Hospital Pare Jofré reflejado en este documento,
reviste una particular importancia por lo que supone de experiencia
innovadora en la atención integral a las personas con enfermedades
crónicas. Una experiencia y un planteamiento fruto tanto de la
reflexión como de la aplicación de modelos de excelencia a los
distintos procesos asistenciales que el equipo del Hospital Pare
Jofré, bajo la dirección de Dª Carmen López Almazán, ha sabido
plasmar en este documento, que no dudamos va a ser de gran
utilidad en centros sanitarios de similares características.
Joaquín Ibarra Huesa
Director de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud
7INDICE
Presentación........................................................................ 5
Prólogo................................................................................
Prefacio...............................................................................
Introducción........................................................................
1. Misión ............................................................................. 15
2. Visión ..............................................................................
3. Valores.............................................................................
4. Objetivos estratégicos.....................................................
5. Estructura física...............................................................
Estructura................................................................... 20
Equipamiento ............................................................ 21
6. Recursos humanos......................................................... 22
Organigrama............................................................... 23
Plantilla.......................................................................
7. Metodología general........................................................
8. Proceso de derivación.....................................................
9. Proceso de admisión.......................................................
10. Proceso de hospitalización...........................................
11. Proceso de planificación de alta hospitalaria................
12. Proceso de docencia....................................................
13. Proceso de investigación..............................................
14. Bibliografía....................................................................
Anexo 1.Programa docente de acogida del personal.........
Anexo 2. Guía para pacientes y familiares..........................
Anexo 3. Boletín informativo específico del Área de
Salud Mental.......................................................................
Anexo 4. Historia clínica básica del Área Médica
Integral y Plan Terapéutico Inicial........................................
Anexo 5. Historia clínica básica del Área de Salud
Mental y Plan Terapéutico Inicial.........................................
Anexo 6. Historia bio-psico-social de cuidados paliativos.
Anexo 7. Historia bio-psico-social de convalecencia y larga
estancia...............................................................................
Anexo 8. Plan de atención integral de rehabilitación
psicosocial en el Área de Salud Mental .............................
Anexo 9. Subproceso de estimulación motora, cognitiva
y social en las salas del Área Médica Integral . ..................
8INTRODUCCIÓN
En este documento se recoge un planteamiento de atención integral a personas
con enfermedades crónicas en un centro de media y larga estancia de nueva creación
basado en la gestión por procesos. La fase previa estuvo marcada por la reflexión,
se estudió la forma de contribuir, como centro sanitario, a un mayor bienestar e
integración de los pacientes, con respeto a su dignidad y autonomía, se revisó la
literatura científica, se valoraron otras experiencias comparables, planteándose la
atención que se debía prestar, para concluir con el desarrollo de una metodología de
trabajo común, basado en la evidencia científica, en la atención a las personas con
enfermedades crónicas, tanto en el área de salud mental como en el área médica
integral. Esto supone un valor añadido tanto para los enfermos como para los
trabajadores. Es una “marca” del hospital Pare Jofré y favorece el conocimiento, la
dignidad y la integración de las personas.
Se establecieron las líneas de trabajo y las áreas de máximo interés, definiéndose
la misión, visión y valores, los objetivos estratégicos y los procesos clave (derivación,
admisión, hospitalización, alta, docencia e investigación) desde la transversalidad y
basados en el trabajo en equipo y la valoración multidimensional de los pacientes. Y
esto es lo que se pretende recoger en este libro, con el objetivo de compartir y de que
resulte útil a otras personas.
El desarrollo se llevó a cabo por un grupo de profesionales con experiencia en
la atención a estos pacientes, y en los próximos años, se complementará con las
aportaciones de los nuevos profesionales que se vayan incorporando al proyecto
y así contribuir a su mejora, sin olvidar la participación de los pacientes, contando
tanto con sus aportaciones como con las de sus familiares. Esto se materializará en
una autoevaluación de calidad siguiendo los principios del modelo de excelencia de
European Foundation for Quality Management (EFQM), del cual nos hemos nutrido:
estrategia centrada en el paciente, gestión por procesos, liderazgo, relación con
clientes externos, con el entorno social y evaluación de resultados y que, a nuestro
modo de ver, puede contribuir a conocernos como organización y a mejorar.
El impulso y la ilusión en un proyecto que inicia se engarzó con la realidad del
entorno, porque ante todo queremos ser y nos sentimos un elemento más del
sistema sanitario valenciano. Queremos contribuir a la mejora global del mismo,
trabajando desde la complementariedad, por lo cual, la coordinación, que garantice
la continuidad de los cuidados del paciente, ha sido y será un horizonte claro hacia
el cual dirigirnos en todas las áreas de trabajo. Una parte importante son los servicios
sanitarios, como hospitales de agudos, unidades de salud mental de área, centros de
9atención primaria… pero también servicios sociales de ayuntamientos, residencias y
otros recursos de Bienestar Social.
El paciente se erige como núcleo de nuestra atención y la calidad del servicio
como objetivo prioritario. Un camino iniciado, todo un camino por andar.
Hospital Pare Jofré de Valencia
El Hospital Pare Jofré de Valencia es un hospital de media y larga estancia que
atiende a personas con enfermedades crónicas tanto físicas como psíquicas. El
centro pertenece a la Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat de
la Generalitat Valenciana, dispone de un total de 125 camas distribuidas en un Área
Médica Integral (AMI) y un Área de Salud Mental (ASM) y su actividad asistencial
comienza en octubre de 2005.
