El paciente con EPOC en la consulta hoy
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ACTUALIZACIONES
El Médico
El paciente con EPOC
en la consulta hoy
Jesús Molina París*,
José Luis Izquierdo Alonso**
*Médico de Familia. Centro de Salud Francia I.
Fuenlabrada. Madrid. Miembro de la Sociedad
de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).
**Especialista en Neumologia. Jefe de Sección del Hospital
Universitario de Guadalajara. 3,8 CRÉDITOSActividad acreditada por la Comisión Nacional de
Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con
3,8 créditos
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Depósito Legal:ACTUALIZACIONES
El Médico
El paciente con EPOC en la consulta hoy
DIAGNÓSTICO DE LA EPOC ..................................................................................................... 5
● Manifestaciones clínicas .................................................................................... 5
ÍNDICE
● Diagnóstico definitivo y evaluación del paciente ................................ 6
● Importancia de las comorbilidades ............................................................. 11
● Monitorización de la enfermedad: cuestionarios del estado
de salud del paciente ......................................................................................... 13
● Puntos clave ....................................................................................................... 15
TRATAMIENTO DE LA EPOC .................................................................................................... 17
● Reducción de los factores de riesgo ........................................................... 17
● Tratamiento de la EPOC estable ................................................................... 19
● Varias guías clínicas, diversas opciones terapéuticas pero
¿Cómo trato a mi paciente? ........................................................................... 24
● Prevención y tratamiento de las exacerbaciones ................................. 25
● Puntos clave ....................................................................................................... 31
GUÍAS Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS EN EL MANEJO DE LA EPOC ..................... 32
● Fenotipos en EPOC .............................................................................................. 32
● Recomendaciones GesEPOC........................................................................... 32
● Escalas multidimensionales ............................................................................... 33
● Niveles de gravedad .......................................................................................... 34
ALGORITMOS Y VÍAS DE DECISIÓN ..................................................................................... 36
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 38
WEBS DE INTERÉS .................................................................................................................... 40
3ACTUALIZACIONES
El Médico
Diagnóstico de la EPOC
E
l diagnóstico de la EPOC debe sustentarse en una historia de exposición a
factores de riesgo (en nuestro entorno sanitario fundamentalmente el consu-
mo de tabaco) y la demostración, mediante una espirometría forzada, de
limitación crónica al flujo aéreo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pero el diagnóstico de sospecha debe comenzar a considerarse en todas
las personas adultas con exposición a factores de riesgo, básicamente el hábito
tabáquico (con una exposición de al menos 10 años-paquete) que presentan tos
crónica, con o sin producción de esputo o disnea. Habitualmente el paciente es
o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus
síntomas a partir de los 35 años (1).
Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas, no son constan-
tes en todos los casos ni se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
En etapas tempranas los síntomas pueden ser mínimos, y su progresión e intensi-
dad muy variable en cada individuo. La tos crónica y la expectoración, habitua-
les en la bronquitis crónica, suelen preceder en varios años a la obstrucción de
la vía aérea, pero no todos los individuos que presenten estos síntomas acaba-
ran desarrollando EPOC.
La disnea es el síntoma principal de la enfermedad y el que mayor pérdi-
da de calidad de vida produce, aunque no es apreciada de forma similar por
todos los pacientes, especialmente los de mayor edad. Es el principal motivo pa-
ra solicitar consulta médica dada la limitación física que genera. Existen varias
escalas o cuestionarios específicos para objetivarla. Aparece en fases avanza-
das, es persistente, empeora con el ejercicio, y se desarrolla de forma progresi-
va hasta limitar las actividades de la vida diaria. Cuando se consulta por este
motivo es frecuente que la EPOC tenga una evolución de años y que el paciente
haya ido adaptándose a la limitación que provoca en sus actividades.
La tos crónica se caracterizada por su inicio insidioso, aunque más tarde
aparece a diario, de predominio matutino y a menudo productiva. Suele ser el
primer síntoma que se presenta. El paciente lo atribuye al hábito tabáquico y no
consulta con un médico. No tiene relación con la gravedad de la EPOC.
La expectoración suele ser mucoide. Debe valorarse siempre sus caracterís-
ticas por su utilidad clínica, así el cambio de color o de volumen del esputo pue- 5
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
de ser indicativo de una exacerbación, un volumen excesivo (>30 ml/día) sugie-
re la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a des-
cartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. La canti-
dad de esputo no es fácilmente valorada por el paciente.
Pueden presentarse también otros síntomas inespecíficos como sibilancias u
opresión torácica.
Al igual que sucede con los síntomas, no hay signos exploratorios sensi-
bles ni específicos de EPOC, y tampoco existe correlación con la gravedad de
la enfermedad. Los signos físicos dependerán del atrapamiento aéreo, de la obs-
trucción y de los cambios gasométricos y de su repercusión hemodinámica se-
cundaria. Pero son útiles para valorar la gravedad de la EPOC y la aparición
de complicaciones.
La hiperinsuflación asociada al atrapamiento aéreo puede producir tórax
en tonel, con aumento del diámetro anteroposterior, elevación del esternón y
descenso del diafragma, provocando retracción paradójica de las costillas infe-
riores y de los espacios intercostales durante la inspiración
A medida que progresa la enfermedad aparecen signos de disfunción de
ventrículo derecho, secundaria a la hipertensión pulmonar.
En los estadios avanzados de la enfermedad puede observarse pérdida de
peso (se correlaciona con el grado de afectación funcional y es factor de mal
pronóstico), anorexia y síntomas de depresión y ansiedad.
Se ha observado una relación estrecha entre la afectación respiratoria de
la EPOC con la afectación de diversa índole en otros órganos, así como una
mayor prevalencia de diversas enfermedades crónicas, ya sean respiratorias o
no, en pacientes con EPOC respecto a la población general. Los diversos efec-
El paciente con EPOC en la consulta hoy
tos asociados a la enfermedad que afectan a otros órganos se han denominado
efectos sistémicos. Entre éstos figuran como más relevantes la pérdida de peso,
la disfunción muscular, la osteoporosis, la depresión y la inflamación sistémica.
