Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños 6 años. Actualización 2021
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Sociedad Argentina de Pediatría
Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S123-S158 / S123
Guía de diagnóstico y tratamiento:
asma bronquial en niños ≥ 6 años.
Actualización 2021
Guideline on diagnosis and treatment: bronchial asthma in
children ≥ 6 years old. Update 2021
Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de
Emergencia y Cuidados Críticos y Comité Nacional de Familia y Salud Mental
Coordinadora: Dra. Verónica Giubergia.
Colaboradores en la redacción: Dra. Ana M. Balanzat, Dra. Verónica Giubergia,
Dr. Alejandro Teper, Dr. Santiago Vidaurreta.
Secretario y Prosecretario del Comité Nacional de Neumonología: Dra. Silvina
Cipriani, Dra. Hilda Giugno.
Participantes en la discusión de este Consenso
Comité Nacional de Neumonología
Lina Abram, Fernando Adot, Luis Agüero, Verónica Aguerre, María F. Alessandrini,
Daniel Álvarez, Gabriela Andrada, María E. Andreottola, Patricia Andreozzi, Gisela
Arato, Victoria Arenal, Ana Balanzat, Juan Balinotti, Sandra Baratta, Patricia Barral,
Sandra Barria, Carolina Barrías, Laura Belzunce, Sandra Bertelegni, Favio Bigas, Pablo
Bodas, Gastón Bolognese, Marianela Bonini, Mauricio Borda, Juan Bosch, Elizabeth
Bujedo, Luciano Busi, María E. Cáccamo, Mariel Calvo, Marcela Cappellino, Claudio
Castaños, Nicolás Castiglioni, Ana Castiñeiras, Fabián Castracane, Héctor Cherry,
Silvina Cipriani, Cecilia Cohen, Alejandro Colom, Gonzalo Colombres, Virginia
D’Alessandro, Diego Dagnino, Gustavo De la Fuente, Agustina Díaz Cazaux,
Manuela Dicembrino, Selva Dicoste, Juan Ditondo, Natalia Escobar, Paula Fernández
Estrella, Rubén Ferraz, Diego Ferrety, Clarisa del C. Ferreyra, Juan Finocchiaro,
Hugo Fleitas, Marcela Fraga, Juan Gagneten, Liliana Gallardo, Verónica Giubergia,
Hilda Giugno, Silvana Giusti, Norma González, Mauro González Ros, Darío Guarda,
Sandra Inwertarz, Natalia Irigoyen, Paula Jorge, Verónica Khon, Carlos Kofman,
Anahí Krüger, Florencia Kühár, Laura Lagrutta, Cecilia Lepera, Vivian Leske, Lorena
Lombardero, Mariela López, Yanina Loto, Silvina Lubovich, Belén Lucero, Edith
Macha, Gisela Martinchuk Migliazza, Sabrina Massa, Karina Melillo, Fernando
Meneghetti, Alicia Michelini, María Cecilia Millas, Karina Moncada, María José
Monella, Ana Morello, Laura Moreno, Julio Nadeo, Natali Nieva, Lucas Olagaray,
Silvia Orosco, Sofía Osler, Patricia Paba, Luis Parra, Víctor Pawluk, Gabriela Peláez,
Silvia Pereyro, Patricio Pérez, Ricardo Piñero, Néstor Pisapia, Silvina Prates, Doris
Primrose, Luciana Ragone, Mirtha Raiden, Federico Razquin, Fernando Rentería,
Elisa Rivas, Raúl Robles, Germán Rodríguez Novoa, María Julieta Rosso, Maximiliano
Salim, Gabriela Sartori, María V. Selvino, Silvina Smith, Gabriela Szulman, Jorge
Taborda, Damián Taire, Hernán Talamoni, Álvaro Teijeiro, Alejandro Teper, Rodolfo
Toloza, Nadia Tucci, María S. Vargas, Karina Velázquez, Analía Vidal, Santiago
Vidaurreta, Fernando Vila, Graciela Luque.
Comité Nacional de Alergia
Secretario: Dr. Claudio Agüero.
Financiamiento:
Prosecretario: Dr. Claudio Parisi.
Ninguno Consultora: Dra. María P. Sarraquigne.
Comité Nacional de Emergencia y Cuidados Críticos
Conflicto de intereses: Secretarias: Dra. Claudia Curi, Dra. Lorena Greca.
Ninguno que declarar
Comité Nacional de Familia y Salud Mental
Recibido: 5-2-2021 Secretaria: Dra. Vanesa Patrucco.
Aceptado: 12-2-2021 Consultora: Dra. Alejandra Oliveri.
S124 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S123-S158 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
RESUMEN CONTENIDO
En 1995 se publicó en Archivos Argentinos de Pediatría la primera 1. Aspectos clínicos del asma bronquial
“Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños”.