El Área Médica Integral es un recurso hospitalario, especializado y específico
para la atención a pacientes con enfermedad de larga evolución, pacientes mayores
pluripatológicos y pacientes al final de la vida que requieren una atención sanitaria
acorde a su situación clínica y las circunstancias sociofamiliares y psicológicas
asociadas. Estas necesidades se atienden en las diferentes unidades asistenciales
con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El Área de Salud Mental es un dispositivo sanitario especializado, de carácter
hospitalario, incluida en la red de servicios comunitarios, diseñada específicamente para
cumplir funciones integradas de tratamiento psiquiátrico y rehabilitación psicosocial
y cuya finalidad es promover la reinserción e integración en la comunidad de los
pacientes con enfermedades mentales graves. Es un recurso que atiende a aquellas
personas cuyas necesidades asistenciales, en un momento dado de la evolución de
su enfermedad, no pueden abordarse en el marco de una unidad de hospitalización
para procesos agudos y sobrepasan el marco estrictamente ambulatorio. Supone,
por lo tanto, un paso asistencial intermedio y en estrecha relación con los recursos
sociosanitarios.
En el Área Médica Integral los pacientes proceden de los departamentos 5 y 10
de Valencia, que cubren una población de 739.454 habitantes* y en el Área de Salud
Mental de todos los departamentos de la provincia de Valencia que abarcan una
población de 2.486.483 habitantes**.
* Fuente: SIP de diciembre del 2006
** Fuente: Instituto Nacional de Estadística de 1 de enero de 2007.
10Marco legal
Para el diseño funcional del hospital en su inicio se adopta como marco referencial
los documentos y la legislación siguientes:
– Las recomendaciones del Informe Global de la OMS “Cuidado innovador para
las condiciones crónicas: agenda para el cambio”
– La Ley 14/1986 General de Sanidad; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
reguladora de la Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en Materia de
Información y Documentación Clínica
– La Ley 1/2003, de 28 de enero, de Derechos e Información al Paciente de la
Comunidad Valenciana y la legislación vigente en relación con su definición asistencial
(Orden de 30 de marzo de 1995, de la Conselleria de Sanitat i Consum, por la que se
crea el Programa Especial de la Atención Sanitaria a Pacientes Ancianos, a Pacientes
con Enfermedades de Larga Evolución y a Pacientes en Situación Terminal (PALET)
– Acuerdo de 16 de mayo de 1995, del Gobierno Valenciano, en materia
sociosanitaria (DOGV nº 2538 de 27/06/95)
– Plan Director de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de la Comunidad
Valenciana; Decreto 186/1996, de 18 de octubre, del Gobierno Valenciano, por el que
se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la
Atención Especializada de la Conselleria de Sanidad y Consumo
– Orden de 13 de octubre de 1997, de la Conselleria de Sanitat, por la que se
definen los Objetivos Asistenciales, de Gestión y la Estructura de los Hospitales de
Asistencia a Crónicos y de Larga Estancia
– Decreto 81/1998, de 4 de junio, del Gobierno Valenciano, por el que se definen
y estructuran los Recursos Sanitarios dirigidos a la Salud Mental y Asistencia
Psiquiátrica en la Comunidad Valenciana
– La Ley 11/2003, de 10 abril, de la Generalitat, sobre el Estatuto de las Personas
con Discapacidad
– La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
de Salud.
– La Orden de 27 de mayo de 2005, del Conseller de Sanidad, por la que se desarrolla
el Decreto 26/2005, de 4 de febrero, del Consell de la Generalitat Valenciana, en el
que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanitat.
Marco conceptual
En la actualidad nos encontramos ante un incremento de las necesidades de
atención a pacientes mayores con dependencia y comorbilidad, enfermos con
patologías crónicas con gran dependencia y aumento de la supervivencia, pacientes
en situación clínica de final de vida, pacientes con trastornos cognitivos y enfermos
con problemas mentales graves de curso crónico que requieren de una adecuada
atención sociosanitaria. Estas necesidades están transformando nuestro sistema
sanitario de tal manera que se han generado nuevas alternativas asistenciales
11(Unidades Médicas de Corta Estancia, Unidades de Hospitalización a Domicilio,
Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia, Hospitales de Día, etc.).
En la Comunitat Valenciana, desde hace casi tres lustros se puso en funcionamiento
el programa PALET (Pacientes Ancianos, enfermos con patologías crónicas
avanzadas de Larga Evolución y pacientes con enfermedades Terminales), en el que
se indica que su recurso asistencial preferente de hospitalización es el Hospital de
Asistencia a Crónicos y Larga Estancia (HACLES). Estos centros deben sustentarse
en un modelo organizativo basado en la atención multidimensional por medio de un
equipo multidisciplinar y en unidades asistenciales. En la literatura científica ya se
puso de manifiesto, en investigaciones llevadas a cabo en hospitales de crónicos
del Reino Unido y Estados Unidos, los beneficios obtenidos por los pacientes
mayores ingresados como consecuencia de una valoración integral con enfoque
multidisciplinar y rehabilitador. A lo largo de las últimas décadas, estas evidencias
científicas han ido influyendo en la generalización de ese tipo de atención a todos los
niveles asistenciales.