La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría for-
zada con prueba broncodilatadora, imprescindible para establecer el diagnósti-
co de EPOC (1).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Diagnóstico definitivo: Es relativamente frecuente que para definir la
EPOC se utilicen diferentes términos como bronquitis crónica obstructiva, enfise-
ma, enfermedad mixta EPOC-asma, etc. En un intento de evitar esta confusión y
de simplificar al máximo el diagnostico de la EPOC, las normativas de la Socie-
6 dad Americana y Europea de respiratorio, SEPAR-ALAT, GesEPOC y GOLD han
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
establecido como criterio diagnostico de EPOC una reducción por debajo de
0,70 en el cociente entre la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espira-
do máximo en el primer segundo (FEV1) tras broncodilatadores (1-3). Este hallaz-
go funcional es muy inespecífico y puede observarse en otros procesos como el
asma o las bronquiectasias por lo que para realizar un diagnóstico definitivo de
EPOC este valor espirométrico siempre deberá valorarse en un determinado con-
texto clínico. Esto es especialmente importante en pacientes de edad avanzada
(situación habitual en pacientes con EPOC) ya que en este grupo de edad el
35% de los sujetos completamente sanos mayores de 70 años y el 50% de los
sujetos sanos mayores de 80 años pueden presentar valores del cociente por de-
bajo del 70%. El uso de criterios funcionales ajustados por edad como el límite
inferior de la normalidad genera importantes dudas, por lo que la utilidad de su
implementación en la práctica clínica no está adecuadamente establecida (4).
A pesar de estas limitaciones el diagnostico de EPOC siempre deberá ba-
sarse en la espirometría (sin espirometría no puede establecerse nunca el diag-
nóstico de EPOC). Sin embargo para completar correctamente este diagnóstico,
los hallazgos de la espirometría deben valorarse conjuntamente con los sínto-
mas, y con las características y complicaciones del paciente, sin olvidar que
otras enfermedades que pueden presentarse simultáneamente pueden modular el
impacto de la enfermedad.
Una vez realizada la espirometría deberemos valorar al paciente. En Es-
paña existe una iniciativa que intenta orientar el manejo clínico en función del
perfil del paciente (GesEPOC) (1); la reciente publicación de la guía GOLD (2),
con otro planteamiento, ha generado dos corrientes de opinión. Sin embargo,
GOLD podría haberse quedado excesivamente corto en su planteamiento. Desde
hace cinco décadas sabemos que existen diferentes tipos de pacientes con ca-
racterísticas bien diferenciadas para el mismo nivel de FEV1. Los tres perfiles clí-
nicos clásicos de pacientes EPOC son actualmente válidos: 1) uno de predomi-
nio enfisematoso, 2) otro de predominio bronquitis crónica y 3) un tercero que
comparte características comunes con el asma. Además de presentar característi-
cas diferentes en fase estable, las exacerbaciones pueden ocurrir en todos los
grupos pero también con diferentes características. De este modo, una vez esta-
blecido el diagnóstico de EPOC con espirometría, es necesario identificar el per-
fil clínico de nuestro paciente, ya que para similares valores de FEV1 el trata-
miento puede ser diferente, especialmente a la hora de prevenir complicaciones
(control del riesgo).
Gravedad. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
continúa siendo un parámetro importante para la clasificación de la gravedad
(Tabla 1). Sin embargo, en los últimos años se han descrito nuevas variables
con capacidad pronóstica que se han ido incorporando en la toma de decisio-
7
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
Tabla 1
Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC
Valorar la limitación al flujo aéreo mediante FEV1 post-broncodilatador
• Grado 1 Leve FEV1 ≥80% teórico
• Grado 2 Moderada FEV1ACTUALIZACIONES
El Médico
cal COPD Questionnaire (CCQ), etc.). Su utilidad clínica, incluyendo el más re-
ciente (CAT) no está adecuadamente establecida en condiciones de práctica clí-
nica habitual (5).
Existen varios índices que tienen como objetivo valorar la enfermedad incor-
porando diversas variables que individualmente tienen valor pronóstico. Como
ocurre con BODE, la utilidad práctica de estos índices (DOSE, ADO, BODEX,
etc.) no está adecuadamente establecida; sin embargo los diversos componentes
de esos índices (peso, disnea, exacerbaciones, grado de obstrucción, tabaquis-
mo, etc.) sí que deben recogerse de forma sistemática en la historia del paciente
ya que, junto al FEV1 van a ser claves en el enfoque terapéutico.
Como se verá posteriormente, tanto GesEPOC (1) como GOLD (2) contem-
plan en sus recomendaciones una propuesta de valoración multidimensional de
la gravedad.
Varios estudios han demostrado la existencia de una relación entre las
exacerbaciones (en especial las que cursan con hospitalizaciones) y el aumento
de la mortalidad, por lo que siempre deben recogerse en la historia clínica de
estos pacientes. Desde el punto de vista funcional, la medición de los volúme-
nes pulmonares estáticos permite valorar el grado de hiperinsuflación pulmonar
y/o atrapamiento aéreo. Estos parámetros, no incluidos en BODE, tienen capa-
cidad pronóstica independiente y guardan una relación más estrecha con la
disnea y la intolerancia al ejercicio que la obstrucción al flujo aéreo. La capa-
cidad inspiratoria, determinada mediante una espirometría lenta, es un paráme-
tro sencillo de obtener y reproducible, y proporciona una estimación indirecta
de la magnitud de la hiperinsuflación. También desde el punto de vista funcio-
nal el test de difusión del monóxido de carbono se ha correlacionado con la
gravedad del enfisema pulmonar, pudiendo ser de utilidad para predecir el
grado de tolerancia al ejercicio. Si es factible, la realización del test de mar-
cha de 6 minutos nos aporta una excelente visión integral de la situación fun-
cional del paciente.
Finalmente, a la hora de valorar la gravedad de un paciente con EPOC,
además de intentar identificar los distintos perfiles clínicos (fenotipos), también
tendremos que diagnosticar las posibles enfermedades asociadas, ya que pue-
den ser claves en la evolución clínica y en la mortalidad de estos pacientes.