En 2007 y 2016 se realizaron actualizaciones. Luego de 5 años
Introducción
se presentan los nuevos contenidos. Epidemiología
Las modificaciones más relevantes, aunque no las únicas, se I. Definición
observan en las estrategias terapéuticas. En esta versión se II. Fisiopatogenia
estratifica el tratamiento en “niveles” (1 a 5). El paradigma III. Diagnóstico
de cambio en el tratamiento crónico del asma consiste en
erradicar la prescripción de broncodilatadores (salbutamol)
IV. Clasificación
a demanda, por un lado, y por otro, aparece la opción de 2. Evaluación
tratamiento combinado intermitente con corticoides inhalados I. Evaluación de la función pulmonar
y broncodilatadores acción prolongada (LABA) para las formas a. Evaluación de la obstrucción de la vía aérea
más leves (niveles 1 y 2), en niños de 12 años o mayores. Aún y su reversibilidad. Espirometría y curva flujo
no se dispone de suficiente evidencia que avale estas opciones
en menores de 12 años, por lo que se mantienen las normativas
volumen
previas vigentes en este grupo. Para más detalles, sugerimos b. Evaluación de la hiperreactividad bronquial
la lectura del documento completo. c. Evaluación de la variabilidad. Monitoreo del
Palabras clave: guía, asma, niño. pico flujo espiratorio
d. Rol de las pruebas de función pulmonar en
ABSTRACT
In 1995, the first Guideline on Diagnosis and Treatment for
la clasificación de gravedad
Childhood Asthma was published in Archivos Argentinos de e. Rol de las pruebas de función pulmonar en
Pediatría. Updates were made in 2007 and 2016. After 5 years, el monitoreo
the new contents are presented. II. Evaluación de la atopia
The most relevant modifications, although not the only ones, are III. Evaluación de la inflamación
observed in therapeutic strategies. In this version, treatment is
stratified into “levels” (1 to 5). The current paradigm of change in
3. Principios terapéuticos
chronic asthma treatment consists in eradicating the prescription I. Objetivos del tratamiento del asma
of bronchodilators (salbutamol) on demand. Besides that, the II. Tratamiento no farmacológico
option of intermittent treatment with inhaled corticosteroids a. Educación
plus long-acting bronchodilators (LABA) appears for milder b. Consultas iniciales
forms (levels 1 and 2) in children > 12 years old. There is still
not enough evidence to support these options in < 12 years old
c. Consultas de seguimiento
maintaining the previous recommendations in this group. For d. Medidas de control medioambiental
more details we suggest reading the full document. e. Infecciones respiratorias virales
Key words: guideline, asthma, child. f. Asma y obesidad
4. Elementos terapéuticos
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2021.S123
I. Tratamiento farmacológico
II. Inmunoterapia con alérgenos
Cómo citar: Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de III. Criterios de interconsulta a psicología
Alergia, Comité Nacional de Emergencia y Cuidados Críticos, Comité 5. Elección de la estrategia terapéutica preventiva
Nacional de Familia y Salud Mental. Guía de diagnóstico y tratamiento:
asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021. Arch Argent I. Fundamentación de los cambios propuestos
Pediatr 2021;119(4):S123-S158. para niveles 1 y 2 de tratamiento
II. Tratamiento farmacológico según la
gravedad
III. Evaluación del tratamiento controlador
6. Crisis asmática
I. Evaluación
II. Clasificación de la exacerbación
III. Objetivos del tratamiento
IV. Tratamiento precoz de la exacerbación
según la gravedad
1. Exacerbación leve: manejo domiciliario o
automanejo con un plan de acción escrito
2. Exacerbación moderada: manejo en la sala
de emergencias
3. Exacerbación grave: manejo hospitalario
4. Seguimiento posterior a la exacerbación
V. Terapia inhalada
7. Recomendaciones para pacientes con asma en
tiempos de COVID-19
Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021 / S125
SIGLAS Y ABREVIATURAS adrenérgicos (salbutamol), las exacerbaciones
CI: corticoides inhalados. graves recientes y el tratamiento controlador y
CVF: capacidad vital forzada. seguimiento clínico inadecuados.
FeNO: fracción de óxido nítrico exhalado (por El Estudio Internacional sobre Asma y
su sigla en inglés). Enfermedades Alérgicas en Niños (ISAAC,
HRB: hiperreactividad bronquial. por sus siglas en inglés) evaluó, en su primera
IDM: inhalador de dosis medida. fase, la prevalencia del asma bronquial y las
IgE: inmunoglobulina E. enfermedades alérgicas asociadas a nivel mundial
IL5: interleucina 5. en grupos de niños de 6-7 años y de 13-14 años.
IT: inmunoterapia. Los resultados revelaron notorias diferencias
LABA: broncodilatadores de acción prolongada entre distintos países y grupos etarios. La
mAB: anticuerpos monoclonales. Argentina se ubicó en un rango de prevalencia
OB: obstrucción bronquial. intermedia con mayor frecuencia en los niños
PaCO2: presión parcial de anhídrido carbónico de 6-7 años (16,4 %) que en los de 13-14 años
en sangre arterial. (10,9 %).
PFE: pico flujo espiratorio. La coexistencia con otras enfermedades, como
PFP: pruebas de la función pulmonar. eccema y rinitis alérgica (RA), afecta la calidad de
RA: rinitis alérgica. vida de estos niños y dificulta el manejo del asma,
SABA: broncodilatadores de acción corta. por lo que es necesario identificarlas y tratarlas.
SaO2: saturación arterial de oxígeno. Se han constatado en las últimas décadas
UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. incrementos regionales en la prevalencia de
VEF : volumen espiratorio forzado en el primer asma siendo este mayor en la población infantil.
1
segundo. Múltiples hipótesis han sido planteadas para
explicar este aumento, tales como cambios
ASPECTOS CLÍNICOS DEL ASMA BRONQUIAL generados en la comodidad de los hogares
INTRODUCCIÓN modernos (alfombras, almohadones, edredones,
Hace 25 años, en 1995, se publicó el primer sistemas de ventilación, entre otros), lo que
“Consenso sobre criterios de diagnóstico y conlleva mayor exposición a factores ambientales
tratamiento en el asma infantil en niños y alérgenos inhalatorios desde temprana edad.
de > 6 años de edad” en Archivos Argentinos de Podrían también tener un rol en relación con el
Pediatría. Esta guía se actualizó en 2007 y 2016. aumento de la prevalencia de esta enfermedad
Recientemente, los consensos internacionales otros factores, como el tabaquismo materno
propusieron nuevas estrategias terapéuticas y durante el embarazo y/o posnatal, las infecciones
esto nos convoca a actualizarlo nuevamente. respiratorias virales especialmente por rinovirus
en etapas tempranas de la vida, la sensibilización
EPIDEMIOLOGÍA alergénica precoz (alimentaria o por alérgenos
El asma una enfermedad frecuente, inhalatorios), la contaminación ambiental, el uso
potencialmente grave, controlable pero no de antibióticos en el embarazo o en los primeros
curable. Es la enfermedad crónica más frecuente años de vida, el déficit de vitamina D, el tipo de
en la infancia. Se la considera como la principal alimentación materna, el incremento de partos
causa de morbilidad pediátrica en relación con por cesárea.
enfermedades crónicas, debido a los elevados Las características genéticas individuales,
índices de consultas a servicios de emergencia, de el inicio precoz de la enfermedad y el aumento
hospitalizaciones y marcado ausentismo escolar. rápido de peso en los primeros años de vida
Se estima que existen más de 300 millones de podrían condicionar una mayor persistencia y
personas con asma en el mundo; en Argentina gravedad de la enfermedad.
afecta a 4 millones de personas y es causa en En la infancia, el asma es más frecuente en
nuestro medio de más de 15 000 hospitalizaciones los varones, quienes tienen más probabilidad
por año en instituciones públicas de todo el país, de remisión en la adolescencia. Las mujeres
con una mortalidad de 400 casos por año (10 % suelen presentar cuadros de mayor gravedad con
en pacientes de 5 a 39 años). Se ha detectado que incremento de la prevalencia en la adolescencia y
la mayoría de las muertes ocurren antes de llegar edad adulta.
al hospital, y existe una correlación positiva con Estudios europeos, como el Asthma Insights
el incremento previo del uso de agonistas β2 and Reality in Europe (AIRE), y latinoamericanos,
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como el Uncontrolled Asthma in Specialized Centers asociarse a otras enfermedades alérgicas, como la
in Latin America: Findings from the Asthma Control RA y el eczema.