Por ello, y sumado a las experiencias previas de profesionales claves, se ha
apostado en el plan funcional del Hospital Pare Jofré por la atención basada en el
proceso asistencial con enfoque multidisciplinar, la visión polivalente de las unidades
asistenciales y la necesidad de establecer un sistema de clasificación de pacientes
adecuado para estos hospitales. De esta manera se acerca a la propuesta de Callahan
para la medicina del siglo XXI y que señala como objetivos de igual importancia:
mejorar la prevención y cura de las enfermedades y promover que los pacientes
mueran en paz; prestando una especial atención a la prevención de complicaciones,
diagnóstico y tratamiento de las mismas, recuperación o mantenimiento de la máxima
capacidad funcional posible, uso racional de los fármacos, manejo de los pacientes
con enfermedades crónicas avanzadas, establecer una adecuada proporcionalidad
diagnóstica y terapéutica, a considerar la opinión y/o deseos del paciente y su familia
y conseguir una muerte digna en los pacientes al final de la vida.
Con respecto a la salud mental, la práctica clínica ha ido poniendo en evidencia
la existencia de personas con trastornos mentales graves y crónicos, cuya situación
psicopatológica no permite seguir un tratamiento farmacológico, psicoterapéutico
y rehabilitador en régimen ambulatorio y que tampoco se benefician de un ingreso
hospitalario breve, al no tratarse de episodios agudos. Estos pacientes presentan
déficit en su funcionamiento psicosocial y precisan de un programa rehabilitador
además del tratamiento psiquiátrico estándar en un medio hospitalario y durante un
tiempo mayor que el de un proceso agudo.
Desde que en los años 70 se plasmaran las bases teóricas de la rehabilitación
psicosocial, esta se ha ido transformando desde un postulado ideológico hacia un
campo de conocimiento con un cuerpo de evidencia. Mejorar los déficit en habilidades
causantes del deterioro en el funcionamiento psicosocial y/o modificar el ambiente
promoviendo conductas adaptativas es actualmente el objetivo de la rehabilitación
psicosocial. La rehabilitación, por lo tanto, abarca una amplia gama de servicios
dando cobertura a múltiples áreas (autocuidados, habilidades sociales, relaciones
familiares, psicoeducación, etc.) por lo que precisa de diferentes procedimientos y
ubicaciones.
Por último, dentro de esta conceptualización, la participación del paciente y su
familia, la coordinación y el consenso con los otros profesionales que atienden al
paciente fuera del hospital, el enfoque bio-psico-social y el abordaje multidisciplinar
conforman las piezas claves de la atención.
12Cronograma
La organización temporal básicamente se distribuye en torno a las 4 fases de
puesta en marcha del proyecto, que son:
- Fase de estudio y diseño.
- Fase de puesta en marcha inicial.
- Fase de puesta en marcha avanzada.
- Fase de consolidación.
El proyecto para la gestión del nuevo hospital comienza a principio del año 2005
con la fase de estudio y diseño. Se destaca la elaboración del Plan Funcional, el
equipamiento del hospital, y la contratación de personal.
En la fase de puesta en marcha inicial comienza la actividad asistencial con la
apertura de la primera sala de hospitalización y el primer enfermo ingresa el 20 de
octubre de 2005.
Posteriormente se continua con la fase de puesta en marcha avanzada con
la apertura del resto de áreas y desarrollo de los procesos de manera progresiva,
acompañándose de su evaluación correspondiente.
En todas las fases la formación del personal ha sido una actividad básica.
Por último se pondrá en marcha la fase de consolidación del hospital en la que se
proyecta una autoevaluación en calidad del mismo.
Con el fin de facilitar la comprensión de este desarrollo se expone en la siguiente
página un cronograma como esquema básico donde se distribuye, en forma de
secuencia temporal el conjunto de actividades más relevantes correspondiente a los
dos primeros años.
13PRINCIPALES ACTUACIONES 2005 2006
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Recepción de la obra del
hospital y equipamiento
Suministro e instalación del
ESTUDIO Y DISEÑO
equipamiento informático
Diseño del modelo asistencial
Aprobación de plantilla de
recursos humanos
Contratación del personal
Redacción del Plan Funcional
A
Reunión de coordinación de
servicios externos AMI P
Cartera de servicios AMI E
Concesión Proyect. Investig.: S.
R
Inf. para la Gestión y la Clínica T
Reunión de coordinación de
servicios externos ASM
U
PUESTA EN MARCHA INICIAL
R
Cartera de servicios ASM
A
Visión polivalente de las
Unidades Asistenciales AMI
Programación inicio actividad
asistencial
Formación de personal
Apertura 1ª sala hospitalización D
del AMI
E
Formación de personal
L
Apertura 2ª sala de
hospitalización del AMI
Apertura 1ª sala hospitalización
del ASM
Coordinación con gerentes de
departamento
Reunión de coordinación con H
SS Médicos y quirúrgicos O
Formación de personal S
Apertura 3ª sala hospitalización P
PUESTA EN MARCHA AVANZADA
del AMI
I
Apertura 2ª sala hospitalización
del ASM T
Apertura hospital de día del A
ASM
L
Constitución comisiones clínicas
Formación de personal
Recepción personal eventual
vacaciones
Apertura hospital de dia del AMI
Concesión Beca Cons. Sanitat
Control de seguimiento
implementación Plan Funcional
141. MISIÓN
La misión es la razón de ser, el objetivo más importante por el que trabajan y se
esfuerzan los miembros de una organización.