Pruebas complementarias. En el diagnóstico inicial de la EPOC (no
en el seguimiento de esta enfermedad), las siguientes pruebas complementarias
aportan importante información (1,2).
1. Radiografía simple de tórax: Siempre debe solicitarse para la va-
loración inicial, pero en el seguimiento de la enfermedad tan sólo estará indica-
da cuando se quieren descartar posibles complicaciones, ante la presencia de
disnea inexplicada de origen brusco, cuando cambia el patrón de la tos o apa-
9
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
rece un esputo hemoptoico (neoplasia), o ante la sospecha de neumonía. Puede
ser normal en la mayoría de los casos, pero en fases avanzadas de la EPOC
puede mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radio-
transparencia, que sugieren la presencia de enfisema. También pueden detectar-
se bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar. La sen-
sibilidad es baja para detectar la enfermedad (del 50% en los pacientes con
obstrucción moderada-grave). La lectura sistemática de la radiografía de tórax
es muy útil para la detección de enfisema.
2. Análisis de sangre. El hemograma no suele afectarse, a menos que
se presenten complicaciones. La leucocitosis con neutrofilia aparece en las agu-
dizaciones de causa infecciosa. Una leucocitosis leve puede ser debida al taba-
quismo activo o al tratamiento con corticoides. La poliglobulia es proporcional a
la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. Es frecuente la
presencia de anemia normocítica-normocrómica. Además, se recomienda deter-
minar la concentración plasmática de α-1-antitripsina en todo paciente con
EPOC, al menos en una ocasión (6).
3. Pulsioximetría. Es la medida no invasiva de la saturación de oxíge-
no de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye a la gasometría. Es útil
en la valoración de la sospecha de hipoxemia, ya sea en los pacientes muy gra-
ves o en el manejo de las agudizaciones.
4. Prueba de la marcha de los 6 minutos. Es la distancia recorri-
da caminando durante 6 minutos por terreno llano y al paso habitual del pa-
ciente, deteniéndose cuando esté fatigado. Representa una parte fundamental
del índice BODE, y su resultado ha mostrado tener una excelente correlación
con la morbilidad, es un valor de referencia de la capacidad de tolerancia a es-
El paciente con EPOC en la consulta hoy
fuerzos submáximos y ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia o
de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.
5. Tomografía computarizada de tórax. La tomografía computari-
zada (TC) de tórax permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pul-
monar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de la EPOC de
acuerdo a la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. La
gravedad de la disnea correlaciona con la medida cuantitativa del enfisema y
del grosor de la vía aérea en la TC y la tos y sibilancias correlacionan con el
grosor de la vía aérea. También las vías aéreas engrosadas se asocian con sín-
tomas de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes. Por último la extensión
del enfisema medido por TC cuantitativa se correlaciona con la pérdida de fun-
ción pulmonar y con mayor mortalidad.
6. Otras pruebas complementarias. Se muestran en la Tabla 3, y
se indicarán dependiendo de la evolución del paciente y de su nivel de grave-
10 dad.
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
Tabla 3
Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC
Gasometría arterial • Grado de obstrucción bronquial III y IV o FEV1 < 1 litro
• Disnea MRC 3-4
• Signos de hipertensión pulmonar y/o. Cor pulmonale
• Hematocrito > 55%
• Cianosis y/o pulsioximetríaACTUALIZACIONES
El Médico
espirometría, y, por primera vez, por la identificación de las comorbilidades.
GesEPOC también hace especial hincapié en este aspecto (1,2).
Esta recomendación se debe a que se ha podido observar con frecuencia
una mayor comorbilidad en los pacientes con EPOC que en la población gene-
ral. Además, la comorbilidad es un determinante fundamental del pronóstico y
se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con EPOC.
Un ejemplo, en un estudio descriptivo realizado en atención primaria
con 2.699 pacientes con diagnóstico reciente de EPOC se observó que la
cardiopatía era 4 veces más frecuente en estos pacientes que en población
general. También se observó una mayor prevalencia de enfermedad psiquiá-
trica (8).
En un estudio realizado en Andalucía (9) se observaron los procesos co-
mórbidos más frecuentemente asociados con la EPOC como causa de ingreso.
(Tabla 4). A pesar de no existir un criterio para medir la comorbilidad de ma-
nera objetiva, el Índice de Charlson (10) es el más aceptado, sirviendo para es-
tablecer comparaciones entre diferentes estudios de forma objetiva. Este índice
contempla las diferentes morbilidades asociadas a la EPOC y en la Tabla 5 se
muestra el sistema para establecer dicho índice. Una desventaja de este índice
con respecto a la EPOC es que no tiene en cuenta algunas comorbilidades fre-
cuentes en quienes la padecen, como la anemia, la miopatía, el índice de masa
corporal (IMC) disminuido o el síndrome de apneas-hipopneas del sueño
(SAHS).
Además, la presencia de EPOC aumenta el riesgo de ingreso por
otras patologías. En un estudio de seguimiento de 1.522 pacientes con
EPOC se apreció un incremento del riesgo de hospitalización respecto de
El paciente con EPOC en la consulta hoy
Tabla 4
Comorbilidades en pacientes con EPOC
Comorbilidad Porcentaje
HTA 28,4-24,8%
Diabetes Mellitus 25,7-19,5%
Arritmias supraventriculares 17,2-11,7%
Insuficiencia cardiaca 20,4-10,3%
Cardiopatía isquémica 16,5-11%
Obesidad 7,2-9,2%
Anemia 5,8-2,5%
Alcoholismo 4-4,2%
Alteraciones del sueño 1,9-6,5%
Insuficiencia renal crónica 3,3-2,3%
12 Neumonía 1,8-3%
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
Tabla 5
Índice de cormobilidad de Charlson
– Sumar 1 punto por cada una de las siguientes enfermedades
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad vascular periférica
• Enfermedad vascular cerebral leve
• Demencia
• EPOC
• Enfermedad del tejido conectivo
• Úlcera péptica
• Enfermedad hepática leve
• Diabetes en tratamiento farmacológico
• Insuficiencia renal leve
– Sumar 2 puntos por cada una de las siguientes enfermedades
• Hemiplejía
• Insuficiencia renal con creatinina >3 mg/dl en diálisis
• Diabetes con neuropatía o retinopatía
• Neoplasia
• Leucemia
• Linfoma
– Sumar 3 puntos por:
• Cirrosis Hepática con hipertensión portal
– Sumar 6 puntos por:
• Cáncer sólido con metástasis
• SIDA
los sujetos controles sin EPOC como consecuencia de infecciones, cáncer,
enfermedades psiquiátricas y, especialmente, enfermedad cardiovascular,
cuyo riesgo de ingreso se incrementó al doble si el paciente presentaba
también EPOC (11).
MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: CUESTIONARIOS DEL ESTADO
DE SALUD DEL PACIENTE
La importancia del modelo biopsicosocial en el enfermar ha impulsado la
búsqueda de modelos para estudiar áreas hasta ahora no incluidas en el control
de enfermedades crónicas como la EPOC. Es frecuente la disociación entre lo
que el médico valora como importante y lo que el paciente cree imprescindible
para su bienestar. Se pasa así de un modelo centrado en la supervivencia a 13
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
otro basado en la calidad de vida (CV) relacionada en la salud (CVRS). En su
valoración influyen múltiples factores, como son la forma de vivir la enfermedad,
las creencias personales, el nivel de educación, el apoyo familiar y social, el ni-
vel socioeconómico y la situación laboral, entre otros.
Existen diferentes test de calidad de vida, unos de tipo genérico (compa-
ran entre enfermedades o pacientes, “Sickness Impact Profile“ “Nottingham He-
alth Profile”), y otros específicos (útiles para enfermedades concretas, o pobla-
ciones determinadas, “Chronic Respiratory Disease Questionnaire –CRQ–”, “St
George´s Respiratory Questionnaire –SGRQ–”, o “COPD Clinical Questionnaire
–CCQ–“). En general comprenden preguntas referidas a síntomas, capacidad
funcional física o psicológica y percepciones globales sobre la salud y el bienes-
tar. Han sido ampliamente utilizados en EPOC, especialmente el SGRQ, y están
adaptados al castellano, pero su implementación es larga, con sistemas de pun-
tuación complicados y de difícil aplicación en la práctica diaria de atención pri-
maria.
Recientemente se ha presentado un nuevo cuestionario, el CAT (COPD As-
sessment Test) (5). Se trata de un test breve, formado por 8 items, para medir el
estado de salud del paciente con EPOC, lo que permite facilitar la evaluación
clínica de la enfermedad (Figura 1).
Los test de CVRS presentan algunas limitaciones. Un ejemplo es que ac-
tualmente algunos tratamientos muestran beneficio en áreas concernientes a la
CVRS sin mejorar la función pulmonar, lo que hace ineludible emplearlos para
confirmar y objetivar el beneficio de aquéllos. Así, la disnea correlaciona mejor
con la CV que con cualquier otro parámetro fisiológico, siendo mejor predictor
de CV que la función pulmonar en la EPOC. La tolerancia al ejercicio tiene tam-
El paciente con EPOC en la consulta hoy
bién mejor correlación con la CV que con el FEV1.
Los aspectos emocionales relacionados con la EPOC representan un as-
pecto importante a tener en cuenta en el seguimiento del paciente en atención
primaria por la gran influencia en su CV. La depresión en pacientes con
EPOC se correlaciona con bajas puntuaciones en los cuestionarios que miden
la CVRS. El riesgo de presentar depresión de pacientes con EPOC es 2,5 ve-
ces mayor que en la población general, y se ha observado también un au-
mento de mortalidad en pacientes con EPOC y depresión, mortalidad que
puede llegar a ser de casi el doble de la observada en pacientes sin esta en-
fermedad.
De la misma forma, la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada
es tres veces superior en pacientes con EPOC frente a la población general, y la
prevalencia de trastorno de pánico es más de cinco veces superior en pacientes
con EPOC que en pacientes sin ella.
14
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
Figura 1. Cuestionario CAT: realización del COPD Assessment TestTM (CAT).
Puntos Clave
• Sin una espirometría con un cociente FEV1/FVC post-broncodilatador menor
de 0,70 no puede establecerse el diagnóstico de EPOC.
• Los valores del FEV1 solo permiten conocer la gravedad funcional. Para co-
nocer la gravedad real de un paciente es necesario un abordaje integral
que incluya síntomas, función pulmonar, exacerbaciones y enfermedades
asociadas.
• En la historia clínica es necesario recoger las principales variables que se
ha demostrado que tienen valor pronóstico y que deben ser revaloradas pe-
riódicamente si la evolución clínica del paciente no es favorable (tabaquis-
mo, FEV1, disnea, exacerbaciones, enfermedades asociadas). 15
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
Puntos Clave
• Las manifestaciones clínicas de la EPOC (tos, expectoración y disnea en fa-
ses avanzadas), son inespecíficas, no son constantes en todos los casos y
tampoco se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
• Las comorbilidades en los pacientes con EPOC conllevan un elevado riesgo
individual e inciden de forma muy significativa tanto en la calidad de vida
percibida por el paciente, como en su pronóstico.
• El Índice de Charlson se utiliza para medir la comorbilidad de manera obje-
tiva, y permite establecer comparaciones entre diferentes estudios de forma
objetiva.
• Medir la calidad de vida relacionada con la salud (CV) en el paciente con
EPOC permite estudiar adecuadamente el impacto de diferentes intervencio-
nes terapéuticas.
• La depresión y la ansiedad son más frecuentes en pacientes con EPOC, y
representan un aspecto importante a tener en cuenta en el seguimiento por
su gran influencia en la CV del paciente.