in Latin America Study (ASLA), muestran que el Los genes que predisponen el desarrollo de
asma permanece sin adecuado control en más del asma también se han asociado con las distintas
50 % de los casos en la vida real, a pesar de los respuestas fisiopatogénicas, con la gravedad de
notorios avances farmacológicos y de la difusión la enfermedad y con la respuesta a tratamientos
de consensos y guías sobre el tema. farmacológicos. Existe evidencia de que, en
En el área de salud pública, el asma no personas genéticamente predispuestas, factores
controlada es la causa de un gran número de ambientales pueden modificar la evolución
consultas ambulatorias no programadas, de de la enfermedad, asociándose al concepto de
concurrencia a los servicios de emergencia y de epigenética.
hospitalizaciones, lo cual genera altos costos para Clásicamente son tres los mecanismos
el sistema de salud que podrían ser evitables con fisiopatogénicos descriptos: la obstrucción
un tratamiento controlador adecuado. bronquial (OB), la inflamación bronquial y la
El asma no controlada impacta en la calidad hiperreactividad bronquial (HRB).
de vida de la persona afectada con restricciones La OB puede revertir de manera espontánea
en su actividad física, escolar, social y emocional. o por la acción de fármacos broncodilatadores.
A nivel familiar, impacta en la actividad laboral y En individuos genéticamente predispuestos, la
genera disrupciones en la vida diaria. inflamación aguda o crónica de las vías aéreas
La falta de control del asma es el reflejo de un genera OB. La broncoconstricción del músculo
manejo inadecuado de la enfermedad siendo hoy liso bronquial, que puede ocurrir en respuesta
en día una situación inaceptable en la gran mayoría a múltiples mediadores y neurotransmisores,
de los casos. El subdiagnóstico, un seguimiento también ocasiona OB.
irregular, el abandono del tratamiento controlador, Los mecanismos más frecuentes que
la confianza excesiva en la eficacia del salbutamol desencadenan OB son las infecciones virales, la
(que promueve la automedicación y el sobreuso exposición a aeroalérgenos, el ejercicio, el aire frío
de medicación de rescate) y la ausencia de un plan o ciertos irritantes inespecíficos.
de acción personalizado también condicionan la La inflamación en el asma es persistente,
falta de control. variable en su magnitud y presente aun cuando
Es importante recordar que, si bien el paciente se encuentra asintomático. La
el asma no se cura, los importantes avances inflamación de las vías aéreas es una característica
en el entendimiento de su fisiopatogenia y patológica común a todo el espectro clínico del
farmacología permiten ofrecer a los niños con asma. Intervienen diversos tipos de células, en
asma tratamientos personalizados con el fin de particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T.
lograr un adecuado control y reducir riesgos a La inflamación por eosinófilos es característica
futuro en la gran mayoría de los casos. del asma. El incremento del número de
eosinófilos en la vía aérea se correlaciona con la
DEFINICIÓN gravedad. Una vez activados, liberan enzimas
El asma es una enfermedad heterogénea inflamatorias que dañan las células epiteliales y
caracterizada por inflamación crónica de las vías generan mediadores que amplifican la respuesta
aéreas. Se define sobre la base de los antecedentes inflamatoria.
de síntomas respiratorios, tales como sibilancias, Los mastocitos activados por diversos estímulos
dificultad para respirar, opresión en el pecho y liberan mediadores con efecto broncoconstrictor
tos, los cuales varían tanto en el tiempo como en y proinflamatorio, como la histamina, los
intensidad. Se asocian a una limitación variable leucotrienos y la prostaglandina D2.
del flujo aéreo espiratorio, el cual revierte total o El aumento de los linfocitos T lleva a un
parcialmente en forma espontánea o por la acción desequilibrio en la relación Th1/Th2, con
de fármacos broncodilatadores. predominio de los Th2, lo que genera la liberación
de citocinas específicas, tales como interleucinas
FISIOPATOGENIA 4, 5, 9 y 13, que promueven la inflamación
El asma es una enfermedad compleja, eosinofílica y la producción de inmunoglobulina
heterogénea, multifactorial y poligénica. Presenta E (IgE) por los linfocitos B.
un amplio espectro de manifestaciones clínicas La IgE es un anticuerpo responsable de la
con mecanismos fisiopatológicos múltiples. Suele activación de la reacción alérgica, que mediante
Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021 / S127
receptores de alta afinidad se une a los mastocitos DIAGNÓSTICO
generando la cascada inflamatoria con incremento El asma bronquial causa síntomas tales como
de basófilos, células dendríticas y eosinófilos, y sibilancias, dificultad para respirar, opresión
múltiples mediadores inflamatorios. torácica y tos de presentación variable en
Los macrófagos liberan mediadores ocurrencia, en intensidad y en frecuencia. Los
que amplifican la respuesta inflamatoria, síntomas pueden desencadenarse y/o empeorar
especialmente, en el asma grave. ante factores como infecciones virales, exposición
El incremento del número de las células a alérgenos, humo de tabaco e irritantes químicos,
caliciformes en el epitelio y la hipertrofia de las o con el ejercicio, la risa, las emociones y el estrés.
glándulas submucosas se acompañan de una En pediatría, el diagnóstico del asma
hipersecreción mucosa y edema, que contribuye bronquial es esencialmente clínico, identificando
a incrementar la obstrucción intraluminal. a los niños con una “historia clínica sugestiva de
No todos los pacientes con asma tienen el asma” basada en antecedentes clínicos y síntomas
mismo patrón inflamatorio, lo que genera cuadros y signos respiratorios episódicos, limitación
clínicos variables y la necesidad de estrategias variable del flujo aéreo reversible evidenciable
terapéuticas diferentes. mediante una prueba de función pulmonar (PFP)
En los casos de asma grave, es necesario con evaluación de la respuesta broncodilatadora
definir el fenotipo inflamatorio, identificando (Tabla 1, Figura 1).
asma alérgica mediada por IgE, asma eosinofílica Mediante un interrogatorio dirigido se
para lo cual será necesario cuantificar eosinofilia, pueden identificar los casos probables de asma,
IgE sérica, IgE especifica in vitro para alérgenos analizando el contexto en los que los síntomas
(RAST-ImmunoCAP), fracción de óxido nítrico como tos y sibilancias, o dificultad para respirar,
exhalado (FeNO, por su sigla en inglés), suelen aparecer o empeorar:
celularidad en esputo inducido, entre otros ● Durante la noche y/o madrugada.
estudios (véase el capítulo 4 sobre evaluación). ● En respuesta a ejercicios físicos como correr,
En la actualidad, están disponibles distintos saltar, subir escaleras, o ante la risa o el llanto.
tratamientos que buscan reducir el impacto de
la inflamación en asma grave alérgica, ya sea
mediada por IgE, por eosinófilos, o por otros Tabla 1. Puntos esenciales de una historia de asma
mediadores inflamatorios (véase el capítulo 5 sobre
Historia clínica y semiología ampliada
tratamiento).