El Hospital Pare Jofré es un centro público perteneciente a la Agència Valenciana
de Salut, cuya finalidad es la atención hospitalaria a los pacientes mayores frágiles
o de alto riesgo con descompensación de sus enfermedades crónicas; o que tras
un episodio agudo necesitan de convalecencia y/o rehabilitación; pacientes adultos
con enfermedad avanzada que precisan de cuidados paliativos y pacientes con
enfermedad mental crónica grave con necesidades de rehabilitación psicosocial. Para
ello, el modelo asistencial será integral (valoración e intervención multidimensional
del paciente y atención a la familia y su entorno), multidisciplinar (que responda a
necesidades diversas mediante la intervención de distintas disciplinas y el trabajo
en equipo de médicos, psicólogos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, trabajadores sociales, etc.), rehabilitador (que permita la máxima
recuperación global para una mejor reinserción en la comunidad) e integrador (de los
diferentes recursos sanitarios y sociales para garantizar una adecuada continuidad
de los cuidados y un mejor uso de los dispositivos asistenciales).
La misión se revisará periódicamente y se adaptará a los cambios organizativos o
de estructura que se lleven a cabo en el hospital para prestar una asistencia sanitaria
de mayor calidad.
152. VISIÓN
La visión es una imagen de futuro de dónde queremos ir y qué deseamos ser.
La visión del Hospital Pare Jofré tiene como ideal ser un hospital gestionado con
criterios de eficiencia, inmerso en su comunidad, amable (con usuarios y compañeros)
y caracterizado por:
• Prestar una asistencia integral de calidad con un alto nivel científico y humano.
• Proporcionar satisfacción a sus profesionales.
163. VALORES
Los valores son el conjunto de principios y criterios de actuación por los que se
rige una organización.
En el Hospital Pare Jofré se consensuan los siguientes:
– Respeto a la autonomía del paciente.
– Comunicación veraz.
– Amabilidad y respeto mutuo.
– Equidad.
– Trabajo en equipo.
– Orientación al resultado.
– Formación.
– Evaluación y “benchmarking”.
– Conexión con los clientes externos.
– Protección del medio ambiente y compromiso social.
174. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
El objetivo general del hospital es mejorar la calidad de vida tanto del paciente
como de la familia procurando alcanzar la mayor eficiencia posible.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Incluir a la familia en la unidad de atención para responder a sus
necesidades y mejorar sus habilidades de cuidados.
– Planificar la mejor ubicación del paciente al alta hospitalaria.
– Concatenar las actividades de ocio y tiempo libre de carácter social y
cultural que se desarrollan en el hospital con los objetivos terapéuticos
del enfermo.
– Adecuar nuestros recursos a necesidades futuras de salud de la
población susceptible de ser atendida en nuestro centro.
– Disminuir la variabilidad en la práctica clínica aplicando los mismos
criterios técnicos y/o científicos en la atención de un mismo problema.
– Revisar a los tres años nuestra organización utilizando la autoevaluación
del modelo EFQM (European Foundation Quality Management).
– Fomentar y estimular la formación de los profesionales y colaborar en
la formación de pregrado y postgrado.
– Favorecer la investigación en temas relacionados con la gestión y la
clínica del centro.
– Gestionar de manera eficiente los recursos existentes.
– En el Área de Salud Mental, el objetivo general es lograr la reinserción e
integración del paciente en su medio socio-familiar, en el menor tiempo posible y con
el mejor nivel de funcionamiento.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Lograr la máxima estabilidad psicopatológica.
– Disminuir las conductas disruptivas que interfieran negativamente en
entornos normalizados.
– Potenciar en los pacientes las habilidades necesarias para alcanzar el
mayor nivel de autonomía posible.
18– Rehabilitar los déficit para mejorar su funcionamiento psicosocial e
integración en su comunidad.
– Preparar el entorno familiar y comunitario para el alta del paciente.
– Lograr la incorporación progresiva de los pacientes a los recursos
comunitarios.
– En el Área Médica Integral, el objetivo general es prestar una atención sanitaria
global, individualizada y adecuada a las necesidades clínicas del paciente procurando
alcanzar la mayor eficacia y eficiencia posibles.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Evaluar desde un punto de vista multidimensional a los pacientes.
– Alcanzar la mayor estabilidad clínica posible de los enfermos.
– Recuperar la máxima capacidad, entendida de forma global, o en su
defecto adaptar a los pacientes a su discapacidad favoreciendo la
reinserción en la comunidad.
– Proporcionar los cuidados adecuados al final de la vida.
– Atender a la familia como cuidador (para mejorar la calidad del cuidado
que brinda al paciente) y como receptor de cuidados (proporcionarle
soporte psicosocial).
195. ESTRUCTURA FÍSICA
El Hospital Pare Jofré es un edificio de tres plantas y sótano construido en el
antiguo hospital Dr. Peset (anteriormente Residencia Sanitaria de la Seguridad Social
General Sanjurjo). En la rehabilitación se ha respetado la estructura y arquitectura
externa y se ha remodelado completamente el interior. Dispone de cinco unidades de
hospitalización y dos áreas dedicadas a hospital de día.
La estructura favorece el confort y la intimidad, y cuenta con amplios espacios
interiores y zonas de esparcimiento.
A continuación, se presenta la distribución por plantas y el equipamiento.