El paciente con EPOC en la consulta hoy
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ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
Tratamiento de la EPOC
REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de
EPOC. Se considera responsable del 80-90% de los casos en nuestro entorno. Sin
embargo, sólo el 20-25% de los fumadores desarrolla una EPOC clínicamente sig-
nificativa (fumadores “susceptibles”). Ante la imposibilidad de saber qué pacientes
desarrollarán enfermedad pulmonar y cuáles no, el consejo antitabaco debe reali-
zarse de forma general y sistemática. Según los datos de consumo de tabaco en
nuestro país, en un cupo medio de Atención Primaria de 2.000 pacientes habrá
700 fumadores y, de ellos, posiblemente 140 con esta enfermedad.
El cese del tabaquismo es la intervención más efectiva y rentable para re-
ducir el riesgo de desarrollar EPOC y disminuir su progresión. Es importante te-
ner en cuenta que el abandono del tabaco no es un hecho puntual, sino que es
un proceso que tiene lugar a lo largo del tiempo, y a causa de este proceso,
existen numerosas oportunidades para que los profesionales sanitarios puedan
intervenir.
Dejar de fumar tiene un impacto determinante en la reducción de la morta-
lidad, incluso en pacientes con EPOC grave. El abandono del tabaco, a cual-
quier edad y en cualquier estadio de gravedad, reduce el riesgo de desarrollar
cáncer y enfermedades cardiovasculares y aumenta claramente la calidad de vi-
da de los pacientes con EPOC (12).
Se ha comprobado que estrategias de intervención breve, reducen consi-
derablemente la prevalencia de tabaquismo en los pacientes. Una breve inter-
vención de unos dos a cinco minutos, consistente en un consejo, apoyado con
material informativo y seguimiento, proporciona resultados entre 5-10% de absti-
nencia al año. Una intervención más amplia, combinando el consejo sanitario,
material informativo, seguimiento, terapia farmacológica y apoyo conductual,
mejora significativamente los resultados de la abstinencia.
Todas las formas de tratamiento sustitutivo con nicotina, incluyendo chicles,
inhaladores, parches transdérmicos y comprimidos, han demostrado un incremen-
to de las tasas de abstinencia a largo plazo y son más efectivas que el placebo.
Se puede concluir que en aquellos pacientes con EPOC que no han deja-
do de fumar, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo an-
titabáquico y el tratamiento farmacológico (13,14).
Es conocido también que el tabaquismo está muy extendido entre los jóve-
nes. La edad de inicio al consumo se sitúa alrededor de los 13 años, motivo 17
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
por el que principalmente desde atención primaria se debe abordar directamen-
te el problema, por supuesto en estrecha colaboración con todas las instituciones
sanitarias del país. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006,
entre los jóvenes de 16 a 24 años fuman el 33%, lo que significa que aproxi-
madamente 1,7 millones de jóvenes españoles son fumadores. Fuman el 34,4%
de las chicas y el 32,1% de los chicos. Por otro lado, el 29,5% de la población
adulta fuma (26,4% de manera regular y el 3,1% esporádicamente), con una
tendencia temporal clara hacia una disminución del consumo, muy marcada en
varones (ha pasado del 42,1 al 31,6% de 1997 a 2006) y menor en mujeres
(del 24,8 al 21,5%).
Teniendo en cuenta que anualmente entre el 70-80% de la población adul-
ta acude a la consulta de atención primaria, el médico de familia y el personal
de enfermería poseen un papel fundamental en la prevención, detección y trata-
miento del tabaquismo (15). Hay que estar preparados para ayudar a los pa-
cientes a superar ésta adicción y dar respuesta a los problemas planteados a lo
largo de todo el proceso, incluida la recaída, que constituye un reto asistencial
continuo e ineludible. La proporción de las recaídas en las personas que logran
dejar de fumar es muy alta. Se calcula que en el primer mes de la fase de absti-
nencia se produce el 50% de los casos, llegando al 60-70% durante el primer
año.
El protocolo de intervención para ayudar a dejar de fumar podría consistir
básicamente en seis puntos (16-18):
1. Todo paciente que acude a consulta médica (prevención primaria), in-
dependientemente de la causa, debería ser interrogado sobre consumo de taba-
co, registrándolo en su historia clínica:
El paciente con EPOC en la consulta hoy
• Si el paciente nunca ha fumado, debe ser felicitado y animado a conti-
nuar sin fumar.
• Si es exfumador, debe ser felicitado y animado a mantener su abstinen-
cia.
• Si es fumador pasamos al siguiente punto (prevención secundaria).
2. Intentar averiguar la motivación y el grado de dependencia (resumien-
do los test de Richmond y de Fagerström, respectivamente), mediante cuatro pre-
guntas:
• ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
• ¿Cuánto tiempo tarda en encender el primer cigarrillo del día desde
que se despierta?
• ¿Quiere dejar de fumar?
• ¿Fijaría una fecha para dejarlo antes de 30 días?
3. Si no fija fecha, se realizará una intervención mínima basada en el
18 consejo motivador para ayudar a avanzar en el proceso de cambio, y se pro-
ÍNDICEACTUALIZACIONES
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gramará un seguimiento en sucesivas visitas (sólo el consejo médico es una de
las intervenciones preventivas de mejor relación coste-efectividad).
4. Si fija fecha, pero no cree que necesite ayuda, felicitarle por ello y ani-
marle a intentarlo. En todos los casos, se deben aclarar las dudas y temores del
paciente y facilitar material de apoyo para dejar de fumar.
5. Si fija fecha pero necesita ayuda, se realizará una intervención avanza-
da de apoyo y un seguimiento programado de la abstinencia.
6. Si el paciente se mantiene abstinente durante un año, pasará a ser con-
siderado como exfumador. Si recae, hacerle ver que esto también forma parte
del proceso y animarle a realizar un nuevo intento.
Por lo tanto, el desarrollo de un plan de ayuda al fumador en atención pri-
maria es efectivo y factible, si bien es necesario intensificar el seguimiento en
los primeros meses, ayudando a aceptar las recaídas como parte del proceso. Y
conviene recordar que la evidencia demuestra que la intervención conjunta, psi-
cológica y farmacológica, tiene una eficacia superior a la intervención por sepa-
rado (13,19).