Antecedentes de asma y atopia
Con la persistencia de la inflamación, las Naturaleza de los síntomas:
vías aéreas pueden sufrir cambios estructurales • Intensidad
que conducen a la remodelación de las vías • Frecuencia
respiratorias. Esta condición se asocia a una • Estacionalidad
• Variabilidad diaria
pérdida progresiva de la función pulmonar con
• Factores precipitantes o agravantes
OB, en ocasiones irreversible.
Características y gravedad de las exacerbaciones
La HRB consiste en el estrechamiento de las • Concurrencia a guardia
vías respiratorias en respuesta a ciertos estímulos, • Internaciones
lo cual conduce a una limitación variable al flujo • Ingreso a cuidados intensivos
aéreo y a la aparición de síntomas intermitentes. Tratamientos farmacológicos recibidos
La HRB está vinculada con la inflamación y • Dosis
la reparación de las vías respiratorias; se • Formas de administración
• Respuesta
correlaciona con la gravedad clínica del asma
• Efectos colaterales
y con otros marcadores de la inflamación. El
Impacto de la enfermedad en el niño y en su familia
tratamiento antiinflamatorio reduce la HRB, pero • Actividad física
no la elimina totalmente. Pruebas específicas de • Trastornos del sueño
provocación con metacolina, aire frío, solución • Rendimiento y ausentismo escolar
hipertónica permiten cuantificarla y monitorearla. • Problemas emocionales
La variabilidad diaria de la obstrucción es otra • Dificultades económicas
característica del asma. Se refiere a la fluctuación Evaluación del medioambiente
• Fumadores
de los síntomas y función pulmonar en el tiempo,
• Características del hogar
incluso en un mismo día, que supera los cambios • Animales domésticos
fisiológicos circadianos. Evaluación de la atopia
S128 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S123-S158 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
● Ante la exposición al humo de tabaco nocturno y ante el ejercicio.
ambiental o irritantes inhalatorios. ● Múltiples enfermedades, que no son asma,
● En ambientes húmedos o polvorientos. muestran sibilancias asociadas a un cuadro
● Al respirar aire frío. de dificultad respiratoria. Suelen presentar
● En presencia de animales domésticos, pájaros hallazgos clínicos asociados que permitirán
u otros. identificarlas y diferenciarlas del asma, y
● Ante emociones intensas o estrés. orientar hacia un diagnóstico alternativo
(Figura 1, Tabla 2).
Las siguientes consideraciones son útiles en el
momento del planteo diagnóstico: Consideraremos situaciones en las cuales el
● Los síntomas suelen presentar un patrón diagnóstico de asma en pediatría será menos
estacional y aparecen independientemente de probable:
la presencia de resfríos.
● La reversibilidad de los síntomas en forma Tabla 2. Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico
espontánea o posterior a la administración alternativo
de broncodilatadores es evaluable clínica u Historia clínica
objetivamente mediante PFP. • Síntomas desde el nacimiento
● Evidencia de una mejoría de los síntomas • Sibilancias asociadas a alimentación o a vómitos
• Comienzo brusco con tos o asfixia
clínicos o de la función pulmonar en respuesta
• Esteatorrea
al tratamiento controlador. • Estridor
● Los antecedentes personales de enfermedades Examen físico
atópicas y una historia familiar de asma o • Retraso del crecimiento
enfermedades alérgicas son factores de riesgo • Soplo cardíaco
que contribuyen en el momento de plantear el • Hipocratismo digital, tórax rígido
diagnóstico. • Signos pulmonares unilaterales
● Un pequeño porcentaje de niños con asma Investigaciones
• Ausencia de reversibilidad con broncodilatadores
presenta como único síntoma tos seca
• Hallazgos radiológicos pulmonares focales o persistentes
persistente o recurrente de predominio
Figura 1. Flujograma de diagnóstico de asma
Adaptado de: GINA 2020. http://ginasthma.org/
Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021 / S129
● Si los síntomas se iniciaron desde el nacimiento son las comorbilidades que con más frecuencia e
o período perinatal. impacto se asocian al asma y constituyen lo que
● Cuando los síntomas respiratorios ocurren se ha definido como “asma plus”.
exclusivamente ante cuadros virales. Las exacerbaciones de asma referidas por la
● Si no existen intervalos libres de síntomas. familia serán evaluadas según hayan requerido
● Ante episodios de tos aislada, paroxística, solo broncodilatadores, corticoides sistémicos,
emetizante, sin sibilancias o dificultad para si fueron de manejo ambulatorio, si debieron
respirar. concurrir a emergencias, si fue necesario
● En casos de vómitos frecuentes, dolor permanecer en observación para administración
abdominal, disfagia, estridor inspiratorio, seriada de salbutamol, con o sin administración
disfonía y/o llanto anómalo. de oxígeno. Solicitar epicrisis en caso de
● Si la tos es de aparición brusca, con ahogo y/o hospitalización en sala o unidad de cuidados
cianosis durante la alimentación o el juego. intensivos pediátricos (UCIP).
● Frente a antecedentes de broncorrea y tos Es importante recabar en la anamnesis los
húmeda, productiva, siempre catarral. datos referidos al comportamiento del niño en
● Si se detecta hipocratismo digital, retraso en todos los aspectos, a las características del hogar,
el crecimiento y el desarrollo, o signos de estructura y funcionamiento del núcleo familiar,
patología cardiológica. medio cultural y de qué manera el niño y su
● Ante la persistencia de signos focales familia se relacionan con el entorno y con su
semiológicos en el tórax y/o en imágenes enfermedad.
radiológicas. A modo de conclusión, realizando una historia
● Cuando no se evidencia respuesta clínica ante clínica cuidadosa y un examen clínico completo,
un tratamiento específico y correctamente podremos evaluar si el diagnóstico de asma es
administrado para asma. altamente probable, dudoso o poco probable. La
● Si hubiera antecedentes familiares de identificación de diagnósticos alternativos y/o
enfermedades respiratorias poco frecuentes. comorbilidades son fundamentales en caso de
duda diagnóstica y/o evolución no favorable.
En niños mayores y adolescentes, se En el capítulo 2, se analizará con mayor
debe evaluar el diagnóstico de síndrome de detalle la utilidad de los exámenes de la función
hiperventilación, disfunción de cuerdas vocales pulmonar y otras evaluaciones para cuantificar la
y ataque de pánico. En esos casos, la tos es brusca inflamación y la atopía.
asociada a mareos y aturdimiento.