Estructura
DISTRIBUCIÓN POR PLANTAS DEL HOSPITAL PARE JOFRÉ
2ª A Hospitalización del AMI 2ª PLANTA 2ª B Hospitalización del ASM
1ª A Hospitalización del AMI 1ª PLANTA 1ª B Hospitalización del ASM
1ª C Hospitalización del AMI
PLANTA BAJA
UDCA Consultas SAIP T. Social Preventiva Radiología
Área de Salón de actos Área de
Hospital de día del AMI Rehabilitación / Terapia Hospital de día del ASM
SÓTANO
Muelle Lencería
descarga Almacén Cocina
general
20Equipamiento
Las habitaciones del Área Médica Integral son individuales (excepto dos de ellas
que están dotadas de dos camas) luminosas y confortables contando con toma de
oxígeno y de aspiración, cuarto de baño completo adaptado para personas con
movilidad reducida, timbre de alarma, mobiliario necesario e independiente para
cada paciente, buena ventilación, aire acondicionado y sofá-cama para el familiar
o cuidador. Camas articuladas en cuatro planos de accionamiento eléctrico con
mando a distancia, barandillas incorporadas, trapecio y soporte para goteros y el
cabecero y piecero de fácil desmontaje. Todas ellas provistas de colchones estáticos
de distribución de presiones, a su vez se dispone de una dotación de colchones
dinámicos para paciente de alto riesgo.
Las habitaciones del Área de Salud Mental también son individuales e igualmente
luminosas y confortables, cuentan con cuarto de baño completo, timbre de alarma,
mobiliario necesario e independiente para cada paciente, buena ventilación, aire
acondicionado y sofá-cama. Las camas son regulables con mecanismo hidráulico.
Se ha suprimido o modificado todo aquel elemento que pueda suponer un riesgo
para el paciente y/o el personal.
Las zonas de hospitalización cuentan con despachos para que los profesionales
puedan llevar a cabo su trabajo en las mejores condiciones posibles, con dotación
de ordenadores y mobiliario adecuado, salas de curas, áreas de apoyo asistencial
(preparación de la medicación, almacén de farmacia, material fungible y aparataje,
lencería, office-cocina y zona para material sucio y vertedero) así como zonas de
servicios y de apoyo al personal (salas para reuniones de equipo y formación, salas
para la atención de enfermos y familiares y teléfonos). Finalmente, disponen de
comedor-sala de estar común para los pacientes y acompañantes.
El hospital de día del Área Médica Integral cuenta con dos salas polivalentes de
veinte plazas aproximadamente donde realizar la mayor parte de las actividades de
dicho recurso (psicomotricidad, estimulación cognitiva, logopedia, intervenciones
con familiares, actividades lúdicas, comedor para los pacientes, etc.), una sala de
curas, tres consultas y un gimnasio.
El hospital de día del Área de Salud Mental, cuenta con dos salas polivalentes,
una sala de psicomotricidad, un aulario, una sala de informática, dos salas de espera,
un control de enfermería y cuatro consultas. En la zona destinada a hospital de día
se desarrollan todas las actividades y programas de rehabilitación tanto para los
pacientes hospitalizados como ambulatorios.
216. RECURSOS HUMANOS
La base para la atención del enfermo-familia en el Hospital Pare Jofré es el equipo
multidisciplinar, cuya misión es ofrecer una asistencia integral. Las necesidades del
enfermo-familia deben ser el objetivo de la organización.
Resulta conveniente que el personal reúna unas características que hagan posible
la consecución de dicho objetivo:
– Equilibrio y madurez personal y profesional.
– Formación específica en atención al enfermo crónico al menos en un
nivel básico.
– Motivación.
Las modalidades de trabajo en equipo son: equipo básico asistencial, equipo
multidisciplinar, comisión de ingresos y gestión de casos del Área Médica Integral,
comisión de ingresos y gestión de casos del Área de Salud Mental, sesión clínica de
ambas áreas, sesión clínica hospitalaria y Comisiones Clínicas Hospitalarias. Todas
ellas se describen en el próximo apartado.
Seguidamente se presenta el organigrama del centro y la relación de profesionales
de la plantilla, a fecha 31 de diciembre de 2006.
22ORGANIGRAMA
DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
DIRECCIÓN ENFERMERÍA DIRECCIÓN ECONÓMICA
TÉCNICO DE LA
JEFE SERVICIO JEFE SECCIÓN FUNCIÓN ADMINISTRATIVA
ADJUNTO ENFERMERÍA
AREA MEDICA INTEGRAL AREA SALUD MENTAL
JEFE GRUPO
AUX. ADMINISTRATIVOS
GESTIÓN ECONÓMICA
FACULTATIVOS JEFE GRUPO AUX. ADMINISTRATIVO
FACULTATIVOS M. INTERNA
PSIQUIATRÍA INFRAESTRUCTURAS GOBERNANTAS
SUPERVISORES
Y CONTRATACIÓN ADMINIST. SEGURIDAD
FACULTATIVOS
23
FACULTATIVO GERIATRÍA JEFE GRUPO
ENFERMERAS/OS PSICOLOGÍA CLÍNICA AUX. ADMINISTRATIVO
GESTIÓN DE RRHH
FACULTATIVO TRABAJADOR SOCIAL
AUX. ENFERMERÍA PSICOLOGÍA CLÍNICA INFORMÁTICA OPERADOR CENTRAL
FACULTATIVO
FISIOTERAPEUTAS JEFE PERSONAL CELADORES
REHABILITACIÓN
SUBALTERNO TELEFONISTAS
TERAPEUTAS
TRABAJADOR SOCIAL
OCUPACIONALES
UDCA
LOGOPEDA
SAIP
FARMACIA
TÉCNICO ESP. R.X.