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Medidas generales
La supresión del tabaco es la intervención más importante para evitar la
aparición de la enfermedad y para impedir su deterioro en el paciente ya diag-
nosticado. Independientemente de que puedan utilizarse medidas de apoyo psi-
cológico, en pacientes sensibilizados y motivados para dejar de fumar, pero
con alto grado de dependencia, es aconsejable introducir medidas específicas,
ya sea terapia sustitutiva con nicotina, bupropion o varenicline. No está adecua-
damente establecida la utilidad de otros fármacos como la clonidina o ansiolíti-
cos. Tampoco existe evidencia científica, más allá del efecto placebo, que acon-
seje el uso de otras medidas como acupuntura o hipnosis (20).
Con el fin de prevenir las agudizaciones, se recomienda la administración
anual de vacuna antigripal, dado que condiciona una disminución de la morbili-
dad durante los períodos epidémicos. La utilidad de la vacuna antineumocócica
en estos pacientes está menos contrastada aunque se recomienda su uso. No
existe evidencia científica que permita recomendar el uso de inmunomoduladores.
Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores. La EPOC se define como una enfermedad parcialmente
reversible. La mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemen-
19
ÍNDICEACTUALIZACIONES
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te al tratamiento con broncodilatadores, aunque la mejoría de la disnea y/o to-
lerancia al esfuerzo no siempre se correlaciona con los cambios espirométricos.
De hecho, en la práctica, en pacientes con prueba broncodilatadora negativa
puede haber respuestas clínicamente relevantes que se justifican por cambios en
el volumen pulmonar al final de la espiración. Por este motivo, en la elección de
un fármaco broncodilatador es necesario valorar no sólo el grado de reversibili-
dad, sino también el alivio sintomático que el fármaco produce en el paciente,
lo cual puede evaluarse de forma individualizada con una prueba terapéutica,
analizando, además de los cambios en FEV1, la mejoría en los síntomas y en la
tolerancia al esfuerzo. Con esta premisa, se debería iniciar el tratamiento con el
fármaco que presente una mayor eficacia, una posología más conveniente y una
menor incidencia de efectos secundarios (21).
Anticolinérgicos. Su mecanismo de acción es bloqueando los recepto-
res muscarínicos del músculo liso de la vía aérea, inhibiendo de este modo el
tono vagal anticolinérgico. El grado de absorción es muy bajo, lo cual hace
que los efectos secundarios sean escasos. La principal limitación del bromuro
de ipratropio es su corta vida media. Esto hace que cuando la EPOC se pre-
senta con síntomas persistentes su efecto terapéutico sea menos favorable que
el de los broncodilatadores de acción prolongada. Los fármacos con vida me-
dia prolongada pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento; adicionalmen-
te, si el efecto terapéutico (broncodilatador y broncoprotector) se mantiene sin
“baches” durante un tiempo más prolongado, el resultado final puede ser un
mejor control sintomático del paciente, que va a tener un impacto favorable en
los síntomas, en la tolerancia al esfuerzo y en su calidad de vida. Actualmente
el único anticolinérgico de larga duración (LAMA) disponible es tiotropio. Este
El paciente con EPOC en la consulta hoy
fármaco mejora los síntomas, la función pulmonar, la calidad de vida y reduce
las exacerbaciones y hospitalizaciones. Además mejora la eficacia de los pro-
gramas de rehabilitación. En un estudio comparativo con salmeterol, tiotropio
fue superior en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves (22). Por
este motivo tiotropio aparece de primera elección en 3 de los 4 grupos de pa-
cientes de la nueva guía GOLD. Únicamente no es de primera elección en pa-
cientes con síntomas esporádicos con bajo riesgo, donde los broncodilatadores
de corta duración siguen recomendándose “a demanda” para pacientes poco
sintomáticos. La eficacia del uso conjunto de anticolinérgico y LABA solo se ha
demostrado sobre síntomas y función pulmonar en estudios con períodos limita-
dos de seguimiento.
Agonistas β2. Su principal mecanismo de acción es a través de la esti-
mulación de los receptores beta de la vía aérea, originando un incremento del
AMPc intracelular, que al inhibir la fosforilación de la miosina y reducir el calcio
20 iónico intracelular, produce relajación del músculo liso.
ÍNDICEACTUALIZACIONES
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Los agonistas β2 de acción corta administrados por vía inhalatoria constitu-
yen el tratamiento de elección en el alivio sintomático de una situación aguda,
gracias a su rapidez de acción. También pueden recomendarse su empleo a de-
manda para el alivio sintomático en el paciente con EPOC estable. En la actuali-
dad están disponibles agonistas β2 de acción prolongada (salmeterol, formote-
rol), cuya acción se mantiene durante 12 h. Se ha demostrado que en pacientes
con EPOC su administración mejora la disnea y la calidad de vida. Actualmente
existe suficiente información que avala la utilidad y seguridad de estos fárma-
cos, lo cual, unido a que por su vida media prolongada pueden mejorar el cum-
plimiento, hace que su empleo esté indicado en pacientes con síntomas persis-
tentes.
Los llamados ultralabas (indacaterol) también son eficaces sobre los sínto-
mas pero no han demostrado ningún beneficio sobre la pérdida de función pul-
monar ni sobre la mortalidad, y su efecto sobre exacerbaciones no se ha valora-
do adecuadamente en estudios a medio y largo plazo (23).
Teofilina. Las principales normativas para el tratamiento de la EPOC
aceptan que las metilxantinas pueden incorporarse al tratamiento del paciente
con EPOC sintomático como fármacos de tercera línea, tras los anticolinérgicos
y combinación de agonistas-β2 inhalados con corticoide inhalado (CI), siempre
que con su introducción sea posible apreciar una significativa mejoría clínica sin
la aparición de efectos secundarios destacables. La acción terapéutica se obser-
va con una concentración en sangre de 5 mcg/ml, y los efectos secundarios au-
mentan notablemente con niveles superiores a 15 mcg/ml, por lo que se aconse-
ja utilizar este margen en la práctica clínica. Es necesario monitorizar los niveles
pico en sangre al menos una vez cada 6-12 meses, siempre que se cambie el ti-
po de preparado o cuando existan factores que puedan afectar su metabolismo.