Por lo general, la familia refiere y jerarquiza CLASIFICACIÓN
los episodios relacionados con las exacerbaciones La clasificación en función de la gravedad
y desestima los síntomas diarios, como la tos es indispensable para establecer la necesidad
nocturna sin interrupción del sueño, síntomas y el tipo de esquema terapéutico. Se realiza
ante la risa o el ejercicio, o sibilancias ocasionales sobre la base de la frecuencia, la magnitud y
con escaso impacto en las actividades diarias. la persistencia de los síntomas de asma y los
El interrogatorio de los síntomas del “día a día” resultados de las PFP.
permitirá definir el grado de control del asma. Según la clasificación publicada en la Guía
En las consultas programadas, el examen 2016, el asma puede ser intermitente y persistente;
físico, habitualmente, es normal. La semiología esta última se subdivide en leve, moderada y
característica del síndrome obstructivo se grave (Tabla 3). Si bien esta modalidad sigue
evidenciará solo en caso de una exacerbación, siendo útil para la clasificación inicial de
variando en función de la magnitud de la gravedad, en la práctica la gravedad se define y se
obstrucción (véase el capítulo 6 sobre crisis mide retrospectivamente en relación con el nivel
asmática). de tratamiento farmacológico requerido (número
En algunos casos, el asma bronquial puede de fármacos y dosis administradas) para controlar
estar asociada con otras entidades, lo que torna los síntomas y exacerbaciones.
el diagnóstico más complejo y el cuadro clínico Se puede evaluar una vez que el paciente
de mayor gravedad y difícil manejo. El reflujo ha estado bajo tratamiento controlador durante
gastroesofágico, la obesidad, el síndrome de varios meses y se ha encontrado el nivel mínimo
apnea obstructiva, la alergia alimentaria, la RA de tratamiento efectivo. Este enfoque considera
y el síndrome de inversión de cuerdas vocales que la gravedad de la enfermedad es inherente a
S130 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S123-S158 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
cada paciente y que el nivel de control es el reflejo El grado de control se refleja en la calidad
de un tratamiento adecuado. de vida, pero también se correlaciona con la
Para la atención ambulatoria, disponemos de necesidad de disminuir los riesgos a futuro por
cuestionarios para evaluar el grado de control exacerbaciones, evolución adversa y deterioro de
según la observación del médico tratante, sobre la función pulmonar.
la base de la evaluación de síntomas diarios, Los pacientes, independientemente de su
limitación en las actividades, síntomas nocturnos gravedad, pueden estar controlados o no. Niños
y uso de medicación de rescate durante el último con antecedentes de exacerbaciones frecuentes
mes (Tabla 4). También disponemos de un y/o graves, síntomas de asma diarios y
cuestionario simple, validado en nuestro medio, persistentes podrán lograr un control adecuado
de tipo autoadministrado, que permite cuantificar al extremar el cumplimiento del tratamiento
en las últimas 4 semanas si el paciente alcanzó o farmacológico, realizar adecuadamente la técnica
no el control de la enfermedad, según referencia inhalatoria, tratar comorbilidades y aplicar
del paciente o su cuidador (ACT, por sus siglas estrictas medidas de control ambiental.
en inglés - Anexo 1). Un puntaje ≥ 20 refleja un Por otro lado, los niños con asma leve, con
adecuado control. escasos síntomas, son fácilmente controlables con
un esquema mínimo de tratamiento. Sin embargo,
Tabla 3. Clasificación del asma según los niveles de en caso de incumplimiento y/o condiciones
gravedad ambientales desfavorables, pueden no lograr
el control y correr el riesgo de exacerbaciones
Intermitente
• Síntomas menos de 2 veces por mes graves.
• Exacerbaciones leves Un control inadecuado de los síntomas
• Síntomas nocturnos no menos de 2 veces por mes de asma y la presencia de exacerbaciones
• VEF1 y/o PFE ≥ 80 % y una variabilidad < 20 % condicionan la necesidad de reevaluar las
Persistente leve estrategias.
• Síntomas más de 1 vez por semana, pero menos de
una vez por día REFERENCIAS
• Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño - Asthma UK. National Review of Asthma Deaths (NRAD).
• Síntomas nocturnos más de 2 veces por mes [Acceso: 24 de noviembre de 2020] Disponible en:
• VEF1 y/o PFE ≥ 80 % y una variabilidad < 20-30 % https://www.asthma.org.uk/support-us/campaigns/
Persistente moderada publications/national-review-of-asthma-deaths/
• Síntomas diarios - Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma
• Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño management. NICE Guidelines (NG80). [Acceso: 19 de
• Síntomas nocturnos más de una vez por semana febrero de 2021]. Disponible en https://www.nice.org.
• VEF1 y/o PEF 60-80 % con una variabilidad > 30 % uk/guidance/ng80
- British Thoracic Society. Updated BTS/SIGN national
Persistente grave Guideline on the management of asthma. 2019. [Acceso:
• Síntomas diarios 24 de septiembre de 2020].Disponible en: https://www.
• Las exacerbaciones son frecuentes brit-thoracic.org.uk/about-us/pressmedia/2019/btssign-
• Síntomas nocturnos frecuentes british-guideline-on-the-management-of-asthma-2019
• Limitación de la actividad y el sueño - Cloutier M, Dixon A, Krishnan J, Lemanske R Jr, et al.
• VEF1 y/o PFE < 60 % con una variabilidad > 30 % Managing Asthma in Adolescents and Adults 2020 Asthma
Guideline Update From the National Asthma Education
Considerar uno o más de los criterios mencionados. and Prevention Program. JAMA. 2020; 324(22):2301-17.
VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1.er segundo, - Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma
PFE: pico flujo espiratorio. Management and Prevention. 2020. [Acceso: 24 de
Tabla 4. Evaluación del grado de control del asma
Grado de control
En la últimas 4 semanas el paciente tuvo: Control Control parcial Sin control
¿Síntomas diurnos más de 2 veces por semana? No/Sí
¿Algún despertar por asma? No/Sí Ninguno de ellos 1 o 2 de ellos 3 o 4 de ellos
¿Medicación de rescate más de 2 veces por semana? No/Sí
¿Limitación en la actividad física? No/Sí
Adaptado de: GINA 2020 http://ginasthma.org/
Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021 / S131
septiembre de 2020]. Disponible en: https://ginasthma. La disminución de la relación entre el volumen
org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-
espiratorio forzado en el 1. er segundo (VEF 1)
report_-final-_wms.pdf
- Guía Española para el manejo del asma (GEMA). GEMA y la capacidad vital forzada (CVF) indica una
5.0 2020. [Acceso: 24 de septiembre de 2020]. Disponible limitación al flujo aéreo. Esta relación es mayor a
en: http://www.gemasma.com/ 0,85 en niños. Asimismo, la disminución del VEF1
- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)
y/o de los flujos medios forzados al 25-75 % de
“Emilio Coni”; Administración Nacional de Laboratorios e
Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán”; Ministerio la capacidad vital forzada puede ser indicadora
de Salud Argentina. Mortalidad por Asma de 5 a 39 Años de enfermedad obstructiva de la vía aérea. La
en Argentina, 1980-2014. Marzo de 2016. [Acceso: 24 de relación entre el VEF1 y la CVF, y los flujos medios
noviembre de 2020] Disponible en: http://www.anlis.gov.
forzados al 25-75 % de la capacidad vital forzada
ar/iner/wp-content/uploads/2016/04/Mortalidad-por-
Asma-de-5-a-39-A%C3%B1os-en-Argentina.-1980-2014. son los parámetros más sensibles para detectar
pdf obstrucción de la vía aérea.