DIETÉTICA MEDICINA
PREVENTIVARelación de profesionales de la plantilla (31/12/06)
TOTAL PLANTILLA
CATEGORÍA
PLANTILLA CONTRATADA
DIRECTOR DEL HOSPITAL 1 1
DIRECTOR ECONÓMICO 1 1
JEFE SERVICIO/AMI 1 1
JEFE SECCIÓN/ ASM 1 1
FACULTATIVO PSICOLOGÍA CLÍNICA 4 4
FACULTATIVO MEDICINA INTERNA 8 8
FACULTATIVO PSIQUIATRÍA 3 3
FACULTATIVO REHABILITADOR 1 1
FACULTATIVO FARMACIA HOSPITALARIA 1 1
FACULTATIVO GERIATRÍA 1 1
FACULTATIVO MEDICINA PREVENTIVA 1 1
MÉDICO DOCUMENTALISTA 1 1
TOTAL GRUPO A: 24 24
DIRECTOR ENFERMERÍA 1 1
ADJUNTO ENFERMERÍA 1 1
SUPERVISOR ENFERMERÍA 9 9
ENFERMERAS UND. HOSP. / SS .CC. 59 58
TERAPEUTA OCUPACIONAL 6 5
FISIOTERAPEUTA 3 3
ENFERMERA JEFE SAIP 1 1
PROFESOR LOGOF. LOGOPEDIA 1 1
ASISTENTE/TRABAJADOR SOCIAL 2 2
ANALISTA PROGRAMADOR 1 1
GESTIÓN FUNCIÓN ADMINISTRATIVA 1 1
TOTAL GRUPO B: 85 83
JEFE DE GRUPO 3 3
ADMINISTRATIVO 6 5
OPERADOR CENTRAL 1 1
TÉCNICO ESPECIALISTA RX 1 1
TOTAL GRUPO C: 11 10
AUX. ADMINISTRATIVO 12 8
AUX. ENFERMERÍA 73 70
TELEFONISTA 6 6
GOBERNANTA 2 2
JEFE PERSONAL SUBALTERNO 1 1
TOTAL GRUPO D: 94 87
CELADOR PSIQUIÁTRICO 25 24
CELADOR ATENCIÓN DIRECTA ENF. 2 2
CELADOR ENCARGADO TURNO 1 0
CELADOR, ALMACÉN, VIGILANCIA 1 1
TOTAL GRUPO E: 29 27
TOTALES 243 231
247. METODOLOGÍA GENERAL
En el presente apartado se especifican las unidades asistenciales del Hospital
Pare Jofré, el trabajo en equipo como instrumento básico en la atención a la unidad
paciente-familia y los procesos básicos.
Unidades asistenciales
ÁREA MÉDICA INTEGRAL: HOSPITALIZACIÓN
Ya hemos visto cómo desde el punto de vista estructural el Área Médica Integral
dispone de tres salas de hospitalización con habitaciones individuales y se han
denominado: 1ª A y 1ª C, ubicadas en la primera planta y 2ª A, situada en la segunda
planta. El total de camas del Área Médica Integral es de setenta y cinco.
En las tres salas de hospitalización del Área Médica Integral se atiende a cualquier
perfil de paciente ya sea convalecencia, cuidados paliativos o larga estancia. No
existe un número predeterminado de camas para cada una de ellas dada la visión
polivalente de esta área asistencial. Existen una serie de razones que lo justifican y
que son:
1) El Área Médica Integral está constituida por un equipo multidisciplinar con un
único modelo asistencial bio-psico-social, capaz de determinar las necesidades
del paciente y familia y que realmente son en las que se basan los cuidados
paliativos.
2) Experiencias previas demuestran que un número importante de pacientes con
enfermedades avanzadas no malignas a lo largo de su proceso evolutivo en
convalecencia, necesitarán atención de cuidados paliativos (cuidados paliativos
no oncológicos) (15 al 20%). Así mismo estas mismas experiencias demuestran
que un número no despreciable de pacientes ingresados en convalecencia-media
estancia al ingreso, durante su proceso evolutivo, presentarán necesidades
específicas que se transformarán en una larga estancia (10 al 15%).
3) En la literatura científica se contemplan las unidades polivalentes:
– Convalecencia + cuidados paliativos: unidades destinadas a la
atención de convalecencia y cuidados paliativos, fundamentalmente
no oncológicos.
25– Larga estancia polivalente: unidades destinadas a la atención de
convalecencia y larga estancia.
Por todo ello, cada una de las tres zonas de hospitalización del Área Médica Integral
dispone de camas para cada una de las unidades asistenciales (convalecencia,
cuidados paliativos y larga estancia) y el número de camas asignado para cada una
de ellas se determina por los resultados de la valoración multidimensional que detecta
las necesidades del paciente y familia y por tanto el proceso asistencial adecuado a
cada paciente (por ejemplo, proceso de convalecencia, cuidados paliativos, etc.).
A continuación se describe de forma concisa la composición de las unidades
polivalentes:
Cuidados paliativos. Unidad de hospitalización destinada a pacientes con
enfermedad en situación avanzada o al final de la vida. El objetivo es ofrecer un
tratamiento paliativo y de confort a pacientes con cáncer avanzado u otras
enfermedades avanzadas no malignas e incurables al final de la vida.