Dado que una de las principales limitaciones de las metilxantinas son sus efectos
secundarios, que pueden aparecer incluso con niveles en el rango terapéutico,
es necesario conocer los múltiples factores que pueden afectar a su metabolis-
mo, con el fin de ajustar la medicación si es preciso. Su uso ha disminuido en
países desarrollados tras la introducción de fármacos más eficaces y más segu-
ros.
Roflumilast: es una nueva opción terapéutica con un mecanismo de ac-
ción antiinflamatorio, dirigida a pacientes con EPOC grave, signos de bronquitis
crónica y exacerbaciones frecuentes. El roflumilast es eficaz y seguro en estos
pacientes, independientemente de la toma concomitante de otros tratamientos
para la EPOC, por lo que se puede utilizar de forma aditiva a otras medicacio-
nes (24, 25).
Corticoides inhalados. Las guías clínicas definen la EPOC como una
enfermedad con un componente inflamatorio en el parénquima pulmonar y en
21
ÍNDICEACTUALIZACIONES
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las vías aéreas. Este concepto, junto con la favorable respuesta de los CI en el
tratamiento del asma, originaron un interés por esta medicación en el control
funcional y sintomático del paciente con EPOC. A pesar de haberse descrito
efectos favorables sobre síntomas, exacerbaciones y calidad de vida, los resulta-
dos negativos sobre mortalidad del estudio TORCH y una mayor preocupación
sobre su seguridad a largo plazo cuando se usan a dosis elevadas desaconse-
jan su uso en monoterapia (26).
Glucocorticoides asociados a β2 agonistas. El uso de CI puede tener
un efecto complementario cuando se asocia con fármacos broncodilatadores. Ac-
tualmente existen datos que apoyan el uso de corticoides inhalados asociados a
un β2-agonista de larga duración, ya que esta asociación en pacientes con EPOC
moderada y grave produce una mejoría adicional de la función pulmonar y en
los síntomas, y una mayor reducción de las exacerbaciones. Su posicionamiento
actual en pacientes con un determinado valor de FEV1 asume que todos los pa-
cientes con EPOC son similares si se ajustan por los valores del FEV1. Afortuna-
damente este es un concepto ya superado. Actualmente, el principal criterio para
establecer la indicación de CI asociados a un β2-agonista de larga duración en
la EPOC es una historia de exacerbaciones frecuentes (mayor o igual a 2 en un
año) o presentar características comunes con el asma, es decir, aquellos que pre-
sentan una reversibilidad relevante (no solo una única prueba broncodilatadora
con un incremento en el FEV1 del 12% y de 200 ml), eosinofilia en esputo o con-
centraciones elevadas de óxido nítrico en aire exhalado (27).
Cuando se prescriba esta asociación es necesario conocer que la eviden-
cia disponible no permite demostrar ningún beneficio adicional con el uso de
dosis elevadas y sí que es posible demostrar una mayor incidencia de efectos
El paciente con EPOC en la consulta hoy
secundarios, no fácilmente evaluable por el clínico. Estos efectos adversos pue-
den ser especialmente graves cuando se usan de forma muy prolongada en pa-
cientes con edad avanzada y enfermedades asociadas, rasgos característicos de
los pacientes con EPOC. Los datos de la literatura sugieren que las asociaciones
con dosis más reducidas de CI (budesonida-formoterol 320/9 o fluticasona-sal-
meterol 250/50) permiten un buen control de síntomas, una reducción de exa-
cerbaciones y una mejoría en la calidad de vida similar a otras combinaciones
con dosis equipotentes más elevadas de corticoides inhalados (28).
Corticoides orales: pueden tener un efecto beneficioso en pacientes se-
leccionados, fundamentalmente en aquellos con características de asma. Sin em-
bargo, la posibilidad de utilizar CI y sus efectos secundarios desaconsejan el
uso en la mayor parte de los pacientes. El uso de corticoides sistémicos en
EPOC estable se ha asociado con un incremento en la mortalidad, pero no se
puede establecer si se debe al propio tratamiento o a la mayor gravedad de los
22 pacientes.
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Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Su eficacia no está
adecuadamente demostrada. Por este motivo, se recomienda que los pacientes
con enfisema pulmonar en quienes se detecte un déficit de alfa-1-antitripsina
sean remitidos a alguno de los centros participantes en el registro español con
el fin de que sean incluidos en el mismo y, eventualmente, poder participar en
ensayos clínicos controlados con terapia sustitutiva.
Otros tratamientos
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica: Cuando el
paciente con EPOC presenta insuficiencia respiratoria a pesar de un tratamiento
correcto, nuestro objetivo debe ser elevar la PaO2 por encima de 55-60 mmHg
con el fin de obtener una saturación suficiente en sangre arterial que impida la
hipoxia tisular. El tratamiento de elección de la insuficiencia respiratoria crónica
secundaria a EPOC es el aporte suplementario de oxígeno hasta alcanzar este
objetivo, preferentemente mediante cánulas nasales, un mínimo de 15-18 horas
diarias. Esta medida permite mejorar la supervivencia de estos pacientes.
En pacientes con EPOC estable, fallo ventilatorio e hipercapnia puede va-
lorarse, de forma individualizada, la ventilación domiciliaria de forma no invasi-
va (VNI).
Mucolíticos y antileucotrienos: Se ha descrito que la n-acetilcisteína y
la carbocisteína pueden reducir el número de exacerbaciones, aunque el nivel
de evidencia sobre su utilidad real en la clínica es limitado, especialmente en
pacientes que ya tienen un tratamiento de base para su EPOC con broncodilata-
dores y/o corticoides inhalados. No existen estudios que justifiquen el empleo
de antileucotrienos en el tratamiento de la EPOC.