- Neffen H, Vallejo-Pérez, E, Chahuan M, Giugno E, et El patrón obstructivo se acompaña de
al. Uncontrolled Asthma in Specialized Centers in Latin
una morfología característica en la curva
America: Findings from the Asthma Control in Latin
America (ASLA) Study. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139(2 flujo-volumen, que presenta una convexidad
Suppl):AB206. hacia los ejes y que puede modificarse con la
- Neffen H, Vidaurreta S, Balanzat A, De Gennaro M, et al. administración de broncodilatadores (Figura 2).
Asma de difícil control en niños y adolescentes: estrategias
En la práctica clínica, confirmada la
diagnostico terapéuticas. Medicina (B. Aires). 2012; 72(5):403-
13. obstrucción, se evalúa la reversibilidad en
- Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical la limitación al flujo aéreo. Se entiende por
management of asthma in 1999: the Asthma Insights and reversibilidad la mejoría rápida del VEF 1 ,
Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000; 16(5):802-
identificada luego de la administración de 200-
7.
- White J, Paton JY, Niven R, Pinnock H, et al. Guidelines for 400 μg de salbutamol, o la mejoría sostenida de
the diagnosis and management of asthma: a look at the key la función pulmonar luego de la introducción de
differences between BTS/SIGN and NICE. Thorax. 2018; un tratamiento controlador (Tabla 5).
73:293-7.
EVALUACIÓN
Evaluación de la función pulmonar
Las PFP se solicitan con el objetivo de
confirmar el diagnóstico de asma, controlar la Figura 2. Curva flujo volumen, pre- y posbroncodilatado
evolución de la enfermedad y su respuesta al
tratamiento. La mayoría de los niños mayores de 5
años son capaces de realizar PFP convencionales,
como la espirometría y la curva flujo-volumen.
La función pulmonar debe evaluarse
al momento del diagnóstico o al inicio del
tratamiento, y de manera periódica durante el
seguimiento.
Las PFP deben ser realizadas por operadores
bien formados, entrenados en el trabajo con niños;
los equipos deben calibrarse regularmente y
contar con mantenimiento adecuado.
La función pulmonar en el asma bronquial
se caracteriza por una obstrucción variable y
reversible de la vía aérea y la presencia de HRB.
a. Evaluación de la obstrucción de la vía aérea y su
reversibilidad: espirometría y curva flujo-volumen
La espirometría y la curva flujo-volumen
son los estudios más utilizados en la evaluación
inicial y en el seguimiento de la enfermedad. El
análisis de la espiración forzada máxima permite
evidenciar la obstrucción de la vía aérea. BD: broncodilatador.S132 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S123-S158 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Un aumento mayor del 12 % del VEF1, con un Las pruebas que ponen de manifiesto la HRB
incremento de, por lo menos, 150-200 ml luego de pueden ser realizadas con ejercicio, histamina,
la administración de 200-400 μg de salbutamol, es metacolina, solución salina hipertónica o aire
sugestivo de asma. frío. Los estudios de provocación bronquial se
La presencia de respuesta a broncodilatadores deben realizar exclusivamente en laboratorios
evidencia la reversibilidad de la obstrucción, de función pulmonar y están reservados para
refuerza el diagnóstico de asma y puede ser pacientes con síntomas inespecíficos y/o atípicos,
predictiva de respuesta a la terapéutica con en los que la clínica y la espirometría no son
corticoides inhalados (CI). suficientes para realizar el diagnóstico.
Si es posible, se debe documentar la evidencia
de limitación variable del flujo aéreo antes de c. Evaluación de la variabilidad: monitoreo del pico
comenzar el tratamiento. flujo espiratorio (PFE)
La presencia de OB reversible en la La maniobra espiratoria requerida para la
espirometría refuerza el diagnóstico de asma, medición del PFE es una exhalación de aire corta
pero una espirometría normal no lo descarta. y máxima. Como el PFE es dependiente del
esfuerzo, los pacientes necesitan ser entrenados
b. Evaluación de la hiperreactividad bronquial para realizar correctamente la maniobra.
La HRB se define como el incremento de la La modificación diaria del PFE se evalúa
respuesta broncoconstrictora ante diferentes calculando la variación circadiana de los valores
estímulos. El lugar de las pruebas de provocación de pico flujo mediante un monitoreo domiciliario,
bronquial para el diagnóstico de asma en con una medición diurna y nocturna, durante 15
pediatría no está bien definido. Son pruebas con días. Una variabilidad mayor del 20 % es un dato
alta especificidad, pero baja sensibilidad. indicativo de asma (Tabla 5).
Una prueba negativa, de alto poder predictivo La indicación del monitoreo del PFE para el
negativo, hace improbable el diagnóstico de asma. tratamiento y el seguimiento debe ser reservada
Las manifestaciones clínicas continúan siendo para niños ≥ 5 años con asma persistente grave
el parámetro más sensible en el diagnóstico de y para los pacientes que no tienen adecuada
asma. percepción de la limitación del flujo aéreo.
Tabla 5. Criterios funcionales de diagnóstico de asma
Limitación variable del flujo aéreo espiratorio confirmada
Variabilidad excesiva documentada de la función pulmonar Cuanto mayor es la variación o cuanto más veces se observa
(una o varias de las pruebas indicadas a continuación). una variación excesiva, más fiable es el diagnóstico.
Limitación documentada al flujo aéreo. Al menos una vez durante el proceso diagnóstico cuando
el VEF1 es bajo, confirmar que el cociente VEF1/CVF está
reducido ( 12 % y > 200 ml respecto al valor basal,
(suspender los BD antes de realizar la prueba: 15 minutos después de 200 de salbutamol (400 mg ante la
salbutamol ≥ 4 horas, BD de acción prolongada ≥ 15 horas). falta de respuesta)*
Variabilidad excesiva del PFE determinado dos veces al día Variabilidad diaria media del PFE diurno (> 20 %).
durante 2 semanas.