Convalecencia. Unidad de hospitalización destinada a la recuperación de
aquellas funciones o actividades que hayan resultado afectadas, total o parcialmente,
por distintas patologías. Generalmente, se trata de personas ancianas o adultos
mayores, habitualmente con pluripatología, que necesitan de continuidad de
tratamiento, supervisión clínica y/o recuperación funcional, tras superar la fase aguda
de un proceso médico, quirúrgico o traumatológico. El objetivo fundamental es la
evaluación global, la estabilización clínica y la rehabilitación integral.
Larga estancia. Unidad de hospitalización destinada a pacientes fundamental-
mente mayores con procesos crónicos de larga evolución e importante grado de
incapacidad funcional, con escasas o nulas posibilidades de recuperación, pero que
precisan cuidados continuos clínicos y sobre todo de enfermería y rehabilitación. Se
ubicarán en esta unidad aquellos pacientes que una vez estabilizada su situación
clínica están pendientes de reubicar en un recurso residencial adecuado. El principal
objetivo es la atención continuada favoreciendo el confort y la calidad de vida.
Área Médica Integral: Hospital de día
Área asistencial para la atención de pacientes con enfermedades e incapacidades
físicas o psíquicas que no requieren ingreso convencional y que reciben asistencia
sanitaria integral durante el día regresando después a su domicilio. Dicho tratamiento
comprende cuidados de enfermería, seguimiento médico de enfermedades que
requieren especial control clínico (por ejemplo, valoración multidimensional y control
de síntomas de pacientes paliativos), rehabilitación motora, estimulación cognitiva,
orientación a la realidad, etc., así como educación sanitaria de los pacientes y
sus familias. Se recomienda que sea utilizado por pacientes que tras el alta en el
hospital necesiten proseguir de forma ambulatoria el tratamiento iniciado durante la
hospitalización y también por enfermos de otros recursos asistenciales para mejorar
sus condiciones y evitar un ingreso prematuro. En ambos casos, siempre que el
paciente viva dentro del/las área/s sanitaria/s de influencia del centro y no requiera
más de una hora para su desplazamiento.
Área de Salud Mental: Hospitalización
El Área de Salud Mental cuenta con dos salas para hospitalización, con veinticinco
camas cada una y en la planta baja un amplio espacio destinado a hospital de día
26donde se llevan a cabo las actividades de rehabilitación psicosocial de los pacientes
ingresados y también de los que acuden ambulatoriamente.
El paciente permanece la primera semana de ingreso en la sala de hospitalización,
donde se efectúa la valoración por el equipo multidisciplinar y se elabora el plan
de atención integral (PAI), en el cual se explicitan los programas y actividades a
desarrollar. Durante la primera semana, las actividades ocupacionales se realizan en
la propia sala de hospitalización y los primeros objetivos a conseguir son:
– Estabilización psicopatológica.
– Higiene y autocuidados.
– Manejo de la medicación.
– Ajuste conductual.
Durante esta primera semana, el paciente se incorpora progresivamente a las
actividades ocupacionales.
Los programas de rehabilitación que se desarrollan están estructurados
en diferentes niveles, en función del estado clínico del paciente y del grado de
discapacidad que presente.
Básicamente los programas comprenden:
– Habilidades sociales.
– Afrontamiento al estrés.
– Rehabilitación cognitiva.
– Psicoeducación.
– Autocuidado y actividades de la vida diaria.
– Psicomotricidad y relajación.
– Reinserción laboral.
– Talleres de terapia ocupacional.
– Ocio y tiempo libre.
Los programas están diseñados de acuerdo a tres niveles de complejidad:
– El nivel I está dirigido a pacientes con un deterioro importante y graves
dificultades en el manejo de su vida diaria.
– El nivel II está orientado a pacientes con discreto deterioro, en los que
se trabaja más intensivamente la autonomía.
– El nivel III incluye a pacientes con dificultades específicas en algún área
de funcionamiento.
El objetivo general es conseguir un mejor funcionamiento psicosocial del paciente
que, junto con la estabilización psicopatológica, le permita incorporarse en el menor
tiempo posible a su medio socio-familiar.
Área de Salud Mental: Hospital de día
El hospital de día cuenta con veinte plazas para pacientes que han sido dados
de alta, pero que precisan este recurso durante un tiempo para favorecer su mejor
integración socio-familiar y culminar los programas terapéuticos iniciados.
El horario de las actividades en el hospital de día es de lunes a viernes desde las
10:00 hasta las 17:00 horas.
27El tipo y duración de los programas de rehabilitación psicosocial que se llevan a
cabo en el hospital de día se pactan con el paciente y la familia y se consensúan con
los profesionales de la Unidad de Salud Mental de su área, individualizando cada
caso.
La incorporación a su medio se hace de la manera más progresiva posible por lo
que durante algún tiempo se pueden complementar las actividades del hospital de
día con las de otros recursos comunitarios hasta su total integración.
Trabajo en equipo
Si partimos del concepto de salud como estado de bienestar físico, psicológico
y social, la intervención ineludiblemente debe ser integral y responder a las múltiples
y diversas necesidades del sujeto y/o la comunidad. Por ello, un único profesional
no puede resolverlas todas y resulta necesaria la participación de un grupo de
profesionales con formaciones diversas. Esta circunstancia exige un trabajo en equipo
que coordine todas las acciones dirigidas a la consecución de metas muy diversas.