Rehabilitación: La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la ca-
lidad de vida y la capacidad funcional. Por ello se recomienda cuando el pa-
ciente sigue limitado por síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico ópti-
mo. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una
alternativa válida desde las fases iniciales de la enfermedad. Si no es posible
acceder a un programa estructurado de rehabilitación pulmonar, es preciso reco-
mendar a todos los pacientes que realicen regularmente una actividad física
ajustada a su situación funcional. Tanto los programas de rehabilitación como
las recomendaciones de actividad física diaria deben incluir ejercicio de extremi-
dades inferiores y superiores.
Tratamiento quirúrgico: Las principales indicaciones de la cirugía en
la EPOC son las bullas gigantes de enfisema rodeadas de parénquima pulmonar
sano y el enfisema heterogéneo en el que se ha agotado el tratamiento médico.
La bullectomía está indicada cuando existen bullas que ocupan más de un tercio
de un hemitórax, rodeadas de parénquima pulmonar sano y comprimido. La me-
23
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
joría obtenida con la cirugía se puede mantener durante varios años. La cirugía
de reducción de volumen disminuye el grado de hiperinsuflación pulmonar, lo
que se traduce en una mejoría mecánica del diafragma y de la pared torácica.
Esta técnica puede ofrecer beneficios en la supervivencia y en la calidad de vi-
da de pacientes rigurosamente seleccionados con enfisema de distribución hete-
rogénea y con escasa mejoría tras un programa de rehabilitación (29). El tras-
plante pulmonar sólo debe valorarse en pacientes jóvenes con grave limitación
clínica y funcional a pesar de un tratamiento correcto.
VARIAS GUÍAS CLÍNICAS, DIVERSAS OPCIONES TERAPÉUTICAS PERO
¿CÓMO TRATO A MI PACIENTE?
Si el paciente sólo tiene disnea ocasional, dejar de fumar, realizar activi-
dad física de forma regular, la vacunación antigripal y neumocócica y un bronco-
dilatador pueden ser suficientes. Si a pesar del tratamiento broncodilatador per-
siste con síntomas, presenta un rápido deterioro funcional, exacerbaciones
frecuentes, o tiene una gran variabilidad en su obstrucción, está indicado introdu-
cir un tratamiento con corticoides inhalados asociados a un beta-2 agonista de
larga duración, independientemente del valor de FEV1 basal. Si el paciente pre-
senta características mixtas con el asma esta combinación de corticoide inhalado
y beta2 agonista debe ser la opción inicial. En pacientes con bronquitis crónica
el uso de roflumilast puede ser una opción terapéutica asociado a un broncodila-
tador o a un tratamiento combinado con corticoides inhalados si el paciente no
está adecuadamente controlado. Establecer una prescripción utilizando puntos de
El paciente con EPOC en la consulta hoy
corte del FEV1 en un 50% o en un 60% sólo sirve para establecer pautas gene-
rales, pero aplicar estos criterios de forma estricta en nuestra práctica clínica pue-
de generar decisiones erróneas en un determinado paciente, que repercutirán ne-
gativamente en su estado de salud. En los pacientes más graves, sólo un amplio
conocimiento de nuestro arsenal terapéutico (rehabilitación, fármacos, oxigenote-
rapia, soporte ventilatorio, técnicas endoscópicas, cirugía, etc.) y saber que el es-
tado de salud de nuestro paciente puede estar condicionado por enfermedades
asociadas, nos permitirá un manejo óptimo. En los próximos años tendremos a
nuestra disposición una gran cantidad de nuevos fármacos, la mayoría β2-agonis-
tas y anticolinérgicos de larga duración, pero no se esperan avances terapéuticos
que cambien drásticamente nuestra forma de tratar la EPOC. Posiblemente ese
cambio sólo venga cuando cambiemos “drásticamente” nuestra forma de enten-
der la EPOC, lo cual pasa necesariamente por entender mejor todo lo que acon-
tece en nuestros pacientes, más allá de los cambios en el FEV1. La introducción
24 del concepto de riesgo por GOLD y la identificación de diferentes perfiles clínicos
ÍNDICEACTUALIZACIONES
El Médico
de pacientes en GesEPOC supone un importante avance en este sentido. Final-
mente, no hay que olvidar que la mayor parte del tratamiento de la EPOC es por
vía inhalatoria. Esto hace que el inhalador pueda ser muy importante tanto en as-
pectos relacionados con el depósito del fármaco en la vía aérea como en la faci-
lidad de uso. La mayor parte de estos dispositivos cumplen los requisitos mínimos
pero con diferencias entre los diferentes sistemas de inhalación. Por ejemplo, en
un estudio comparativo en pacientes con EPOC grave el sistema Turbuhaler utili-
zado con budesonida-formoterol proporcionó casi el doble de partículas finas y
muy finas comparado con el sistema Accuhaler (30, 31). Este sistema también fue
el preferido por los pacientes en un estudio español reciente (32).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Definición y causas
Se considera una agudización toda situación con deterioro clínico y/o fun-
cional agudo del paciente, caracterizada generalmente por un aumento de la
disnea, de la producción de esputo o del cambio de color del mismo (un esputo
purulento es muy sugerente de infección bacteriana), y que precisa un cambio
en la medicación habitual que controlaba los síntomas del paciente.
Pero los síntomas no son específicos y la causa de ese cambio también pue-
de ser de origen no respiratorio (Tabla 6), aunque es cierto que las infecciones
Tabla 6
Diagnóstico diferencial ante un deterioro de síntomas en pacientes con EPOC
estable
Causas respiratorias:
– Agudización de EPOC
– Neumonía
– Neumotórax
– Embolia pulmonar
– Derrame pleural
– Carcinoma broncogénico
– Traumatismo torácico
Causas cardíacas:
– Insuficiencia cardíaca
– Arrítmias
– Cardiopatía isquémica descompensada
Otras:
– Obstrucción de vía aérea superior.
– Fármacos (sedantes, narcóticos, beta-bloqueantes no selectivos, etc.).
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ÍNDICETambién puede leer