Prueba de broncoprovocación por ejercicio positiva. Disminución del VEF1 > 12 % del valor predicho.
Otras pruebas de broncoprovocación positivas. Reducción del VEF1 respecto al valor basal ≥ 20 %.
Adaptado de. GINA 2020. http://ginasthma.org/
VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1.er segundo, VEF1/CVF: relación entre el VEF1 y la CVF, BD: broncodilatadores,
PFE: pico flujo espiratorio.
* La reversibilidad posbroncodilatador puede no estar presente durante las infecciones virales o si el paciente ha usado un BD
en las últimas horas.Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021 / S133
d. Rol de las pruebas de función pulmonar en la Evaluación de la inflamación
clasificación de gravedad La inflamación eosinofílica de la vía aérea se
La relación entre sintomatología, función puede evaluar de forma no invasiva utilizando
pulmonar y requerimiento de medicación para el el recuento diferencial de eosinófilos en el
control del asma es compleja. Se ha encontrado esputo (evaluación directa) o midiendo las
que la gravedad del asma clasificada según concentraciones de FeNO, gas producido por
síntomas y requerimientos de tratamiento tiene los eosinófilos (evaluación indirecta). No hay
pobre correlación con el VEF1 y con otros índices evidencia suficiente para apoyar el uso de estos
de función pulmonar. El VEF 1 es, a menudo, marcadores en el diagnóstico de asma en niños.
normal en niños con asma persistente. Aún no están recomendados para guiar el
Asimismo, las mediciones de variabilidad de tratamiento.
PFE se correlacionan pobremente con la actividad FeNO: la medición se realiza mediante una
de la enfermedad. espiración sostenida en un dispositivo. En niños
en edad escolar se definen: valores elevados
e. Rol de las pruebas de función pulmonar en el de FENO > 35 partes por billón (ppb); valores
monitoreo medios 20-35 ppb y valores bajos < 20 ppb.
El calibre de la vía aérea del paciente con asma En la fase de diagnóstico, valores elevados
puede encontrarse desde completamente normal de FeNO:
hasta gravemente disminuido en diferentes • En pacientes sin tratamiento con CI, orientan al
momentos. Esta variabilidad está aumentada en diagnóstico de asma, aunque no lo confirman.
pacientes con asma mal controlada. Un VEF1 bajo • Predicen la respuesta positiva a corticoides.
es un fuerte predictor de riesgo de exacerbaciones. Se debe considerar que los valores de FeNO
La variabilidad suele disminuir con el pueden estar elevados en pacientes con RA y
tratamiento, a medida que mejora la función dermatitis atópica, y reducidos por el uso de CI
pulmonar. Un aumento significativo de la función u orales.
pulmonar después de iniciar el tratamiento Durante el seguimiento, valores elevados de
controlador puede ayudar también a confirmar FeNO:
el diagnóstico de asma. • Orientan hacia una mala adherencia al
Luego del diagnóstico y durante el monitoreo, tratamiento, cuando se hayan prescrito dosis
la función pulmonar debe evaluarse después adecuadas de CI.
de 3 a 6 meses de tratamiento controlador para Si bien se ha informado que el uso del
determinar el mejor VEF1 personal del paciente FeNO para guiar el tratamiento se asocia con
y periódicamente a partir de entonces. una reducción de las exacerbaciones o de su
gravedad, su uso no influye en el control general
Evaluación de la atopía de los síntomas. Se necesitan más estudios para
El estado atópico se puede evaluar mediante identificar aquellos pacientes que se beneficiarán
pruebas cutáneas de lectura inmediata (Prick con el tratamiento guiado por FeNO, y para
test), determinación de IgE especifica in vitro para determinar la frecuencia óptima de monitoreo.
alérgenos (RAST-ImmunoCAP) y dosaje de IgE Esputo inducido: las muestras se obtienen
sérica. Estas determinaciones no se realizan de luego de una nebulización con solución salina
manera sistemática para el diagnóstico de asma. hipertónica. Un conteo de eosinófilos en esputo
En todos los casos, los resultados deben > 2 % orienta al diagnóstico de asma, aunque no
correlacionarse con la clínica. Aunque no existe lo confirma. En niños, la dificultad en la obtención
una edad límite para la realización de las pruebas del material y la falta de reproducibilidad del
cutáneas, su interpretación debe realizarse con estudio limitan su utilidad clínica, por lo que es
precaución en menores de 2 años. un método para investigación.
El uso de esta metodología permite establecer
potenciales medidas de control ambiental y la Las mediciones reiteradas del PFE, HRB,
adecuada selección de pacientes pasibles de FeNO o esputo inducido no proporcionan
indicación de inmunoterapia con alérgenos (IT). beneficios adicionales a una estrategia de
Podrían solicitarse en los pacientes con asma manejo del asma basada en la evaluación clínica.
grave, en los que se considera la administración
de tratamientos con anticuerpos monoclonales REFERENCIAS
(mAB) (véase el capítulo 5 sobre tratamiento). - Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma
management. NICE Guidelines (NG80). [Acceso: 19 deS134 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S123-S158 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
febrero de 2021]. Disponible en https://www.nice.org. controlador y del episodio agudo.
uk/guidance/ng80
• Un seguimiento adecuado.
- British Thoracic Society. Updated BTS/SIGN national
Guideline on the management of asthma. 2019. [Acceso: Una gran proporción de los niños con
24 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www. asma son asistidos por el pediatra y en él
brit-thoracic.org.uk/about-us/pressmedia/2019/btssign- recae la responsabilidad del seguimiento de la
british-guideline-on-the-management-of-asthma-2019
enfermedad.
- Chang DV, Teper A, Balinotti J, Castro Simonelli C, et al.
Exhaled nitric oxide predicts loss of asthma control in
children after inhaled corticosteroids withdrawal. Pediatr El tratamiento del asma bronquial incluye dos
Pulmonol. 2019; 54(5):537-43. componentes:
- Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irving CG, et al. An
• No farmacológico:
official ATS clinical practice guideline: interpretation of
exhaled nitric oxide levels (FeNO) for clinical applications. - Educación
Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184(5):602-15. - Medidas de control ambiental
- Fielding S, Pijnenburg M, de Jongste J, Pike K, et al. Does • Farmacológico
treatment guided by exhaled nitric oxide fraction improve
outcomes in subgroups of children with asthma? Eur Respir
J. 2020; 55(5):1901879. Tratamiento no farmacológico
- Francisco B, Ner Z, Ge B, Hewett J, et al. Sensitivity of a. Educación
different spirometric tests for detecting airway obstruction La educación del paciente con asma se
in childhood asthma. J Asthma. 2015; 52(5):505-11.
considera uno de los pilares del tratamiento.