La complementariedad entre los distintos profesionales que integran el equipo es
fundamental para alcanzar los objetivos propuestos. La interdisciplinaridad permite
conjugar la eficacia de la división del trabajo y mantener abierta la posibilidad
de conexión con el resto de especialistas y áreas del saber superando ciertos
inconvenientes de la necesaria especialización del conocimiento.
El trabajo multidisciplinar del Hospital Pare Jofré se lleva a cabo por profesionales
con experiencia previa en el manejo de pacientes de estas características y otros
profesionales de nueva incorporación que necesitan una formación previa básica.
Esta se proporciona por la parte del equipo que cuenta con mayor experiencia (el
anexo 1 recoge el programa docente de acogida del personal). Es importante que
cada miembro reconozca y valore las aportaciones del resto del equipo.
Como se ha comentado anteriormente, el trabajo en equipo se plasma en distintas
modalidades que se describen a continuación.
Equipo básico asistencial (EBA)
El equipo básico asistencial está compuesto por el personal adscrito exclusivamente
a la correspondiente sala de hospitalización:
– Médicos.
– Enfermera supervisora.
– Enfermeras de hospitalización.
– Auxiliares de enfermería.
– Terapeuta ocupacional y fisioterapeuta.
En el Área de Salud Mental, además de los profesionales anteriores, hay que
añadir:
– Psicólogo clínico.
– Trabajador social.
28Los objetivos generales de este equipo son:
– Intercambiar información de las incidencias de la hospitalización.
– Planificar la actividad diaria.
– Prestar atención sanitaria conjunta al enfermo.
La periodicidad de las reuniones del equipo básico asistencial de cada unidad es
diaria de lunes a viernes a las 8:15 horas.
Equipo multidisciplinar (EMD)
El equipo multidisciplinar está compuesto por:
– Médicos.
– Enfermera supervisora.
– Enfermera de hospitalización.
– Dietista.
– Auxiliares de enfermería.
– Farmacéutico clínico.
– Psicólogos clínicos.
– Trabajador social.
– Fisioterapeutas.
– Terapeutas ocupacionales.
– Logopeda.
– Celadores.
Los objetivos generales son:
– Evaluar multidimensionalmente las necesidades.
– Plantear y consensuar los objetivos terapéuticos.
– Elaborar el plan de atención integral de cada paciente.
– Evaluar los resultados.
– Favorecer la continuidad de los cuidados cuando se produzca el alta
hospitalaria.
La metodología de trabajo de las reuniones del equipo es la siguiente:
– Presentar con metodología bio-psico-social a la unidad enfermo-
familia.
– Plantear desde cada disciplina los problemas detectados al igual que
las causas de los mismos.
– Plantear los objetivos y acciones a desarrollar para los problemas con
la aportación de todos los profesionales.
– Asignar responsables para cada una de las acciones.
– Programar la revisión de los resultados de las intervenciones.
– Plasmar el Plan de Atención Integral en el formulario creado para tal fin
e incorporarlo a la historia del paciente.
– Revisar periódicamente los Planes de Atención Integral.
La periodicidad de la reunión del equipo multidisciplinar es semanal en
cada unidad.
29Sesión clínica EN ambas áreas
Esta modalidad de trabajo en equipo está compuesta por:
– Médicos en AMI y Psiquiatría en ASM.
– Enfermería.
– Psicólogos clínicos.
– Trabajador social.
– Farmacéutico clínico.
– Dietista.
El objetivo de la sesión clínica es revisar los ingresos que han tenido lugar el día
anterior y comunicar las altas programadas, y un día a la semana, se complementa con
una sesión temática y/o bibliográfica según un calendario previamente establecido.
Comisión de ingresos y gestión de casos en ambas áreas
Estas modalidades de trabajo en equipo están compuestas por:
– Director médico / Director de enfermería.
– Jefe de servicio del Área Médica Integral o jefa de sección del Área de
Salud Mental.
– Médico del Área Médica Integral o psiquiatra del Área de Salud
Mental.
– Responsable del servicio de atención e información al paciente (SAIP).
– Responsable de admisión.
– Enfermera supervisora.
– Psicólogo clínico del área correspondiente (sólo en la de gestión de
casos).
– Trabajador social del área correspondiente (sólo en la de gestión de
casos).
El objetivo de la comisión de ingresos es valorar todas las solicitudes de ingreso
en el hospital. La periodicidad de esta reunión en el Área Médica Integral es de tres
veces por semana y en el Área de Salud Mental dos veces por semana.
El objetivo de la comisión de gestión de casos es valorar las solicitudes de ingreso
o altas de especial dificultad. Su periodicidad depende de la aparición de cualquiera
de estas circunstancias y siempre que haya una urgencia que lo determine.
Sesión clínica general
Compuesta por todos los profesionales del hospital.
El objetivo de la sesión clínica general es presentar aquellos casos clínicos que
revisten especial interés.
La periodicidad es mensual de 8:45 a 9:30 de la mañana.
Reuniones de coordinación externa
El hospital pretende garantizar la continuidad de los cuidados, la mejor ubicación
del enfermo al alta y conseguir la máxima incorporación posible a los dispositivos
comunitarios, por ello, es necesaria la existencia de una comunicación fluida y
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