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma
Management and Prevention. 2020. [Acceso: 24 de Es un proceso continuo cuyo objetivo
septiembre de 2020]. Disponible en: https://ginasthma. es proporcionar la información necesaria y
org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full- promover las conductas adecuadas para poder
report_-final-_wms.pdf
aplicar correctamente el plan de tratamiento.
- Graham B, Steenbruggen I, Miller M, Barjaktarevic I, et al.
Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official Para ello, se debe estimular un diálogo fluido que
American Thoracic Society and European Respiratory permita discutir las expectativas, necesidades,
Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. dudas y preocupaciones en cada consulta.
2019; 200(8):e70-88.
Toda información brindada se basará en
- Petsky HL, Li A, Chang AB. Tailored interventions based
on sputum eosinophils versus clinical symptoms for asthma conocimientos veraces y actualizados. La
in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017; educación personalizada se impartirá progresiva
8(8):CD005603. y simultáneamente con el accionar asistencial,
- Simon MR, Chinchilli VM, Phillips BR, Sorkness C, et al.
en dos etapas correspondientes a las consultas
Forced expiratory flow between 25 % and 75 % of vital
capacity and FEV1/forced vital capacity ratio in relation to iniciales y luego a las consultas de seguimiento.
clinical and physiological parameters in asthmatic children De manera periódica, se deberá evaluar el
with normal FEV1 values. J Allergy Clin Immunol. 2010; cumplimiento y el compromiso requeridos para
126(3):527-34.e1-8.
el manejo en el hogar y programar, si fueran
necesarios, los ajustes correspondientes.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
Objetivos del tratamiento del asma b. Consultas iniciales
• Controlar los síntomas. En las primeras consultas, la familia y el
• Prevenir exacerbaciones. paciente deben recibir información sobre el
• Mantener la función pulmonar lo más cercana diagnóstico, características, formas clínicas del
posible a la normalidad. asma bronquial, la gravedad y el pronóstico de la
• Realizar actividad física normal. enfermedad. En esta instancia se deben explicar
• Evitar los efectos adversos de la medicación. los distintos tratamientos disponibles, adecuados
a cada paciente.
Las estrategias terapéuticas para alcanzar estos Se detallarán claramente cuáles son
objetivos se basan en lo siguiente: los objetivos que se propone alcanzar con el
• Educación para formar un equipo “paciente- tratamiento del asma. Se les explicará la diferencia
familia-médico”. entre los tratamientos de rescate indicados
• Medidas para evitar los factores durante los episodios agudos y aquellos que son
desencadenantes o de control ambiental. indicados para el control de la enfermedad.
• Evaluación y monitoreo de la gravedad del El plan de tratamiento controlador y de los
asma con mediciones objetivas de la función episodios agudos debe ser entregado por escrito
pulmonar. y contener información acerca de lo siguiente
• Planes de medicación para el tratamiento (Anexo 2):Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021 / S135
• Plan de medicación controladora. evolución clínica y las conductas adoptadas por
• Reconocimiento de signos de deterioro de la la familia.
enfermedad. Para un seguimiento exitoso a largo plazo,
• Signos de gravedad de una exacerbación de es fundamental controlar el cumplimiento,
asma, con especial hincapié en su detección detectar la adquisición de hábitos inadecuados,
precoz. transmitir seguridad, recalcar los logros y elogiar
• Acciones que deben seguir el paciente y la los esfuerzos del núcleo familiar.
familia para manejar los episodios agudos, Actualmente, están en estudio nuevas
que incluyen criterios de inicio precoz de soluciones tecnológicas, tales como plataformas
la medicación de rescate y, en casos muy virtuales, recordatorios electrónicos y dispositivos
concretos, la modificación de la medicación de que recuerdan horarios y dosis incorporados a
base. los aerosoles, que impactan positivamente en
• Criterios para efectuar una consulta de la autogestión del asma en niños, adolescentes
emergencia: y sus familias, mejorando así la adherencia al
- Progresión de los signos de deterioro. tratamiento y el control del asma.
- Falta de respuesta al tratamiento Es importante recalcar la necesidad de
broncodilatador iniciado en el hogar. brindar educación dirigida y adecuada en
los adolescentes, identificando las causas de
c. Consultas de seguimiento incumplimiento, detectando el hábito de fumar
Durante las consultas de seguimiento, se o la tendencia a otras adicciones, e incentivar las
analizarán los problemas relativos al tratamiento, actividades deportivas en este grupo.
detectando dudas, preocupaciones o temores En la Tabla 6 se enumeran las causas
mediante preguntas abiertas o indirectas. que pueden generar el incumplimiento del
Se preguntará sobre el grado de control tratamiento.
de la enfermedad, el cumplimiento de la Podemos afirmar que, en la actualidad, el
administración de la medicación y la adaptación objetivo principal de la educación es lograr
a las recomendaciones indicadas para el control adecuada adherencia al tratamiento: indicar un
del medioambiente. tratamiento factible de realizar y aplicar, lograr
La técnica inhalatoria será evaluada en cada una comunicación fluida con el núcleo familiar,
consulta mediante una demostración práctica. un clima de confianza y respeto, tratando de
En caso de que se hubiera indicado monitoreo evitar culpas y recriminaciones. Un control
hogareño con el PFE, se analizarán los registros, personalizado, el monitoreo del aprendizaje y
la recopilación de datos, su correlación con la del cumplimiento ayudarán a evitar fracasos.
Tabla 6. Causas de incumplimiento del tratamiento del asma
Factores relacionados con los fármacos Factores no relacionados con los fármacos
Esquemas complicados. Subestimación de la gravedad de la enfermedad por parte
del paciente y/o médico.
Problemas o temores con el uso de dispositivos inhaladores. Dificultades en la percepción de signos de deterioro de la
clínica.
Efectos colaterales de los fármacos, reales o imaginarios. Errores en la interpretación de las indicaciones.
Temor irracional a los corticoides y/o a los broncodilatadores. Experiencias terapéuticas previas negativas.
Excesiva confianza en los broncodilatadores. Indiferencia y falta de compromiso con el tratamiento.
Confusión entre fármacos controladores y de rescate. Exceso de ansiedad.
Rechazo a la administración crónica y permanente Rebeldía y enojo, especialmente en los adolescentes.
de medicación.
Sabor de los fármacos. Falta de apoyo social o familiar.
Costo de la medicación. Factores culturales, creencias, miedos, fantasías y prejuicios.
Dificultades en el acceso a la atención médica. Miedo a la discriminación.
Confusión entre control y curación de la enfermedad.
Elaborado por el Comité de Neumonología de la Sociedad Argentina de Pediatría.También puede leer
